Summary
Termoplastia brônquica é um procedimento não-droga para a asma persistente grave que fornece energia térmica para a parede das vias aéreas de uma maneira controlada com precisão para reduzir muscular das vias aéreas excessiva suave. Reduzindo músculo liso das vias respiratórias diminui a capacidade das vias aéreas se contraiam, reduzindo a freqüência de crises de asma.
Abstract
Termoplastia brônquica é um procedimento não-droga para a asma persistente grave que fornece energia térmica para a parede das vias aéreas de uma maneira controlada com precisão para reduzir muscular das vias aéreas excessiva suave. Reduzindo músculo liso das vias respiratórias diminui a capacidade das vias aéreas se contraiam, reduzindo a freqüência de crises de asma. Termoplastia brônquica é entregue pelo Sistema de Alair, e é realizada em três visitas ambulatoriais procedimento, cada programadas cerca de três semanas de intervalo. O primeiro procedimento trata as vias aéreas do lobo inferior direito, a segunda trata as vias aéreas do lobo inferior esquerdo e do procedimento terceira e última trata das vias respiratórias em ambos os lobos superiores. Depois de todos os três procedimentos são realizados o tratamento termoplastia brônquica é completa.
Termoplastia brônquica é realizada durante a broncoscopia com o paciente sob sedação moderada. Todas as vias aéreas acessíveis distal para os brônquios mainstem entre 3 e 10 mm de diâmetro, com exceção do lobo médio direito, são tratadas sob visualização broncoscópico. Ativações contíguos e não-sobreposição do dispositivo são usados, movendo-se de distal para proximal ao longo do comprimento da via aérea, e sistematicamente a partir das vias respiratórias das vias aéreas, como descrito anteriormente. Embora conceitualmente simples, a execução do termoplastia brônquica é bastante complexa e duração processual para o tratamento de um único lobo é muitas vezes substancialmente maior do que encontrou durante a broncoscopia de rotina. Como tal, termoplastia brônquica deve ser considerado um complexo de broncoscopia intervencionista e destina-se à bronchoscopist experientes. Manejo do paciente ideal é fundamental em qualquer procedimento e complexos, maior duração broncoscópico. Este artigo discute a importância da seleção cuidadosa do paciente, preparo do paciente, manejo do paciente, duração do procedimento, cuidados pós-operatórios e acompanhamento para garantir que termoplastia brônquica é realizada de forma segura.
Termoplastia brônquica é esperado para complementar os medicamentos de manutenção da asma, proporcionando longa duração controle da asma e melhorar a asma qualidade de vida dos pacientes com asma grave. Além disso, termoplastia brônquica tem sido demonstrada para reduzir exacerbações graves (asma) atendimentos de emergência quartos de sintomas respiratórios e perda de tempo no trabalho, escola e outras atividades diárias devido à asma.
Protocol
1. Introdução:
A asma é um problema sério de saúde pública. A estimativa atual é de que 20 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de asma. A cada ano nos Estados Unidos sozinho, há cerca de 13,6 milhões marcação consultas médicas escritório, 1.800.000 atendimentos de emergência, 0,5 milhões de hospitalizações e 4.000 mortes (NCHS 2005) devido à asma. O custo anual estimado de asma nos Estados Unidos é de aproximadamente US $ 19,7 bilhões. Este total inclui US $ 5 bilhões em custos indiretos, devido a mais de 14,5 milhões de dias de trabalho perdidos, e US $ 14,7 bilhões em custos diretos, tais como medicamentos para asma, não programadas visitas ao médico de escritório, atendimentos de emergência e internações (American Lung Association, 2007).
Dez por cento dos mais de 20 milhões de americanos com asma são diagnosticados como tendo asma grave. Este grupo de asmáticos graves, no entanto, é responsável por uma parcela desproporcional da morbidade associadas à doença. Assim, este 10% dos pacientes com asma mais grave são responsáveis pela maioria dos asma fardo de saúde, representada pelos custos de hospitalizações, visitas ER, visitas ao consultório médico, e uso de medicamentos (Cisternas et al, 2003)
Apesar do tratamento regular com altas doses de medicamentos para asma disponíveis, os pacientes com sintomas de asma severa experiência freqüentes e graves, incluindo exacerbações que podem ameaçar a vida e exigem medidas urgentes de ressuscitação, incluindo intubação e ventilação mecânica, até que a obstrução das vias respiratórias pode ser aliviado. Exacerbações que requerem o resultado da intervenção médica significativa em custos de saúde e afetam a qualidade de vida para o paciente ea família. Esta carga maior de asma grave reflete a incapacidade das opções de tratamento existentes para o adequado controle da asma em pacientes com doença grave.
2. Apresentação de caso:
O paciente típico é cerca de 40 anos, tem uma história de mal controlados da asma severa, e apesar de tomar Advair, Symbicort ou outras combinações equivalente a ICS + LABA duas vezes por dia, ainda encontram dificuldades em atividades diárias devido a sintomas de asma.
Termoplastia brônquica é geralmente administrado em um hospital ambulatorial broncoscopia ou endoscopia ou conjunto de sala de operação. O paciente deve ser estável se submeter a broncoscopia ea bronchoscopist precisa garantir que o paciente continua a ser um bom candidato para termoplastia brônquica, seguindo os critérios de seleção dos pacientes descritos abaixo. Em alguns casos, o procedimento pode ser realizado com segurança em uma base em paciente onde o paciente pode ser monitorado por um longo período de tempo antes da alta. Pacientes que estão descritos no ponto 3.4 Precauções podem ser candidatos.
3. Seleção dos pacientes:
- O Sistema Alair termoplastia brônquica é indicado para o tratamento da asma persistente grave em pacientes com 18 anos ou mais cuja asma não está bem controlada com corticosteróides inalados e agonistas beta longa atuação.
- Pacientes com as seguintes condições não devem ser tratados:
- Presença de um pacemaker, desfibrilador interno, ou outros dispositivos eletrônicos implantáveis,
- Sensibilidade conhecida aos medicamentos necessários para realizar a broncoscopia, incluindo a lidocaína, atropina, e os benzodiazepínicos,
- Pacientes previamente tratados com o Sistema Alair não deve ser retirado na mesma área (s). Não existem dados clínicos disponíveis estudando a segurança e / ou a eficácia de tratamentos repetidos.
- Pacientes não devem ser tratados ao mesmo tempo as seguintes condições estão presentes:
- Infecção respiratória ativa,
- Exacerbação da asma ou a dose de corticosteróides sistêmicos em mudança para a asma (para cima ou para baixo) nos últimos 14 dias,
- Coagulopatia conhecida,
- Tal como com outros procedimentos broncoscópicos, os pacientes devem parar de tomar anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, aspirina e antiinflamatórios não esteróides antes do procedimento com orientação médica.
- Cuidados devem ser tomados em pacientes com as seguintes condições devido a um possível risco aumentado de eventos adversos que podem estar associados com o procedimento. Pacientes com essas condições não foram estudados no ensaio principal, ea segurança do tratamento Alair para tais pacientes não foi determinado:
- Pós-broncodilatador FEV1 <65%.
- Outras doenças respiratórias, incluindo enfisema, disfunção de cordas vocais, obstrução das vias aéreas superiores mecânica, fibrose cística ou apnéia do sono obstrutiva descontrolada.
- Uso de broncodilatador de curta ação em excesso de 12 puffs por dia dentro de 48 horas após a broncoscopia (excluindo o uso profilático para o exercício).
- Uso de corticosteróides orais superiores a 10 miligramas por dia para a asma.
- Ri aumentosk para eventos adversos associados com broncoscopia ou anestesia, tais como gravidez, diabetes insulino-dependente, epilepsia ou outras co-morbidades significativas, tais como doença arterial coronária descontrolada, aguda ou insuficiência renal crônica e hipertensão não controlada. O Sistema de Alair só deve ser usado em pacientes estáveis o suficiente para passar por broncoscopia
- Intubação para a asma, ou admissão na UTI por asma nos 24 meses anteriores.
- Qualquer um dos seguintes nos últimos 12 meses:
- 4 ou mais infecções respiratórias do trato inferior (ITRI)
- 3 ou mais hospitalizações por sintomas respiratórios
- 4 ou mais pulsos OCS de exacerbação da asma
4. Procedimento termoplastia brônquica:
- No dia do procedimento, o bronchoscopist precisa reavaliar e assegurar que o paciente continua a ser um bom candidato para termoplastia brônquica sob sedação moderada.
- Peri-procedimento de preparação inclui a administração profilática de OCS (50mg / d) durante 3 dias antes, dia, dia e após o procedimento para minimizar a inflamação pós-procedimento, e aplicação de broncodilatadores inalatórios e anti-colinérgicos para suprimir a secreção das vias aéreas.
- O paciente está devidamente preparado e colocado sob sedação moderada. A linha de periféricos intravenosa (IV) e oxigênio suplementar (menos de 40%) através de cânula oral ou nasal é recomendada com o acompanhamento adequado para sedação moderada, o que inclui monitoramento elétrico cardíaco contínuo, oximetria de pulso contínua e monitoramento de pressão não invasiva sangue. Uma vez que o acesso IV é estabelecido e monitores tenham sido aplicadas, pré-medicação pode ser administrada ao paciente, em preparação para termoplastia brônquica. Salbutamol e um agente antisialogogue como glicopirrolato ou atropina deve ser administrada, no mínimo, 30 minutos antes do procedimento. Sedação é administrado IV midazolam e fentanil, com aplicação judiciosa de anestesia tópica.
- Termoplastia brônquica é realizada utilizando o Sistema de Alair. O equipamento está preparado para usar e um padrão do tipo gel eletrodo de retorno do paciente é afixada ao paciente para fornecer um circuito completo.
- Termoplastia brônquica é executada com um padrão de alta freqüência disponíveis comercialmente compatíveis broncoscópio flexível, seja através de uma abordagem por via oral ou nasal, e anestesia tópica aplicada em conformidade. O bronchoscopist anestesia da faringe posterior, cordas vocais e árvore brônquica antes de iniciar o tratamento. Como o produto bronchoscopist as vias aéreas, adicionais anestésicos locais são usados como necessário.
- O broncoscópio é navegado para a região do pulmão para ser tratado e todas as vias aéreas alvo são inspecionados antes do início do tratamento. O bronchoscopist planos a ordem na qual os segmentos das vias aéreas devem ser acessados e tratados, assistidos por um mapa das vias aéreas. Planejamento do tratamento é crucial para a eficácia e, finalmente, para o sucesso da BT, ajudando a evitar sub ou tratamento excessivo das vias aéreas.
- O broncoscópio é navegado para o primeiro site-alvo de tratamento, geralmente das vias aéreas mais distais no lobo-alvo. O cateter é introduzido através de Alair do canal de trabalho do broncoscópio e posicionado no local desejado nas vias aéreas. O conjunto de eletrodos na ponta do cateter é expandido entrar em contato com a parede das vias aéreas e os bronchoscopist ativa o controlador de RF para fornecer energia de RF para o tecido.
- O Controlador RF proporciona baixa potência, com temperatura controlada de energia RF para as vias aéreas e, automaticamente, finaliza a entrega de energia após a conclusão do ciclo (cerca de 10 segundos). A ativação única do Cateter fornece energia RF a uma distância de aproximadamente 5mm (o comprimento dos eletrodos expostos dentro do conjunto de eletrodos). O bronchoscopist deve manter contacto estático com a seção 5 milímetros alvo durante este tempo, mesmo quando as vias aéreas permanecer em movimento com a respiração das marés.
- O ponto de ajuste de temperatura, limitar o poder, e prazo de entrega são configurados no software controlador de RF, e não são ajustáveis.
- Seguindo o plano de tratamento mapeada, o cateter é implantado a partir do distal à extremidade proximal da via aérea a ser tratada. O cateter é reposicionado cinco milímetros proximal após cada ativação e ativações subseqüentes são realizadas de forma contígua evitando sobreposição. Esta técnica é utilizada em todas as vias acessíveis distal para os brônquios mainstem e ≥ 3 mm de diâmetro.
- Uma abordagem sistemática de distal para proximal, trabalhando metodicamente a partir das vias aéreas para toda a região das vias aéreas do pulmão a ser tratado é recomendado para assegurar que todas as vias acessíveis são cuidadosamente identificados e tratados apenas uma vez. Dependendo do tamanho e anatomia, uma gama de cerca de 40-80 ciclos de entrega de energia são realizadas.
