Overview
Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.
Accès veineux central est nécessaire dans une multitude de situations cliniques, y compris un accès vasculaire, livraison de médicaments vasopresseurs et caustique, surveillance de la pression veineuse centrale, réanimation volume, nutrition parentérale totale, hémodialyse et phlébotomie fréquent. Il y a trois veines dans le corps qui sont accessibles pour le cathétérisme veineux central : la jugulaire interne, la sous-clavière et le fémur. Chacun de ces bateaux a ses avantages et inconvénients des considérations anatomiques uniques.
Cathétérisme de la veine fémorale peut être facilement effectuée tant sous guidage échographique et en utilisant les repères de surface ; par conséquent, accès fémoral est souvent utilisé lorsque emergent mise en place d’un cathéter veineux central (CVC) est nécessaire (par exemple, dans le cas des codes médicaux et réanimations trauma). En outre, canulation de l’artère fémorale permet d’effectuer simultanément des autres procédures nécessaires pour la stabilisation, tels que la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et de l’intubation.
Placement réussi d’un CVC fémoral nécessite de travailler la compréhension de l’anatomie de la cible, de rejoindre avec échographie procédurale et fluidité dans la technique de Seldinger.
La méthode de Seldinger est l’introduction d’un dispositif dans le corps sur un fil-guide, qui est placé au moyen d’une seringue à parois minces. Dans le cas de l’insertion de CVC, le périphérique est un cathéter intravasculaire et le vaisseau cible est une veine centrale. Tout d’abord, le vaisseau cible est canulé avec une aiguille à parois minces de calibre 18. Un fil-guide traverse ensuite l’aiguille jusqu'à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. L’aiguille est retirée et un dilatateur est passé sur le fil pour dilater la peau et des tissus mous au niveau du bateau. Le dilatateur est ensuite retiré et le cathéter est passé sur le fil jusqu'à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. Enfin, le guide métallique est retiré.
Le principal inconvénient d’un CVC fémoral est la forte incidence de l’infection en raison de la proximité de l’aine (et souvent en raison du caractère quasi stérile sous lequel Bureau émergente est placée). Fémorales lignes devraient être remplacés dès le début du cours d’hôpital du patient si l’accès central soutenue est nécessaire. Une ligne placée avec stérilité minimale devrait être remplacée dès que le patient soit stable.
Procedure
1. Assemblez les fournitures : kit de CVC, robe stérile, gants stériles, couvre-sonde ultrasonore stérile, chapeau, masque, salines bouffées de chaleur, tout pansements spéciaux ou barrières antibiotiques nécessaires à votre institution. Les kits CVC couramment commercialisés contiennent généralement du CVC (dans ce cas un cathéter triple lumière), un fil-guide j-tip, un dilatateur, scalpel # 11, un introducteur, lidocaïne à 1 %, plusieurs seringues 3 à 5 mL, plusieurs petites aiguilles (habituellement calibre 20, 22 et 23), unique droite-aiguille avec suture, pince CVC, vinaigrette, gaze, drapé et chlorhexidine. Le contenu de la trousse est enfermé dans un plateau stérile, enveloppé d’une couverture stérile.
2. Placer le patient en décubitus dorsal, avec la jambe d’être accessibles enlevés et tourné à l’extérieur pour maximiser l’accès à la zone cible.
3. identification du point d’accès
Le point d’accès pour un CVC fémoral est latérale et le tubercule du pubis et inférieure du ligament inguinal. Le ligament inguinal s’étend en diagonale de l’épine iliaque antéro vers le tubercule du pubis. Les structures dans la cuisse supérieure sont souvent rappeler à l’aide du nombril mnémonique (de latéral à médial : nerf, artère, veine, espace vide, ligament inguinal)
- En utilisant des ultrasons
- Appliquez le gel de l’acoustique sur la sonde.
- Debout au pied du lit, placer le transducteur immédiatement latérale et le tubercule du pubis et l’orienter dans un plan transversal en alignant l’indicateur sur la sonde vers la gauche (droit du patient) pour obtenir une vue en coupe précise de l’anatomie sur votre moniteur de l’échographie.
- Visualiser les structures vasculaires, en exerçant une légère pression à eux avec le transducteur de distinguer entre la veine fémorale compressible et l’artère fémorale pulsatile.
- Localisation de la veine fémorale à l’aide de l’approche axée sur le point de repère
- Identifier le tubercule du pubis par palpation.
