Thermoplastie bronchique: une nouvelle approche thérapeutique pour l'asthme sévère

Summary

La thermoplastie bronchique est une procédure non-médicament pour l'asthme persistant sévère qui transmet l'énergie thermique à la paroi des voies respiratoires de façon contrôlée avec précision pour réduire les muscles des voies aériennes excessives lisse. Réduire les muscles lisses des voies aériennes diminue la capacité des voies aériennes de se contracter, ce qui réduit la fréquence des crises d'asthme.

Abstract

La thermoplastie bronchique est une procédure non-médicament pour l'asthme persistant sévère qui transmet l'énergie thermique à la paroi des voies respiratoires de façon contrôlée avec précision pour réduire les muscles des voies aériennes excessives lisse. Réduire les muscles lisses des voies aériennes diminue la capacité des voies aériennes de se contracter, ce qui réduit la fréquence des crises d'asthme. La thermoplastie bronchique est délivré par le système Alair et est réalisée en trois visites en ambulatoire, chaque lieu environ trois semaines d'intervalle. La première procédure traite des voies respiratoires du lobe inférieur droit, le second traite des voies respiratoires du lobe inférieur gauche, et la procédure troisième et dernière traite les voies dans les deux lobes supérieurs. Après les trois interventions sont réalisées dans le traitement thermoplastie bronchique est complète.

Thermoplastie bronchique est effectuée lors de la bronchoscopie avec le patient sous sédation modérée. Toutes les voies d'accès aux bronches distales cours principal entre 3 et 10 mm de diamètre, à l'exception du lobe moyen droit, sont traitées sous visualisation bronchoscopique. Activations contiguë et non-cumul de l'appareil sont utilisés, le déplacement de distal à proximal le long des voies aériennes, et systématiquement à partir des voies respiratoires des voies aériennes, comme décrit précédemment. Bien que conceptuellement simple, l'exécution effective de thermoplastie bronchique est assez complexe et la durée de procédure pour le traitement d'un seul lobe est souvent sensiblement plus longue que rencontrées lors de la bronchoscopie de routine. En tant que tel, thermoplastie bronchique doit être considéré comme une bronchoscopie interventionnelle et complexes est destiné à l'endoscopiste expérimenté. La gestion optimale du patient est essentielle dans toute complexes tels et la procédure plus longue durée bronchoscopique. Cet article traite de l'importance de la sélection rigoureuse des patients, la préparation du patient, la gestion des patients, la durée la procédure, les soins postopératoires et le suivi pour s'assurer que la thermoplastie bronchique est effectuée en toute sécurité.

La thermoplastie bronchique est prévu en complément des médicaments d'entretien d'asthme en fournissant contrôle de l'asthme à long terme et l'amélioration liée à l'asthme qualité de vie des patients atteints d'asthme sévère. En outre, thermoplastie bronchique a été démontrée pour réduire les exacerbations sévères (crises d'asthme) les salles d'urgence des visites pour des symptômes respiratoires, et de temps de travail perdu, l'école et d'autres activités quotidiennes à cause de l'asthme.

Protocol

1. Introduction:

L'asthme est un problème grave de santé publique. L'estimation actuelle est que 20 millions de personnes aux Etats-Unis souffrent d'asthme. Chaque année aux États-Unis seulement, il ya environ 13,6 millions de visites inopinées au cabinet du médecin, 1,8 millions de visites en salle d'urgence, 0,5 millions d'hospitalisations et 4.000 décès (NCHS 2005) due à l'asthme. Le coût annuel estimatif de l'asthme aux États-Unis est d'environ $ 19,7 milliards. Ce total comprend 5 milliards de dollars en coûts indirects, en raison de plus de 14,5 millions de journées de travail perdues, et 14,7 milliards de dollars en coûts directs, tels que médicaments contre l'asthme, imprévu visites chez le médecin, visites à l'urgence et des hospitalisations (American Lung Association 2007).

