Overview
Quelle: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
Rohr Thorakostomie (Brust Rohr Platzierung) ist ein Verfahren, bei dem ein hohles Rohr in der Brusthöhle zur Entwässerung der Flüssigkeit oder Luft eingesetzt wird. Notfall Brust Rohr Einfügung wird für die endgültige Behandlung von Spannung Pneumothorax, traumatische Hemothorax, großvolumige pleural Ergüsse und Empyemas durchgeführt.
Unabhängig von der Ursache des Luft- und Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum die Entwässerung entlastet Lunge Kompression und Lunge Re-Erweiterung ermöglicht. Pneumothorax trennt Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle pleurale Schichten, die Ausdehnung der Lunge während der Atmung verhindert. Abnorme Flüssigkeitsansammlung, etwa im Fall von Hemothorax oder Empyem, verursacht die Trennung von der viszeralen Pleura, die hält sich an Lungengewebe von der parietalen Pleura, das die Auskleidung der Brusthöhle bildet. Die Abkopplung der pleuralen Schichten führt zur Trennung der Brust Wand Bewegung aus der Bewegung von Lunge, Atemnot verursachen. Überdruck von überwältigenden Mengen von Luft oder Flüssigkeit in die Pleura kann darüber hinaus der zentralen Brust, Unfähigkeit der Blut zurück zum Herzen verursacht das Mediastinum wegzuschieben.
In der Trauma-Einstellung eine Thoraxdrainage kann nicht nur ein Hemothorax sondern auch ermöglichen eine Überwachung der blutende Rate. Massive Hemothorax oder anhaltende rege Blutungen erfordert Progression zu einer chirurgischen Thorakotomie, die die Öffnung der Brustwand, blutende Websites zu versiegeln ist.
Brust-Rohre bestehen aus durchsichtigem Kunststoff mit einem röntgendichten Streifen entlang ihrer Länge und Fenestrationen entlang der Spitze des Rohres. Rohrgrößen variieren von 12 bis 42 Französisch (Fr), mit den kleineren Größen für Pädiatrische Fälle verwendet. Eine Größe 36 Fr oder größer ist Standardgröße für Hemothorax und Empyem Drainage verwendet werden.
Procedure
(1) körperliche Untersuchung Ergebnisse
- Beobachten Sie auf allgemeine Kontrolle der Patienten für Tachypnoe, flachen Atmungen oder Unfähigkeit zu sprechen von ganzen Sätzen sowie trachealen Abweichung von der betroffenen Seite, Distension der Hals Venen oder Zyanose.
- Legen Sie den Patienten auf einem Monitor, und beobachten Sie für Tachykardie und erhöhte Atemfrequenz sowie Hypoxie oder Hypotonie.
- Ertasten Sie der Patient radial- und Karotis Impulse. Die schwachen und faserig Impulse stehen im Einklang mit Schock von Spannung Pneumothorax, Hemothorax, Erguss oder Empyem.
- Beide Lungen auskultieren und beachten Sie verringert oder abwesend Atemgeräusche auf der betroffenen Seite. Beachten Sie, dass die Brustwand fehlschlagen steigen entsprechend im Vergleich zu der anderen Seite, und kann Hyperresonant am Schlagzeug durch erhöhte Luft gefangen werden auf dieser Seite wenn wegen Pneumothorax. Bei Patienten mit übermäßiger Flüssigkeit im Pleuraraum kann Auskultation manchmal knistert offenbaren.
- Stabilisieren Sie die Atemwege, Atmung und Kreislauf des sich rapide verschlechternden Patienten durch andere kritische Interventionen, wie Intubation vor (oder gleichzeitig mit) Nadel Dekompression und Brust Rohr Platzierung durchführen.
- In der Notaufnahme oder prähospitalen Einstellungen kann durch die Umgebungsgeräusche Auskultation beschränkt werden. Führen Sie Ultraschall Bewertung für Fehlen von pleuralen gleiten (typisch für Pneumothorax) und Flüssigkeit in der Pleurahöhle, wenn eine Maschine zur Verfügung steht.
2. Brust Rohr Platzierung
Benötigte Ausrüstung (in der Regel in einem Brust-Schlauch-Kit zur Verfügung gestellt): antiseptische Lösung, sterilen Tüchern, Lokalanästhetikum (Lidocain 1 %-2 %), einer 20 mL Spritze und Nadeln zur Verwaltung von Lokalanästhetikum, Skalpell mit Klinge Nr. 10, Kelly Klemmen, Nadel, Halter, Brust Röhren, Nr. 0 oder 1,0 Seide Naht, Pinzetten, geraden Schere, große gebogene Schere, Drainage-System mit Geruchsverschluss und sterile Schläuche für die Verbindung (z. B. Pleurvac) , Erdöl Gaze, Tuch Gaze Plätze und Klebeband.
- Verwalten Sie zusätzlichen Sauerstoff Nasenbrille oder non-Rebreather-Maske zu und sicherstellen Sie, dass kardiologische Überwachung und Puls Pulsoximetrie-Geräte für den Patienten verbunden sind.
- Ort der Patient in einer semi-recumbent Position mit dem Kopf des Bettes erhöht, 30° - 60°. Diese Position senkt die Membran-Position und reduziert die Verletzungsgefahr für das Zwerchfell und die Sub-diaphragmatische Organe.
- Legen Sie auf der betroffenen Seite den Arm des Patienten über ihren Kopf und stabilisiert den Arm in dieser Position mit Klebeband oder Gurt an der Bahre.
- Parenterale Schmerzmittel wie Morphium vor dem Verfahren zu verwalten. Sollten Sie ein Patient ist unruhig oder kann nicht still sitzen, die Kurzsedierung administrieren.
- Bereiten Sie den sterilen Bereich durch großzügig auftragen antiseptischen Lösung (Chlorhexidin oder Betadine) auf der gesamten betroffenen Brustwand. Die bevorzugte Position für die Brust Rohr Platzierung ist 4th oder 5th Intercostalneuralgie Raum in die vorderen axillaris, midaxillary Linie, lateral der große Brustmuskel und das Brustgewebe. Die 5th Intercostalneuralgie Raum ist in der Regel auf Nippel Ebene gefunden.
- Ort steril drapiert an den Grenzen der erwarteten Insertionsstelle. Die Betreiber und Assistenten sollten sterile Kittel und Handschuhe don vor der Verlegung Geräte oder Medikamente auf einen sterilen Behälter. Es ist hilfreich, wenn mehrere Größe Brust Röhren bereit.
- Schätzen Sie die Länge des Rohres in den pleural Raum positioniert werden, indem die Spitze des Rohres Ebene Schlüsselbein und Regie der Röhre zu der erwarteten Insertionsstelle auf die seitliche Brustwand. Ideale Platzierung ist mit der Spitze des Rohres an der Spitze der Lunge. Klemmen Sie das Rohr markieren Sie die geschätzte Länge, und sicherzustellen, dass die distalsten Entwässerung Fenestration Pleuraraum entfernt sein wird, sobald das Rohr eingeführt wird.
- Suchen Sie die 4th oder 5th Intercostalneuralgie Raum und 5th 6th Rippen in der vorderen Mitte axillaris Linie durch Abtasten. Einige Betreiber wählen, um die Website mit einem sterilen chirurgischen Stift markieren.
- Lokalanästhetikum (Lidocain 1 %-2 %) durch die Infiltration der Haut über den überlegenen Aspekt der 5th oder 6th Rippe zu verwalten. Dann injizieren Sie langsam durch das subkutane Gewebe, Muskeln, Rippe Periost und der parietalen Pleura den geplanten Weg der u-Bahn Passage. Zeitweise aspirieren Sie die Spritze während der Durchführung der Injektion. Wenn Luft beim Absaugen zurückgenommen wird, bedeutet dies, dass der parietalen Pleura erreicht wurde. Injizieren Sie großzügig um die Pleura Futter zu infiltrieren und die Spritze dann zurückziehen.
- Machen Sie eine 3-5 cm Quereinschnitt parallel mit Rippe Richtung, durch die Haut und Unterhautgewebe über den überlegenen Aspekt der 5th oder 6. Rippe. Dies schützt gegen unbeabsichtigte Beschädigung der neurovaskulären Bündel, die an der minderwertigen Aspekt jeder Rippe liegen. Stellen Sie sicher, dass der Schnitt groß genug ist, um den Durchgang erstellen, Montage Schellen, Finger und das Rohr zu ermöglichen.