- Déplacez vos doigts palpating latéralement du tubercule du pubis jusqu'à ce que le pouls fémoral est situé. Si le patient n’a pas d’activité cardiaque, les pulsations fémorales doivent correspondre dans le temps avec des compressions de réanimation cardiorespiratoire (RCR). La veine fémorale est située juste médial de l’artère fémorale (emplacement de l’impulsion)
4. préparation
- Nettoyer la peau avec une solution de chlorhexidine, frotter vigoureusement pendant 60 secondes et laissez-le sécher pendant 30 secondes.
- Ouvrez le kit CVC
- Ouvrir les volets de l’emballage stérile en saisissant le côté non stérile de l’écharpe et ouverture vers l’extérieur. De cette manière, le contenu de la trousse et la surface exposée (face intérieure) de l’enveloppe restera stérile.
- Soigneusement déposer le couvre-sonde ultrasonore stérile et saline sur le kit stérile ouvert.
- Ouvrir la sonde stérile couvrir emballage afin que le contenu stérile déposer proprement sur le champ stérile que vous venez de créer.
- Lors de l’ajout du sérum physiologique stérile pour le kit stérile, n’oubliez pas que la plupart des emballages qui vient de la solution saline stérile dans ne sera pas stérile. Donc, juste la solution saline devrait figurer dans le kit (le bac du kit CVC a plusieurs puits moulés en plastique dans lequel une solution saline stérile peut être jetée).
- Ouvrir les volets de l’emballage stérile en saisissant le côté non stérile de l’écharpe et ouverture vers l’extérieur. De cette manière, le contenu de la trousse et la surface exposée (face intérieure) de l’enveloppe restera stérile.
- Masque de don, bonnet, robe stérile et gants
- Drapez le patient avec drap stérile
- Si en utilisant des ultrasons, couvrir la sonde d’échographie avec housse stérile à l’aide d’un programme d’assistance non stérile.
- Maintenir le couvercle ouvert pour l’assistant, qui a déjà placé le nouveau gel acoustique sur la sonde. L’assistant tombe alors doucement la sonde dans l’orifice du couvercle.
- Tenir la sonde fermement dans la gaine stérile, tandis que l’assistant tire l’extrémité distale de la couverture, unfurling la longueur de la gaine sur le cordon. La gaine stérile typique couvre 4 pieds de corde.
- Préparez trousse en tirant vers le haut de lidocaïne dans une seringue, préparation d’un fil-guide et enlever le bouchon de la lumière centrale du cathéter. Séparer le contenu de la boite pour un accès facile.
5. procédure de Seldinger
- En utilisant des ultrasons, encore une fois identifier le vaisseau cible.
- Identifier les pulsations de l’artère fémorale et la compressibilité de la veine fémorale (comme décrit ci-dessus 3.1.3)
- Notez la profondeur à laquelle se trouve la veine fémorale. Par exemple, si la veine est de 2 cm de profondeur, l’aiguille doit être introduit environ 2 inférieure de cm vers le transducteur afin que l’aiguille atteigne le plan du faisceau ultrasonore à la profondeur de la cible. Il s’agit de la zone qui va être anesthésiée.
- Si vous utilisez une approche guidée par landmark, palper le pouls fémoral avec les doigts de la main non dominante. La veine fémorale se trouve juste médiale à portée de main ; Il s’agit de l’emplacement auquel vous anesthésier la peau et tenter de Cathétériser le vaisseau cible.
- Injecter la lidocaïne dans la peau, créant une papule et continuer à anesthésier les tissus mous.
- Insérer l’aiguille de l’introducteur à un angle de 45° sur la peau, qui vise en direction céphalique.
- La sonde du ventilateur afin de suivre la pointe de l’aiguille vers le vaisseau cible, réorienter l’aiguille au besoin.
- Observez la pointe de l’aiguille lorsqu’elle entre dans le navire.
- Confirmer l’emplacement de l’aiguille de prélever le sang dans la seringue. Vous devriez être en mesure de prélever du sang librement quand l’aiguille est dans la veine fémorale.
- Lors du cathétérisme guidée par point de repère, on ne peut pas pouvoir Cathétériser la veine fémorale lors de la première tentative. La première tentative pour l’insertion de CVC doit toujours faire juste médiale du pouls fémoral palpable. Les tentatives suivantes doivent être effectués méthodiquement et progressivement, avec chaque chantier d’insertion ultérieure seulement médial à la précédente.
- Retirez délicatement la seringue de l’aiguille de l’introducteur sans changer la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. L’aiguille peut être attaché par Luer-lock (selon le kit utilisé).
- Nourrir le fil de guidage dans l’aiguille à une profondeur de 20 cm (noté par les graduations sur le câble lui-même). Vous devrez peut-être réduire l’angle de l’aiguille à 30°. Le fil doit se nourrir facilement ; vous pouvez vérifier que le fil est à bord du navire en confirmant avec l’échographie en position longitudinale.