- BT é administrada em três sessões de tratamento com uma região diferentedo pulmão a ser tratado durante cada sessão (um lobo inferior na sessão 1, o segundo menor lobo na sessão 2, e ambos os lobos superiores em sessão 3). Cada tratamento é programado a cerca de 3 semanas de intervalo. Para as regiões do lobo superior (geralmente tratados em conjunto em uma sessão de tratamento), o procedimento é idêntico ao anterior, mas requer tempo adicional, já que envolve a navegação a anatomia tortuosa das vias aéreas superiores e cobre uma área maior do que qualquer lobo inferior. Dependendo do tamanho do paciente e anatomia, um intervalo de aproximadamente 6-10 ciclos de entrega de energia são realizadas.
- O paciente é seguido na sala de recuperação até que a função pulmonar retorna a níveis aceitáveis. Isso muitas vezes leva até quatro horas para cada sessão de tratamento. Veja pós-procedimento acompanhamento seção para obter mais detalhes.
5. Procedimento pós Follow Up:
- Até cerca de quatro horas de observação e recuperação / monitorização período após cada procedimento.
- Espirometria, sons de respiração e os sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura, freqüência respiratória, oximetria de pulso) antes da alta.
- Descarga se pós-broncodilatador FEV1 é ≥ 80% do valor pré-procedimento eo paciente está se sentindo bem.
- Verificar o uso profilático de prednisona ou equivalente no dia seguinte cada broncoscopia.
- Paciente contato através do telefone chama um dia, dois dias e 7 dias para avaliar a pós-procedimento status.
- Visita ao escritório de 2 a 3 semanas para avaliar a função pulmonar e agendar os próximos processos termoplastia brônquica conforme o caso.
- Visitas de acompanhamento a longo prazo de monitoramento da melhoria do status de asma, conforme necessário.
6. Resultado:
O Asthma Intervention Research Trial 2 (Ar2) avaliou a segurança ea eficácia do Sistema de termoplastia brônquica Alair. Os dados desse estudo foi submetido ao FDA e foi a base para a aprovação da agência de um novo dispositivo para o tratamento da asma. O AIR2 de dados também foi publicado no 15 de janeiro de 2010 questão da revista American Journal of Respiratory Care Medicine and Critical (AJRCCM). O teste demonstrou que o tratamento com o Sistema de Alair resultou em qualidade de vida melhor a asma, além dos seguintes benefícios clinicamente significativos sobre farsa durante o longo período de acompanhamento:
- Redução de 32% em ataques de asma
- 84% de redução em atendimentos de emergência por sintomas respiratórios
- 73% de redução nas hospitalizações por sintomas respiratórios
- Redução de 66% nos dias perdidos de trabalho / escola ou outras atividades diárias devido à asma
7. Conclusão:
Termoplastia brônquica entregues pelo Sistema Alair fornece um romance, baseado em procedimento de tratamento para a asma grave refratária ao tratamento convencional. Pneumologistas, alergistas, especialistas em asma e terapeutas respiratórios deve se familiarizar com o uso de termoplastia brônquica e seleção adequada e tratamento de doentes para este procedimento. Randomizados, ensaios clínicos controlados em dia com termoplastia brônquica demonstraram melhora significativa nos resultados que são importantes para os nossos pacientes: qualidade de vida, sintomas de asma, exacerbações graves exigindo corticosteróides, dias perdidos de trabalho / escola / outras atividades diárias devido à asma e utilização de cuidados de saúde. Ao contrário das terapias medicamentosas atualmente utilizados, que exigem o uso diário para controlar os sintomas, termoplastia brônquica fornece benefícios e melhorias no controle da asma em geral que são de longa duração.
Disclosures
Os autores foram investigadores clínicos no Julgamento AIR2, o estudo clínico de apoio à aprovação da FDA do Sistema termoplastia brônquica Alair.
Acknowledgments
Apoiada por Asthmatx, Inc.
Alair e Asthmatx são marcas registradas da Asthmatx, Inc.
Advair é uma marca registrada da GlaxoSmithKline, Inc.
Symbicort é uma marca registada da AstraZeneca, Inc.
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope | minimum 2.0 mm working channel | ||
Alair Radio Frequency Controller | |||
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter | |||
Gel Type Patient Return Electrode | |||
Continuous vital signs monitoring | heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry | ||
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution) | |||
Sedatives: Midazolam and Fentanyl | |||
Antiemetics: ondanestron or like | |||
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate | |||
Prednisone | 3 days before, day of and day after procedure | ||
Albuterol nebulizer | |||
Peripheral IV line | |||
Supplemental oxygen | less than 40% via oral or nasal cannula | ||
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography | |||
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment |
References
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