Overview
Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA
Acceso venoso central es necesario en multitud de situaciones clínicas para monitoreo hemodinámico, administración de la medicación y tomar muestras de sangre. Hay tres venas en el cuerpo que son accesibles para la canulación venosa central: yugular interna, la subclavia y la vena femoral.
Acceso venoso central a través de la vena subclavia tiene varias ventajas sobre otras posibles ubicaciones. La colocación de catéter venoso central subclavio (CVC) se asocia con menor tasa de infección y trombosis que CVC femoral y yugular interna. Línea subclavia puede colocarse rápidamente utilizando puntos de referencia anatómicas y se realizan a menudo en escenarios de trauma cuando collares cervicales borrar el acceso a la vena yugular interna (IJ). La desventaja más importante del acceso subclavio es el riesgo de neumotórax debido a la proximidad anatómica a la cúpula del pulmón, que miente apenas superficial a la vena subclavia. Además, en el caso de una punción arterial accidental, el acceso a la arteria subclavia se ve impedido por la clavícula, que hace difícil comprimir eficazmente la nave.
Exitosa colocación de CVC subclavia requiere buen conocimiento de trabajo de la anatomía de vasos Diana así como fluidez en realizar el procedimiento de Seldinger (introducción del catéter en un vaso sobre el alambre guía, que se inserta a través de una aguja de paredes delgadas). En primer lugar, la vena subclavia es canulada con una aguja de pared delgada calibre 18. Un alambre de guía entonces se pasa pensó la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. A continuación, se retira la aguja, se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos, y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, se retira la guía y el catéter se sutura en su lugar.
Hay varios tipos de kits CVC comúnmente disponibles comercializados por diferentes fabricantes. CVC puede tener una sola luz, un lumen doble o un triple lumen. Para efectos de esta discusión, pondremos un CVC de triple lumen, como comúnmente es necesario cuando entregarse simultáneamente varios medicamentos diferentes. El procedimiento para la colocación de cualquier tipo de CVC es el mismo.
Procedure
1. montar las fuentes incluyendo el kit CVC, bata estéril, guantes estériles, bonete, máscara, enjuagues salinos, cualquier antibióticas barreras o apósitos especiales requieren en su institución. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el catéter venoso central (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
2. colocación
Colocar al paciente en decúbito supino con los pies elevados (posición de Trendelenburg) antes del inicio del procedimiento. Esto permite máxima ingurgitación del vaso Diana y ayuda a prevenir la introducción de un émbolo de aire. Muchos practicantes resulta útil colocar una toalla enrollada debajo de la porción medial de la escápula del paciente para ayudar a acentuar los hitos físicos, aunque también retracción de hombro puede disminuir el espacio entre la clavícula y primera costilla, comprimiendo la vena subclavia.
3. preparación para el procedimiento
La vena subclavia derecha se prefiere generalmente para el acceso venoso central debido a la presencia del conducto torácico y la mayor cúpula pleural en el lado izquierdo.
- Limpie el área abundantemente con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y permitiendo que se seque durante 30 segundos.
- Abra el kit de la CVC.
- Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
- Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
- Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
- Cuando agregando solución salina estéril al kit estéril para recordar que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no es estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
- Don mascara, Capo, bata estéril y guantes
- Cubra al paciente con el cobertor esterilizado
- Preparar el kit:
- Sorteo de lidocaína en la jeringa
- Preparar el alambre guía. Inicialmente la parte final de la guía avanzada más allá del extremo de la vaina exponiendo la curva J (hacia atrás rizada). Retraiga la guía ligeramente dentro de la vaina; Esto permitirá que la curva J alisar y alimentan más fácilmente la aguja del introductor.
- Retire la tapa de la luz central (de un catéter de triple lumen) para que el alambre puede pasar libremente como deslizar el catéter sobre el alambre.
- Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.
4. procedimiento de Seldinger
El objetivo de acceder a la vena subclavia es pasar la aguja por debajo de la clavícula y canule el vaso en el momento en que pasa entre la clavícula y la primera costilla. La primera costilla actúa como una barrera al pulmón por debajo.
- Identificar las señales de superficie
- Con la mano no dominante, coloque su dedo índice en la escotadura esternal.
- Utilice el pulgar para identificar el tercio medio de la clavícula; Esto es próximo a donde la clavícula curvas cefálica. La aguja del introductor entrará el una fingerbreadth piel debajo de la porción medial de la mitad en tercer lugar, y la trayectoria es hacia el dedo índice justo por encima de la fosa esternal.
- Inyecte la lidocaína en la piel, creando un habón en el sitio de inserción de CVC (1-2 cm inferior hasta el punto de transición de la clavícula) y continuar anestesiar los tejidos blandos y al periostio de la clavícula a lo largo de la trayectoria esperada.
- Inserte la aguja del introductor a una jeringuilla vacía en un ángulo de 10° a la piel, apuntando hacia la ranura esternal. La aguja debe pastar la parte inferior de la clavícula, pasando hacia la nave donde es "intercalado" entre la clavícula y la primera costilla.
- Tire suavemente del émbolo al insertar la aguja hasta que pueda extraer libremente la sangre en la jeringa (una vez que la aguja está dentro de la vena subclavia)
- Separe cuidadosamente la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
- Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 15cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo).
- Hacer un nick con el bisturí en la piel alrededor del sitio de inserción de alambre y retire la aguja de la guía, dejando el alambre guía en el lugar.
- Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio hasta que el dilatador se introduce a una profundidad de 2-3 cm.
- Retire el dilatador y alimentación completamente el catéter sobre el alambre guía. Retire el alambre guía.
- Conecte una jeringa con solución salina estéril a un catéter y tire el émbolo hacia atrás para verificar el retorno de sangre gratis
- Lave todos los puertos con solución salina y coloque los tapones apropiados en los puertos de la Luer-cerradura.
- Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar.
- Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel y luego colocar la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
- Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
- Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico con respecto a la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter.
5. después del procedimiento
- Desechar los objetos punzantes todos
- Obtener una radiografía del pecho para verificar la colocación correcta de la línea y para descartar neumotórax.
Acceso venoso central a través de la vena subclavia tiene varias ventajas sobre otras posibles ubicaciones. En primer lugar, el catéter venoso central, o CVC, puede colocarse rápidamente utilizando puntos de referencia anatómicas. En segundo lugar, puede realizarse en posición de trauma cuando collares cervicales borrar el acceso a la vena yugular interna. Y en tercer lugar, la tasa de trombosis y la infección es más baja que ambos CVC femoral y yugular interna.
Este video demuestra la inserción de un CVC subclavia usando la técnica de Seldinger.
En primer lugar, reunir los suministros necesarios para el procedimiento, incluyendo: un kit de CVC, guantes estériles y un paquete estéril que contiene una máscara, Capo, vestido, cubre todo el cuerpo, jeringas estériles, solución salina estéril y vendajes. Contiene un kit disponible en el mercado típico de CVC: un catéter, un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, una aguja introductora, 1% lidocaína, varias jeringuillas y agujas más pequeñas, una aguja de sutura con sutura, pinza CVC, apósito quirúrgico, gasas y clorhexidina. Los contenidos están en una bandeja estéril, que se envuelve con una cubierta estéril.
Una vez que los suministros han sido recogidos, coloque al paciente decúbito supino con los pies elevados - la posición de Trendelenberg. Esta posición engorges el buque objetivo y ayuda a disminuir el riesgo de una embolia de aire. Puede ser útil colocar una toalla enrollada bajo la escápula medial para acentuar las señales físicas. Sin embargo, demasiada retracción de hombro puede disminuir el espacio entre la clavícula y primera costilla, comprimiendo la vena subclavia. Debido a la presencia del mayor domo pleural en el lado izquierdo y conducto torácico, la vena subclavia derecha se prefiere generalmente para el acceso venoso. El sitio de inserción está justo debajo de la clavícula, en el punto donde la vena se pasa entre la clavícula y la primera costilla. En este lugar, la primera costilla actúa como una barrera para el pulmón, ayudando a evitar un neumotórax.
El siguiente paso es limpiar la zona con clorhexidina, restregar vigorosamente por 30 segundos, a continuación, permitiendo que se seque durante 60 segundos. Después de esto, abra el kit CVC sujetándola por la superficie exterior no estéril y desplegar la envoltura exterior, manteniendo tanto la superficie interna de la envoltura y el contenido del kit estéril. A continuación, abra el paquete estéril y poner en el gorro y la mascarilla. Luego abra la parte que contiene el vestido, paño y solución salina estéril y colocar los guantes estériles. Si su institución no utiliza el paquete estéril, estos artículos pueden necesitar ser recogidos por separado y se dejó caer en el campo estéril. Cuando todos los suministros están abiertos, poner en la bata estéril y guantes y colocar cortinas estériles alrededor de la clavícula de la paciente.
Ahora, prepara el contenido del kit, separándolos para hacerlos más accesibles y dibujar lidocaína en una jeringa. También, hace retroceder la guía ligeramente dentro de la vaina para enderezar la curva J. Finalmente, lave los lúmenes del catéter con solución salina y dejar la luz distal destapada.
Para identificar el sitio de inserción con superficie lugares de interés, coloque su dedo del índice no dominante en la escotadura esternal. Luego, con el pulgar, identificar el tercio medio de la clavícula, medial donde se dobla cefálica. El sitio de inserción de la aguja del introductor es un fingerbreadth debajo de la porción medial del tercio medio de la clavícula y la aguja será dirigida hacia el dedo del índice, justo por encima de la fosa esternal.
Inyecte la lidocaína en la piel, creando un habón en el sitio de inserción y anestesiar los tejidos blandos circundantes, hasta el periostio de la clavícula, a lo largo de la trayectoria esperada. A continuación, conecte una jeringa vacía a la aguja del introductor e Inserte la aguja en el sitio de inserción en un ángulo de 10° a la piel, apuntando hacia la ranura esternal. Avanzar la aguja mientras tira hacia atrás el émbolo de la jeringa. La aguja debe pastar la parte inferior de la clavícula y en la vena subclavia donde se intercala entre la clavícula y la primera costilla. Inserción de la aguja en la vena se confirmará por la aspiración de sangre oscura en la jeringa. Una vez la aguja en la vena, retire la jeringa, teniendo cuidado de no para cambiar la profundidad y la posición de la aguja. Retorno de la sangre debe ser oscuro y no pulsátil. Entonces alimentan la guía la aguja a una profundidad de 15 cm, según lo determinado por las marcas en el alambre.
Con el alambre en posición, nick la piel en el sitio de inserción con el bisturí, quitar la aguja del introductor y pasar el dilatador sobre la guía a una profundidad de 2-3 cm, girando suavemente para dilatar la piel y tejidos blandos. A continuación, retire el dilatador y pasar el catéter sobre la guía a una profundidad de aproximadamente 15cm en los hombres adultos. Luego retire la guía. Después de eso, conectar una jeringa estéril en el puerto distal del catéter y aspirar para confirmar el retorno de la sangre. A continuación, irrigue el lumen con solución salina estéril. Repita este paso para cada lumen en un catéter de lumen doble o triple.
Para asegurar el catéter en el lugar deseado, coloque una abrazadera de 2 partes alrededor del catéter, anestesiar la piel y la pinza a la piel a través de los ojales de la sutura. Finalmente, coloque un apósito estéril sobre el sitio de inserción y deshágase de todos sostenidos según las prácticas de las instalaciones médicas. Obtener una radiografía de tórax para comprobar la posición de la línea correcta y para descartar un neumotórax.
"Inserción de un catéter venoso central en la vena subclavia es preferido por muchos profesionales debido a la anatomía predecible de la rapidez del buque objetivo del procedimiento y la tasa de infección baja"
"La desventaja más importante del acceso subclavio es el riesgo de neumotórax debido a la proximidad anatómica a la cúpula del pulmón, que se encuentra a solo profundo a la vena subclavia. Además, en el caso de una punción arterial accidental, el acceso a la arteria subclavia se ve impedido por la clavícula, que hace difícil comprimir eficazmente la nave."
"Sin embargo, todos estos riesgos pueden minimizarse con el uso de las precauciones estériles, conocimiento de la anatomía y la fluidez con la técnica de Seldinger."
Acabo de ver un video de JoVE en la colocación de un catéter venoso central subclavio. Ahora debería tener una mejor comprensión de las consideraciones anatómicas y técnicas de este procedimiento. ¡Como siempre, gracias por ver!
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Applications and Summary
Vena subclavia colocación de CVC es preferida por muchos profesionales para la rapidez del procedimiento, anatomía predecible del buque objetivo y la tasa de infección menor. Muchos neurocirujanos y especialistas de cuidado neurocrítico prefieren la vena subclavia sobre la vena IJ debido al menor riesgo de trombosis asociada a CVC, que conlleva un riesgo adicional e innecesario en un paciente con aumento de la presión intracraneal (ICP).
Como los otros procedimientos de colocación de CVC, CVC subclavia lleva el riesgo de infecciones sistémicas y locales, trombosis, punción arterial y hemorragia. Puesto que la presión externa no se puede aplicar a la arteria subclavia en caso de punción accidental, esta ubicación es menos atractiva para muchos profesionales. Además, la vena subclavia acceso está asociado con la tasa más alta de neumotórax. Sin embargo, estos riesgos pueden reducirse con precauciones estériles completo-barrera, experiencia, excelente conocimiento de la anatomía y la fluidez procesal en la técnica de Seldinger.
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