Bronquial termoplastia: un nuevo enfoque terapéutico para el asma grave

Summary

Termoplastia bronquial es un procedimiento no-droga para el asma persistente grave que suministra energía térmica a la pared de las vías respiratorias de una manera controlada con precisión para reducir el exceso de músculo liso bronquial. La reducción de músculo liso bronquial disminuye la capacidad de las vías respiratorias se estrechen, reduciendo así la frecuencia de los ataques de asma.

Abstract

Termoplastia bronquial es un procedimiento no-droga para el asma persistente grave que suministra energía térmica a la pared de las vías respiratorias de una manera controlada con precisión para reducir el exceso de músculo liso bronquial. La reducción de músculo liso bronquial disminuye la capacidad de las vías respiratorias se estrechen, reduciendo así la frecuencia de los ataques de asma. Termoplastia bronquial es entregado por el Sistema Alair y se lleva a cabo en tres visitas ambulatorias procedimiento, cada una programada aproximadamente tres semanas. El primer procedimiento se trata de las vías respiratorias del lóbulo inferior derecho, el segundo trata de las vías respiratorias del lóbulo inferior izquierdo y el procedimiento de la tercera y última trata de las vías respiratorias en ambos lóbulos superiores. Después de los tres procedimientos se llevan a cabo el tratamiento de la termoplastia bronquial es completa.

Termoplastia bronquial se realiza durante la broncoscopia con el paciente bajo sedación moderada. Todas las vías aéreas distales accesibles a los bronquios principales entre 3 y 10 mm de diámetro, con la excepción del lóbulo medio derecho, son tratadas bajo visualización broncoscópica. Activaciones contiguos y no se superponen-de que el dispositivo se utilizan, pasando de distal a proximal a lo largo de la vía aérea, y de manera sistemática a partir de las vías respiratorias de las vías respiratorias como se describió anteriormente. Aunque conceptualmente simple, la ejecución real de la termoplastia bronquial es bastante compleja y la duración del procedimiento para el tratamiento de un solo lóbulo es a menudo considerablemente más largo que encontró durante la broncoscopia de rutina. Como tal, la termoplastia bronquial debe ser considerada como una broncoscopia intervencionista complejo y está destinado a la broncoscopista experiencia. Gestión óptima del paciente es fundamental en cualquier complejas, y más duración procedimiento broncoscópico. En este artículo se discute la importancia de la cuidadosa selección del paciente, preparación del paciente, el manejo del paciente, la duración del procedimiento, los cuidados postoperatorios y el seguimiento para asegurarse de que la termoplastia bronquial se realiza de forma segura.

Termoplastia bronquial se espera para complementar medicamentos para el asma de mantenimiento, proporcionando a largo plazo el control del asma y mejorar el asma relacionado con la calidad de vida de los pacientes con asma grave. Además, termoplastia bronquial se ha demostrado para reducir las exacerbaciones graves (ataques de asma) salas de emergencia de las visitas de los síntomas respiratorios y pérdida de tiempo de trabajo, la escuela y otras actividades diarias debido al asma.

Protocol

1. Introducción:

El asma es un problema grave de salud pública. La estimación actual es que 20 millones de personas en los Estados Unidos sufren de asma. Cada año en los Estados Unidos solamente, hay aproximadamente 13,6 millones visitas no programadas al consultorio del médico, 1,8 millones de visitas a urgencias, hospitalizaciones 0,5 millones, y 4.000 muertes (NCHS 2005) debido al asma. El costo anual estimado de asma en los Estados Unidos es de aproximadamente $ 19,7 mil millones. Este total incluye $ 5 mil millones en costos indirectos, debido a más de 14,5 millones de días laborales perdidos, y 14,7 millones de dólares en costos directos, tales como medicamentos para el asma, las visitas no programadas al consultorio del médico, visitas a urgencias y hospitalizaciones (American Lung Association 2007).

