Summary
Deze video beschrijft een recht hemihepatectomy met intrahepatische doorsnijding van het recht hemipedicle het verlaten van de hepatoduodenal ligament volledig onaangeroerd.
Abstract
Succesvolle leverresectie vereist grondige anatomische kennis en delicate chirurgische techniek. Hemihepatectomies worden meestal uitgevoerd na de voorbereiding van de extrahepatische hilaire structuren binnen de hepatoduodenal ligament, zelfs in de goedaardige tumoren of levermetastasen.
Protocol
Chirurgische techniek
- De patiënt is bedden onder standaard operatieve kamer voorwaarden in dorsale positie en de hele buik wordt gedesinfecteerd. Vervolgens wordt de patiënt bedekt met steriele lakens.
- Na de "reverse L-vormige" laparotomie de buikholte wordt onderzocht om peritoneale carcinomatosa uit te sluiten. Vervolgens worden de ligamentum teres en het ligamentum falciforme zijn verdeeld met ligaturen en elektrocauterisatie.
- Na verkenning van de buikholte zorgvuldig bi-manual verkenning van de lever ligament is uitgevoerd om extrahepatische lymfeklier metastasen uit te sluiten. De extrahepatische hilaire structuren onaangetast blijven als centrale tumor infiltratie of hilus lymfkliermetastasen zijn uitgesloten.
- Lever verkenning begint met manuele palpatie van de volledige lever, na verdeelde de juiste lever driehoekige ligament. Dit wordt gevolgd door een intraoperatieve Doppler ultrasonogram om intrahepatische tumor verspreiden en haar relatie tot de belangrijkste intrahepatische vasculaire structuren, met name het midden lever ader te onderzoeken, en dus te bepalen en markeer de doorsnijding lijn.
- Als een curatieve procedure verschijnt mogelijk is, is de juiste hemi-lever volledig gemobiliseerd uit de subphrenium en van de retrohepatic vena cava inferior door het verdelen van de achterste lever aders tussen de clips of hechtingen. Deze stap gaat door totdat de juiste ader lever is gratis. Na het isoleren van de juiste ader lever, is een mersilene lus geplaatst voor latere opheffing van de lever tijdens de parenchymale doorsnijding.
- Vervolgens wordt een retrograde cholecystectomie uitgevoerd. De cystic kanaal is verdeeld tussen de titanium clips.
- Vervolgens parenchymale dissectie wordt gestart. De lever is zacht gehouden, symmetrisch opgeheven en opende met twee handdoeken. De parenchymale doorsnijding is uitgevoerd met een CUSA dissector (Valleylab, Boulder-CO, USA). Kleine schepen worden afgedicht met water-geïrrigeerde bipolaire tang (Erbe, T Bingen, Duitsland), en grotere schepen of galwegen zijn verdeeld tussen de ligaturen, clips of zelfs hechtingen. Resecties worden uitgevoerd met een lage centrale veneuze druk CVP (0 5 mm Hg) om bloedverlies te beperken. Deze fase loopt door tot het intrahepatische juiste pedikel is volledig gratis. Vervolgens wordt een mersilene lus ingebracht om de pedikel lift en atraumatische invoering van een vasculaire nietmachine (Autosuture TA door Tyco Healthcare Group, Norwalk-Connecticut, USA) mogelijk te maken.
- De juiste pedikel wordt doorsneden met de nietmachine en daarna sterk verdeeld met het mes op zijn rechterkant.
- Dan is de rest van de parenchymale doorsnijding is voltooid, zoals eerder beschreven door opschorting van de lever met behulp van de eerder geplaatste mersilene lus.
- Vervolgens wordt de juiste ader lever is ontleed aan de vasculaire nietmachine en de juiste lever kwab wordt verwijderd.
- Dit wordt gevolgd door een zorgvuldige herziening van het snijvlak en nauwkeurige exploratie naar gal lekken uit te sluiten. Een witte test kan worden uitgevoerd op dit moment indien nodig (7).
- De laatste stap is anatomische fixatie van het overblijfsel lever kwab door onderbroken steken en vervolgens de buik wordt gesloten door het uitvoeren van hechtingen.
- Postoperatief patiënten zijn waargenomen op de intensive care unit voor een nacht routinematig. Als het postoperatieve beloop is rustig met een normale echografie en leverfunctie patiënten worden genomen om de afdeling voor verder herstel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hemihepatectomies worden meestal uitgevoerd na de voorbereiding van de extrahepatische hilaire structuren binnen de hepatoduodenal ligament, zelfs in de goedaardige tumoren of levermetastasen. 1-5 Op diverse centra, is de parenchymale doorsnijding uitgevoerd onder volledige of selectieve hilaire vasculaire occlusie. Belangrijkste nadelen van deze procedures zijn de complexe voorbereiding van de hilus met het risico op beschadiging van contralateraal structuren en de mogelijkheid van bloeden uit poortader zijtakken of verminderde perfusie van de galwegen.
Dit mogelijk techniek van het recht hemihepatectomy of resectie van de linker laterale segmenten met intrahepatische doorsnijding van de pedikel laat de hepatoduodenal ligament volledig onaangeroerd.
Deze benadering kan worden gebruikt in die levertumoren, waar lymfadenectomie is oncologically overbodig, en in goedaardige indicaties.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
References
- Belghiti, J., Noun, R., Zante, E. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg. 224, 155-161 (1996).
- Man, K., Fan, S. T., Ng, I. O. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann Surg. 226, 704-711 (1997).
- Wu, C. C., Hwang, C. R., Liu, T. J. Effects and limitations of prolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cirrhotic liver. Br J Surg. 83, 121-124 (1996).
- Figueras, J., Llado, L., Ruiz, D. Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial. Ann Surg. 241, 582-590 (2005).
- Lesurtel, M., Selzner, M., Petrowsky, H. How Should Transection of the Liver Be Performed? A Prospective Randomized Study in 100 Consecutive Patients: Comparing Four Different Transection Strategies. Ann Surg. 242, 814-823 (2005).
- Königsrainer, I., Steurer, W., Witte, M. Liver resection without hilus preparation and with selective intrahepatic hilus stapling for benign tumors and liver metastasis. Langenbecks Arch Surg. 392, 485-488 (2007).
- Nadalin, S., Li, J., Lang, H. The White test: a new dye test for intraoperative detection of bile leakage during major liver resection. Arch Surg. 143, 402-404 (2008).
