Overview
Source : Rachel Liu, BAO, MBBCh, médecine d’urgence, l’école de médecine de Yale, New Haven, Connecticut, é.-u.
Tube thoracostomie (placement de tube de poitrine) est une procédure au cours de laquelle un tube creux est inséré dans la cavité thoracique pour l’évacuation de liquide ou de l’air. Poitrine d’urgence tube insertion est effectuée pour un traitement définitif de pneumothorax sous tension, hémothorax traumatique, les épanchements pleuraux volumineuses et empyèmes.
Quelle que soit la cause de l’air et de l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale, le drainage soulage la compression du poumon et permet la dilatation du poumon. Dans le pneumothorax, l’accumulation d’air dans la cavité pleurale sépare couches pleurales, qui empêche l’expansion pulmonaire au cours de la respiration. L’accumulation de liquide anormale, comme dans le cas d’hémothorax ou empyème, provoque la séparation de la plèvre viscérale qui adhère aux tissus pulmonaires de la plèvre pariétale qui forme la paroi de la cavité thoracique. Le découplage des couches pleurales mène à la déconnexion du mouvement du mur thoracique le mouvement de poumon, causant une détresse respiratoire. En outre, une pression excessive des montants écrasante d’air ou de liquide dans la plèvre peut pousser le médiastin loin le coffre central, entraînant l’incapacité du sang vers le cœur.
Dans le cadre d’un traumatisme, un drain thoracique peut non seulement traiter un hémothorax mais permettent également de suivre le taux de saignements. Hémothorax massif ou saignement rapide continu nécessite la progression d’une thoracotomie chirurgicale, qui est l’ouverture de la paroi thoracique pour sceller les sites hémorragiques.
Tubes de poitrine sont constitués de plastique transparent avec une bande radio-opaque le long de leur longueur et fenestrations le long de l’extrémité du tube. Tailles de tube varient de 12 à 42 Français (Fr), avec les plus petites tailles utilisées pour les cas pédiatriques. Une taille 36 Fr ou taille standard à utiliser pour le drainage hémothorax et empyème est grande.
Procedure
1. conclusions de l’examen physique
- Lors de l’inspection générale, observer le patient pour la tachypnée, respiration superficielle ou incapacité à parler des phrases complètes, ainsi qu’une déviation trachéale loin du côté affecté, distension des veines du cou ou une cyanose.
- Placer le patient sur un moniteur et observer la tachycardie et augmentation du rythme respiratoire, ainsi que l’hypoxie ou hypotension.
- Palper les impulsions de radiales et carotide du patient. Les impulsions faibles et filiforme concordent avec choc de pneumothorax sous tension, hémothorax, épanchement ou empyème.
- Ausculter les deux poumons et notez a diminué ou absent des bruits sur le côté affecté. Notez que la paroi thoracique peut ne pas s’élever correctement par rapport à l’autre côté, et peut-être être hyperresonant aux percussions en raison de l’air accrue piégé sur ce côté si en raison d’un pneumothorax. Chez les patients avec excessive de liquide dans la cavité pleurale, l’auscultation peut révéler parfois de craquements.
- Stabiliser les voies respiratoires, respiration et circulation d’un patient qui se détériore rapidement en effectuant d’autres interventions critiques, comme la décompression aiguille intubation avant (ou simultanément) et le placement de tube de poitrine.
- Au service des urgences ou des paramètres préhospitaliers, l’auscultation peut être limitée par le bruit ambiant. Évaluer les ultrasons pour absence de glissement pleural (typique pour un pneumothorax) et liquide dans la cavité pleurale si une machine est disponible.
2. mise en place de poitrine
Équipement nécessaire (généralement fourni dans un kit de tube de poitrine) : une solution antiseptique, stérile drape, anesthésique local (lidocaïne 1-2 %), une seringue de 20 mL et aiguilles pour administrer l’anesthésique local, scalpel avec une lame de la N10, Kelly pinces, aiguilles titulaire, tubes de poitrine, no 0 ou 1,0 suture de soie, pinces, ciseaux droites, grands ciseaux courbes, système de drainage avec garniture d’étanchéité et tuyau stérile pour la connexion (par exemple Pleurvac) , gaze de pétrole, carrés de gaze tissu et ruban adhésif.
- Administrer de l’oxygène supplémentaire par une canule nasale ou masque non-rebreather et faire en sorte que des prothèses cardiaques de suivi et d’impulsion oxymétrie sont connectés au patient.
- Placer le patient en position semi allongée avec la tête de lit surélevé à 30 ° - 60 °. Cette position diminue la position du diaphragme et réduit les risques de blessures aux organes sous diaphragmatiques et le muscle diaphragme.
- Sur le côté affecté, placer le bras du patient au-dessus de leur tête et stabiliser le bras dans cette position avec la bande ou la sangle attachée à la civière.
- Administrer par voie parentérale analgésiques comme avant la procédure de la morphine. Si un patient est agité ou ne peut pas rester assis, envisager d’administrer la sédation.
- Préparer le champ stérile en appliquant généreusement une solution antiseptique (chlorhexidine ou betadine) à la paroi thoracique touchés ensemble. Le lieu de prédilection pour le placement de tube de poitrine est le 4ème ou 5ème espace intercostal dans l’axillaire antérieure à la ligne médio axillaire, latérale et le muscle grand pectoral et le tissu mammaire. L’espace intercostalth 5 se trouve généralement au niveau du mamelon.
- Lieu stérile les rideaux aux frontières du site d’insertion prévue. L’opérateur et les assistants devraient enfiler gants et blouses stériles avant la pose des équipements ou des médicaments sur un plateau stérile. Il peut être utile d’avoir plusieurs tubes de poitrine Taille prêts.
- Estimer la longueur du tube pour être placé dans la cavité pleurale en tenant l’extrémité du tube au niveau de la clavicule et de diriger le tube vers le site prévu d’insertion sur la paroi thoracique latérale. Idéal pour l’installation est à l’extrémité du tube à l’apex du poumon. Serrer le tube pour marquer la longueur estimée et faire en sorte que la fenestration plus distale de drainage sera située à l’intérieur de la cavité pleurale, une fois que le tube est inséré.
- Localiser le 4ème ou 5ème espace intercostal et 5ème ou 6ème côtes dans la partie antérieure de la ligne axillaire moyenne par palpation. Certains opérateurs de choisissent de marquer le site avec un marqueur chirurgical stérile.
- Administrer l’anesthésique local (lidocaïne 1-2 %) de s’infiltrer dans la peau sur l’aspect supérieur de la 5ème ou 6ème côtes. Puis injecter lentement à travers le tissu sous-cutané, muscle, côtes périoste et la plèvre pariétale, le long de la voie prévue du passage de tube. Par intermittence, aspirer la seringue lors de l’exécution de l’injection. Lorsque l’air est soustraite à l’aspiration, il indique que la plèvre pariétale a été atteint. Injecter généreusement pour infiltrer la muqueuse pleurale et ensuite retirer la seringue.
- Faire une incision transversale de 3 à 5 cm, en parallèle avec la direction des côtes, à travers la peau et du tissu sous-cutané sur l’aspect supérieur de la 5e ou 6 côtes. Cela protège contre les dommages accidentels de faisceaux vasculo-nerveux, qui se trouvent à l’aspect inférieur de chaque nervure. Veiller à ce que l’incision est suffisamment grande pour permettre la création de passage, montage des colliers de serrage, les doigts et le tube.
- Insérer la pince de Kelly pour disséquer sans ménagement les tissus plus profonds et les muscles intercostaux par-dessus la nervure. Par dissection par clivage peut être facilité en utilisant les doigts des deux mains. Bonne résistance se fera sentir lorsque la plèvre difficile est atteinte.
- Fermer les extrémités de la pince de Kelly et poussez-le dans la plèvre. Cela peut nécessiter la force ferme. Pour fournir une pression suffisante, il est utile de maintenir la pince avec l’index positionné près de l’extrémité de la pince. Une fois la pince pénètre dans la cavité pleurale, une pop sera ressenti et une ruée d’air ou fluide sera audible.
- Ouvrez et répandre la pince de Kelly pour faire un trou adéquat pour le drain thoracique pour s’adapter. Assurez-vous que la taille de la dissection permet de s’adapter aussi bien un doigt et le tube, tout en évitant la création d’ouverture trop grande, car il peut conduire à une fuite d’air.
- Glissez un doigt ganté dans l’ouverture pleurale et balayer l’espace pour vous assurer qu’aucun blocage. Laisser le doigt dans l’ouverture avant de se retirer de la pince de Kelly pour éviter de perdre le tractus disséqué et le trou d’ouverture.
- Passer le tube à côté du doigt dans la cavité pleurale. Le bout du doigt peut guider le tube dans le sens approprié vers l’arrière, en dedans et supérieurement jusqu'à ce que la dernier fenestration du tube soit dans le thorax. Tous les trous devraient être dans la cavité pleurale, et le tube doit pouvoir tourner librement. Prématuré résistance au passage du tube pourrait indiquer que le tube n’est pas dans la plèvre et peut être en passant dans le tissu sous-cutané ou jouxtant le médiastin.
- Confirmer la mise en place par la présence de condensation à l’intérieur du tube et l’écoute pour le mouvement de l’air. Noter le débit et le taux de sang ou de liquide. Fixer le tube à la garniture d’étanchéité ou le système d’aspiration. Bouillonnant dans le joint d’étanchéité réservoir est généralement immédiatement apparente, mais vous pouvez demander au patient de tousser et d’observer des bulles se forment dans le réservoir de sceau pour assurer la perméabilité du système.
- Fixer le tube à l’aide d’une suture même suture-le « séjour » qui ferme l’incision de la peau-pour envelopper hermétiquement le tube. Commencez avec une simple suture interrompue près du site du drain thoracique, laissant les deux extrémités longues. Lorsque la suture est terminée, utilisez les longues extrémités autour du tube, et main-cravate étroitement. Le plastique du tube doit tiret légèrement pour éviter les dérapages.
- Appliquer pansement de gaze de pétrole occlusive sur le site de tube de poitrine en utilisant un Y couper pour s’adapter le tube. Cela permettra d’éviter les fuites d’air. Bande de pansement à la peau et du tube pour éviter son délogement.
- Commander une radiographie portable pour confirmer le placement approprié. Si un tube doit être avancée, la procédure devra être répétée si le champ n’a pas été maintenu stérile. Il en va de même pour les tubes qui sont entortillés ou dysfonctionnelle pour d’autres raisons.
Poitrine d’urgence tube insertion, ou tube thoracostomie, s’effectue dans un traitement définitif pour libérer la pression anormalement élevée à l’intérieur de la cavité thoracique. Il s’agit d’une procédure au cours de laquelle un tube creux est inséré dans la cavité thoracique pour drainage d’air ou de liquide accumulé de. Quelle que soit la cause, le drainage soulage la compression du poumon et permet la dilatation du poumon.
Cette vidéo va exposer brièvement les indications et ensuite expliquer comment mener la procédure de thoracostomie tube en détail.
Les indications pour l’insertion du tube poitrine d’urgence comprennent des conditions comme un pneumothorax de tension... hémothorax traumatique... épanchement pleural volumineux... et l’empyème.
Dans le cas d’un pneumothorax, l’accumulation d’air dans la cavité pleurale sépare les couches pleurales, empêchant une expansion du poumon au cours de la respiration. L’accumulation de liquide anormale, comme dans le cas d’hémothorax, un épanchement pleural ou empyème, provoque la séparation de la plèvre viscérale qui adhère aux tissus pulmonaires de la plèvre pariétale qui forme la paroi de la cavité thoracique. Ce découplage des couches pleurales mène à déconnexion du mouvement du mur thoracique à la circulation pulmonaire causant une détresse respiratoire. En outre, une pression excessive d’écrasante des quantités d’air ou de liquide dans la plèvre peut pousser le médiastin loin le coffre central, causant cardiaque réduit de remplissage et donc diminution du débit cardiaque.
Maintenant que nous avons discuté les indications, passons en revue les étapes préparer à accomplir avant d’effectuer le tube thoracostomie.
Tout d’abord, obtenir un kit de tube de poitrine, qui devrait inclure : solution antiseptique stérile drape, un anesthésique local, une seringue de 20 ml, aiguilles, scalpel avec une lame numéro 10, Kelly pinces, porte-aiguilles, soie suture, pinces, ciseaux droites, grands ciseaux courbes, un système de drainage avec garniture d’étanchéité, carrés de tissu gaze, ruban adhésif et poitrine tubes et tuyau stérile, gaze de pétrole.
Tubes de poitrine sont composés de plastique transparent. Ils ont généralement une bande radio-opaque le long de leurs côtés et fenestrations à la pointe. Les tailles de tube varient de 12 à 42 Français. Les plus petites tailles sont généralement réservées aux patients pédiatriques, où comme 36 Français ou plus grand tubes sont utilisés en drainage de traitement et l’empyème hémothorax.
Commencer par l’administration d’oxygène au patient par une canule nasale ou un masque non-rebreather. S’assurer que le patient est relié à un cardiaque surveillance périphérique et un périphérique d’oxymétrie de pouls. Ensuite, déplacer le patient dans une position semi-allongée et élever la tête du lit à un angle de 30 à 60 degrés. Mener la procédure dans cette position peut réduire le risque de blessures aux organes sous diaphragmatiques et le muscle diaphragme.
Maintenant, placez le bras du patient ipsilatéral au-dessus de leur tête et stabiliser le bras dans cette position avec un ruban ou une sangle attachée à la civière. Ensuite, administrer des analgésiques par voie parentérale comme avant la procédure de la morphine. Préparer le champ stérile en appliquant libéralement solution antiseptique au mur toute poitrine touchés. Suite à cela, couvrir le champ stérile rideaux ainsi que le site d’insertion est exposé.
À ce stade, mis sur la robe stérile, don des gants stériles et laïcs ou médicaments sur un plateau stérile. Il peut être utile d’avoir plusieurs tubes de poitrine Taille prêts.
Maintenant estimer la taille du tube nécessaire pour atteindre l’espace pleural du patient. Pour ce faire, placez l’extrémité du tube délicatement contre la clavicule du patient et de l’orienter vers le site d’insertion sur la paroi thoracique latérale. Veillez à ce que le tube est assez long pour atteindre le sommet du poumon du patient. Serrer le tube pour marquer la longueur estimée et veiller à ce que la fenestration plus distale de drainage sera située à l’intérieur de la cavité pleurale, une fois que le tube est inséré. Ensuite, Palpez pour identifier l’endroit privilégié pour le placement de tube de poitrine, qui est soit le quatrième ou cinquième espace intercostal situé entre la ligne axillaire et axillaire moyenne antérieure. Notez que le cinquième espace intercostal se trouve généralement au niveau du mamelon. Vous pouvez marquer le site d’insertion avec un marqueur chirurgical stérile.
Vous êtes maintenant prêt à commencer la procédure de placement de tube de poitrine. Administrer les anesthésiques locaux en infiltrant la peau sur l’aspect supérieur de la côte de la 5e ou 6e. Puis injecter lentement à travers le tissu sous-cutané, muscle, côtes périoste et la plèvre pariétale, le long de la voie prévue du passage de tube. Par intermittence, aspirer la seringue lors de l’exécution de l’injection. Lorsque l’air est soustraite à l’aspiration, il indique que la plèvre pariétale a été atteint. Injecter généreusement pour infiltrer la muqueuse pleurale et ensuite retirer la seringue.
Après l’administration de l’anesthésie, pratiquer une incision transversale de 3 à 5 centimètres au-dessus et parallèle à la nervure de la 5ème ou 6ème. Veillez à ce que l’incision est faite à travers la peau et du tissu sous-cutané du patient et est suffisamment grande pour contenir le tube, raccord à brides et l’index. Une incision pratiquée dans cette manière protège contre les dommages neurovascular bundles, qui se trouvent à l’aspect inférieur de chaque nervure. Ensuite, insérer la pince de Kelly dans l’incision et d’effectuer une dissection non tranchante des tissus sous-cutanés vers le bas pour les muscles intercostaux jusqu'à détection d’une résistance ferme. Bonne résistance indique la plèvre pariétale a été atteint. Par dissection par clivage peut être aidé par utilisation de l’index.
Ensuite, fermez les extrémités de la pince de Kelly, maintenez-le avec l’index positionné près de l’extrémité de la pince et pousser par l’intermédiaire de la plèvre pariétale dans la cavité pleurale. Une sensation d’éclatement se feront sentir et une ruée d’air ou de liquide sera audible lorsque la cavité pleurale est atteinte. Ensuite, ouvrez et répandre la pince pour produire une ouverture. L’ouverture doit être assez grand pour accueillir un doigt tant un drain thoracique, mais pas trop volumineux--car cela pourrait conduire à une fuite d’air. Balayer l’espace avec l’index ganté pour assurer qu'il n’y a pas de blocages. Laisser le doigt dans l’ouverture tout en retirant la pince pour maintenir l’intégrité de l’incision.