Diez por ciento de los más de 20 millones de estadounidenses con asma son diagnosticados con asma grave. Este grupo de asmáticos graves, sin embargo, es responsable de una parte desproporcionada de la morbilidad asociada con la enfermedad. Por lo tanto, este 10% de los pacientes con asma más grave son los responsables de la mayoría de los relacionados con el asma carga asistencial, representada por los costos de las hospitalizaciones, visitas a urgencias, visitas al consultorio médico, y el uso de medicamentos (Cisternas et al, 2003)

A pesar del tratamiento regular con dosis altas de medicamentos para el asma disponibles, los pacientes con síntomas severos de asma experimentan frecuentes y graves, como las exacerbaciones que pueden ser potencialmente mortales y requieren medidas urgentes de reanimación incluyendo intubación y ventilación mecánica, hasta que la obstrucción de las vías respiratorias pueden ser aliviados. Exacerbaciones que requieren intervención médica en consecuencia los costos de salud importantes y afectan a la calidad de vida para el paciente y su familia. Este aumento de la carga del asma grave refleja la incapacidad de las opciones de tratamiento existentes para controlar adecuadamente el asma en pacientes con enfermedad severa.

2. Presentación del caso:

El paciente típico es de unos 40 años de edad, tiene un historial de asma grave mal controlada, y a pesar de tomar Advair, Symbicort u otras combinaciones equivalentes de ICS + LABA dos veces al día, todavía tiene dificultades en sus actividades diarias debido a los síntomas del asma.

Termoplastia bronquial general se administra en un hospital para pacientes ambulatorios una broncoscopia o una sala de endoscopia o en el quirófano. El paciente debe ser estable para someterse a una broncoscopia y la broncoscopista necesita asegurarse de que el paciente sigue siendo un buen candidato para la termoplastia bronquial, siguiendo los criterios de selección de los pacientes se describen a continuación. En algunos casos, el procedimiento puede realizarse con seguridad en una base de pacientes, donde el paciente puede ser monitoreado por un período de tiempo más largo antes de su descarga. Los pacientes que se describen en la sección de Precauciones 3.4 podría ser tales candidatos.

3. Selección de pacientes:

1. El Sistema Alair termoplastia bronquial es indicado para el tratamiento del asma grave persistente en pacientes mayores de 18 años cuya asma no está bien controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción.
2. Los pacientes con las siguientes condiciones no deben ser tratados:
   • Presencia de un marcapasos, desfibrilador interno, u otros dispositivos electrónicos implantables,
   • Hipersensibilidad conocida a los medicamentos necesarios para realizar la broncoscopia, incluyendo lidocaína, atropina, y las benzodiacepinas,
   • Pacientes previamente tratados con el sistema Alair no deben ser tratados de nuevo en la misma zona (s). No hay datos clínicos disponibles que estudia la seguridad y / o eficacia de los tratamientos repetidos.
3. Los pacientes no deben ser tratados al mismo tiempo las condiciones siguientes están presentes:
   • Infección respiratoria activa,
   • Exacerbación de asma o cambiar la dosis de corticosteroides sistémicos para el asma (hacia arriba o hacia abajo) en los últimos 14 días,
   • Coagulopatía conocida,
   • Al igual que con otros procedimientos de broncoscopia, los pacientes deben dejar de tomar anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, la aspirina y los AINE antes del procedimiento con la orientación médica.
4. Se debe tener precaución en pacientes con las siguientes condiciones debido a un aumento potencial del riesgo de eventos adversos que pueden estar asociados con el procedimiento. Los pacientes con estas condiciones no se han estudiado en el ensayo pivotal y la seguridad del tratamiento para estos pacientes Alair no se ha determinado:
   • Post-broncodilatador FEV1 <65%.
   • Otras enfermedades respiratorias como el enfisema, la disfunción de las cuerdas vocales, la obstrucción mecánica vía aérea superior, la fibrosis quística o la apnea obstructiva del sueño no controlada.
   • El uso de broncodilatadores de acción corta en más de 12 disparos al día, 48 horas después de la broncoscopia (excluyendo el uso profiláctico para el ejercicio).
   • El uso de corticoides por vía oral de más de 10 miligramos por día para el asma.
   • Ri aumentosk de eventos adversos asociados con la broncoscopia o la anestesia, tales como embarazo, diabetes insulinodependiente, epilepsia u otras importantes comorbilidades, como la enfermedad de la arteria coronaria no controlada, insuficiencia renal aguda o crónica e hipertensión no controlada. El Sistema Alair sólo debe utilizarse en pacientes estables para someterse a una broncoscopia
   • Intubación para el asma, o ingreso en la UCI para el asma en los últimos 24 meses.
   • Cualquiera de los siguientes en los últimos 12 meses:
     • 4 o más infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI)
     • 3 o más hospitalizaciones por síntomas respiratorios
     • 4 o más pulsos de OCS para la exacerbación del asma

4. Procedimiento termoplastia bronquial:

1. En el día del procedimiento, el broncoscopista tiene que reevaluar y asegurar que el paciente sigue siendo un buen candidato para la termoplastia bronquial bajo sedación moderada.
2. Peri-procedimiento de preparación incluye la administración profiláctica de OCS (50 mg / día) durante 3 días antes, el día de, y días después del procedimiento para minimizar la inflamación después del procedimiento, y la aplicación de broncodilatadores inhalados y anti-colinérgicos para suprimir secreciones de las vías.
3. El paciente está adecuadamente preparado y puesto bajo sedación moderada. Un periférico por vía intravenosa (IV) y oxígeno (menos del 40%) por vía oral o cánula nasal se recomienda con un seguimiento adecuado para la sedación moderada, lo que incluye monitoreo continuo eléctrica cardiaca, oximetría de pulso continua, y el control no invasivo de la presión arterial. Una vez que se establezca el acceso IV y los monitores se han aplicado, tratamiento sintomático puede ser administrada al paciente en preparación para la termoplastia bronquial. Salbutamol y un agente antisialogogo como glicopirrolato o atropina debe administrarse un mínimo de 30 minutos antes del procedimiento. Sedación administrada es IV midazolam y fentanilo con una juiciosa aplicación de anestesia tópica.
4. Termoplastia bronquial se realiza mediante el sistema Alair. El equipo está preparado para su uso y un nivel de tipo gel electrodo de retorno del paciente se fija a la paciente para proporcionar un circuito completo.
5. Termoplastia bronquial se realiza con un estándar disponibles en el mercado de alta frecuencia compatible con broncoscopio flexible o bien a través de un enfoque oral o nasal, y la anestesia tópica en consecuencia. Broncoscopista anestesia la faringe posterior, las cuerdas vocales y el árbol bronquial antes de iniciar el tratamiento. A medida que avanza broncoscopista por las vías respiratorias, otros anestésicos locales se utilizan según sea necesario.
6. El broncoscopio se navega a la región de los pulmones para ser tratados y todas las vías respiratorias objetivo son inspeccionados antes de comenzar el tratamiento. Broncoscopista los planes de la orden en el que los segmentos de la vía aérea se accede y se trata, con la ayuda de un mapa de las vías respiratorias. La planificación del tratamiento es crucial para la minuciosidad y, finalmente, para el éxito de BT, ayudando a evitar sub o sobre tratamiento de las vías respiratorias.
7. El broncoscopio se navega al sitio de destino del primer tratamiento, por lo general las vías respiratorias más distales en el lóbulo de destino. El catéter Alair se introduce a través del canal de trabajo del broncoscopio y se coloca en el lugar deseado en la vía aérea. La matriz de electrodos en la punta del catéter se expande en contacto con la pared de la vía y el broncoscopista activa el controlador de RF para entregar la energía de RF en el tejido.
8. El controlador de RF ofrece bajo consumo de energía, temperatura controlada de energía de RF para las vías respiratorias, y termina automáticamente el suministro de energía al finalizar el ciclo (aproximadamente 10 segundos). Una activación única del catéter envía energía de radiofrecuencia a una distancia de aproximadamente 5 mm (la longitud de los electrodos expuestos en la matriz de electrodos). Broncoscopista debe mantener contacto estático con la sección 5 mm dirigido durante este tiempo, incluso cuando las vías respiratorias permanecer en movimiento de la respiración de las mareas.
9. El ajuste de temperatura, límite de potencia y tiempo de entrega están configurados en el software de controlador de RF, y no son ajustables por el usuario.
10. Siguiendo el plan de tratamiento asignada, el catéter se despliega desde la parte distal de la extremidad proximal de la vía aérea se está tratando. El catéter se coloca de 5 mm proximal después de cada activación y activaciones posteriores se llevan a cabo para evitar superposición de forma contigua. Esta técnica se utiliza en todas las vías accesibles distal a la bronquios principales y ≥ 3 mm de diámetro.
11. Un enfoque sistemático de distal a proximal, trabajando metódicamente de las vías respiratorias de las vías respiratorias en toda la región de pulmón en tratamiento se recomienda para asegurar que todas las vías accesibles son cuidadosamente identificadas y tratadas sólo una vez. Dependiendo del tamaño y la anatomía, un rango de aproximadamente 40 a 80 ciclos de suministro de energía se llevan a cabo.
12. BT se administra en tres sesiones de tratamiento con una región diferentede pulmón tratados en cada sesión (un lóbulo inferior de la sesión 1, el segundo lóbulo inferior en la sesión 2, y ambos lóbulos superiores en la sesión 3). Cada tratamiento está previsto aproximadamente 3 semanas. Para las regiones del lóbulo superior (por lo general tratan conjuntamente en una sesión de tratamiento), el procedimiento es idéntico al anterior, pero requiere más tiempo, ya que se trata de navegar por la anatomía tortuosa de las vías respiratorias superiores y cubre un área mayor que cualquiera de lóbulo inferior. Dependiendo del tamaño del paciente y la anatomía, un rango de aproximadamente 60 a 100 ciclos de suministro de energía se llevan a cabo.
13. El paciente es seguido en la sala de recuperación hasta que la función pulmonar vuelve a niveles aceptables. Esto a menudo toma hasta 4 horas para cada sesión de tratamiento. Ver post-procedimiento de seguimiento para obtener más detalles.