Dix pour cent des plus de 20 millions d'Américains souffrant d'asthme sont diagnostiqués comme ayant un asthme sévère. Ce groupe d'asthmatiques sévères, cependant, est responsable d'une part disproportionnée de la morbidité associée à la maladie. Ainsi, ces 10% des patients atteints de l'asthme les plus sévères sont responsables de la majorité des charges liées à l'asthme de la santé, représenté par le coût des hospitalisations, visites à l'urgence, les visites au cabinet du médecin, et l'utilisation des médicaments (Cisternas et al, 2003)

Malgré un traitement régulier avec des doses élevées de médicaments contre l'asthme disponibles, les patients avec des symptômes graves d'asthme expérience fréquente et grave dont les exacerbations qui peuvent être mortelles et exigent des mesures de réanimation d'urgence, y compris l'intubation et la ventilation mécanique, jusqu'à ce que l'obstruction des voies respiratoires peuvent être soulagés. Exacerbations nécessitant une intervention médicale entraîner des coûts de santé importants et affectent la qualité de vie pour le patient et sa famille. Cette augmentation du fardeau de l'asthme sévère reflète l'incapacité des options de traitement existantes pour contrôler adéquatement l'asthme chez les patients atteints de maladies graves.

2. Présentation de cas:

Le patient typique est d'environ 40 ans, a une histoire d'asthme sévère mal contrôlé, et malgré la prise de Advair, Symbicort ou d'autres combinaisons équivalentes d'ICS + LABA deux fois par jour, éprouve toujours des difficultés dans les activités quotidiennes en raison de symptômes d'asthme.

La thermoplastie bronchique est généralement administré dans un hôpital de soins ambulatoires ou endoscopie bronchique suite ou salle d'opération. Le patient doit être stable pour subir une bronchoscopie et l'endoscopiste doit s'assurer que le patient reste un bon candidat pour thermoplastie bronchique en suivant les critères de sélection des patients décrits ci-dessous. Dans certains cas, la procédure peut être exécuté en toute sécurité sur une base en milieu hospitalier où le patient peut être surveillé pendant une longue période de temps avant la sortie. Les patients qui sont décrits dans la section 3.4 ci-dessous précautions pourraient être de tels candidats.

3. Sélection des patients:

1. Le système Alair thermoplastie bronchique est indiqué pour le traitement de l'asthme persistant sévère chez les patients de 18 ans et plus dont l'asthme n'est pas bien contrôlé par des corticostéroïdes inhalés et de bêta-agonistes de longue action.
2. Les patients avec les conditions suivantes doivent pas être traités:
   • Présence d'un stimulateur cardiaque, défibrillateur interne, ou d'autres dispositifs électroniques implantables,
   • Sensibilité connue aux médicaments requis pour effectuer une bronchoscopie, y compris la lidocaïne, l'atropine, et les benzodiazépines,
   • Les patients préalablement traités avec le système Alair ne devraient pas être retirés dans la même zone (s). Aucune donnée clinique n'est disponible à étudier l'innocuité et / ou l'efficacité de traitements répétés.
3. Les patients ne devraient pas être traités alors que les conditions suivantes sont réunies:
   • Actif infection des voies respiratoires,
   • Exacerbation de l'asthme ou la dose de corticoïdes systémiques changer pour l'asthme (haut ou bas) dans les 14 derniers jours,
   • Coagulopathie connue,
   • Comme avec d'autres procédures bronchoscopique, les patients doivent arrêter de prendre des anticoagulants, des agents antiplaquettaires, l'aspirine et les AINS avant la procédure avec les conseils des médecins.
4. Des précautions doivent être prises chez les patients avec les conditions suivantes en raison d'un risque potentiel accru d'événements indésirables qui peuvent être associés à la procédure. Les patients atteints de ces conditions n'ont pas été étudiées dans l'essai clinique et l'innocuité du traitement pour ces patients Alair n'a pas été déterminée:
   • Post-bronchodilatateur FEV1 <65%.
   • D'autres maladies respiratoires, y compris l'emphysème, la dysfonction des cordes vocales, la mécanique d'obstruction des voies aériennes supérieures, la fibrose kystique ou incontrôlée apnée obstructive du sommeil.
   • L'utilisation de bronchodilatateurs à action brève de plus de 12 bouffées par jour dans les 48 heures de la bronchoscopie (excluant l'utilisation prophylactique de l'exercice).
   • L'utilisation de corticostéroïdes par voie orale de plus de 10 milligrammes par jour pour l'asthme.
   • Ri accrueSK pour des événements indésirables associés à la bronchoscopie ou à l'anesthésie, comme la grossesse, le diabète insulino-dépendant, d'épilepsie ou d'autres co-morbidités significatives, telles que la maladie des artères coronaires incontrôlée, aiguë ou chronique d'insuffisance rénale et l'hypertension non contrôlée. Le système Alair ne devrait être utilisé chez des patients assez stables pour subir une bronchoscopie
   • L'intubation pour l'asthme, ou d'admission en réanimation pour asthme dans les 24 mois précédents.
   • Tous les éléments suivants dans les 12 derniers mois:
     • 4 ou plus les infections respiratoires basses (IRB)
     • 3 ou plus d'hospitalisations pour des symptômes respiratoires
     • 4 ou plus de légumineuses OCS pour exacerbation de l'asthme

4. Procédure Thermoplastie bronchique:

1. Le jour de la procédure, l'endoscopiste doit réévaluer et de s'assurer que le patient reste un bon candidat pour thermoplastie bronchique sous sédation modérée.
2. Péri-procédure de préparation comprend l'administration prophylactique d'OCS (50mg / j) pendant 3 jours avant, le jour de, et jour après la procédure afin de minimiser l'inflammation procédure de post, et l'application des bronchodilatateurs inhalés et anti-cholinergiques à supprimer les sécrétions des voies respiratoires.
3. Le patient est correctement préparé et mis sous sédation modérée. Un périphérique intraveineuse (IV) en ligne et l'oxygène supplémentaire (moins de 40%) par voie orale ou nasale canule sont recommandées avec une surveillance appropriée pour la sédation modérée, ce qui comprendrait la surveillance en continu électrique cardiaque, oxymétrie de pouls en continu, et non invasive de la pression artérielle. Une fois l'accès IV est établie et les moniteurs ont été appliquées, prémédication peut être administré au patient en vue de thermoplastie bronchique. Albuterol et un agent antisialogogue tels que glycopyrrolate ou l'atropine doit être administrée au moins 30 minutes avant la procédure. La sédation est administrée IV midazolam et de fentanyl avec l'application judicieuse de l'anesthésie topique.
4. Thermoplastie bronchique est effectuée à l'aide du système Alair. Le matériel est prêt pour une utilisation et une norme de type gel électrode de retour patient est apposée sur le patient pour fournir un circuit complet.
5. La thermoplastie bronchique est effectuée à un niveau commercialement disponibles à haute fréquence compatibles bronchoscope souple soit par une approche orale ou nasale, et l'anesthésie topique appliqué en conséquence. L'anesthésie bronchoscopiste partie postérieure du pharynx, cordes vocales et arbre bronchique avant d'initier le traitement. Comme le produit bronchoscopiste bas des voies respiratoires, d'autres anesthésiques locaux sont utilisés comme nécessaire.
6. Le bronchoscope est navigué dans la région du poumon à traiter et de toutes les voies aériennes cibles sont inspectées avant le début du traitement. Les plans bronchoscopiste l'ordre dans lequel les segments des voies aériennes doivent être consultées et traitées, assisté par une carte des voies respiratoires. La planification du traitement est cruciale pour la minutie et, finalement, à la réussite de BT, en aidant à éviter la sous-ou de surtraitement des voies respiratoires.
7. Le bronchoscope est navigué vers le site de traitement la première cible, généralement des voies aériennes plus distale dans le lobe ciblées. Le cathéter est introduit par Alair le canal de travail du bronchoscope et positionné à l'endroit désiré dans les voies respiratoires. Le réseau d'électrodes à l'extrémité du cathéter est élargi à communiquer avec la paroi bronchique et l'endoscopiste active le contrôleur RF pour fournir l'énergie RF pour le tissu.
8. Le contrôleur fournit RF de faible puissance, à température contrôlée d'énergie RF pour les voies respiratoires, et se termine automatiquement la livraison de l'énergie à l'achèvement du cycle (environ 10 secondes). Une activation unique du cathéter fournit de l'énergie RF sur une distance d'environ 5mm (la longueur des électrodes exposées au sein du réseau d'électrodes). L'endoscopiste doit maintenir un contact statique avec le ciblés 5 mm de section pendant ce temps, alors même que les voies respiratoires demeurent en mouvement de la respiration des marées.
9. La consigne de température, de limite de puissance, et les délais de livraison sont configurés dans le logiciel du contrôleur RF, et ne sont pas réglables par l'utilisateur.
10. Après le plan de traitement cartographié, le cathéter est déployée à partir du distale à l'extrémité proximale de la voie aérienne étant traités. Le cathéter est repositionné 5mm proximal après chaque activation et les activations suivantes sont effectuées de manière contiguë en évitant les chevauchements. Cette technique est utilisée dans toutes les voies aériennes distales accessibles aux bronches cours principal et ≥ 3 mm de diamètre.
11. Une approche systématique de distal à proximal, travailler méthodiquement à partir des voies respiratoires des voies aériennes dans la région du poumon traités est recommandé de s'assurer que toutes les voies d'accès sont soigneusement identifiés et traités qu'une seule fois. Selon la taille et l'anatomie, une portée d'environ 40 à 80 cycles de livraison d'énergie sont réalisées.
12. BT est administré en trois séances de traitement avec une autre régiondu poumon traités lors de chaque séance (un lobe inférieur de la session 1, le second lobe plus faible dans la session 2, et les deux lobes supérieurs en session 3). Chaque traitement est prévu environ 3 semaines d'intervalle. Pour les régions du lobe supérieur (généralement traités ensemble en une seule séance de traitement), la procédure est identique à ci-dessus, mais nécessite du temps supplémentaire, car elle implique une navigation de l'anatomie tortueuse des voies aériennes supérieures et couvre plus de surface que ce soit le lobe inférieur. Selon la taille du patient et l'anatomie, une gamme de environ 60-100 cycles de livraison d'énergie sont réalisées.
13. Le patient est suivi dans la salle de réveil jusqu'au retour de la fonction pulmonaire à des niveaux acceptables. Cela prend souvent jusqu'à 4 heures pour chaque séance de traitement. Voir le post-procédure de suivi pour plus de détails.

5. Procédure suivi post:

1. Jusqu'à environ 4 heures d'observation et la récupération / surveillance période suivant chaque procédure.
2. La spirométrie, bruits de respiration et les signes vitaux (pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls) avant rejet.
3. Décharge si post-bronchodilatateur FEV1 est ≥ 80% de la valeur pré-procédure et le patient se sent bien.
4. Vérifiez l'utilisation prophylactique de prednisone ou équivalent le lendemain de chaque bronchoscopie.
5. Patients Contact via des appels téléphoniques 1 jour, 2 jours et 7 jours pour évaluer le statut post-opératoire.
6. Bureau visiter à 2 à 3 semaines pour évaluer la fonction pulmonaire et le calendrier des procédures subséquentes thermoplastie bronchique, le cas échéant.
7. Des visites de suivi pour la surveillance à long terme d'amélioration de l'état de l'asthme selon les besoins.

6. Résultat:

L'intervention Asthme recherche 2 (AIR2) a évalué l'innocuité et l'efficacité du système Alair Thermoplastie bronchique. Les données de cette étude a été soumise à la FDA et a été la base pour l'approbation de l'agence d'un nouveau dispositif pour le traitement de l'asthme. Le AIR2 données a aussi été publiée dans le 15 Janvier 2010, numéro de l'American Journal of Medicine soins respiratoires et intensifs (AJRCCM). L'essai a montré que le traitement avec le système Alair abouti à la qualité de l'asthme de vie améliorée, ainsi que les avantages suivants cliniquement significatives au cours simulacre cours à long terme de suivi:

• Réduction de 32% des crises d'asthme
• 84% de réduction des visites à l'urgence pour des symptômes respiratoires
• 73% de réduction des hospitalisations pour des symptômes respiratoires
• Réduction de 66% en jours de travail perdus / école ou d'autres activités quotidiennes à cause de l'asthme

7. Conclusion:

La thermoplastie bronchique délivré par le système Alair fournit un roman, basée sur des procédures de traitement pour l'asthme sévère qui est réfractaire à la thérapie conventionnelle. Pneumologues, allergologues, les experts d'asthme, et les inhalothérapeutes doivent se familiariser avec l'utilisation de la thermoplastie bronchique et de la sélection et la gestion appropriée des patients pour cette procédure. Randomisées, contrôlées des essais cliniques à ce jour avec thermoplastie bronchique ont démontré une amélioration significative des résultats qui sont importants pour nos patients: la qualité de vie, les symptômes d'asthme, les exacerbations sévères nécessitant des corticostéroïdes, des journées de travail perdues / école / autres activités quotidiennes à cause de l'asthme, et l'utilisation des soins de santé. Contrairement aux thérapies médicamenteuses utilisées actuellement qui nécessitent l'utilisation quotidienne de gérer les symptômes, thermoplastie bronchique procure des avantages et des améliorations dans le contrôle global que l'asthme sont de longue durée.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope			minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring			heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone			3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen			less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment