Summary
기관지 thermoplasty 과도한기도 평활근을 줄이기 위해 정확하게 제어 방식으로기도 벽에 열에너지를 제공 심각한 영구적인 천식을위한 비 약물 절차입니다. 기도 평활근을 줄이면함으로써 천식 발작의 빈도를 감소, 수축에 대한기도의 능력을 감소시킵니다.
Abstract
기관지 thermoplasty 과도한기도 평활근을 줄이기 위해 정확하게 제어 방식으로기도 벽에 열에너지를 제공 심각한 영구적인 천식을위한 비 약물 절차입니다. 기도 평활근을 줄이면함으로써 천식 발작의 빈도를 감소, 수축에 대한기도의 능력을 감소시킵니다. 기관지 thermoplasty는 Alair 시스템에 의해 제공됩니다 세 외래 수술 방문, 약 삼주 간격 예정된 각 수행됩니다. 첫 번째 절차는 오른쪽 하단 엽의 항공을 취급, 두 번째는 왼쪽 하단 엽의기도를 취급하고 세 번째이자 마지막 절차는 모두 상위 엽 (叶)의기도를 취급합니다. 세 절차가 수행됩니다 후에는 기관지 thermoplasty 처리가 완료되었습니다.
기관지 thermoplasty는 적당한 약물로 안정을 환자와 함께 bronchoscopy 동안 수행됩니다. mainstem 기관지 오른쪽 중간 엽의 예외로 지름 3 사이에 10mm로 말초 액세스 가능한 모든 항공은 bronchoscopic 시각화에 따라 처리됩니다. 장치의 연속이 아닌 중복 정품 인증은 앞에서 설명한 것처럼기도의 길이를 따라 근위하고, 체계적으로기도부터 말초에서기도로 이동, 사용됩니다. 개념 간단하지만, 기관지 thermoplasty의 실제 실행은 매우 복잡하고 단일 엽의 치료를위한 절차적 기간은 종종 상당히 더 이상 일상 bronchoscopy 동안 발생보다. 따라서, 기관지 thermoplasty는 복잡한 interventional bronchoscopy 간주되어야하며 경험 bronchoscopist위한 것입니다. 최적의 환자 관리는 이러한 복잡하고 긴 기간 bronchoscopic 절차에서 중요합니다. 이 문서는주의 환자 선택의 중요성, 환자 준비, 그 기관지 thermoplasty 안전하게 수행하기 위해 환자 관리, 절차 기간, 수술 후 관리 및 후속에 대해 설명합니다.
기관지 thermoplasty는 지속적인 천식 관리를 제공하고 심한 천식 환자의 삶의 천식 관련 품질을 개선하여 천식 관리 약품을 보완 예정입니다. 또한, 기관지 thermoplasty는 직장, 학교 및 천식으로 인해 다른 일상 생활에서 심각한 손실 exacerbations (천식 발작) 호흡기 증상에 대한 응급실 방문, 시간을 줄이기 위해 증명되었습니다.
Protocol
1. 소개 :
천식은 심각한 공중 보건 문제입니다. 현재 추정치는 미국에서 20 만명이 천식으로 고생한다는 것입니다. 혼자 미국에서 매년 약 13,600,000 예정 의사 사무실 방문, 1,800,000 응급실 방문, 0,500,000 입원하고 천식으로 인한 사망자 4000 (NCHS 2005)가 있습니다. 미국에서 천식의 예상 연간 비용은 약 1백97억달러입니다. 이것은 총 인해 이상 14,500,000 손실 작업 일 이내에 간접 비용 5 달러 억, 그리고 천식 약물과 같은 직접 비용에 1백47억달러, 의사 사무실 방문, 응급실 방문 및 입원 (미국 폐 협회 2007) 예정을 포함합니다.
천식과 20 개 이상의 만 명의 미국인 중 10 %는 심한 천식을 것으로 진단하고 있습니다. 심한 천식의이 그룹은 그러나, 질병와 관련된 병적 상태의 균형이 공유에 대한 책임이 있습니다. 따라서, 가장 심한 천식 환자의 10 % 입원 비용, ER 방문, 의사 사무실 방문, 그리고 약품의 사용 (Cisternas 외, 2003)로 표시, 천식 관련 의료 부담의 대부분에 대한 책임은
사용 가능한 천식 약물의 다량으로 복용하면, 생명을 위협하고 삽관법 및 기계적 환기를 포함한 긴급 resuscitative 조치를 요구할 수 있습니다 exacerbations를 포함한 심각한 천식 경험을 자주하고 심각한 증상으로 환자와 함께 정기적인 치료에도 불구하고기도 방해는 안도의 한숨을 수있을 때까지. Exacerbations은 상당한 의료 비용 의료 개입 결과를 요구하고 환자와 가족을 위해 삶의 질을 영향을 미칩니다. 심한 천식이 증가 부담은 충분히 심각한 질환 환자에서 천식을 제어하는 기존의 치료 옵션의 무능력을 반영합니다.
2. 사례 발표 :
전형적인 환자는 약 40 년의 역사를 제대로 제어 심한 천식의 역사를 가지고 있으며, Advair, Symbicort 또는 ICS + 라바 기타 이에 상응하는 조합을 복용에도 불구하고 하루에 두번, 아직 천식 증상으로 인해 일상적인 활동에 어려움을 경험한다.
기관지 thermoplasty은 일반적으로 병원 외래 bronchoscopy 또는 내시경 제품군이나 수술실에서 관리합니다. 환자는 bronchoscopy하고 bronchoscopist는 환자가 아래에 설명된 환자 선택 기준에 따라 기관지 thermoplasty에 대한 좋은 후보 유지할 필요를 받아야하는 안정되어야합니다. 어떤 경우에는 프로 시저 안전하게 환자가 퇴원하기 전에 시간 이상 기간 동안 모니터링할 수 있습니다에서 환자 기준으로 수행할 수 있습니다. 주의 섹션 3.4 아래에서 설명하는 환자는 후보자 수 있습니다.
3. 환자 선택 :
- Alair 기관지 Thermoplasty 시스템은 천식 잘 흡입 corticosteroids과 긴 연기 베타 agonists로 제어되지 않습니다 환자 18 세 이상의 심각한 영구적인 천식의 치료에 표시됩니다.
- 다음과 같은 조건에 환자가 치료를해서는 안됩니다 :
- 맥박 조정기, 내부 제세 동기 또는 기타 implantable 전자 장치의 존재,
- lidocaine, 아트로 핀과 benzodiazepines를 포함 bronchoscopy을 수행하는 데 필요한 약물로 알려진 감도,
- 이전 Alair 시스템과 치료 환자는 같은 지역 (S)에서 퇴각해서는 안됩니다. 대한 임상 데이터는 안전 및 / 또는 반복 트리 트먼트의 효과를 공부 사용할 수 없습니다.
- 다음 조건이 존재하는 동안 환자는 치료를해서는 안됩니다 :
- 활성 호흡기 감염,
- 천식 악화 또는 지난 14 일 동안 천식 (위 또는 아래)에 대한 체계 corticosteroids의 변화 복용량,
- 알려진 coagulopathy,
- 다른 bronchoscopic 절차와 마찬가지로, 환자는 의사의지도와 절차 전에 anticoagulants, antiplatelet 대리인, 아스피린과 NSAIDS 복용을 중단해야합니다.
- 주의는 절차에 연결되어있을 수 있습니다 불리한 사건의 잠재적인 위험이 증가로 인해 다음과 같은 조건에 환자에 주의해야한다. 이러한 조건에 환자는 중추적인 재판에서 공부되지 않은 그러한 환자 Alair 치료의 안전성은 결정되지 않았습니다 :
- 포스트 - 기관지 확장제 FEV1 <65%.
- 폐기종, 보컬 코드 장애, 기계 상부기도 방해, 낭성 섬유증 또는 통제 폐쇄 휴면 가사를 포함한 다른 호흡기 질환.
- (운동에 대한 예방 사용 제외) bronchoscopy 48 시간 이내에 하루에 12 퍼프를 초과하는 짧은 연기 기관지 확장제 중 하나를 사용하십시오.
- 천식에 대해 하루에 10 밀리그램을 초과 구두 corticosteroids 중 하나를 사용하십시오.
- 증가 도리이러한 통제 관상 동맥 질환, 급성 또는 만성 신장 장애, 그리고 통제 고혈압 등 임신, 인슐린 의존 당뇨병, 간질 또는 기타 중요한 공동 morbidities로 bronchoscopy 또는 마취와 관련된 부정적인 이벤트에 대한 SK. Alair 시스템은 bronchoscopy를 받아야 할만큼 안정적인 환자에 사용해야합니다
- 천식, 또는 이전 24개월 이내에 천식에 대한 ICU 입학을위한 삽관법.
- 지난 12 개월 이내에 다음 중 하나 :
- 4 개 이상 낮은 호흡기 요로 감염 (LRTI)
- 호흡기 증상이 3 개 이상의 입원
- 천식 악화 4 이상 OCS 펄스
4. 기관지 Thermoplasty 절차 :
- 절차의 날, bronchoscopist는 재평가와 환자가 적당한 진정제를 맞았 는데도 기관지 thermoplasty에 대한 좋은 후보 유지하도록해야합니다.
- 페리 - 절차 준비 예방 전에 3 일간 OCS (50mg / D)의 관리의 날, 절차 후 일 이후 절차 염증을 최소화하고,기도 분비물을 억제하기 위해 흡입 bronchodilators 및 안티 cholinergics의 응용 프로그램을 포함하고 있습니다.
- 환자는 적절하게 준비하고 중간 진정제를 맞았 는데도 배치됩니다. 구두 또는 비강 정맥을 통해 주변 정맥 주사 (IV) 라인과 보충 산소 (이하 40 %) 지속적인 전기 심장 모니터링, 지속적인 펄스 oximetry 및 비침 투 혈압 모니터링을 포함 중간 진정 작용에 대한 적절한 감시와 함께 권장합니다. IV 액세스 설립 및 모니터가 적용된되면 premedications은 기관지 thermoplasty에 대비하여 환자에게 시행 될 수 있습니다. 알비터롤와 같은 glycopyrrolate 또는 아트로 핀과 같은 antisialogogue 에이전트는 절차 30 분 전에 최소 관리해야합니다. 관리 진정 작용은 IV midazolam과 국소 마취의 사려 분별이있는 응용 프로그램과 펜타 닐입니다.
- 기관지 thermoplasty는 Alair 시스템을 사용하여 수행됩니다. 장비 사용을위한 준비이며 표준 젤 타입 환자 반환 전극은 전체 회로를 제공하는 환자에 부착된입니다.
- 기관지 thermoplasty는 구두 또는 비강 접근 통해서 표준 상용 고주파 호환 유연한 bronchoscope을 수행하고, 국소 마취가 따라 적용됩니다. bronchoscopist은 후부 인두, 성대 치료를 시작하기 전에 기관지 나무를 anesthetizes. 기도 아래 bronchoscopist가 진행되는 동안 추가 지역 anesthetics는 필요에 따라 사용됩니다.
- bronchoscope을 취급하는 폐의 지역로 이동하고 치료를 시작하기 전에 모든 대상 항공이 검사됩니다. bronchoscopist는기도 세그먼트 액세스하고 처리,기도의지도에 의해 지원되는 순서를 계획하고있다. 치료 계획은기도의 밑에 또는 overtreatment를 방지하는 데 도움이 철저하고 궁극적으로 BT의 성공에 매우 중요합니다.
- bronchoscope는 첫 번째 대상 치료 사이트 대상 엽에서 일반적으로 가장 말초기도로 이동합니다. Alair 카테터는 bronchoscope의 작업 채널을 통해 소개하고기도에서 원하는 위치에 배치됩니다. 카테 테르의 끝에 전극 배열은기도 벽 연락을 확대하고 bronchoscopist은 조직에 RF 에너지를 제공하는 RF 컨트롤러를 활성화합니다.
- RF 컨트롤러는기도로 저전력, 온도 제어 RF 에너지를 제공하고, 자동으로주기 완료 (약 10 초)에 따라 에너지 전송을 종료합니다. 카테 테르의 하나의 활성화는 약 5mm의 거리 (전극 배열 내에 노출된 전극의 길이)를 통해 RF 에너지를 제공합니다. 기도는 갯벌에서 호흡 운동에 남아있는 동안에도 bronchoscopist,이 시간 동안 대상 5mm 섹션과 정적 접촉을 유지해야합니다.
- 온도 설정 포인트, 전력 제한 및 배달 시간은 RF 컨트롤러 소프트웨어 구성 및 사용자 조절이 불가능합니다.
- 매핑된 치료 계획에 따라, 카테 테르가 말초에서 취급되고있는기도의 근위 끝에 배치됩니다. 각 활성화 및 이후 정품 인증이 contiguously 피하 중복 수행 후 카테 테르는 5mm proximally 재설정됩니다. 이 기법은 mainstem 기관지와 직경 3mm ≥에 말초 모든 접근 항공에 사용됩니다.
- 치료를 받고 폐의 지역에 걸쳐기도로기도의 methodically 작업 근위으로 말초에서 체계적인 접근은 모든 접근 항공은 신중하게 파악하고 한 번만 처리되도록하는 것이 좋습니다. 크기와 해부학에 따라 약 40-80 에너지 전달 사이클의 범위는 수행됩니다.
- BT는 다른 영역 3 치료 세션에서 관리합니다각각의 세션에서 처리되고있는 폐 (하나의 세션 1에서 낮은 엽, 제 2 세션에서 두 번째로 낮은 엽, 그리고 세션 3에서 모두 상위 엽 (叶)). 각각의 치료는 약 삼주 간격 예정입니다. 상위 엽 지역에 대한 (한 치료 세션에서 일반적으로 함께 처리), 절차는 위와 동일하지만, 그것이 상부기도의 고통스러운 해부 탐색 관련하여 중 낮은 엽 이상의 면적으로, 추가 시간이 필요합니다. 환자 규모와 해부학에 따라 약 60-100 에너지 전달 사이클의 범위는 수행됩니다.
- 폐 기능이 허용 수준을 반환하는 때까지 환자는 회복실에서옵니다. 이것은 종종 각각의 치료 세션 4 시간까지 소요됩니다. 사후 절차를 참조 자세한 내용은 섹션을 따르십시오.
5. 게시 절차에 따라 최대 :
- 최대 4 시간 관찰하고 각 절차 다음 복구 / 감시 기간에 대해서.
- Spirometry, 방전하기 전에 호흡 소리와 생체 신호 (심장 박동, 혈압, 온도, 호흡 속도, 펄스 oximetry).
- 방전 후 기관지 확장제의 FEV1은 사전 절차 가치와 환자의 ≥ 80 %가 기분이있다면.
- 각 bronchoscopy 다음 prednisone 또는 동급 하루 중 예방 사용을 확인합니다.
- 전화를 통해 연락 환자는 일일 2 일, 7 일 이후 절차 상태를 평가하기 위해 호출합니다.
- Office는 폐의 기능을 평가하고 적절한 후속 기관지 thermoplasty 절차를 일정 때 2 ~ 3 주가를 방문하십시오.
- 후속 천식 상태를 개선 장기 모니터링을위한 방문은 필요에 따라.
6. 결과 :
천식 개입 연구 2 (AIR2) 시험은 Alair 기관지 Thermoplasty 시스템의 안전성과 효과를 평가했다. 그 연구에서 데이터가 FDA에 제출하고 천식의 치료를 위해 소설 장치의 기관의 승인을위한 근거였습니다. AIR2 데이터는 호흡기 및 중요 케어 의학 (AJRCCM)의 미국 저널의 2010년 1월 15일 월호에 발표된되었습니다. 재판은 Alair 시스템과 치료 사기를 통해 다음과 같은 임상 상당한 혜택 후속 오랜 기간 동안 생활의 향상 천식 품질의 결과뿐만 아니라 그 입증 :
- 천식 발작의 32 % 감면
- 호흡기 증상에 대한 응급실 방문 84 % 감면
- 호흡기 증상에 대한 입원 73 % 감면
- 직장 / 학교 또는 천식으로 인해 다른 일상적인 활동에서 손실 일 66퍼센트 감소
7. 결론 :
Alair 시스템에 의해 전달 기관지 thermoplasty는 소설, 기존 치료에 불응는 심각한 천식에 대한 절차 기반의 치료를 제공합니다. 폐질환, 알레르기, 천식 전문가, 그리고 호흡 요법 기관지 thermoplasty이 절차에 대한 환자의 적절한 선택과 관리의 사용에 익숙해질 것입니다. 때문에 천식에 삶의 질, 천식 증상, corticosteroids을 필요로 심한 exacerbations, 직장 / 학교 / 기타 일상 생활에서 손실 일 후 기관지 thermoplasty와 최신 무작위, 통제 임상 실험은 우리의 환자에게 중요한 결과에 상당한 개선을 보여준 의료 이용. 매일 필요로 증상을 관리하는 데 사용하는 현재 사용 약물 요법과는 달리, 기관지 thermoplasty는 혜택과 오래 지속 아르 전반적인 천식 조절 개선을 제공합니다.
Disclosures
저자 AIR2 시험에 임상 조사관, Alair 기관지 Thermoplasty 시스템의 FDA 승인을 지원하는 중추적인 임상 연구했다.
Acknowledgments
Asthmatx, 주식 회사 지원
Alair과 Asthmatx는 Asthmatx, Inc의 등록 상표입니다
Advair는 GlaxoSmithKline, Inc의 등록 상표입니다
Symbicort는 아스트라 제 네 카, Inc의 등록 상표입니다
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope | minimum 2.0 mm working channel | ||
| Alair Radio Frequency Controller | |||
| Alair Bronchial Thermoplasty Catheter | |||
| Gel Type Patient Return Electrode | |||
| Continuous vital signs monitoring | heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry | ||
| Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution) | |||
| Sedatives: Midazolam and Fentanyl | |||
| Antiemetics: ondanestron or like | |||
| Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate | |||
| Prednisone | 3 days before, day of and day after procedure | ||
| Albuterol nebulizer | |||
| Peripheral IV line | |||
| Supplemental oxygen | less than 40% via oral or nasal cannula | ||
| Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography | |||
| Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment |
References
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