- Legen Sie die Kelly-Klemme um tiefer gelegene Gewebe und Zwischenrippenmuskeln unverblümt über die Rippe zu sezieren. Stumpfe Dissektion kann unterstützt werden, mit den Zeigefingern beider Hände. Fester Widerstand spüren wenn die harten Pleura erreicht ist.
- Schließen Sie die Enden der Kelly-Klemme und schieben Sie es durch die Pleura. Dies kann feste Kraftaufwand erfordern. Um genügend Druck ist es hilfreich, die Klemme mit dem Zeigefinger in der Nähe der Spitze Klammer zu halten. Sobald die Klemme den pleuralen Raum betritt, wird ein Pop Filz und einen Ansturm von Luft oder Flüssigkeit wird hörbar sein.
- Öffnen und die Kelly-Klammer um eine angemessene Loch für die Thoraxdrainage passen zu verbreiten. Stellen Sie sicher, dass die Dissektion Größe erlaubt es, passt ein Finger und das Rohr während der Erstellung von übermäßig große Öffnung zu vermeiden, da es zu ein Luftleck führen kann.
- Schieben Sie einen behandschuhten Finger in die Pleura Öffnung, und fegen Sie den Raum um sicherzustellen, dass keine Blockaden vorhanden sind. Lassen Sie die Finger in die Öffnung vor der Rücknahme der Kelly-Klemme zu verlieren den seziert Trakt und die Öffnung Bohrung.
- Übergeben Sie das Rohr neben den Finger in den pleural Raum. Die Fingerspitze kann das Rohr in die entsprechende Richtung führen, nach hinten, medial und kranial bis die letzten Fenestration des Rohres im Thorax ist. Alle Löcher sollte innerhalb der Pleuraraum, und der Schlauch sollte sich frei drehen. Vorzeitigen Widerstand Passage des Rohres könnte darauf hinweisen, dass das Rohr nicht in der Pleura ist und kann im subkutanen Gewebe passieren oder das Mediastinum anschlagenden.
- Bestätigen Sie die Rohr Platzierung durch die Anwesenheit von Kondenswasser im Inneren der Röhre und Zuhören für Luftbewegung. Beachten Sie den Fluss und die Rate von Blut oder Flüssigkeit. Befestigen Sie das Rohr Geruchsverschluss oder Saugsystem. Innerhalb der Dichtungskammer Wasser sprudelt, ist in der Regel sofort sichtbar, aber Sie können den Patienten bitten, Husten und beobachten für Luftblasen im Wasser Dichtungskammer Durchgängigkeit des Systems sicherzustellen.
- Sichern Sie das Rohr mit "Aufenthalt" Naht-die gleichen Naht, die die Hautinzision schließt-fest um das Rohr wickeln. Beginnen Sie mit einer einfachen unterbrochenen Naht nahe dem Aufstellungsort der Thoraxdrainage, lassen Sie beide Enden lange. Wenn die Naht abgeschlossen ist, verwenden Sie die langen Enden, um das Rohr wickeln und Hand-Krawatte fest. Der Kunststoff des Schlauchs sollte etwas einrücken, um Schlupf zu vermeiden.
- Wenden Sie okklusiven Erdöl-Gaze-Verband über die Brust Tube Website mit einem Y geschnitten, um das Rohr. Dies verhindert Leckagen. Kleben Sie die Wundauflage auf der Haut und das Rohr um Dislodgment zu vermeiden.
- Bestellen Sie einen tragbaren Röntgen, geeignete Platzierung zu bestätigen. Wenn ein Schlauch werden gefördert muss, müssen das Verfahren wiederholt werden, wenn das Feld nicht steril gehalten wurde. Das gleiche gilt für Rohre, die aus anderen Gründen geknickt oder dysfunktional sind.
Notfall Brust Rohr einstecken oder Rohr Thorakostomie erfolgt als eine definitive Behandlung für die Freigabe der abnorm erhöhten Druck in der Brusthöhle. Es ist ein Verfahren, bei dem ein hohles Rohr in der Brusthöhle zur Entwässerung der angesammelten Flüssigkeit oder Luft eingesetzt wird. Unabhängig von der Ursache die Entwässerung entlastet Lunge Kompression und Lunge Re-Erweiterung ermöglicht.
Dieses Video wird kurz umreißen die Indikationen und dann erklären, wie man das Rohr Thorakostomie Verfahren im Detail durchführen.
Die Indikationen für Notfall Brust Rohr Einfügung gehören Bedingungen, wie Pneumothorax spannen... traumatische Hemothorax... großvolumigen Pleuraerguss... und Empyem.
Im Falle eines Pneumothorax trennt Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle pleurale Schichten verhindert die Ausdehnung der Lunge während der Atmung. Abnorme Flüssigkeitsansammlung, etwa im Fall von Hemothorax, Pleuraerguss oder Empyem, verursacht die Trennung von der viszeralen Pleura, die hält sich an Lungengewebe von der parietalen Pleura, das die Auskleidung der Brusthöhle bildet. Diese Entkopplung der pleuralen Schichten führt zur Trennung der Brust Wand Bewegung aus der Lunge Bewegung verursachen Atemnot. Darüber hinaus ein Überdruck von überwältigenden Mengen von Luft oder Flüssigkeit in die Pleura kann drücken das Mediastinum Weg von der zentralen Brust verursacht reduzierten kardialen Füllung und daher verringert Herzleistung.
Nun, da wir die Indikationen besprochen haben, betrachten wir die prepping Schritte durchgeführt werden, bevor Sie Rohr Thorakostomie durchführen.
Erstens erhalten eine Brust-Rohr-Kit, das enthalten sollte: antiseptische Lösung, sterilen Tüchern, einer örtlichen Betäubung, einer 20 ml Spritze, Nadeln, Skalpell mit Klinge Nr. 10, Kelly Klemmen, Nadelhalter, Seide, Naht, Pinzetten, geraden Schere, große gebogene Schere, ein Drainagesystem mit Geruchsverschluss und sterile Schläuche, Erdöl Gaze, Tuch Gaze Plätzen, Klebeband und Brust Röhren.
Brust-Rohre bestehen aus durchsichtigem Kunststoff. Sie haben in der Regel einen strahlenundurchlässigen Streifen entlang ihrer Seiten und Fenestrationen an der Spitze. Die Rohrgrößen variieren von 12 bis 42 Französisch. Die kleineren Größen sind in der Regel für pädiatrische Patienten reserviert wo als 36 Französisch oder größere Rohre in Hemothorax Behandlung und Empyem Entwässerung eingesetzt werden.
Durch die Gabe von zusätzlichen Sauerstoffes über eine Nasenbrille oder eine non-Rebreather-Maske zum Patienten beginnen. Stellen Sie sicher, dass der Patient eine kardiologische Überwachung Gerät und einem Puls-Pulsoximetrie-Gerät angeschlossen ist. Als nächstes bewegen Sie die Patienten in eine halb liegende Position und heben Sie das Kopfende des Bettes in einem Winkel von 30-60 Grad. Durchführung der Verfahren in dieser Position kann die Verletzungsgefahr für das Zwerchfell und die Sub-diaphragmatische Organe reduzieren.
Jetzt legen Sie den Patienten ipsilateral Arm über dem Kopf und stabilisieren Sie den Arm in dieser Position mit Klebeband oder einem Gurt an der Bahre zu. Als nächstes verwalten Sie parenterale Schmerzmittel wie Morphium vor der Prozedur. Bereiten Sie den sterilen Bereich, indem Sie großzügig antiseptischen Lösung auf der gesamten betroffenen Brustwand. Im Anschluss daran umfassen Sie das Gebiet mit sterilen Tüchern, so dass nur die Insertionsstelle ausgesetzt ist.
An dieser Stelle setzen Sie auf die sterile Kleid, Don sterile Handschuhe und Laien Ausrüstung oder Medikamente auf einen sterilen Behälter. Es ist hilfreich, wenn mehrere Größe Brust Röhren bereit.
Jetzt schätzen Sie die Größe des Schlauches erforderlich, um den Patienten Pleuraraum zu erreichen. Dazu setzen Sie die Spitze des Rohres sanft gegen den Patienten Schlüsselbein und in Richtung der Einstichstelle auf die seitliche Brustwand. Achten Sie darauf, dass der Schlauch ist lang genug, um die Spitze der Lunge des Patienten zu erreichen. Klemmen Sie das Rohr markieren Sie die geschätzte Länge und sicherzustellen, dass die distalsten Entwässerung Fenestration Pleuraraum entfernt sein wird, sobald das Rohr eingeführt wird. Nächste, palpate der bevorzugte Ort für Brust Rohr Platzierung zu identifizieren, ist das entweder der vierten oder fünften Intercostalneuralgie Raum befindet sich zwischen der vorderen axillären und Mid axillaris Linie. Beachten Sie, dass die fünfte Intercostalneuralgie Raum in der Regel auf Nippel Ebene gefunden wird. Sie können die Einstichstelle mit einem sterilen chirurgischen Stift markieren.
Jetzt können Sie die Brust Rohr Platzierung Prozedur starten. Örtlicher Betäubung durch die Infiltration der Haut über dem überlegenen Aspekt der 5. oder 6. Rippe zu verwalten. Dann injizieren Sie langsam durch das subkutane Gewebe, Muskeln, Rippe Periost und der parietalen Pleura den geplanten Weg der u-Bahn Passage. Zeitweise aspirieren Sie die Spritze während der Durchführung der Injektion. Wenn Luft beim Absaugen zurückgenommen wird, bedeutet dies, dass der parietalen Pleura erreicht wurde. Injizieren Sie großzügig um die Pleura Futter zu infiltrieren und die Spritze dann zurückziehen.
Machen Sie nach der Anästhesie Anwendung eine 3 bis 5 Zentimeter Quereinschnitt oben und parallel zu der 5. oder 6. Rippe. Achten Sie darauf die Inzision erfolgt durch des Patienten Haut und Unterhaut und ist groß genug für das Rohr, Montage von Schellen und ein Zeigefinger. Ein Einschnitt gemacht, auf diese Weise schützt vor Schäden an neurovaskuläre Bündel, die an der minderwertigen Aspekt jeder Rippe liegen. Als nächstes legen Sie die Kelly-Klemme in die Inzision und durchführen Sie stumpfe Dissektion des subkutanen Gewebes bis auf die Zwischenrippenmuskeln, bis ein fester Widerstand erkannt wird. Fester Widerstand zeigt der parietalen Pleura erreicht wurde. Stumpfe Dissektion möglicherweise unterstützt durch Verwendung eines Zeigefingers.
Als nächstes schließen Sie die Enden der Kelly-Klemme, halten Sie ihn mit dem Zeigefinger in der Nähe der Spitze Klammer und durchsetzen Sie der parietalen Pleura in den pleural Raum. Eine knallende Sensation zu spüren und ein Ansturm von Luft oder Flüssigkeit wird hörbar, wenn der Pleuraraum erreicht ist. Im Anschluss daran öffnen Sie und verteilen Sie die Klammer um eine Öffnung zu produzieren. Die Öffnung muss groß genug, um Platz für einen Finger und eine Thoraxdrainage, aber nicht übermäßig groß--wie das zu ein Luftleck führen könnte. Fegen Sie den Raum mit dem behandschuhten Zeigefinger um sicherzustellen, dass keine Blockaden vorhanden sind. Lassen Sie die Finger in die Öffnung beim Rückzug der Klammer um die Inzision Integrität zu wahren.
Setzen Sie nun das Rohr neben den Finger in den Pleuraraum. Die Fingerspitze kann das Rohr in die entsprechende Richtung führen, nach hinten, medial und kranial bis die letzten Fenestration des Rohres im Thorax ist. Alle Löcher sollte innerhalb der Pleuraraum und der Schlauch sollte sich frei drehen. Vorzeitigen Widerstand Passage des Rohres könnte darauf hinweisen, dass das Rohr nicht in der Pleura ist und kann im subkutanen Gewebe passieren oder das Mediastinum anschlagenden. Das Rohr für die Kondensation zu beobachten und für die Bewegung der Luft hören. Sichtbare Röhre Kondensation und hörbar Luftstrom sind Anzeichen, die das Rohr in der richtigen Position ist.
Befestigen Sie das Rohr Geruchsverschluss oder Saugsystem. Beachten Sie den Fluss der Flüssigkeit und seine Rate. Innerhalb der Dichtungskammer Wasser sprudelt, ist in der Regel sofort sichtbar, aber Sie können den Patienten bitten, Husten und beobachten für Luftblasen im Wasser Dichtungskammer Durchgängigkeit des Systems sicherzustellen.
Als nächstes sichern der Schlauch mittels einer Naht "Aufenthalt". Beginnen Sie mit einer einfachen unterbrochenen Naht in der Nähe der Thoraxdrainage und lassen Sie beide Enden des Nahtmaterials lange. Dann binden Sie die freien Enden um das Rohr und befestigen Sie es. Schließlich gelten Sie okklusiven Erdöl-Gaze-Verband über die Brust Tube Site mit einem Y geschnitten, um das Rohr. Dies verhindert Leckagen. Und kleben Sie die Wundauflage auf der Haut und das Rohr um Dislodgment zu vermeiden. Bestellen Sie um Rohr Platzierung zu bestätigen, eine Röntgenaufnahme.
"Emergent Rohr Thorakostomie erfolgt bei Patienten im Notfall oder wenn die Größe des Pneumothorax oder Flüssigkeit in der Brusthöhle, Verschlechterung der Symptome und Vitalfunktionen des Patienten zeigen eine Möglichkeit für die rasche Verschlechterung der Zustand des Patienten."
"Sobald ein Patient eine Thoraxdrainage eingefügt wurde, wird der Patient ständige Überwachung erfordern. Vitalfunktionen des Patienten zu beurteilen sowie eine Verbesserung der respiratorischen Anstrengungen und einer Auflösung von Tachypnoe und Hypoxie. Ein Rückgang oder Plateau in den Zustand des Patienten kann die Platzierung der eine zweite Thoraxdrainage oder chirurgische Intervention erforderlich machen."
"Die häufigsten Komplikationen der Rohr Platzierung gehören: lokale Infektion an der Einfügung site, subkutanes Emphysem durch Luft austritt vor übermäßigen Öffnungen und Verletzungen zugrunde liegende solide Organe wie die Lunge und Milz. Darüber hinaus Röhren können zu vertreiben oder von geronnene Flüssigkeit blockiert werden. Rohre können auch in der falschen Position entweder subkutan oder Intra-Abdominal, vor allem bei adipösen Patienten, wo die anatomische Positionierung kann irreführend sein, platziert werden."
Sie haben nur eine Jupiter-Video demonstriert die Indikationen und Verfahren für Rohr Thorakostomie beobachtet. Wie immer vielen Dank für das ansehen!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
Emergent Rohr Thorakostomie wird bei Patienten durchgeführt, in extremis, oder als eine Möglichkeit für die rasche Verschlechterung der Zustand des Patienten wird durch die Größe des Pneumothorax oder Flüssigkeit in der Brusthöhle, Verschlechterung der Symptome und die Vitalfunktionen des Patienten angezeigt.
Sobald eine Thoraxdrainage gelegt wurde, benötigt der Patient ständige Überwachung um Verbesserungsvorschläge zu beurteilen, in Atemwege Anstrengung, Auflösung von Tachypnoe und Hypoxie und Vitalfunktionen zu verbessern. Verschlechterung oder Plateau von dem Zustand des Patienten kann eine zweite Brust Rohr Platzierung oder chirurgische Intervention erfordern. Neben Rohr Platzierung Mitarbeiter müssen verstehen, die Mechanik des Saugens oder Wasser Entwässerungssysteme für troubleshooting Zwecke und Bewertung der zu versiegeln, wenn eine Thoraxdrainage sicher entfernt werden kann.
Die häufigsten Komplikationen von Rohr Platzierung zählen lokale Infektion an der Einstichstelle, subkutanes Emphysem aufgrund von übermäßiger Öffnungen und Verletzungen zugrunde liegenden soliden Organe (Lunge, Milz, Leber, Zwerchfell, Magen, Darm) oder vaskulären Strukturen ausströmenden Luft. Letztere erfordern chirurgische Öffnung der Brustwand für Ligatur. Rohre können in der falschen Position entweder subkutan oder Intra-Abdominal, vor allem bei adipösen Patienten platziert werden bei denen anatomische Positionierung weniger klar sein kann. Rohre können auch verdrängen oder durch geronnene Flüssigkeit blockiert werden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
