Utföra och behandling FNA av främre Fat Pad för Amyloid

Summary

Fett pad ambition är att föredra, minimalt invasiva och låg kostnad förhållningssätt jämfört med andra metoder för att upptäcka amyloid för diagnostik av systemisk amyloidos. Denna video artikeln visar en processuella disposition för att utföra fett pad aspiration med lämplig behandling av provet för den optimala diagnostiska resultatet.

Abstract

Historiskt sett var hjärta, lever och njure biopsier för att visa amyloid insättningar i amyloidos. Eftersom den kliniska presentationen av denna sjukdom är så varierande och icke-specifika, riskerna för dessa biopsier är för stora för det diagnostiska utbytet. Andra webbplatser som har en lägre biopsi risk, såsom hud eller tandkött, är också relativt invasiva och dyrt. Dessutom kan dessa biopsier inte alltid har tillräckligt amyloid insättningar för att fastställa diagnosen. Fett pad aspiration har visat god klinisk korrelation med låga kostnader och minimal morbiditet. Det finns dock inga standardiserade protokoll för att utföra detta förfarande eller behandling av det aspirerade provet, vilket leder till varierande och nonreproducible resultat. Den mest frekvent utnyttjade modalitet för detektion av amyloid i vävnaden är ett äpple-gröna dubbelbrytning på kongorött färgade snitt med ett polariserande mikroskop. Denna teknik kräver förberedelse cell block av aspirerade materialet. Tyvärr patienter i tidigt skede av amyloidos har minimala mängder amyloid vilket kraftigt minskar känsligheten Kongo röda färgade snitt cell block av fett pad aspirat. Därför bör ultrastrukturella utvärdering av fett pad aspirat med elektronmikroskopi användas, med tanke på ökad känslighet för amyloid upptäckt. Denna artikel visar en enkel och reproducerbar metod för genomförande främre fett pad strävan för detektion av amyloid använda både Kongo rödfärgning av sektioner Cell Block och elektronmikroskopi för ultrastrukturella identifiering.

Protocol

Inledning

Systemisk amyloidos är en mycket varierande sjukdom som refererar till extracellulära nedfallet av olika proteiner som tillsammans kallas amyloid. Deponering av dessa amyloidfibrerna med beta veckade konfiguration leder till olika kliniska presentationer beroende på de berörda organen. De mest kliniskt relevanta tecken på systemisk amyloidos noteras när det rör sig om kritiska organ som hjärta, lever och / eller njure. Historiskt skulle dessa involverade organ man ta biopsier ifrån för att påvisa förekomsten av amyloid. Dessa måttligt invasiva procedurer utförs en betydande risk, inklusive blödning. Fett pad ambition har sedan visat sig ge en tillförlitlig och icke-invasiv metod för detektion av amyloid i systemisk amyloidos ^1. Detta förfarande är i huvudsak jämförbar med fettsugning av underhudsfett i främre bukväggen under lokalbedövning för att hämta fibroadipose vävnad för att utvärdera knappa amyloid insättningar i små blodkärlens väggar ^2.

Den mest frekvent används metoden för amyloid identifiering i vävnaden är fortfarande den karakteristiska äpple-gröna dubbelbrytning mönster ses när kongorött färgade snitt visualiseras i ett polariserat ljusmikroskop ^3. När fettet pad aspiration utförs, kan kongorött fläckar göras antingen direkt kladdig diabilder eller cell förberedelser block av den aspirerade fettvävnaden. Men patienter i tidiga skeden av amyloidos har knappa amyloid insättningar, vilket kraftigt minskar känsligheten Kongo röda färgade snitt Cell Block ^4,5. Ultrastrukturella utvärdering av fett pad aspirat genom elektronmikroskopi har bättre reproducerbarhet och bättre känslighet ^4. Därför rekommenderas att lämna in allt fett pad aspirat för såväl förberedelserna av en cell block och för att utföra elektronmikroskopi ^2.

