臨床ケアのフ​​ェアプロセスを達成するために、Visualと物語メソッドの使用

Summary

このホワイトペーパーでは、慢性的な健康状態で生きている患者のための臨床ケアに公正なプロセスを実現する革新的な視覚的なアプローチ（photovoiceまたは写真誘発）を示し、よりよい治療関係の構築、臨床知識のギャップを点灯し、治癒のために患者中心の目標と可能性を識別する。

Abstract

医学研究所は、品質改善の重要な領域として、患者中心性を計画しています。患者中心的主要な次元は、患者の価値観、嗜好、および発現のニーズの尊重です。まだこのような理解を獲得し、臨床の現場で質の高いケアにそれを翻訳に特有のアプローチが不足している。患者の視点の品質から、単純な概念ではないが、最高の5つのディメンションの観点から理解されています：技術的成果、意思決定の効率化、設備と利便性、情報と情緒的サポート、および全体的な患者の満足度。患者の視点から質へ、中央のプロセスと良好な成果を達成するために不可欠を考慮せずに、医療のアウトカムに焦点で、この5本柱の視点の結果から品質を考慮する失敗。本稿では、臨床現場で公正なプロセスの概念を適用することを主張する。フェアプロセスは、役割と責任についての期待値を設定し、コアの計画と継続的な評価を実施、意思決定の理論的根拠を説明する、患者と診断の問題と治療法を探索するために協調的なアプローチを使用することを含む。フェアプロセスは、臨床現場と医療の目​​標と戦略の開発の仕事に患者の専門知識をもたらすへの扉を開きます。本論文では、後天的脳損傷の生存者と慢性的な健康状態で生きている他者との臨床業務の公正なプロセスを達成するためにphotovoiceまたは写真誘出と呼ばれる革新的な視覚的なアプローチ、、のステップの図で手順を提供します。課題を特定のパートナー、強み、目標、および戦略として患者を従事する;臨床の現場でこの視覚的なツールと方法論を適用すると、患者 - プロバイダのコミュニケーションを強化し、時間の経過とともに進展の評価をサポートしています。臨床的相互作用に自分たちの生活の映像を持って来るために患者を求めることは、臨床的知識のギャップを照らすのに役立つような脳の損傷などの慢性疾患と共に生きる患者とのよりよい治療関係を築く、と治癒のための患者中心の目標と可能性を識別することができます。ここに示したプロセスは、臨床医、（プライマリーケア医師、リハビリテーション療法士、神経科、neuropsychologists、心理学者、およびその他）で使用することができるような後天的脳損傷などの慢性疾患、精神疾患、身体障害、HIV / AIDSと共に生きる人々と協力し、薬物乱用、または心的外傷後ストレス、そして上記の患者とその家族や介護者のタイプの支援団体のリーダーによる。

Protocol

1。はじめに：

品質キャズムを越えるには、医学2001年研究所（IOM）の質と医療に関する報告書は、改善の対象領域は、患者中心性、または病気とヘルスケアの患者の経験です。患者中心的に重要な次元は、患者の価値観、嗜好、および発現のニーズの尊重です。まだIOMの報告書は、プロバイダは、患者の価値観、嗜好、および発現のニーズを理解するための対策を講じることができる方法を指定しませんでした。また、それは臨床ケアの質を向上させるために、患者の視点についての今後の理解を翻訳する方法に関するガイダンスを提供していました。それは我々が概念化し、患者の価値観、嗜好、そして品質と医療の溝を交差への要望についての学習を適用する必要があることを臨床の出会いです。現在までに我々の医療の実践を指導している医療モデルは病気を治療するためのプロバイダをリードしてきました。公正なプロセスで設立されたヘルスケアのモデルは、私たちは患者を治療するために役立つことがあります。

人間中心のケアを実現するために、臨床医は自宅で、社会に治療勧告に準拠する患者の生活と自分の仕事を理解する必要があります。ケアの医療モデルは、患者が治癒するためのアクションをとる必要がある環境を、含まれていません。それは、ケアの質とその治癒過程で患者の視点が含まれていません。通常の医療モデルでは、患者中心の医療への挑戦です。