- Cas de résistance, tout d’abord être certain que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide (~ 30°). Si toujours ne pas Passez facilement, enlever le câble et fixez à nouveau la seringue pour voir si sang on peut toujours tirer librement. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille n’est plus dans le navire.
- Si le sang tire-t-elle librement, mais il y a encore des difficultés à faire avancer le fil-guide, puis vérifier son emplacement dans la lumière du vaisseau à l’aide de l’échographie dans la vue longitudinale (plan sagittal)
- Vous pouvez être en mesure de surmonter les difficultés en passant le fil en rétractant le fil de quelques centimètres et en tournant à 90°. Il réoriente la pointe J et peut permettre le passage gratuitement. Ne forcez jamais le fil de guidage.
- Faire une entaille avec le scalpel au niveau de la peau et retirer l’aiguille du fil-guide.
- Nourrir le dilatateur sur le fil-guide et dilater la peau et des tissus mous avec un léger mouvement de rotation. Le dilatateur doit seulement être inséré jusqu'à une profondeur de 2-3 cm. Retirer le dilatateur.
- Le cathéter d’alimentation sur le fil-guide complètement et enlever le fil de guidage.
- Fixez une seringue contenant du sérum physiologique stérile à un cathéter ; Tirez le piston pour vérifier le retour gratuit sang, puis rincer tous les ports. Placer les capuchons appropriés sur les ports Luer-lock.
- Utilisez une pince à deux volets pour maintenir le cathéter en place. Placer la partie en caoutchouc souple sur le cathéter à l’endroit où le cathéter pénètre dans la peau ; puis, placez le morceau dur dessus, fixer la pince dans la position choisie.
- Anesthésier la peau et coudre la bride en place dans les œillets de la pince.
- Placer un pansement stérile conformément à la pratique de votre établissement médical sur la réduction des bactériémies liées aux cathéters.
- Après l’intervention, dispose de tous les objets pointus ou tranchants
Accès veineux central est nécessaire dans une multitude de situations cliniques et la veine fémorale superficielle est l’un des sites communs utilisés pour établir cet accès.
Cette localisation anatomique est souvent utilisée lorsque emergent mise en place d’un cathéter veineux central- ou CVC-est nécessaire, comme dans le cas des codes médicaux et réanimations trauma. Car, il permet l’exécution simultanée autres procédures nécessaires pour la stabilisation, tels que la réanimation cardio-pulmonaire et intubation.
Ici, nous allons illustrer comment la veine fémorale peut être facilement canulé soit sous échographie orientation ou à l’utilisation de repères de surface seulement. Ces deux interventions nécessitent la connaissance de la technique de Seldinger - abordée dans la vidéo de IJ CVC de cette collection.
Commencez par rassembler les fournitures nécessaires. Ceux-ci incluent : un kit CVC, des gants stériles et un ensemble stérile contenant le masque, bonnet, robe, drapé de corps entier stérile échographie sonde broché, seringues stériles avec du sérum physiologique stérile et pansements. Les kits CVC disponibles dans le commerce sont généralement composés de : un cathéter, un fil-guide pointe-j, un dilatateur, scalpel #11, une aiguille de l’introducteur, 1 % lidocaïne, plusieurs seringues et des aiguilles plus petites, une aiguille avec la suture, une pince CVC, pansements chirurgicaux, gaze et la chlorhexidine. Les contenus sont habituellement fournis dans un plateau stérile, enveloppé d’une couverture stérile.
Après que toutes les fournitures ont été recueillis, placer le patient en décubitus dorsal et enlèvent et extérieurement faire pivoter la jambe devant être utilisée afin de maximiser l’accès à la zone cible. Permet de comprendre l’anatomie de cette région afin de retrouver la veine fémorale. Le ligament inguinal s’étend en diagonale de l’épine iliaque antéro à du tubercule pubien. Les structures en passant par la région inguinale de latéral à médial peuvent rappeler par le mnémonique « Nombril » : nerf, artère, veine, espace vide et vaisseaux lymphatiques. Afin de localiser la veine fémorale, tout d’abord palper le tubercule du pubis. Puis déplacez vos doigts latéralement jusqu'à sentir le pouls fémoral. La veine est située juste médial de l’artère palpitante.
Ensuite, au chevet des patients, appliquer le gel acoustique à la sonde d’échographie et placer le transducteur juste latérale et le tubercule du pubis. Il orientent dans un plan transversal en alignant l’indicateur sur le transducteur à gauche - qui est le droit du patient, afin d’obtenir une vue en coupe des structures dans ce domaine. Exerçant une légère pression avec le transducteur aidera à distinguer la veine fémorale compressible de l’artère fémorale pulsatile.
Après la localisation du bateau, nettoyer la peau à la chlorhexidine - frotter vigoureusement pendant 30 secondes et puis laisser sécher pendant 60 secondes. Ensuite, ouvrez le kit CVC en saisissant la non-stérile surfaces externes et déplier l’écharpe vers l’extérieur. Cela permet à la surface intérieure de l’enveloppe pour rester stérile ainsi que le contenu de la boite. Maintenant Ouvrez le bundle stérile, mis sur le bonnet et le masque et ouvrir la partie contenant la blouse, drapé, un couvre-sonde ultrasonore et saline et jeter les gants stériles. Si votre établissement n’utilise pas le faisceau stérile, ces éléments peuvent doivent être collectées séparément et tomber sur votre champ stérile. À ce stade, mis sur la blouse stérile et des gants et un champ opératoire région de l’aine du patient.
Si en utilisant des ultrasons pour la procédure, ont un assistant placer gel acoustique supplémentaire sur la sonde. Tenez la stérile couvrez ouverte et posez votre question au compagnon de laisser tomber la sonde à l’intérieur, maintenir la stérilité de l’extérieur de la housse. Tout en tenant la sonde fermement dans la couverture ont maintenant l’assistant se déploient la gaine pendant environ quatre pieds de la corde. Ensuite, séparer le contenu de la boite pour les rendre plus accessibles et rentrer le fil-guide un peu dans la gaine pour redresser la courbe J afin qu’il se nourrit facilement dans l’aiguille de l’introducteur. Dessiner la lidocaïne dans une seringue pour être injecté pour une anesthésie locale et enfin, rincer les lumières du cathéter avec du sérum physiologique en laissant la lumière distale déverrouillée, puisqu’il s’agit où traversera le fil.
Avec la sonde d’échographie encapsulée à l’intérieur de la pochette stérile, une fois de plus identifier le vaisseau cible, vérifier son emplacement. Notez la profondeur de la veine fémorale. Si la veine est de 2 cm de profondeur, puis l’aiguille devra être introduite 2 cm inférieur vers le transducteur afin que la pointe atteint l’avion du faisceau ultrasonore à la profondeur de la cible.
Commencez par injection de lidocaïne au site d’insertion créant une papule et puis anesthésier les tissus mous environnants. N’oubliez pas de tirer le piston avant d’injecter pour s’assurer que vous n’êtes pas dans un vaisseau. Ensuite, fixez une seringue vide à l’aiguille de l’introducteur et insérez l’aiguille dans le site d’insertion à un angle de 45°, visant en direction céphalique. Fan de la sonde d’échographie pour suivre la pointe de l’aiguille qu’il avance et, en même temps, tirez sur le piston. Observer l’aiguille pointe son entree dans le navire et confirmer l’emplacement dans la veine fémorale par facilement prélever le sang dans la seringue. Avec l’aiguille de l’introducteur dans le vaisseau, retirez doucement la seringue sans changer la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. Retour de sang doit être sombre et non pulsatile.
Maintenant réduire l’angle de l’aiguille à 30° et nourrir le guide par l’intermédiaire de l’aiguille de l’introducteur dans le récipient jusqu'à une profondeur de 20 cm, ce qui est marqué par 2 lignes noires sur le fil-guide. Cas de résistance, confirment que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide et essayez à nouveau. Si elle encore ne passe pas facilement, enlever le câble et fixez à nouveau la seringue pour confirmer que sang peut encore être facilement aspiré. Si ce n’est pas le cas, alors l’aiguille n’est plus dans le navire. Si le sang puise librement dans la seringue, mais il y a encore des difficultés à faire avancer le fil-guide, puis vérifiez son emplacement dans la lumière du vaisseau à l’aide de l’échographie dans la vue longitudinale. Vous pouvez être en mesure de surmonter les difficultés en passant le fil en rétractant le fil de quelques centimètres et en tournant à 90°. Il réoriente la pointe J et peut permettre le passage gratuitement. Ne forcez jamais le fil de guidage.
Lorsque le fil a avancé vers l’emplacement souhaité, entailler la peau sur le site d’insertion avec le scalpel, enlever l’aiguille de l’introducteur et passez le dilatateur sur le guide jusqu'à une profondeur de 2 à 3 centimètres, tournant doucement pour dilater la peau et des tissus mous. Par la suite, retirer le dilatateur et alimentation du cathéter sur le guide jusqu'à ce qu’il est complètement inséré - 20 cm. Lorsque le cathéter est inséré, retirer le guide. Ensuite, fixez une seringue contenant du sérum physiologique stérile à la voie distale du CVC, aspirer pour vérifier le retour du sang et ensuite rincer la lumière. Répétez cette étape pour chaque lumière sur cathéters à double ou triple lumières et boucher les ports de chaque lumière.
Par la suite, avec l’aide d’une pince de deux parties, maintenir le cathéter en place. Anesthésier la peau, puis la pince en place dans les œillets de suture. Pour terminer la procédure, appliquer un pansement stérile selon les pratiques de l’établissement médical et dispose de tous les objets pointus ou tranchants.
Si vous utilisez la technique de guidage de point de repère, palper l’artère fémorale comme décrit plus haut et insérez l’aiguille de l’introducteur juste médiale de l’impulsion. Si cette tentative échoue, déplacer le viseur de l’insertion un peu plus médial jusqu'à ce que vous êtes en mesure de prélever du sang librement. Le reste de la procédure est exactement identique à la technique d’insertion par guidage échographique.
«Insertion de CVC dans la veine fémorale est plus courants effectuée en cas d’urgence car il peut être placé rapidement, avec ou sans guidage échographique, et la procédure n’interfère pas avec d’autres procédures telles que la gestion de RCR ou des voies respiratoires».
«Le taux de complication immédiate est inférieur de procédures tant IJ et la veine sous-clavière parce qu’il n’y a aucun risque de pneumothorax et ponction artérielle accidentelle peut être facilement traitée avec des pressions directes».
«L’inconvénient majeur de CVC fémorale est la forte incidence de l’infection en raison de la proximité à l’aine et parce qu’ils sont souvent placés dans des conditions quasi stériles dans des situations d’urgence. Pour cette raison, fémorale CVC soient remplacés avec un cathéter dans un autre endroit si accès veineux central soutenue est nécessaire. En outre, cathétérisme fémoral réalise également le risque de vessie et perforation péritonéale. »
Vous avez juste regardé une vidéo de JoVE sur l’insertion de cathéter veineux central dans la veine fémorale avec ou sans guidage échographique. Après avoir vu cela, vous devriez avoir une meilleure idée des étapes critiques de cette procédure et comment peut aider à guidage échographique améliore le succès du placement de CVC dans la veine fémorale. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Accès de la veine fémorale commune pour l’insertion de CVC est utilisé plus fréquemment chez le patient se brisant ou codage. Les lignes fémorales peuvent être placés rapidement, avec ou sans guidage échographique et n’interférerait pas avec toute autre émergent, tels que la gestion des voies respiratoires et le CP.
Les risques de complication immédiate sont inférieurs à ceux des IJ et sous-clavière bureau. Il n’y a aucun risque de pneumothorax car il existe dans les IJ et sous-clavière lignes ; n’y a aucune difficulté à contrôler une hémorragie artérielle accidentelle de ponction artérielle. Dans le cas d’une ponction artérielle accidentelle, l’artère fémorale peut être facilement compressée à cet endroit. Outre les risques d’infection systémique et locale, ponction artérielle et saignements et thrombose associée à des sites d’insertion de CVC, bureau fémorale ont un risque de perforation de la vessie et perforation même péritonéale. Bureau fémorale doit être remplacé lorsque le patient est stable, avec un CVC différent placé dans un autre emplacement en raison de taux élevés d’infection de bureau fémorale.
Pour améliorer la fluidité procédurale et éviter les erreurs lors du placement de CVC, il est important de faire des deux importants préparatifs pour le kit avant de commencer. Assurez-vous d’enlever le bouchon de la lumière centrale, qui est le port distal (d’un cathéter triple lumière) afin que le fil sera en mesure de passer librement tout en glissant le cathéter sur le fil. Il est également essentiel pour préparer le fil en rétractant légèrement dans la gaine pour que la courbe J est droite et peut alimenter facilement de l’aiguille.
L’aspect plus important et difficile de la technique de Seldinger dans tout placement de CVC est canulant le vaisseau cible et succès progresser le guide métallique. Praticiens souvent entrent le navire avec l’aiguille avec succès, pour constater qu’ils ont la difficulté en passant le fil une fois qu’ils enlèvent la seringue, ce qui est souvent dû à l’aiguille, perdre sa position et abandonné le navire. Afin de réduire la migration de l’aiguille, il est recommandé d’attacher la main qui tient l’aiguille contre le corps du patient. Utilisation de l’échographie permet au praticien de vérifier l’aiguille emplacement à bord du navire.
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