手術後の痛みの予測のための実験パラダイム（PPOP）

Summary

びまん性有害抑制制御、時間的加重および創傷痛覚過敏テストは、産科の患者で実証されています。これらのテストは、痛みの処理の抑制と興奮のメカニズムを評価し、ここに持続性の痛みのための個々のリスクを明らかにするための妊娠と周産期中に異なるタイムポイントで内因性鎮痛を評価するために利用されています。

Abstract

多くの女性が、問題もなく帝王切開の後が、いくつかの経験がかなりの痛みを帝王切開を受ける。痛みは、母親に負の短期的および長期的影響に関連付けられています。手術を受ける女性に先立ち、我々は重大な術後疼痛を発症するリスクがあると潜在的にその負の影響を回避または最小限に抑えるかを予測できますか？これらは、ワシントン大学、スタンフォード大学、ブリュッセルでのカトリック大学、ベルギー、サンパウロ、ブラジルのサンタジョアナウィメンズ病院、そしてイスラエルのRambam医療センターからのチームは現在、国際的な共同研究で評価されている基本的な質問です。このプロジェクトの究極の目標は、手術後の痛みに、より"影響を受けやすい"ように見える女性に個別麻酔ケアを提供することで、帝王切開中と後の最適な疼痛緩和を提供することです。

女性のかなりの数が膣と帝王切開分娩後に中等度または重度の急性産後の痛みを経験する。さらに^1、女性の10〜15％が帝王切開後の慢性持続性の痛みに苦しむ^。2米国³における帝王切開率の一定の増加に伴いブラジルで既に高い割合が、これは重大な公衆衛生上の問題を作成するためにバインドされています。中および後の帝王切開、苦痛からの女性の不安と期待を問うとき、それは彼らの最大の関心事です。膣または手術分娩後の痛みの重症度の⁴個体差が痛みへの感受性、心理的な要因、年齢、そして遺伝学などの複数の要因によって影響される。ユニークな出産の経験は、鎮痛薬の"非常に高い"線量"全くなし"から、鎮痛薬のための予測不可能な要件につながります。帝王切開後の痛みは、それがそうでなければ、若いと健康な女性で実行されているため、手術後の痛みを研究する優れたモデルです。したがって、これは慢性的な痛みの疾患につながる可能性があるため、急性期の痛みを減衰することをお勧めします。それは、産後すぐの時期に彼らの子供の世話をする女性の能力だけでなく、長期間であること、自分のよくだけを損なう可能性があるため、持続性の痛みを開発の影響は、計り知れないです。

プロジェクトのシリーズでは、国際的な研究ネットワークは、現在の痛みの変調と遺伝的解析との組み合わせで、簡単な痛みのテストとアンケートを用いて、急性の激痛や可能性のある慢性的な痛みに苦しむかを予測する方法についての妊娠の影響を調べている。痛みの変調を調査するのは比較的最近のアプローチは、びまん性有害抑制制御（DNIC）の心理物理学的測定を介している。この痛みを変調プロセスは、よく知られた現象のための神経生理学的基盤体の遠隔地からの痛みは、痛みを抑制する"です。 DNICパラダイムは、臨床ツールと簡単なテストに最近発展してきましたし、手術後の痛みの予測因子であることが示されている⁵妊娠が減少した痛みの感受性および/ ​​または痛みの変調の強化されたプロセスに関連付けられているので、痛みを調べるテストを使用して変調は、妊娠誘発鎮痛に関与する経路のより良い理解を提供する必要がありますし、分娩時の痛みの結果を予測できる場合があります。帝王切開で配信するもの、女性の場合は、心理社会的アンケートと遺伝子検査と一緒に手術前に行わDNICテストは、重度の後の帝王切開の痛みと持続性の痛みに苦しむことになりやすい女性を識別するためのものを有効にする必要があります。これらの臨床試験では、麻酔科医は、幸福と満足度向上のための約束だけでなく、痛みや苦しみに起因する周術期および長期ケアの全体的なコストの削減と女性にだけでなく、オーダーメイド医療を提供できるようにする必要があります。大規模に、痛みの変調を探るこれらのテストは、手術後の疼痛障害の発展を予測するためにベッドサイドスクリーニング検査になることがあります。

Protocol

術前方法：質問票、MTS＆DNIC

第1部：人口動態、痛みに関連すると心理社会的パーソナリティアンケート

1. 最初に、人口動態調査票は、痛み、妊娠中に妊娠して最近の歴史の前にしてまで彼らの配達までを含む女性の病歴に関連するデータを収集するために投与される。
2. 心理社会的アンケートは、DNIC処理の開始前およびDNIC手順の範囲内2個の5分間の休憩中に投与されています。スピールバーガーの国家 - 特性不安インベントリーがプロシージャの前に投与され、痛みのアンケート- IIIの恐怖は、最初の5分間の休憩中に投与され、スケールのアンケートをCatastrophizing痛みは目の5分間の休憩中に投与される。スピールバーガーの国家 - 特性不安インベントリーは、感情的な条件を述べて、最初の状態不安のレベルを評価し、特性不安のレベルを評価する。痛みアンケート- IIIの恐怖は激しい痛み、マイナーな痛み、および医療痛みの説明が含まれています。反芻、倍率、および無力：スケールをCatastrophizing痛みは、痛みのcatastrophizingの3つのコンポーネントを表す項目が含まれています。
3. 最後に、ショートフォームマギル痛み質問紙2は、神経因性と非神経因性疼痛被験者の経験の程度を定量化するために手術前任意の便利な時点で投与することができる。

第2部：機械的時間的加重（MTS）の評価

1. 女性の前腕では、研究者は、針を刺したの感覚で理解するために一度か二度180グラムフォンフレイのフィラメントを適用します。それは直径1cmの円の中に11回適用されます。ワンタッチした後、女性は000から100口頭数値痛みのスケールで針を刺したの痛みを評価するよう求めている。その後、10年連続のタッチは1秒間刺激間隔でランダムな場所で適用され、被験者の10番目のアプリケーションの痛みを評価するよう求めている。

パート3：拡散有害抑制制御（DNIC）の評価

1. プライベート診察室では、妊娠中の女性は彼女の膝に置かれた枕で快適な位置に取り付けられています。女性は小さなトークと会話が一貫性のある結果を得るためにテスト中に発生しなかったことを言われている。女性はそれらに記載されている手順で、彼らは可能な限り集中することが求​​められます。研究者は指示を管理するスクリプトに従います。最初に、11点口頭での数値の痛みのスケールを説明すると、テストは簡単に説明されています。
2. 熱サーモードは慎重に、女性の支配的な掌側前腕の内側の部分に置かれるとベルクロストラップで固定されています。女性は同じ位置にサーモードを維持しながら、彼女の腕をリラックスするように求められます。
3. テストの最初の部分は、2つの異なる熱の感覚で女性を習熟し、彼女の要求に応じて評価痛みのために慣れてき伴います。 8時サーモードの増減° C /秒、32〜° C〜43 ° Cとし、再度32℃から44℃まで各ターゲット温度、最初の43 ° Cおよび44 ​​° Cは、7秒間のまま。刺激間隔は2秒に設定されています。増加/減少率と刺激間隔の設定は8のまま° C /秒と2秒、それぞれ、この手順全体を通して。アクティブでないときは、サーモードは32℃の基準温度でかかっている件名はサーモードが目標温度に達する6秒後に11点口頭数値痛みのスケールで痛みを評価するよう求めている。
4. テストの次の部分は、女性が00から10のスケールの6の痛みの強さで報告する温度を決定する3つの連続した​​温度を適用する必要があります。これは最初˚Cランダムな順序で45、46及び47にサーモードを加熱することによって行われます。各温度のための女性の反応に応じて、3つの温度の範囲は、1˚Cの増加または減少されます。サーモードは48˚Cを超える温度に到達することはできません
5. 痛み- 6温度を確認している。
6. 今サーモードは、少なくとも5分間、女性の前腕から削除されます。これは完全なアンケートや事務処理の対象とするための良い機会です。
7. 少なくとも5分後、サーモードは女性の前腕の同じ位置に配置されます。
8. テストの次の部分は痛み- 6 30秒のための温度まで加熱サーモードを伴います。女性は、テスト信号中に0、10時の痛み、20、30秒を評価するよう求めている。この30秒の熱刺激では、最初のテストの刺激です。
9. 再び、サーモードはより多くのアンケートや事務処理が完了されるかもしれない時に、少なくとも5分間、女性の前腕から削除されます。
10. 少なくとも5分後、サーモードはsに再度配置されます女性の前腕で雨の位置。
11. テストの最後の部分については、DNIC経路は、湯浴の条件刺激とテストされます。水浴の水は、一定の46.5˚Cで保持される女性は完全な分の水に手首までとサーモードが同じ痛み- 6温度まで加熱する分の最後の30秒の間に彼女の全体の手（非支配的なものを）submerges。最初の30秒間、女性は10秒ごとの水浴中で手で生成された痛みを評価するよう求めている。その後、最後の30秒間、彼女はサーモード（40、50と60秒の時点で）によって引き起こされる痛みを評価するよう求めている。

パート4：DNICとMTSの計算

1. 機械的な時間的加重第10回タッチ後の痛みの評価から1番目のタッチの後の痛みの評価を差し引いて計算されます。
2. DNICスコアを計算するには、最後の3つの痛みの評価または無条件のテスト刺激の最後の痛みの評価の平均はそれぞれ、最後の3つの痛みの評価やエアコン、テスト刺激の最後の痛みの評価の平均値から減算されます。

PERI -分娩DATA

パート5：配送料と配送情報

配信のモードは、帝王切開と産科と新生児の人口統計のための分娩または標準化された脊椎麻酔用鎮痛が記録されます。

第6部：臨床痛みの定格と鎮痛薬

11点の数値痛みのスケールで痛みの評価は、24および48時間の手術後、分娩及び12の期間中に収集されます。予定の帝王切開での女性の場合は、痛みの評価は、切開の時に赤ちゃんの配信を記録している、と時間の皮膚ステープルや縫合糸が配置されます。 、休憩座って彼女の子宮のけいれんから、一般的にしながら術後、切開前後の痛みの評価が記録されます。

の時点および任意オピオイド、アセトアミノフェン、および手術後の痛みのための産後0〜48時間を消費する非ステロイド性抗炎症薬の用量が記載されています。硬膜外効果の持続時間に関する情報が記録されます。

パート7：血液サンプル

末梢血は、DNAの抽出のために（EDTAバキュテイナ、3ミリリットル）が得られる。

POST -帝王切開分娩

パート8：48時間の巻痛覚過敏

1. 動的および静的痛覚過敏は、48時間、帝王切開後に評価されています。
2. 最初に、外科的切開前後の点状の機械的刺激のための動的な痛覚過敏の領域はStubhaugらの方法にしたがって傷の周りに測定されます。 （1997）。簡単に言うと、180グラムフォンフレイフィラメントによる刺激は、痛みの感覚を経験していないと女性は認識に著しい変化が報告するまで切開に向かって移動される痛覚過敏領域外から開始されます。痛みを伴う、痛み、または鋭い感覚が最初に表示される点がマークされ、そして切開までの距離が測定されます。感覚に変化が表示されない場合、刺激は切開から0.5 cmで停止している。二次痛覚過敏の領域は、切開約2.5センチ区切られた放射状の線に沿ってテストすることによって決定されます。観測は、グラフペーパーに変換され、表面は切開のcmの長さで割った単位cm痛覚過敏の点から切開までの距離の和として計算されます。
3. 次に、機械的な静的な点状の刺激のための疼痛閾値は、電子フォンフレイのデバイスを利用して評価されます。簡単に言うと、女性は、手順の実行中に、目を閉じるように指示されます。電子フォンフレイフィラメントは、皮膚上の指定されたポイント（腹部切開上記1 cm）に適用され、アプリケーションは、少なくとも30秒で区切られています。触覚痛覚閾値は、痛みとして知覚される最小の力（g / mm ^2）のように定義されます。三つの測定はそれぞれの評価のために作られており、平均値が計算されます。

長期的なフォローアップ方法：2、6、12ヶ月PAINアンケート

パート9：電話インタビュー2​​、6＆12ヶ月の産後を経由してフォローアップ痛みアンケート

最後に、研究者は、ショートフォームマギル痛み質問表2と手術後の痛みの経験を評価するカスタマイズされたアンケートを、管理する彼女の帝王切開後の被験者2、6および12ヵ月を呼び出します。この電話インタビューは、通常は5分より長く取りません。

パート10：代表的な結果

これまでに、我々は75の女性（ブラジルとnのn = 38 UWMCシアトルで= 37）でMTSとDNIC手術前に実行。図1は、広報のグラフィック表現を示します。電子帝王切開DNICスコア。

図1。科目帝王切開を予定し、ブラジル、北アメリカ人の女性のDNICスコア。効率的な内因性鎮痛は、正のDNICスコア（0〜+5）で表されます。内因性鎮痛の欠如は、負のDNICスコア（0〜5）で表されます。

図2術前DNICスコア/ MTSと48時間の創傷痛覚過敏との相関。

Discussion

予備データは、MTSとDNICが大きく後帝王切開の痛覚過敏と相関する可能性があることを明らかにする。術前MTS、DNIC、遺伝子検査および心理社会的アンケートは深刻な術後の痛みと持続性の痛みを開発するために個々の感受性を予測できれば、患者は別のリスク群に層別化可能性があります。リターンでは、プリエンプティブなマルチモーダル鎮痛を含むさまざまな治療法は、患者のそれぞれのサブセットで異なる結果があるかもしれません。

図3。術後の痛み（PPOPプロジェクト）の予測。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pathway - Pain and Sensory Evaluation System	Medoc Advanced Medical Systems
B–kel 14L Hot Tub	Boekel Scientific
180g Touch-Test Sensory Evaluator	North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey	Bioseb, Cedex, France