患者の観点から、品質は単純な概念ではないが、最高の5つのディメンションの点で理解：生活の質の面で技術的成果、意思決定の健康への効率的なルートの面で効率性、設備と利便性、情報と情緒的サポート（関係）、および全体的な患者の満足度（Chilingerian 2004）。患者の視点から質のこの5本柱の概念を図1に示されています：スター品質、患者中心のビューを。

図1。スターの品質、患者中心のビュー。 （Chilingerian 2004）

それらの成果を達成するために不可欠なプロセスを考慮せずに、医療のアウトカムに焦点に患者の視点の結果から品質を考慮する失敗。金とMauborgneは（1997）、企業における公正なプロセスの彼らの独創的研究で、結果に関する人々が心配指摘が、彼らはそれらの成果を上げると、彼らの視点が聞こえることを感じてほしいために使用されるプロセスにさらに重要性を置くことができます。キムと19社とMauborgneの研究は、組織のプロセス、態度、行動、およびパフォーマンスの間に直接のリンクを発見した。に示すように、金とMauborgneは公正なプロセスという形でその手続き上の正義を主張する信頼とコミットメント、自発的な協力、および超過の期待につながる。

図2パフォーマンスへの二つの相補的なパスが（キム＆Mauborgne、1997;ハーバードビジネススクールパブリッシングの許可を得て使用）。。

フェアプロセスと臨床ケア

臨床ケアでは、公正なプロセスは、患者のプロバイダの相互作用で発生します。概念的には、公正なプロセスは、医療の目標と戦略の開発の仕事に、患者の専門知識をもたらすへの扉を開きます。ヴァンデルヘイデンら （2005）公正なプロセスのいくつかの重要な要素について説明します。公正なプロセスが問題のフレーミングで、その結果、患者の状況を分析するためのケアプロセスにおける患者と係合する、診断の問題、治療、および治療法のリストを探索して絞り込むことが臨床医と患者の作業として、決定のための理論的根拠を説明する、一連の患者 - プロバイダの役割と責任についての期待、および予後評価と相互の学習に向かって目でケアプランを実施する。

患者 - プロバイダの相互作用では、公正なプロセスが関係と信頼関係を構築。患者と提供者が課題を探求し、解決策を見つけるために協力して公正なプロセスは深い約束として、円形ではなく直線的である、探査、および説明は、同時に、任意の順序で発生する可能性があります。それぞれの相互作用は、相互学習とエンゲージメントのための新たな機会となります。

公正なプロセスモデルは、ヘルスケアの関係に焦点を当てています。このモデルでは、"通常の"品質改善ソリューションの患者でより多くの時間、または例えば、パフォーマンス上の優遇措置の限界の変化は、必ずしも有用ではない。むしろ、プロバイダと患者の関係を改善し、相互に異なる専門知識をもたらすことで違いを作ることができるものです。図3は、患者とプロバイダーとの相互作用における公正なプロセスの5つの要素は、診療所における公正なプロセスのモデルを提供らのケア。

図3患者-プロバイダの相互作用（ファンデルワールヘイデン、ブロン、＆カーロック、2005; Chilingerian 2006;ローレンツ、2007年）における公正なプロセスの5つの要素。。

脳損傷患者を治療するためにフェアプロセスの適用：対話と関与を奨励

650脳関連障害の合計がありますが、一緒に彼らは、組み合わせのほとんどすべての他の疾患（ボイル2001）よりも長期的な医療費と入院のための年と口座当たり50万人のアメリカ人に影響を与えます。後天性脳損傷は、認知、身体的、感情的、または独立した機能（シェリー2006年）の悪化をもたらす脳への損傷です。外傷性脳損傷は、（TBI）鈍力、外傷、または頭部への衝撃による損傷です。米国では毎年、140万新TBIsは、緊急時の設定で診断し、$ 48〜560億ドル（ラングロワら 、2004）の年間コストを負担している。推定53万人のアメリカ人が（人口の約2％）TBIに起因する障害のある生活を送っている、と80,000から90,000人が毎年その数を結合（ラングロワら 、2005;。ラングロワら 、2004。）。さらに5万人のアメリカ人は、脳卒中（ACBIS帳）による脳損傷での生活を送っている。図4年間発生率（TBI）に見られるように、TBIは、結合多発性硬化症、脊髄損傷、HIV /エイズ、乳がんよりも毎年多くのアメリカ人に影響を与えます。

図4。年次発生率（TBI）

脳損傷は、感情的、心理社会的、そして物理的に、認知機能から、生存者の生活の多くの側面に影響を与えることが仕事と社会、社会経済的地位​​、および自己の認識（チェンバレンに参加する幸福、自尊心、能力、2006; NIH、1998）。あらゆる脳損傷は、意識の損失が短いことを示す"、マイルド"と診断した場合でも、深刻な、長期的な影響を与えることがあります。例えば、脳損傷の生存者は、処理の彼​​らの脳内速度、トラブル焦点または集中し、短期記憶の問題を遅くしている可能性があり、容易にこれらの課題に欲求不満になる。彼らは容易に疲れ、仕事の能力に衝突する可能性があります。失語症を含むコミュニケーションの問題は、（レヴィンら、2007）に問題がある可能性があります。しばしば、患者はそれはそれらが異なっていることの内部にある、と彼らの傷害が目に見えないこれまでと同じように見えます。氷の上で実行する図5は、参加者の視点は、次から脳損傷と一緒に暮らすためにどのようなものであるかの例を提供します。

図5。氷の上で実行しようとするような

臨床的観点から、脳損傷は、混乱することができます。そこにクッキーカッターのソリューションは存在せず、それぞれの患者の損傷と治癒が異なります。品質は、個々に治療計画を調整することを意味します。まだ脳損傷の認知課題は、彼らの状況に反映させるために患者の能力に影響を与える重要な情報を覚えて、そして臨床の現場で通信することができます。これらの課題は、病気とヘルスケアの経験上、脳損傷患者の視点を理解するための創造的なアプローチが必要です。 、自分たちの生活を振り返り、その状況を撮影し、そしてそれらの課題や強みを伝えるために彼らの写真を使用して脳損傷の患者を求めることはアクションで公正なプロセスの例です。

生きた経験を理解するために、Visualメソッドの使用

視覚的な方法が使用され、公衆衛生のコンテキスト（ローレンツとコルブ2009;王とバリス1997）にますます広く受け入れられている。視覚的な方法は、多くの場合、ケーススタディの研究（殷2003）で使用され、病気の経験の調査（ローレンツ2010B、バーランド2007;ラドリーとテイラー2003;リッチ、ゴードン、そしてChalfen 2000）されています。社会科学系のデータとして受け入れられる視覚イメージは、図面、写真、ビデオ、チャート、およびマップを（。。オークリーら 1995ギルマン2004年）が含まれます。患者の視覚的な方法をサポートする通信は、認知処理速度と失語症（レヴィンら、2007）が鈍化している。彼らは、患者がこのように統計データを使用して、自分の健康とヘルスケアでより患者の関与を（エントウィッスル、Tritter、およびカルナン2002）奨励する彼らの問題を測定する臨床検査法を補完する、感情を探求し、喚起することを奨励することができます。このような写真誘発しphotovoiceなど参加型の視覚の方法は、患者が臨床設定に専門知識をもたらすと（; Chalfenとリッチ2004ローレンツ2010A）臨床医を教えることができます。

いくつかは、患者の経験的な知識が必然的に限られており、Bすべきでないと主張しているeは、医学的な知識（2003年以前）同一視する。しかし、病気や疾患の専門的な理解も限られており、彼らの健康とヘルスケアの患者さんの理解と一緒に考慮する必要があります。参加型の視覚的な方法を使用すると、臨床ケアがネストされているより広い文脈の理解を生成し、そして医師と患者（ローレンツとコルブ2009）の両方の専門知識を統合する知識の共有体を開発する一つの方法です。

例えば、神経心理学者ジョージPrigatano（1989）長い間、患者が経験しているかを理解する臨床医を呼びかけていると、患者の実際の生活から分離して治療計画を開発する計画の妥当性を減少させる可能性があることを主張している。怒っていた脳障害患者での作業にと頼まれて憤慨自身リハビリテーションのタスクを実行するビデオ録画しているため、Prigatanoは彼女自身と彼女の怪我についてどう思っていたかの絵を描くために彼女に尋ねた。この図面の作成、患者が彼女の不安を議論し、博士Prigatanoとの肯定的な治療関係を築くために許可され、図4に示され、部分的にこのビデオジャーナル紙に記載されて研究し、手順に影響を与えた。

図6脳損傷の生存者で描画。 。ジョージP. PrigatanoとダニエルL. Schacter（1991）によって編集："臨床と理論的な問題脳損傷後の赤字の気づき"からオックスフォード大学出版局、（株）Page.112、図7-1の許可を得て使用www.oup 。com 。

2。ケースプレゼンテーション：

本論文で示す手順は、20歳と60歳の間の14成人の脳損傷の生存者で、2006年と2007年の間に使用されていました：シックス外傷性脳損傷の患者はスポールディングリハビリテーション病院通って脳損傷の生存者の支援の8つのメンバーと外来サービスにアクセスするとグループ。

スポールディングリハビリテーション病院の参加者から：すべての6つは外傷性脳損傷を持っているとロレンツ博士の作業を開始する前に、約1年が負傷した。三つは男性、3人が女性です。一男性と女性2人が20​​〜26年間熟成させた、ある男性と一人の女性は40〜50年熟成させた、とある男性は58歳熟成させた。いくつかは調査の時点で事前の能力の回復について期待された。異なる容量の場合、2つのは、彼らの前の教育や仕事に戻ってきた。

研究の臨床共同研究者、スポールディングリハビリテーション病院のシニア医療言語聴覚士は、私たちの包含/除外基準（ハーゲン、1997）として機能するスケールの認知レベル（改訂）改訂ランチョロスアミーゴスで参加者のスコアを用いて提案した。スケールは"意図的かつ適切な"に"応答なし"（レベルI）（レベルX）から、認知機能の10レベルを定義します。臨床医は、しばしば独立したキャリーオーバーが予想される参加のためのカットオフとしてレベルVIIの診断を使用してください。認知レベルVIIで簡単に、人に：

1. それらが話している人と彼らがしている場所への志向のまま。
2. 最低限の支援で少なくとも30分間の作業に参加。
3. 新しい学習のための最小限の監督を必要とします。
4. 新しい学習のキャリーオーバーを示す。
5. 開始と馴染みの個人と家庭のルーチンを完了するが、彼らはやっている何の浅いリコールがあるかもしれないの手順を実行し、そして日常的な家庭や地域社会活動における安全のための最小限の監督を必要とする。

図7は、機能のスケールの認知レベル（改訂）改訂10ランチョロスアミーゴスを示し、それらを説明します。

図7。ランチョロスアミーゴス機能スケールの認知レベル（改訂版）（ハーゲン、1997）。

サポートグループの参加者で構成：2つはプロジェクトの開始前に、3〜4年負傷、4人が以前の研究に8と17年の間に負傷し、2つは25年以上前に負傷した。六は、外傷性脳損傷を生存している、と二人は脳腫瘍を生き延びてきた。参加者は、40〜60歳から歳であった、5つは女性であり、3は男性です。すべては、脳損傷からの障害者と共に生きている。

サポートグループの参加者にとっては、包含/除外基準が含まれる：

1. サポートグループのメンバーシップ。
2. 参加するに興味深い。
3. 活動の倫理ガイドラインに沿って動く能力や意欲。
4. すべてのサポートグループのphotovoiceの会議に出席するためにコミットする能力と意思。

3。手順：

Photovoiceはseveraを持っています図8 Photovoiceパスに示すlの手順、。個々の患者で、臨床医は、最初の数ステップを使用します。支援団体で、すべてのステップを使用することができます。

図8。Photovoiceパス（ローレンツ、2010A）。

ステップ1：視覚的な研究者になるに従事する患者

図9。視覚的な研究者であることを学習するためのアイコン

このステップの目的は、写真を撮れるの割り当てで患者を従事し、患者が自分の人生の視覚的な研究者であることの倫理的なパラメータを理解していることを確認することです。

割り当てを説明する。患者が参加するかどうかに同意して自由である。彼らの許可なしに他の人のない写真を、所有者の許可なしに財産のない写真、違法行為のない絵、人々のない写真の状況を損なうことに：倫理的な考慮事項について説明します。写真や視覚的な他を取ることによって応答するように患者のための質問や疑問を話し合う。サンプル問題は、次のとおりです。

1. それは脳損傷と一緒に暮らすように何ですか？
2. 私の人生や社会にどのような脳損傷から私の回復に私を助けている？
3. 何が脳損傷からの私の回復を鈍化している？
4. 私は脳損傷との生活について、他の人に伝えることは何ですか？
5. どのように私の人生は、今では以前どのように違うのですか？よりよい何ですか？悪いことは何ですか？
6. 将来のための私の希望は何ですか？何が私がそこを得るのを助けるかもしれない？

患者は、雑誌から既存の写真や絵をもたらすことができることを説明、新しい写真を撮ると持参プリントまたはデジタルファイルで、または割り当ての問題や質問にお答えします新しい描画、コラージュ、または他のアートワークを作成する患者の視点から。

少なくとも二つの画像を求める：今その人の人生にポジティブなものの一つ、​​と否定的なものの一つ。

イメージが具体的な問題（例えば、書類や記入されるフォームの山）、または感情のメタファー（そのような以前の自分から、あるいは他の人々から切断する感覚として）できることを説明する。具体的なトピックの図10サンプルの写真で提供される、それぞれの例を議論し、感情のメタファーの11サンプルの写真を図。また、比喩的イメージのサンプルについては、図5を参照してください。

図10。コンクリートのトピックのサンプル写真。

図11感情のメタファーのサンプル写真（ローレンツ、2010C）。

患者が可能な写真の話題とは、特定の写真を取っている理由を記録するためにノートブックを使用することをお勧めします。

ロールプレイの画像は、アクティビティを取って。被写体のふりを。彼らは写真を撮ると、なぜ彼らはあなたの写真を撮るにはしたいと思っている理由を説明するために患者を求める。役割は、必要に応じて数回プレイ。

のような写真を撮れるこの割り当ての図12アイコンに見られるように、患者は写真を撮るか、そうでなければ次のセッションで議論するために2つのイメージ（プラスとマイナスつ）、生産、彼または彼女自身の上で動作します。

図12写真を撮れるこの割り当てのアイコン

ステップ3は、写真を撮れるの割り当てや画像を話し合う

図13。議論のステップのアイコン

それは写真を撮るためにはどんなものかを患者に尋ねる。それは簡単でしたか？それは大変でした？彼または彼女が写真を撮っていた、なぜ人は求めるのですか？患者は彼らの写真を撮るために誰の許可を求めるか？

あなたの彼または彼女の二つの画像を表示するために患者を求める。慎重にそれぞれの（ベッカー1986）を見てください。何が見えますか？この画像の意味かもしれないどう思いますか？

sは/彼はそれらの画像を取ったか、選択した理由を患者に尋ねる。彼らは彼にどういう意味ですか？彼らは彼女に何を意味するのですか？

画像に独自の視点を考慮してください。あなたはそれらを取ることによって、患者が意図したものと画像でご覧になりましたか？敬意と好奇心の方法で、あなたにも表示される内容について説明します。どのような強みは、画像に点灯している？何が弱点？

画像が提起可能な治療目標を議論する。患者がこの目標を達成するため可能な戦略を議論する。

askiを考慮するngの次のセッションへの画像または2つを持って患者。カメラで答えることが可能な質問は次のようなものがあります：

1. あなたがバックホームした後、どのようにして、この目標についてどう思いますか？
2. 何があなたの目標に向かって前進を助けた？
3. 何があなたの進歩を妨げた。
4. あなたがあなたの目標を達成するために役立つかもしれないいくつかの戦略は何ですか？

臨床現場で画像を取り、議論のプロセスは治療同盟の構築をサポートするために表示される場合は、ステップ2とステップ3に進みます。交互に、時間の経過とともに、同様に彼または彼女の生活の中で、患者が直面している問題点と肯定的な物事を理解するために、時折手段としてそれらを使用してください。

4。結論：

臨床設定に自分たちの生活の映像を持って来るために患者を求めることは、臨床的知識のギャップを照らすのに役立つような脳の損傷などの慢性疾患と共に生きる患者とのよりよい治療関係を築く、と治癒のための患者中心の目標と可能性を識別することができます。このビデオの記事に示されているプロセスが使用することができます

1. 慢性疾患とともに生きる患者を扱うのプライマリケア医;
2. このような後天的脳損傷の生存者と他の人と働くスピーチ病理学者、作業療法士、理学療法士、看護師などのリハビリテーションの臨床;
3. 神経科医、neuropsychologists、そしてそのような後天的脳損傷などの可能性のある慢性疾患とともに生きる患者を扱う他の人;
4. 心理学者や精神疾患または他の同様の慢性疾患とともに生きる人々と働く他。
5. 上記の患者とその家族または他の介護者のタイプのサポートグループのリーダー。

写真撮影が信条や仮定に挑戦する"破壊的技術"として見ることができますが、それは新しい臨床方法論になる可能性があります。患者のアカウントは、よく患者や臨床医が自分の目標を達成する方法を決定するために安く、簡単な方法を見ることができる？

Discussion

回答者は、彼らの生きた経験が求められているときにのみ、患者は実際にそれが脳損傷と経験に関連するケアと一緒に暮らすようになるかを知ることができます。パートナーとなり、臨床現場における"共同専門家"の役割の役割を果たすさらに、多くの脳損傷の生存者のためのヘルスケアの目標は治癒ではなく、回復のように見えます。回復は、事前に怪我の状態に戻るには欲求を意味する。 Newly損傷患者は、負傷から回復することを望んでもよいが、長期生存者は、彼らが前の状態に戻ることができなくなることを受け入れている。彼らは（ローレンツ2010A）、認知物理的、感情的、さらには精神的な治癒が参照してください。彼らはさらに何年も彼らの傷害の後、時間の経過とともに進行し続けることを知覚する。自分たちの生活の写真を議論することは患者や臨床医が関心の人を中心とした領域を特定し、時間をかけて患者の進捗状況を認識し、理解に役立つことがあります。

臨床ケアに公正なプロセスを適用すると、患者が深く、すべての臨床判断の根拠を理解し、その役割と責任を受け入れ、彼らの経験を向上させることができる方法を模索、従事していることを意味します。フェアプロセスは、リハビリテーションの戦略に付着し、その治癒の進歩に行動を起こすために、患者のモチベーションを活性化する。プロバイダーは、臨床ケアに公正なプロセスを適用すると、患者とプロバイダの期待と目標をよりよい整列させることができる。写真は、対話の焦点となり、専門家だけでなく、経験と建物の関係を探求する患者に係合する。治療関係を改善することができる。さらに、金とMauborgneモデルによると、態度と行動の変化を生じることは改善の成果につながる可能性があります。

患者は、彼らが聞いたされていることを感じるように公正なプロセスで、臨床的相互作用の力は、よりバランスになることがあります。写真について議論し、その意味は、患者が解決策だけでなく、問題の一部になることができます。カメラを使用すると、公正なプロセスを実現する唯一の方法ではなく、それはすべての患者またはすべての臨床医のためのアプローチではありません。それは、患者を従事することが困難な状況下でのコミュニケーションを改善し、人間中心のケアを達成するためのツールと​​方法論です。