Fett pad strävan är en relativt låg kostnad och icke-invasiv metod för att erhålla vävnad för att diagnostisera systemisk amyloidos. Denna artikel beskriver fett förfarande pad aspiration tillsammans med information om provbearbetning att lämna prov för både Kongo röda fläckar och ultrastrukturella utvärdering av elektronmikroskopi. I denna video visar vi här reproducerbar och enkel procedur för att hämta optimala diagnostiskt material.

1. Utföra FNA av främre Fat Pad

A. Anesthetization av det lokala området (Figur 1 & 2)

1. Använda spritkompresser eller huden rengöringsmedel föredras av en viss institution, rengör huden på nedre kvadranten delen av buken sidled med mittlinjen och under naveln (Figur 1).
2. Markera en romboid formad yta om 2 x 2 inches som visas i figur 1 med en märkpenna.
3. Aspirera ca 10 ml 1% lidokain med en 18G nål. Fäst en 25G 1 ½ tum nålen på sprutan. Avlägsna eventuella luftbubblor genom att knacka upprätt sprutan medan du trycker på kolven tills vätskan lämnas ut och inga luftbubblor är närvarande.
4. Bedöva längs gränser rombiska området redan markerats som visas i figur 2. Börja med att sätta in 25G nålen strax under huden vid punkt A och försiktigt in nålen subkutant till punkt X. Dra tillbaka kolven för att se till att du inte är inom ett fartyg. Sedan tryck långsamt in kolven för att infiltrera upp till 2,5 ml lidokain (ca ¼ av lidokain i 10 ml spruta) medan nålen dras ut till punkt A utan att låta nålen komma ut ur huden vid punkt A (figur 2A3). Med nålen fortfarande under huden ändra riktning mot punkten Y (Figur 2A4) och tryck nålen subkutant till punkt Y (Figur 2B1). Liksom tidigare bekräftar att nålen inte är i ett kärl och fördela cirka 2,5 mL av lidokain medan långsamt dra tillbaka nålen genom punkt A (figur 2b3 genom 2B4). Upprepa samma steg med början från punkt B och utlämning lidokain subkutan från punkt B till X och B till Y (figur 2C1 genom 2d4). Förhindra blödning från idioter A och B med fast tillämpning av steril mätare pjäs.
5. Nu kan du kontrollera att området är sövd genom att lätt vidröra huden inom bedövas rombiska med spets / hörnet av gasväv stycke, genom att jämföra med intilliggande unanesthetized hud.

B. Utföra fett pad aspiration (Figur 3)

(Tillämpning av lokalbedövning innan resultatet av fett pad aspiration kan kringgås, beroende på den regionala och individuella preferenser. Korrekt utförda FNAB förfarande för anteriora fett pad aspiration kan fyllas i på en prick. Men beroende på smärtgränsen för enskilda patientens , manövrering av 18G nålen fram och tillbaka in i subkutan fettvävnad är relativt distressjunga. Den anesthetization metod som beskrivs här uppnår effekten på bara två idioter med 25G nål och averts smärtan med förbättrad tolerans mot förfarandet.)

1. Montera 18G 1 ½ tum nålen på en 10 ml spruta. Montera sprutan-nål montering i sprutan grepp ("FNAB grepp / pistol") för korrekt tillämpning och frisättning av vakuum.
2. Sätt spetsen på nålen i underhudsfettet inom rengöras och bedövas romboid område (figur 3a).
3. Helt dra tillbaka kolven i sprutan med nålen in i den subkutana vävnaden för att generera vakuum (Figur 3b).
4. Bibehålla vakuum och manövrera nålen fram och tillbaka i olika riktningar in i underhudsfettet (Figur 3c genom 3i). Varje stroke bör vara så länge som möjligt med nålen vald utan att låta nålen komma ut ur huden. Maximal provtagning uppnås genom att byta riktning med varje slag (Figur 3i). Det är viktigt att hålla riktningen på nålen tangerar slemhinnorna och parallellt med hudens yta för att undvika punktering i bukhålan.
5. Den fibroadipose vävnaden ackumuleras i sprutan. När tillräckligt fibroadipose vävnad fragment (upp till 1 mL fragment rika blod blandas exemplar) hämtas, släpp vakuum helt och ta bort nålen (Figur 3k).
6. Har patienten eller den biträdande gäller fast tryck om ett område med förfarandet med ett block med gasbinda för att förhindra extravasation av blod.

2. Provbearbetning

1. Placera minst 5-6 fragment av fibroadipose vävnad i glutaraldehyd lösning för elektronmikroskopi (Figur 4B).
2. Beroende på de institutionella protokollet, får några fläckar av fragmenten fibroadipose vävnad beredas genom att sprida dem mellan två bilder (Figur 4A).
3. Resterande material är tillåtna att koagulera i sprutan (det kan ta 5-7 minuter, beroende på koagulationstiden) (Figur 4C).
4. Aspirera 10% formalin i sprutan så att levrat fibroadipose vävnaden material lossnat från väggen i sprutan och fritt flytande (Figur 4C2). Avlägsna kolven från sprutan (Figur 4C3) och överför det levrat fibroadipose vävnaden i 10% formalin container från den öppna änden av sprutan mittemot munstycket änden (Figur 4C4).
5. Etikett behållarna lämpligt sätt och lämna glutaraldehyd för elektronmikroskop och formalin för H & E avsnitt och kongorött fläcken för utvärdering inom polariserande mikroskopi. Om fläckar är förberedda kan de behandlas i enlighet med protokollet av det enskilda laboratoriet.

Figur 1. Område som ska bedövas för FNAB av främre fett pad.

Figur 2. Anesthetization av det lokala området.

Figur 3. Utföra FNAB av främre fett pad.

Figur 4. Behandling av främre fett pad aspirera ska lämnas till laboratoriet för att upptäcka amyloid insättningar.

3. Representativa resultat

Figur 5. Amyloid i väggen av små blodkärl i fragment fibroadipose vävnad. Var Fibroadipose vävnad formalinfixerade bearbetas, paraffininbäddade, färgas med kongorött, och granskas av polarisering ljusmikroskop. Amyloid i väggen av små blodkärl visar äppelgrön dubbelbrytning (vit pil).

Figur 6. Tissue saknas amyloidos. Äpplet gröna dubbelbrytning är frånvarande i vävnader med en annan patient utan amyloidos. Blå dubbelbrytning (vit pil) av kollagen fibrer är oftast närvarande i nästan alla prov.

Figur 7. Fibriller överensstämmer med amyloid i blodkärlsväggen. Elektron mikroskop av raka, icke förgrenade, slumpmässigt utspridda 8-10 fibriller nm diameter som bildas av amyloid i blodkärlsväggen.

Discussion

Diagnos av amyloidos uppnås vanligen med en vävnad biopsi av de drabbade organ såsom njurar, lever och / eller hjärtat. Denna metod har hög diagnostisk avkastning, dock är invasiv och kan vara förenat med komplikationer, inklusive blödning ^2. Ändtarm, tandkött och benbiopsier benmärg var att föredra för diagnos som relativt sett mindre invasiv strategi i 1960 ^6,7,8. Bukfett pad aspiration har rapporterats i 1973 som en säker, minimalt invasiva, enkelt och billigare förfarande för vävnaden diagnosen systemisk amyloidos ^1. Men det är detaljerna i förfarandet och förhållningssätt till behandling av de hämtade provet inte konsekvent rapporteras. Denna video och artikeln beskrivs det förfarande steg för steg.

Den metod för att upptäcka amyloid i fett pad aspiration, samma sätt är inte heller bra standardiserad med några studier som jämför och utvärderar olika angreppssätt ^1,5,6,7,8. Utvärdering av främre fett pad aspirat med Kongo röda färgningen är mindre känslig med lägre interobserver reproducerbarhet särskilt i tidiga fall av amyloidos med knappa amyloid avlagringar ^5. Immunohistokemi utföras på formalinfixerade fast paraffininbäddade Cell Block sektioner och kongorött fluorescens utförs på cytologi utstryk har rapporterats för att förbättra den diagnostiska sensitiviteten ^9,10. Elektronmikroskopi förbättrar upptäckt och identifiering av knappa amyloidfibrerna i små väggar blodkärl i fibroadipose vävnaden i fett pad aspirat ^{4, 5.} Baserat på denna information, beskriver denna artikel bearbetning av provet för att förbereda cell block (för utvärdering av kongorött färgade snitt cell block under polariserande mikroskop för diagnostik äppelgrön dubbelbrytning och även för immunhistokemi som anges) och för elektronmikroskopi. Men beroende på den strategi som valts för utvärdering av provet för amyloid, kan det bli föremål för cytologi smutskasta förberedelse, Cell Block förberedelse och bearbetning för elektronmikroskopi. Vissa laboratorier utför testerna på smetas förberedda från aspirerade fragment fibroadipose vävnad och färgas med kongorött att studera fluorescens ^10.

Generellt i en sen amyloidos kan ljusmikroskopi med kongorött polariserande mikroskopi vara tillräcklig, men i tidiga skeden av sjukdomen kongorött färgning med polariserande mikroskopi på delar cell block är mindre känslig och tillförlitlig för fett pad aspirat ^4,5,11 . Andra speciella fläckar inklusive Thioflavin T kan användas med samma begränsningar. Andra metoder för att upptäcka amyloid inkludera utvärdering av aspirera utstryk för amyloid med kongorött polariserande mikroskopi och fluorescens ^10. Enligt vår erfarenhet här metoden är mindre reproducerbar. Utvärdering av blodkärl i fett pad för amyloid genom elektronmikroskopi övervinner dessa begränsningar ^4,11. Ytterligare karakterisering av amyloid har rapporterats av immunoelectron mikroskopi ^12, dock kan dessa metoder inte är tillgängliga i stor utsträckning i en icke-tertiär vårdmiljö.

Nålar som används för att utföra aspiration förfaranden kan kategoriseras enligt sin mäta storleken på böterna (21-25G), intermediära (18-20G), och stora (t.ex.-14G) ^11. Anterior fett pad ambitioner har rapporterats utföras med variabel spårvidd från mellanliggande (18 till 20G) för fina (21 till 22 g) ^2,10. Flesta av de stora skador är aspirerat med nålar finare mätare (t.ex. 25G) för att få bra cytologi fläckar tillsammans med ytterligare passerar med en bredare nål (t.ex. 18G) för att hämta ytterligare ett prov för cell block.

Under främre fett pad aspiration, inte aspirera sammanhållande fibroadipose vävnaden inte bra med finare nålar. Cell Block förberedelse och elektronmikroskopi är viktiga för bedömning av små blodkärlens väggar i fragment fibroadipose vävnad i fett aspirat. Bredare spårvidd nålar (såsom 18G) rekommenderas att ge diagnostiska lämpligt material ^2,10. Eftersom förfarandet är jämförbart med den konventionella FNAB, är fett pad strävan kallas FNAB trots bredare spårvidd nålar kan användas för att utföra den ^5.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alcohol swabs
gauze pads
marking pen
10 mL syringes x2
1% lidocaine			local anesthetic- If lidocaine is used alone, it causes an initial burning sensation after instillation. This can be prevented by using a 1:1 mixture of 1% lidocaine and 1% sodium-bi-carbonate
18 gauge(G) 1 ½ inch needles x2 (for performing FNAB)
25G 1 ½ inch needle			for injecting local anesthetic
FNA syringe holder ("gun")
bandage
vial of glutaraldehyde			for electron microscopy
biopsy container of 10% formalin