Insérez maintenant le tube à côté du doigt dans la cavité pleurale. Le bout du doigt peut guider le tube dans le sens approprié vers l’arrière, en dedans et supérieurement jusqu'à ce que la dernier fenestration du tube soit dans le thorax. Tous les trous doivent être dans l’espace pleural et le tube doit pouvoir tourner librement. Prématuré résistance au passage du tube pourrait indiquer que le tube n’est pas dans la plèvre et peut être en passant dans le tissu sous-cutané ou jouxtant le médiastin. Observer le tube pour la condensation et écoutez le mouvement d’air. Condensation de tube visible et audible airflow indiquent que le tube est en position correcte.
Fixer le tube à la garniture d’étanchéité ou le système d’aspiration. Noter le débit de fluide et son taux. Bouillonnant dans le joint d’étanchéité réservoir est généralement immédiatement apparente, mais vous pouvez demander au patient de tousser et d’observer des bulles se forment dans le réservoir de sceau pour assurer la perméabilité du système.
Ensuite, fixez le tube à l’aide d’une suture « séjour ». Commencez avec une simple suture interrompue près du site du drain thoracique et laisser les deux extrémités de la suture longue. Ensuite, attacher les extrémités libres autour du tube et fixer en place. Enfin, appliquer pansement de gaze de pétrole occlusive sur le site de tube de poitrine à l’aide d’un Y couper pour s’adapter le tube. Cela permettra d’éviter les fuites d’air. Et le pansement sur la peau et le tube pour éviter son délogement de bande. Pour confirmer la mise en place, ordonner une radiographie pulmonaire.
« Tube emergent thoracostomie est effectuée chez les patients in extremis ou lorsque la taille du pneumothorax ou de liquide dans la cavité thoracique, une aggravation des symptômes et des signes vitaux du patient indiquent une possibilité pour la détérioration rapide de l’état du patient. »
« Dès qu’un drain thoracique a été inséré dans un patient, le patient nécessitera un suivi constant. Signes vitaux du patient doit être évalués avec une amélioration de l’effort respiratoire et une résolution de tachypnée et l’hypoxie. Une baisse ou le plateau dans l’état du patient peut nécessiter la mise en place d’un deuxième drain thoracique ou une intervention chirurgicale. »
« Les complications les plus fréquentes de la mise en place comprennent : infection locale à l’insertion du site, emphysème sous-cutané à cause d’air fuite à partir d’ouvertures excessives et blessures aux organes solides sous-jacents tels que les poumons et la rate. En outre, les tubes peuvent déloger ou colmatées par liquide coagulé. Tubes peuvent également être placés dans la position incorrecte, soit par voie sous-cutanée ou intra abdominale, surtout chez les patients obèses où positionnement anatomique peut être trompeur. »
Vous avez juste regardé une vidéo de JoVE démontrant les indications et les modalités de la tube thoracostomie. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Tube Emergent thoracostomie est effectuée chez les patients en extremis, ou quand une possibilité pour la détérioration rapide de l’état du patient est indiquée par la taille du pneumothorax ou de liquide dans la cavité thoracique, une aggravation des symptômes et les signes vitaux du patient.
Une fois un drain thoracique a été placé, le patient nécessite une surveillance constante pour évaluer d’une amélioration dans l’effort respiratoire, résolution de tachypnée et hypoxie et l’amélioration des signes vitaux. Détérioration ou plateau de l’état du patient peut nécessiter un deuxième stage de tube de poitrine ou une intervention chirurgicale. En plus de la mise en place, personnel a besoin de comprendre les mécanismes de succion ou eau sceller les systèmes de drainage pour des fins de dépannage et d’évaluation de quand un drain thoracique peut être retiré en toute sécurité.
Les complications les plus fréquentes de la mise en place comprennent une infection locale au site d’insertion, emphysème sous-cutané à cause d’air fuite à partir d’ouvertures excessives et blessures sous-jacentes des organes pleins (poumons, rate, foie, diaphragme, estomac, côlon) ou de structures vasculaires. Ce dernier peut nécessiter une ouverture chirurgicale de la paroi thoracique pour la ligature. Tubes peuvent être placés dans la position incorrecte, soit par voie sous-cutanée ou intra abdominale, surtout chez les patients obèses dont positionnement anatomique peut être moins évident. Tubes peuvent aussi déloger ou colmatées par liquide coagulé.
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