5. Después del procedimiento de Seguimiento:

1. Hasta alrededor de observación de 4 horas y la recuperación / monitoreo período después de cada procedimiento.
2. La espirometría, los ruidos respiratorios y los signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso) antes del alta.
3. Descarga si VEF1 después del broncodilatador es ≥ 80% del valor antes del procedimiento y el paciente se siente bien.
4. Verificar el uso profiláctico de prednisona o su equivalente al día siguiente de cada una broncoscopia.
5. Paciente a través de llamadas telefónicas de contacto un día, los días 2 y 7 días para evaluar el estado post-procedimiento.
6. Visita a la oficina a las 2 a 3 semanas para evaluar la función pulmonar y el calendario posteriores procedimientos termoplastia bronquial, según corresponda.
7. Las visitas de seguimiento para el monitoreo a largo plazo de mejoramiento de la condición de asma, según sea necesario.

6. Resultado:

La intervención del asma de Investigación 2 (AIR 2) ensayo evaluó la seguridad y eficacia del Sistema de la termoplastia bronquial Alair. Los datos de este estudio fue presentado a la FDA y fue la base para la aprobación de la agencia de un nuevo dispositivo para el tratamiento del asma. El AIR 2 con los datos también se publicó en el 15 de enero de 2010 de la revista American Journal de Medicina Respiratoria y Cuidados Críticos (AJRCCM). El ensayo demostró que el tratamiento con el Sistema Alair resultado en la calidad de vida mejorada del asma, además de los siguientes beneficios clínicamente significativos sobre simulado durante largo plazo de seguimiento:

• 32% de reducción en los ataques de asma
• 84% de reducción en las visitas a urgencias por síntomas respiratorios
• 73% de reducción en las hospitalizaciones por síntomas respiratorios
• 66% de reducción en los días perdidos de trabajo / escuela u otras actividades diarias debido al asma

7. Conclusión:

Termoplastia bronquial emitido por el Sistema Alair ofrece una novela, basada en procedimientos de tratamiento para el asma grave refractaria al tratamiento convencional. Neumólogos, alergólogos, expertos en asma, y ​​los terapeutas respiratorios deben familiarizarse con el uso de la termoplastia bronquial y la adecuada selección y manejo de los pacientes para este procedimiento. Ensayos clínicos aleatorizados y controlados hasta la fecha con termoplastia bronquial han demostrado una mejora significativa en los resultados que son importantes para nuestros pacientes: calidad de vida, los síntomas del asma, las exacerbaciones graves que requieren corticosteroides, días perdidos de trabajo / escuela / otras actividades diarias debido al asma, y sanitarios de utilización. A diferencia de los tratamientos farmacológicos utilizados actualmente, que requieren el uso diario para controlar los síntomas, termoplastia bronquial ofrece beneficios y mejoras en el control del asma en general que son de larga duración.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope			minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring			heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone			3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen			less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment