Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Thermoplasty הסימפונות: גישה טיפולית חדשנית כדי מאסטמה קשה

doi: 10.3791/2428 Published: November 4, 2010

Summary

Thermoplasty הסימפונות היא הליך לא תרופתיים עבור אסתמה עיקשת חמורה המספק אנרגיה תרמית על הקיר דרכי הנשימה בצורה מבוקרת בדיוק כדי לצמצם שריר הנשימה יתר חלקה. צמצום שריר הנשימה חלקה מקטין את היכולת של דרכי הנשימה להתכווץ, ובכך להפחית את התדירות של התקפי אסטמה.

Abstract

Thermoplasty הסימפונות היא הליך לא תרופתיים עבור אסתמה עיקשת חמורה המספק אנרגיה תרמית על הקיר דרכי הנשימה בצורה מבוקרת בדיוק כדי לצמצם שריר הנשימה יתר חלקה. צמצום שריר הנשימה חלקה מקטין את היכולת של דרכי הנשימה להתכווץ, ובכך להפחית את התדירות של התקפי אסטמה. Thermoplasty הסימפונות מועבר על ידי מערכת Alair והיא מבוצעת בשלושה נוהל ביקורים במרפאות חוץ, כל אחד אמור כשלושה שבועות זה מזה. ההליך הראשון מתייחס דרכי הנשימה של האונה הימנית התחתונה, השני מתייחס את דרכי הנשימה של האונה השמאלית התחתונה ואת ההליך השלישי והאחרון מתייחס דרכי הנשימה בשתי האונות העליונות. אחרי כל שלושת ההליכים מתבצעים הטיפול thermoplasty הסימפונות תושלם.

Thermoplasty הסימפונות מבוצעת במהלך ברונכוסקופיה עם המטופל תחת סדציה בינונית. כל דרכי הנשימה נגיש דיסטלי של הסמפונות mainstem בין 3 ל 10 מ"מ קוטר, למעט של האונה הימנית באמצע, מטופלים תחת הדמיית bronchoscopic. הפעלות רציף ולא חופף של המכשיר נמצאים בשימוש, נע דיסטלי כדי הפרוקסימלי לאורכו של דרכי האוויר, באופן שיטתי מן האוויר אל דרכי הנשימה כפי שתואר לעיל. למרות פשוטה מבחינה מושגית, ביצועה בפועל thermoplasty הסימפונות הוא מורכב למדי משך פרוצדורליים לטיפול באונה אחת היא לעתים קרובות באופן משמעותי יותר נתקלו במהלך ברונכוסקופיה שגרתית. ככזה, thermoplasty הסימפונות יש לשקול ברונכוסקופיה התערבותית מורכבים מיועד bronchoscopist המנוסה. ניהול אופטימלי לחולה הוא קריטי מורכב כל הליך כזה משך זמן ארוך יותר bronchoscopic. מאמר זה מסביר את החשיבות של בחירת המטופל זהיר, הכנת החולה, ניהול החולה, משך ההליך, טיפול לאחר הניתוח ומעקב על מנת להבטיח כי thermoplasty הסימפונות מתבצעת בבטחה.

Thermoplasty הסימפונות צפויה להשלים תחזוקה תרופות אסטמה על ידי מתן לטווח ארוך לשלוט באסתמה ושיפור הקשורים לאסתמה איכות החיים של חולים עם אסתמה קשה. בנוסף, thermoplasty הסימפונות הוכח להפחית ההחמרות חמור (התקפי אסטמה) הביקורים בחדרי מיון של תסמינים נשימתיים, ואת הזמן האבוד מבית הספר לעבודה, פעילויות יומיומיות אחרות עקב אסטמה.

Protocol

1. מבוא:

אסטמה היא בעיה חמורה לבריאות הציבור. ההערכה הנוכחית היא כי 20 מיליון אנשים בארצות הברית סובלים מאסטמה. בכל שנה בארצות הברית לבדה, יש כ 13,600,000 משרד מתוכננת רופא ביקורים, 1,800,000 ביקורים בחדר מיון, 0,500,000 אשפוזים, ו -4,000 מקרי מוות (NCHS 2005) עקב אסטמה. העלות השנתית המשוערת של אסתמה בארצות הברית הוא כ $ 19700000000. סך זה כולל 5 מיליארד דולר עלויות עקיפות, בשל יותר 14,500,000 ימי עבודה אבודים, ו $ 14.7 מיליארד העלויות הישירות, כגון תרופות אסטמה, לא מתוכננת במשרד מבקר רופא, חדר הביקורים חירום אשפוזים (American Lung Association 2007).

עשרה אחוזים יותר מ -20 מיליון אמריקאים עם אסתמה מאובחנים כבעלי מאסטמה קשה. קבוצה זו של חולי אסטמה קשה, לעומת זאת, הוא אחראי על נתח לא פרופורציונלי של תחלואה הקשורה למחלה. לכן, זה 10% מהחולים עם אסתמה חמורה ביותר אחראים רוב הנטל אסתמה הקשורים הבריאות, המיוצג על ידי עלויות של אשפוזים, ביקורים בחדר מיון, משרד מבקר רופא, שימוש בתרופות (Cisternas et al, 2003)

למרות טיפול קבוע עם מינונים גבוהים של תרופות לאסטמה זמין, חולים עם אסתמה קשה לחוות סימפטומים תכופים רציני לרבות ההחמרות שעלולים להיות מסכני חיים, ודורשים אמצעי החייאה כולל אינטובציה דחופה, אוורור מכני, עד החסימה בדרכי האוויר יכולה להיות הקלה. ההחמרות הדורשים התערבות רפואית כתוצאה בעלויות הבריאות משמעותיים המשפיעים על איכות החיים של החולה ובני משפחה. זה נטל מוגבר מאסטמה קשה משקפת את חוסר היכולת של אפשרויות הטיפול הקיימות כראוי לשלוט באסתמה בחולים עם מחלה חמורה.

2. מקרה מצגת:

החולה הטיפוסי הוא כ 40 שנים, יש היסטוריה של אסטמה קשה מבוקר היטב, ולמרות לקיחת Advair, Symbicort או שילוב שווה ערך אחרים של ICS + LABA פעמיים ביום, עדיין חווה קושי בפעילויות יומיומיות בשל תסמיני האסתמה.

Thermoplasty הסימפונות ניתנת בדרך כלל אשפוז בבית החולים ברונכוסקופיה או אנדוסקופיה סוויטה או חדר ניתוח. החולה צריך להיות יציב לעבור ברונכוסקופיה ו bronchoscopist צריך להבטיח כי החולה נותר מועמד טוב thermoplasty הסימפונות על ידי ביצוע קריטריוני הבחירה המטופל המפורטים להלן. במקרים מסוימים, ההליך עלול להתבצע בבטחה על בסיס לחולה שבה החולה יכול להיות פיקוח לתקופה ארוכה של זמן עד השחרור. חולים אשר מתוארים להלן בסעיף 3.4 אמצעי זהירות עלול להיות מועמדים כאלה.

3. החולה בחירה:

  1. מערכת Thermoplasty הסימפונות Alair מותווה לטיפול של אסתמה עיקשת חמורה בחולים 18 ומעלה אשר אסטמה לא נשלט היטב עם סטרואידים בשאיפה ארוכה אגוניסטים בטא למשחק.
  2. חולים עם התנאים הבאים לא להתייחס:
    • נוכחות של קוצב לב, דפיברילטור פנימי, או מכשירים אלקטרוניים אחרים מושתלת,
    • רגישות ידועה לתרופות נדרש לבצע ברונכוסקופיה, כולל לידוקאין, אטרופין ו בנזודיאזפינים,
    • בחולים שטופלו בעבר עם מערכת Alair לא צריך להיות נסוג באותו אזור (ים). אין נתונים קליניים זמינים לימוד בטיחות / או היעילות של טיפולים חוזרים.
  3. חולים לא צריכים להיות מטופלים, בעוד התנאים הבאים קיימים:
    • דלקת בדרכי הנשימה פעיל,
    • אסטמה החמרה או שינוי המינון של סטרואידים מערכתית עבור אסטמה (למעלה או למטה) ב -14 הימים האחרונים,
    • ידוע coagulopathy,
    • כמו עם נהלים bronchoscopic אחרים, חולים צריכים להפסיק לקחת תרופות נגד קרישת דם, סוכני antiplatelet, אספירין ו-NSAIDs לפני ההליך בהנחיית רופא.
  4. יש לנקוט זהירות בחולים עם התנאים הבאים, בשל סיכון מוגבר פוטנציאל של תופעות לוואי שעלולות להיות קשורות עם ההליך. חולים עם תנאים אלה לא נחקרו במשפט מרכזי ואת הבטיחות של טיפול Alair עבור חולים כאלה טרם נקבע:
    • פוסט סימפונות FEV1 <65%.
    • מחלות נשימתיות אחרות כולל אמפיזמה, תפקוד לקוי של כבל הקול, דרכי הנשימה העליונות חסימה מכנית, סיסטיק פיברוזיס או דום נשימה בשינה חסימתית בלתי מבוקרת.
    • השימוש סימפונות משחק קצר העולה על 12 פחזניות ליום בתוך 48 שעות של ברונכוסקופיה (למעט שימוש מניעתי עבור פעילות גופנית).
    • שימוש של סטרואידים דרך הפה העולה על 10 מיליגרם ליום עבור אסטמה.
    • הגברת ריsk על תופעות לוואי הקשורות ברונכוסקופיה או הרדמה, כגון הריון, סוכרת תלויה באינסולין, אפילפסיה או אחרים משמעותיים שיתוף נלוות, כגון מחלת לב כלילית בלתי מבוקרת, אי ספיקת כליות חריפה או כרונית, יתר לחץ דם בלתי מבוקרת. מערכת Alair יש להשתמש רק בחולים יציבים מספיק לעבור ברונכוסקופיה
    • אינטובציה לאסטמה, או הודאה ICU לאסטמה בתוך 24 חודשים לפני.
    • כל אחד מאלה בתוך 12 החודשים האחרונים:
      • 4 או יותר לזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (LRTI)
      • 3 או יותר אשפוזים של תסמינים נשימתיים
      • 4 או יותר OCS פולסים עבור החרפת אסטמה

4. Thermoplasty הסימפונות נוהל:

  1. ביום של ההליך, bronchoscopist צריכה לעשות חשבון נפש ולהבטיח כי המטופל נשאר מועמד טוב thermoplasty הסימפונות תחת סדציה בינונית.
  2. פרי, ההליך כולל הכנה הממשל מניעתי של OCS (50 מ"ג / ד) במשך 3 ימים לפני, יום, יום לאחר ההליך כדי למזער את ההליך דלקת לפרסם, היישום של bronchodilators בשאיפה ואנטי cholinergics לדכא את הפרשות דרכי הנשימה.
  3. המטופל מוכן כראוי תחת סדציה בינונית. הפריפריה תוך ורידי (IV) קו חמצן (פחות מ 40%) באמצעות צינורית דרך הפה או האף מומלץ עם פיקוח מתאים הרגעה מתון, שיכלול ניטור רציף לב חשמל, oximetry דופק רציף, ניטור לחץ דם לא פולשנית. ברגע IV גישה מוקמת וצגים יושמו, premedications יכול להינתן לחולה כהכנה thermoplasty הסימפונות. Albuterol וסוכן antisialogogue כגון glycopyrrolate או אטרופין צריכה להינתן לפחות 30 דקות לפני הניתוח. סדציה IV הוא מנוהל midazolam ו פנטניל עם יישום מושכל של הרדמה מקומית.
  4. Thermoplasty הסימפונות מתבצעת באמצעות מערכת Alair. הציוד מוכן לשימוש וחזרה תקן ג'ל מסוג אלקטרודה לחולה היא מודבקת לחולה לספק מעגל שלם.
  5. Thermoplasty הסימפונות מבוצע עם תקן זמינים מסחרית בתדירות גבוהה תואם ברונכוסקופ גמישה או דרך גישה דרך הפה או האף, והרדמה מקומית מיושם בהתאם. Bronchoscopist מרדים הלוע האחורי, מיתרי הקול עץ הסימפונות לפני ביצוע הטיפול. כאשר התמורה bronchoscopist את דרכי הנשימה, הרדמה מקומית נוספים משמשים לפי הצורך.
  6. ברונכוסקופ הוא מנווט לאזור הריאות שיתייחסו וכל דרכי הנשימה היעד נבדקות לפני הטיפול מתחיל. Bronchoscopist מתכננת את סדר הקטעים דרכי הנשימה יש לגשת ולטפל בעזרת המפה של דרכי הנשימה. תכנון הטיפול הוא קריטי יסודיות, ובסופו של דבר להצלחה של BT, מסייע במניעת מתחת או טיפול יתר של דרכי הנשימה.
  7. ברונכוסקופ הוא מנווט אל אתר היעד הטיפול הראשון, בדרך כלל את דרכי הנשימה דיסטלי ביותר באונה ממוקדות. צנתר Alair הוא הציג דרך ערוץ העבודה של ברונכוסקופ וממוקמים במיקום הרצוי בדרכי הנשימה. מערך אלקטרודה בקצה צנתר היא הרחיבה לפנות את הקיר דרכי הנשימה ואת bronchoscopist מפעיל את בקר RF כדי לספק אנרגיה RF לרקמה.
  8. בקר RF מספקת צריכת חשמל נמוכה, בקרת טמפרטורה גלים אלקטרומגנטיים אל דרכי האוויר, באופן אוטומטי ומפסיקה את אספקת האנרגיה עם השלמת המחזור (בערך 10 שניות). הפעלה אחת של צנתר מספק גלים אלקטרומגנטיים על פני מרחק של כ 5 מ"מ (אורך של אלקטרודות חשוף בתוך המערך אלקטרודה). Bronchoscopist חייב לשמור על קשר עם סטטי בסעיף 5 מ"מ ממוקד במהלך הזמן הזה, אפילו תוך דרכי הנשימה להישאר בתנועה של הנשימה גאות.
  9. להגדיר הטמפרטורה בנקודה, להגביל כוח, זמן משלוח מוגדרים בתוכנה בקר RF, ואינם המשתמש מתכווננת.
  10. בעקבות תוכנית הטיפול ממופה, צנתר היא לפרוס מן דיסטלי לסוף הפרוקסימלי של דרכי הנשימה המטופלת. צנתר היא מיקומו 5mm proximally לאחר כל הפעלה הפעלות הבאות מבוצעות חפיפה בסמיכות הימנעות. טכניקה זו משמשת בכל דרכי הנשימה נגיש דיסטלי של הסמפונות mainstem ו ≥ 3mm בקוטר.
  11. גישה שיטתית מ דיסטלי כדי הפרוקסימלי, עובד באופן שיטתי מן האוויר אל דרכי הנשימה בכל האזור של הריאות מטופל מומלץ לוודא כי כל דרכי הנשימה נגיש מזוהים ומטופלים בקפידה רק פעם אחת. בהתאם לגודל ואנטומיה, בטווח של כ 40-80 מחזורים אספקת האנרגיה מבוצעות.
  12. BT מנוהל ב 3 טיפולים עם לאזור אחרשל הריאה מטופלים במהלך כל מושב (אחד באונה התחתונה בפגישה 1; האונה התחתונה השני מושב 2; ושניהם באונות העליונות במפגש 3). כל טיפול מתוכנן כ 3 שבועות זה מזה. עבור אזורים באונה העליונה (בדרך כלל מטופל יחד בפגישה אחת טיפול), ההליך זהה לעיל, אך דורש זמן נוסף, כמו זה כרוך בניווט האנטומיה ומפותל של דרכי הנשימה העליונות, ומכסה שטח יותר באונה או נמוכה יותר. בהתאם לגודל האנטומיה של המטופל, בטווח של כ 6-10 מחזורים אספקת האנרגיה מבוצעות.
  13. החולה בעקבות בחדר ההתאוששות עד בתפקוד הריאות חוזר לרמות מקובלות. זה לוקח בדרך כלל עד 4 שעות כל מפגש הטיפול. ראו שלאחר ההליך מעקב בסעיף לקבלת פרטים נוספים.

5. נוהל הודעה על המעקב:

  1. עד תצפית על 4 שעות והתאוששות / ניטור תקופה בעקבות הליך זה.
  2. ספירומטריה, קולות נשימה סימנים חיוניים (דופק, לחץ דם, טמפרטורה, קצב נשימה, דופק oximetry) לפני השחרור.
  3. פריקה אם פוסט סימפונות FEV1 הוא ≥ 80% משווי ההליך טרום והמטופל מרגיש טוב.
  4. בדיקת שימוש מניעתי היום פרדניזון או שווה ערך בעקבות ברונכוסקופיה כל אחד.
  5. צור קשר עם המטופל באמצעות שיחות טלפון 1 יום, 2 ימים 7 ימים כדי להעריך שלאחר ההליך מעמד.
  6. משרד מבקר ב 2 עד 3 שבועות כדי להעריך את התפקוד הריאתי ואת לוח הזמנים בהמשך ההליכים thermoplasty הסימפונות על פי הצורך.
  7. מעקב ביקורים לניטור ארוך טווח של שיפור מעמד אסטמה כנדרש.

6. התוצאה:

התערבות אסטמה משפט המחקר 2 (AIR2) להעריך את הבטיחות והיעילות של מערכת Alair הסימפונות Thermoplasty. הנתונים ממחקר שהוגש ה-FDA היה הבסיס לאישור של סוכנות של מכשיר חדש לטיפול באסתמה. AIR2 הנתונים פורסמה גם בגיליון 15 ינואר 2010, של כתב העת האמריקני לרפואה נשימתית Care (AJRCCM). הניסוי הראו כי טיפול עם מערכת Alair הביא איכות חיים משופרת אסטמה, כמו גם את היתרונות הבאים על משמעות קלינית דמה במהלך ארוך טווח למעקב:

  • ירידה של 32% במספר התקפי אסטמה
  • 84% ירידה בביקורים בחדר מיון על תסמינים נשימתיים
  • 73% הפחתה עבור אשפוזים תסמינים נשימתיים
  • ירידה של 66% ימים איבד מהעבודה / בית ספר או פעילויות יומיומיות אחרות בשל אסתמה

7. מסקנה:

Thermoplasty הסימפונות מועברים על ידי מערכת Alair מספק רומן, נוהל המבוסס טיפול אסטמה חמור כי הוא עקשן לטיפול קונבנציונאלי. מומחים לריאות, אלרגולוגים, מומחים אסטמה, ומטפלים נשימה צריך להכיר את השימוש thermoplasty הסימפונות ואת הבחירה וניהול מתאימים של חולים לצורך הליך זה. אקראי, ניסויים קליניים מבוקרים עד כה עם thermoplasty הסימפונות הראו שיפור משמעותי בתוצאות שחשובים המטופלים שלנו: איכות החיים, תסמיני אסתמה, ההחמרות חמור המחייב סטרואידים, ימים אבודים מן העבודה / בית הספר / פעילויות יומיומיות אחרות עקב אסטמה, ניצול שירותי בריאות. שלא כמו טיפולים תרופתיים המשמש כיום הדורשות היומית להשתמש כדי לנהל את הסימפטומים, thermoplasty הסימפונות מספק יתרונות ושיפורים לשלוט באסתמה הכולל כי הם ארוכי טווח.

Disclosures

המחברים היו חוקרים קליניים במשפט AIR2, מחקר קליני מרכזי תמיכה אישור ה-FDA של מערכת Alair הסימפונות Thermoplasty.

Acknowledgments

נתמך על ידי Asthmatx, Inc
Alair ו Asthmatx הם סימנים רשומים של Asthmatx, Inc
Advair הינו סימן מסחרי רשום של GlaxoSmithKline, Inc
Symbicort הינו סימן מסחרי רשום של חברת AstraZeneca, Inc

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone 3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Castro, M., Musani, A., Mayse, M., Shargill, N. Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma. Ther Adv Respir Dis. 4, (2), 101-116 (2010).
  2. Castro, M., Rubin, A. S., Laviolette, M., Fiterman, J., De Andrade, L. M., Shah, P. L., Fiss, E., Olivenstein, R., Thomson, N. C., Niven, R. M., Pavord, I. D., Simoff, M., Duhamel, D. R., McEvoy, C., Barbers, R., ten Hacken, N. H. T. Effectiveness and safety of Bronchial Thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 181, 116-124 (2010).
  3. Cox, G. Bronchial Thermoplasty. Clin Chest Med. 31, 135-140 (2010).
  4. Mayse, M. L., Laviolette, M., Rubin, A. S., Lampron, N., Simoff, M., Duhamel, D., Musani, A. L., Yung, R. C., Mehta, A. C. Clinical pearls for bronchial thermoplasty. J Bronchol. 14, 115-123 (2007).
  5. Pavord, I. D., Cox, G., Thomson, N. C., Rubin, A. S., Corris, P. A., Niven, R. M., Chung, K. F., Laviolette, M. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 176, (12), 1185-1191 (2007).
  6. Cox, G., Thomson, N. C., Rubin, A. S., Niven, R. M., Corris, P. A., Siersted, H. C., Olivenstein, R., Pavord, I. D., McCormack, D., Chaudhuri, R., Miller, J. D., Laviolette, M. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 356, (13), 1327-1337 (2007).
  7. Wilson, S. R., Cox, G., Miller, J. D., Lam, S. Global assessment after bronchial thermoplasty: the patient's perspective. Journal of Outcomes Research. 10, 37-46 (2007).
  8. Cox, G., Miller, J. D., McWilliams, A., Fitzgerald, J. M., Lam, S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 173, (9), 965-969 (2006).
  9. Brown, R. H., Wizeman, W., Danek, C., Mitzner, W. Effect of bronchial thermoplasty on airway distensibility. Eur Respir J. 26, (2), 277-282 (2005).
  10. Brown, R. H., Wizeman, W., Danek, C., Mitzner, W. In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography. J Appl Physiol. 98, (5), 1603-1606 (2005).
  11. Miller, J. D., Cox, G., Vincic, L., Lombard, C. M., Loomas, B. E., Danek, C. J. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest. 127, (6), 1999-2006 (2005).
  12. Danek, C. J., Lombard, C. M., Dungworth, D., Cox, G., Miller, J. D., Biggs, M. J., Keast, T., Loomas, B. E., Wizeman, W. J., Hogg, J. C., Leff, A. R. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol. 97, 1946-1953 (2004).
  13. National Center for Health Statistics (NCHS). Centers for Disease Control. (2005).
  14. Cisternas, M. G., Blanc, P. D. A comprehensive study of the direct and indirect costs of adult asthma. J Allergy Clin Immunol. 111, (6), 1212-1218 (2003).
  15. Trends in asthma morbidity and mortality. American Lung Association. (2007).
Thermoplasty הסימפונות: גישה טיפולית חדשנית כדי מאסטמה קשה
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Duhamel, D. R., Hales, J. B. Bronchial Thermoplasty: A Novel Therapeutic Approach to Severe Asthma. J. Vis. Exp. (45), e2428, doi:10.3791/2428 (2010).More

Duhamel, D. R., Hales, J. B. Bronchial Thermoplasty: A Novel Therapeutic Approach to Severe Asthma. J. Vis. Exp. (45), e2428, doi:10.3791/2428 (2010).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
simple hit counter