Summary
Standardizzati, test completo e totalmente quantitativa delle funzioni autonome è descritto. I test autonomici consistere in una valutazione di questi tre settori principali autonomo compresi cardiovagal, adrenergici e sudomotor. La gravità e la distribuzione di disautonomia è quantificato utilizzando Composite punteggi di gravità autonomo.
Abstract
Patologie associate a disfunzioni del sistema nervoso autonomo siano abbastanza comuni ma spesso non riconosciuto. Quantitativa test autonomici possono essere strumento prezioso per la valutazione di questi disturbi, sia nella clinica e nella ricerca. Ci sono certo numero di test autonomici, tuttavia, solo pochi sono stati validati clinicamente o sono di tipo quantitativo. Qui, il protocollo completamente quantitativa e clinicamente validato per i test delle funzioni autonomiche è presentato. Come minimo il laboratorio clinico autonomo dovrebbe avere una tabella di inclinazione, monitor ECG, continuo monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna, il monitoraggio delle vie respiratorie e una media per la valutazione di dominio sudomotor. Il software per la registrazione e valutazione di test autonomici è fondamentale per la corretta valutazione dei dati. Il protocollo presentato valuta tre domini principali autonomo: cardiovagal, adrenergici e sudomotor. I test includono la respirazione profonda, la manovra di Valsalva, head-up tilt, e test quantitativo assone sudomotor (QSART). La gravità e la distribuzione di disautonomia è quantificato utilizzando Composite punteggi di gravità autonomo (CASS). Protocollo dettagliato è fornito evidenza aspetti essenziali della sperimentazione con particolare attenzione alla corretta acquisizione dei dati, ottenendo i relativi parametri e la valutazione imparziali di segnali autonomo. I dati normativi e CASS algoritmo per l'interpretazione dei risultati sono forniti pure.
Protocol
1. Attrezzature, acquisizione dati e l'elaborazione dei segnali autonomo
Come minimo, il laboratorio clinico autonomo deve avere motorizzato tilt, ECG, non invasiva battito a battito della pressione arteriosa monitorare, monitorare respiratorio e un mezzo per valutare le funzioni sudomotor. Equipaggiamento consigliato è elencato nella Tabella 9. L'acquisizione dei dati e l'analisi del software è fondamentale per poter eseguire il laboratorio in modo efficace. Purtroppo, il software commercialmente adatto ha alcune restrizioni e la maggior parte dei laboratori autonomo ha scritto la loro acquisizione o analizzare proprio software in casa. Robusto rilevamento delle onde R e la rilevazione della pressione sistolica corrispondente / i valori della pressione sanguigna diastolica, alla fine del flusso sanguigno, è di fondamentale importanza. Presso l'Università del Massachusetts usiamo ADInstrument basato su sistema di registrazione (Figure 1-4, Tabella 9) che è facile da programmare e fornisce molte funzioni matematiche in tempo reale.
L'utilizzo del protocollo nel documento si basa sulla metodologia sviluppata primario dal Dr. P. Basso e la sua squadra (1). Questo documento presuppone che il lettore sa come posizionare correttamente gli elettrodi ECG, configurazione del monitor continuo della pressione sanguigna e come registrare i dati. Dettagli del elettrodo / sensore di collocamento e gli standard raccomandati per l'acquisizione dei dati di riferimento sono a 4.
2. La respirazione profonda
La respirazione profonda test cardiaco funzioni parasimpatico. Perché le risposte cuore di respirazione profonda sono mediate dal nervo vago, il test è indicato anche come test cardiovagal. La respirazione profonda valuta i cambiamenti nella frequenza cardiaca istantanea che è provocato dalla respirazione "profonda" a 6 respiri / min. Il test viene eseguito in posizione supina. La prova inizia con un periodo di riposo che da tempo malato di relax. Noi di solito registrare una frattura minuto prima di procedere con il test di respirazione profonda.
- Ottenere la linea di base per un minuto, istruire soggetti a rilassarsi.
- Istruire soggetti a inalare per 5 secondi ed espirare per 5 secondi. Questo 10 ciclo respiratorio secondo dovrebbe essere ripetuto 6 volte. Paziente deve respirare in modo continuo e regolare. Movimento respiratore dovrebbe assomigliare un'onda. Inalazioni improvvisa / esalazioni o trattenendo il respiro dovrebbe essere evitato. Si deve prestare attenzione a non iperventilazione. Preferenzialmente, la respirazione deve essere fatto attraverso le narici con la bocca chiusa e la fine di marea di CO 2 dovrebbe essere monitorato per escludere iperventilazione
- Calcolare la sinusale respiratoria (RSA). RSA ampiezza è definito come la differenza tra la fine del termine di scadenza e di ispirazione della frequenza cardiaca. Tipicamente, 6 cicli respiratori sono identificati (Figure. 5) e le ampiezze rispettive RSA sono nella media.
I valori normativi
Dati normativi sono in tabella 1.
Interpretazione dei risultati
Test di respirazione profonda misure funzioni cardiovagal. Sia respirazione profonda e la manovra di Valsalva sono necessari per la classificazione delle funzioni cardiovagal. Manovra di Valsalva e la classificazione di menomazione cardiovagal è descritto di seguito.
3. Manovra di Valsalva
Manovra di Valsalva valuta: 1) funzioni adrenergici simpatico con le risposte della pressione sanguigna, e 2) cardiovagal (parasimpatico) funzioni utilizzando le risposte della frequenza cardiaca. Manovra di Valsalva consiste di espirazione forzata contro la resistenza con la pressione espiratoria durante la deformazione a 40 mm Hg per 15 secondi.
Boccaglio di montaggio
Il modo più semplice per misurare la pressione espiratoria è quello di collegare il manometro alla siringa di plastica 5-10 ml e far saltare in aria all'interno della siringa o un boccaglio simili. Ci dovrebbe essere una piccola perdita d'aria nel tubo per impedire la chiusura della glottide.
Tecnica
Manovra di Valsalva è di solito eseguita in posizione supina. Se la manovra di Valsalva mostra un quadrato-box di risposta e senza insufficienza cardiaca è sospetta, la tabella può essere alzato di 30 gradi che possono cambiare il maneuever Valsalva più comune modello di quattro fasi.
- Lasciate che il soggetto pratica almeno una manovra di Valsalva per breve tempo (secondi) fino a quando il soggetto sta bene con la procedura.
- Attendere circa 1 minuto per permettere al soggetto di essere rilassato.
- Istruire il soggetto: "Prendi fiato e soffiare nella siringa. Mantenere la pressione di 40 mm Hg per 15 secondi ". Il soggetto dovrebbe vedere la pressione espiratoria che può regolare la tensione. Dare il feedback soggetto quanti secondi dalla fine. Se la pressione è subottimale, istruire soggetti a correggere la pressione o ripetere la manovra di Valsalva.
- Attendere 3 minuti.
- Ripetere la manovra di Valsalva due volte, totale 3 tim es
- Selezionare la manovra più rappresentativi per la valutazione.
- Ottenere i seguenti parametri da manovra di Valsalva (Figura 9 e Figura 11):
- Rapporto di Valsalva.
- Goccia massima della pressione arteriosa media durante la fase 2.
- Il picco della pressione arteriosa media al termine della fase tardiva 2 (di recupero).
- Overshoot, fase 4.
- Massima caduta di pressione impulso durante la fase 2
- Pressione tempo di recupero
Normativi valori:
Valori normativi sono tabelle 2 e 3.
Interpretazione dei risultati
Manovra di Valsalva calcola le funzioni sia adrenergici e cardiovagal. La classificazione di menomazione adrenergici richiede sia la manovra di Valsalva e tilt test. La classificazione di menomazione cardiovagal richiede sia respirazione profonda e il rapporto di Valsalva.
4. Tilt test
Il test stimola il sistema nervoso autonomo con lo stress ortostatico dal movimento passivo da una posizione supina ad una inclinazione verticale in un ambiente di laboratorio controllato.
Tecnica
- Garantire il corretto posizionamento del sensore di pressione sanguigna. La pressione sanguigna ideale ha ben definito dicrotica tacca e non c'è deriva della linea di base.
- Ricevi la pressione arteriosa basale dalla arteria brachiale.
- Acquisire la linea di base 5-10 minuti
- Inclinazione paziente in su. L'inclinazione deve essere fatto a 70 gradi. Il passaggio dalla posizione supina a inclinare dovrebbe liscia e di secondi la durata 5-10.
- Ottenere la pressione del sangue da una arteria brachiale ogni minuto.
- Osservare soggetto per la presenza di alcun disagio, dolore toracico, mancanza di respiro, vertigini, stordimento, sincope. Siate pronti a interrompere l'inclinazione di qualsiasi evento grave si verifica durante l'inclinazione base al giudizio clinico.
- Durata tipica di inclinazione dovrebbe essere di 10 minuti. L'inclinazione può essere continuato se non vengono rilevate anomalie evidenti, ma una storia clinica è fortemente indicativa di disautonomia o instabilità della pressione sanguigna.
- Inclinare il paziente.
Normativi valori:
Le risposte normale della frequenza cardiaca durante l'inclinazione è il tasso di incremento cardiaca entro 10 - 30 battiti al minuto. Allo stesso tempo, la frequenza cardiaca massima dovrebbe essere inferiore a 120 battiti al minuto. Risposte normali della pressione arteriosa durante l'inclinazione è caduta della pressione arteriosa sistolica inferiore a 30 mm Hg o caduta della pressione sanguigna media inferiore a 20 mm Hg.
Interpretazione dei risultati
Valuta le prove di inclinazione prevalentemente funzioni adrenergici. La classificazione di menomazione adrenergici richiede risultati sia da manovra di Valsalva e tilt test, ed è descritto nella sezione 6.
5. Sudomotor test (QSART)
Quantitativa sudomotor Axon Reflex Test (QSART) valuta il postgangliari funzioni simpatico colinergico. I dispositivi più comunemente usato è il Q-sudore fatta da WR Medical elettronico. Ci sono 2 tipi di risposte: spontanea ed evocata. Capsule in genere più grandi (5,06 centimetri di campionamento zona 2, il volume 3,614 centimetri 3) sono utilizzati per le risposte spontanee e piccole capsule (campionamento dell'area 0,7871 centimetri 2, volume 0,1229 centimetri 3) per le risposte evocate. Nel seguito, per tutti vale la capsula più piccola. Per la stimolazione, le impostazioni tipiche sono: 2 mA di corrente, 5 minuti,
- Montare le capsule secondo le raccomandazioni produttore (Figura 20).
- Pulire i siti di registrazione vigorosamente con l'alcool. Siti di registrazione sono: 1) l'avambraccio mediale (75% distanza dal epicondile ulnare con l'osso pisiforme), 2) la gamba prossimale (5 cm distalmente alla testa del perone lateralmente), 3) la gamba distale (5 cm prossimale alla malleolo mediale medialmente); 4) sul piede prossimale del muscolo estensore breve delle dita.
- Mettere le capsule a tenuta d'acqua (Figura 21).
- Riempire le capsule con il 10% acetilcolina diluita in acqua sterile (soluzione salina non normale!).
- Inizia a registrare il sudore e la verifica sulla Q-sudore macchina che nessuna fuga è presente. Nel caso della fuga di notizie, correggere il posizionamento della capsula.
- Posto le basi per la stimolazione di circa 5 cm accanto alla capsula.
- Attendere che il sudore di base è piatta, sotto i 100 nanolitri / minuto e tutti i canali di dare simili uscita sudore basale (differenza <15%, Figura 22-23).
- Inizio stimolazione con corrente di 2 mA per 5 minuti, accendere il marcatore (Figura 24).
- Registrare altri 5 minuti di sudore (totale 10 minuti), accendere il marcatore.
- Ottenere le latenze e volumi in ogni sito (Figure. 25)
Valori normativi sono a Tabella 4.
Interpretazione dei risultati
La classificazione di menomazione sudomotor è al di sotto
6. La classificazione di menomazione autonomo utilizzando il composito Severity Score autonomo (CASS)
Punteggio CASS fornisce quantificazione imparziale e completa delle funzioni autonomiche in cardiovagal, adrenergici e dominio sudomotor. Punteggio totale ha un significato clinico diretto dato che colloca la disautonomia generalizzata come lieve, moderata e grave. Ho rimosso alcune delle ambiguità nella definizione originale del CASS (3).
Il CASS ha punteggi parziali: 1) Cardiovagal (Tabella 5), 2) adrenergici (Tabella 6) e 3) sudomotor (Tabella 7)..
Per il calcolo del punteggio cardiovagal sia respirazione profonda e il rapporto di Valsalva sono obbligatori. Punteggio adrenergici richiede sia la manovra di Valsalva e risultati dei test tilt. Punteggio sudomotor può essere calcolata dai risultati QSART o dal test del sudore termoregolatore (TST, non descritte in questo documento).
Dal momento che i test autonomici valuta globale funzioni autonome, i risultati vengono interpretati in termini di generalizzata insufficienza autonomica (GAF). I risultati sono indicati come normale (CASS punteggio totale = 0) o anormali. Le gamme di anomalie da lievi GAF (totale CASS punteggio 1-3), a moderata (punteggio totale CASS 4-6) o grave (punteggio totale CASS 7-10).
Lieve GAF con punteggio 1 è di solito di poco chiaro o di significato clinico limitato. Il punteggio superiore a 1 è di solito clinicamente significativo e di solito indicano la presenza di neuropatia autonomica.
7. Rappresentante dei risultati:
Esempi di acquisizioni dati sono la Figura 1-4. Tutti segnale registrato deve essere chiaramente visibile da una distanza di un tecnico che consente ai problemi correggere eventuali registrazioni immediatamente. Entrambi i dati grezzi e corrispondenti sistolica / diastolica / valori medi dovrebbero essere disponibili in tempo reale (Figura 1). Il sistema di acquisizione dati dovrebbero fornire una grande quantità di flessibilità nella cornice dello schermo, ad esempio, dovrebbe essere facile cambiare la scala del tempo (Figura 2) o di scegliere tra le prime tracciati di dati o valori numerici (Figura 3).
Esempi di normale e anormale test di respirazione profonda sono la Figura 6-8. Per chiarezza, la lunghezza della linea in grassetto in mezzo l'asse y corrispondono a 10 BPM. Normali test di respirazione profonda è la Figura 6. Si noti che i dati normativi per il test di respirazione profonda sono l'età, ma non è sesso dipendente (Tabella 1). La figura 7 mostra anormalità moderata delle funzioni cardiovagal mentre la Figura 8 mostra la frequenza cardiaca essenzialmente fisso che sia coerente con grave insufficienza cardiovagal.
La figura 9 mostra tipico 4 fasi di manovra di Valsalva. Si noti che il recupero di tempo la pressione si calcola dalla pressione arteriosa sistolica. Un onda quadra variante di manovra di Valsalva è a figura 10. Calcolo del rapporto di Valsalva è mostrata in Figura 11. Figura 12 mostra normale della pressione sanguigna. Lieve (Figura 13), moderata (Figura 14) e grave (Figura 15) danno risultati adrenergici in un distinto cambiamenti della pressione sanguigna provocata da VM.
La Figura 16 mostra le risposte normale della frequenza cardiaca e pressione sanguigna durante 10 minuti di tilt test. Lieve ipotensione ortostatica associato alla compromissione lieve adrenergici è visto in Figura 17. Noti oscillazioni anche importanti sia della pressione arteriosa e velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media che possono essere associati con insufficienza adrenergica. Adrenergici grave compromissione può portare ad una diminuzione progressiva della pressione sanguigna come si vede nella figura 18. Esempio di sincope misto che ha caratteristiche di entrambi i vasodepressors e risposte vasovagale è in Figura 19.
Risposte QSART normali sono la Figura 26. Anomalie che vanno da lieve a grave compromissione sudomotor sono a figure 28-31.
| Range di età (anni) | Minimo per il normale RSA (battiti / min) |
| 10-29 | ≥ 14 |
| 30-39 | ≥ 12 |
| 40-49 | ≥ 10 |
| 50-59 | ≥ 9 |
| 60-69 | ≥ 7 |
Tabella 1. Normativi valores per il test di respirazione profonda.
| Variabile | Il valore normale |
| Caduta massima del MBP durante la prima fase 2 | ≥ 20 mmHg |
| MBP in fase tardiva 2 (recupero) | ≥ basale (mmHg) |
| MBP alla fase 4 (superamento) | > Basale (mmHg) |
| Massimo impulso caduta di pressione | ≥ 50% del valore basale |
| Pressione sistolica tempi di recupero | <4 secondi |
Tabella 2. Valori normativi per la manovra di Valsalva della pressione sanguigna.
| Range di età (anni) | Minimo per il normale VR | |
| Donne | Uomini | |
| 10-29 | 1,46 | 1,59 |
| 30-39 | 1,5 | 1,52 |
| 40-49 | 1,51 | 1,44 |
| 50-59 | 1,47 | 1,36 |
| 60-69 | 1,39 | 1,29 |
Tabella 3. Valori normativi per il rapporto di Valsalva.
| Maschio | Range di età (anni) | ||
| Posizione | 10-29 | 30-49 | ≥ 50 |
| Avambraccio | 0,38-2,53 | 0,38-2,53 | 0,38-2,53 |
| Gamba prossimale | 0,80-2,86 | 0,58-2,64 | 0,36-2,42 |
| Gamba distale | 0,72-2,79 | 0,52-2,41 | 0,31-2,02 |
| Piede | 0,39-2,02 | 0,35-1,83 | 0,31-1,64 |
| Femminile | Range di età (anni) | ||
| Posizione | 10-29 | 30-49 | ≥ 50 |
| Avambraccio | 0,10-1,39 | 0,10-1,39 | 0,10-1,39 |
| Gamba prossimale | 0,23-1,99 | 0,23-1,99 | 0,23-1,99 |
| Gamba distale | 0,32-1,51 | 0,21-1,21 | 0,10-0,90 |
| Piede | 0,10-1,38 | 0,08-1,28 | 0,05-1,19 |
Tabella 4. Valori normativi per Q-sudore macchina. Tutti i valori sono in microlitri.
| Risultati | Grado di anormalità | Punteggio Cardiovagal | |
| Valore | Definizione | ||
| Normale | 0 | ||
| Anormale | Mite | 1 | Profondo rapporto di respirazione o Valsalva ridotta ma * ≥ 50% del minimo valore normale |
| Moderato | 2 | La respirazione profonda o rapporto di Valsalva ridotto a <50% del minimo valore normale | |
| Grave | 3 | Sia respirazione profonda e il rapporto di Valsalva ridotto a <50% del minimo valore normale | |
* Definizione originale era> 50%, questo si tradurrà in errore se il valore è esattamente uguale al 50%.
Tabella 5. Calcolo del punteggio cardiovagal.
| Risultati | Grado di anormalità | Punteggio adrenergici | |
| Valore | Definizione | ||
| Normale | 0 | ||
| Anormale | Mite | 1 | Manovra di Valsalva: All'inizio della fase 2 riduzione goccia <40> 20 mm Hg * O 2 fase tardiva non ritornano ai valori basali O Impulso di riduzione della pressione ≤ 50% del valore basale O Pressione sistolica di recupero secondo tempo 4-5 |
| Moderato | 2 | Manovra di Valsalva: All'inizio della fase 2 riduzione> 40> 20 mmHg E Fase di assenti in ritardo 2 O Fase 4 assenti O Tempo di recupero di pressione sistolica 6-9 secondi | |
| 3 | Tilt: OH (SBP riduzione = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) (****) o Manovra di Valsalva: All'inizio della fase 2 = riduzione (**) 40 mmHg Più Assente fase 2 Più Fase 4 assenti O Fasi 2 e 4 assenti e la pressione sistolica tempo di recupero = 10 secondi (***) | ||
| 4 | Tilt + manovra di Valsalva: # 3 + OH (SBP riduzione = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) | ||
* Ci sono criteri leggermente diversi per insufficienza adrenergica come definito in 3 rispetto ad un testo più recente 5. Ho adottato * dal 3 iniziale studio convalidato. Cambiato da **> per ≥ per rimuovere ambiquity. *** La definizione per il punteggio adrenergici 3 si differenzia in 3 e 5, quindi ho adottato la definizione di 3 che è stato ampliato aggiungendo la pressione sistolica tempo di recupero da 5. **** Nella definizione originale, l'OH con normale manovra di Valsalva sarebbe stato dato punteggio 0. Anche se raro (normale manovra di Valsalva + OH), questa combinazione può essere visto in una variante parziale quadrati di VM. Dal OH significa grave compromissione adrenergici, l'OH isolato viene assegnato punteggio 3.
Tabella 6. Calcolo del punteggio adrenergici
| Risultati | Grado di anormalità | Sudomotor punteggio | |
| Valore | Definizione | ||
| Normale | 0 | ||
| Anormale | Mite | 1 | Singolo sito anormali e ≥ 50% del limite inferiore o Lunghezza * modello dipendenti o attività sudore persistenti |
| Moderato | 2 | Singolo sito di <50% del limite inferiore o due o più siti ridotti e ≥ 50% del limite inferiore | |
| Grave | 3 | Due o più siti <50% del limite inferiore | |
Almeno 3 i siti dovrebbero essere studiati. Lunghezza * modello dipende in QSART è definita come una riduzione del volume di sudore distale più di 1 / 3 del valore prossimale. Testo in grassetto è stata aggiunta per migliorare la chiarezza.
Tabella 7. Calcolo del punteggio sudomotor.
| Valutazione Cardiovagal | ||
| Prova | Risultati | Minimo di valori normali * |
| La respirazione profonda [BPM] | 5 | 7 |
| Valsalva rapporto | 1,35 | 1,51 |
| Dati normativi * sono regolati per un sesso e l'età di un paziente | ||
| Valutazione adrenergici | |||||
| Test: le risposte della pressione del sangue per manovra di Valsalva | |||||
| Pressione [mmHg] | Baseline | Fase 2 | Pressione tempo di recupero | Fase 4 | |
| Presto | In ritardo | ||||
| Sistolica | 144,6 | 104,2 | 108 | 3,3 | 149 |
| Dire | 106 | 81,5 | 85,7 | n / a | 111,1 |
| Diastolica | 86,7 | 70,2 | 74,5 | n / a | 92,2 |
| Test: test di Tilt | |||||
| Posizione | HR [BPM] | SBP [mmHg] | DBP [mmHg] | ||
| Supino | 68 | 194 | 93 | ||
| Tilt [min] | 1 | 69 | 170 | 89 | |
| 2 | 70 | 165 | 89 | ||
| 3 | 70 | 161 | 87 | ||
| 4 | 71 | 159 | 88 | ||
| 5 | 69 | 152 | 86 | ||
| 6 | 72 | 155 | 85 | ||
| 7 | 70 | 148 | 86 | ||
| 8 | 71 | 142 | 82 | ||
| 9 | 71 | 136 | 82 | ||
| 10 | 71 | 138 | 82 | ||
| Valutazione ipotensione ortostatica | |||||
| Pressione [mmHg] | Caduta massima di pressione rispetto al valore iniziale | Durata della goccia [min] | |||
| Sistolica | 58 | 8 | |||
| Dire | 26,7 | n / a | |||
| Diastolica | 11 | n / a | |||
| Valutazione sudomotor | ||||
| Test: Quantitative sudomotor assone riflesso di prova (QSART) | ||||
| Posizione | Sito (l / r) | Latenza [min] | Volume | * Minimo di volume normale |
| Avambraccio | l | 2,3 | 2,487 | 0,3 |
| Gamba prossimale | l | 2,07 | 0,123 | 0,23 |
| Gamba distale | l | 3,45 | 0,631 | 0,23 |
| Piede | l | 2,54 | 0,644 | 0,27 |
| Dati normativi * sono regolati per un sesso e l'età di un paziente | ||||
| Composite Score di gravità Autonomo | |||||||
| Cardiovagal | 1 | Adrenergici | 4 | Sudomotor | 1 | Totale | 6 |
Tabella 8. Un esempio dei risultati dei test autonomici e corrispondenti punteggi CASS.
Figura 1 consigliato l'installazione del sistema di acquisizione. Lo schermo è diviso in dati grezzi e calcolati. HR = frequenza cardiaca, pressione sistolica / diastolica / MBP = sistolica / diastolica / media pressione sanguigna, PP = pressione del polso, SBF / DBF / MBF = sistolica / diastolica / media velocità del flusso sanguigno.
Figura 2 La schermata è divisa in 2 schermate con scala di tempo (trend) e la scala temporale breve (i dettagli) dei segnali stessi. Questa impostazione è particolarmente utile per gli studi di inclinare prolungato in cui entrambi i trend e valori immediati sono importanti.
Figura 3 impostazione flessibile del software di acquisizione dati. Per esempio, dovrebbe essere facile da aggiungere visibile valori numerici (come si vede in tre finestre) o aggiungere / eliminare un canale.
Figura 4 Esempio di registrazione di manovra di Valsalva.
Figura 5 Calcolo di ampiezza RSA. L'ampiezza media RSA è pari a 21,9 che è stato ottenuto come segue: media RSA = [(89,2-68,8) + (89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) + (90.1-66.2) + (87,7 -69,1)] / 6.
Figura 6 Risposta normale. L'ampiezza media RSA = 9,7 i risultati ottenuti da un uomo di 55 anni.
Figura 7 prova moderatamente anormale respirazione profonda. L'ampiezza media RSA è pari al 3,2 I dati ottenuti da un uomo di 54 anni. Il rapporto di Valsalva era normale.
Figura 8 prova gravemente anormali respirazione profonda. La frequenza cardiaca è fisso, l'ampiezza media RSA è pari a 0,6. Questo è pari ad una riduzione del 91% rispetto al limite del valore normale che è di 7 bpm (Tabella 1). I dati ottenuti da una donna 71 anni.
Figura 9. Tipiche della pressione sanguigna a VM in un soggetto sano ha 4 fasi (AB). Pannelli (CE) mostrano come misurare i cambiamenti della pressione arteriosa durante la fase 2 e fase 4. Pressione basale è ottenuto poco prima della VM. Il tempo di recupero di pressione (PRT, F) è definito come un intervallo di tempo (in secondi) che inizia quando la pressione sanguigna è più bassa nella fase 3 e termina quando la pressione del sangue raggiunge la linea di base. PRT è calcolata la pressione arteriosa sistolica, tutti i restanti parametri sono ottenuti dalla pressione sanguigna media. MBP = pressione arteriosa media, sistolica / diastolica = pressione sistolica / diastolica, PP = pressione del polso.
Figura 10. Un onda quadra variante di VM.
Figura 11. Rapporto di Valsalva è definita come la frequenza cardiaca massima durante la manovra (121,2 mmHg) divisa per la frequenza cardiaca minima (78,2 mm Hg) ottenuti entro 30 secondi della frequenza cardiaca di picco. In questo esempio il rapporto di Valsalva è pari a 1,55 (= 121,2 / 78,2).
Figura 12. VM normale. Entrambi fase tardiva 2 (100,2 millimetri Hg) e la fase 4 (107,5 mmHg) superare la linea di base (96,8 mmHg).
Figura 13. VM lievemente anormale. Il MBP alla fine della fase 2 (72 mm Hg) è riuscito a raggiungere la linea di base (74,2 mmHg).
Figura 14. VM moderatamente anormale. C'è una differenza maggiore in MBP tra la linea di base e la fine della fase 2 rispetto alla figura 13. Fase 4 è normale (108,5 mmHg).
Figura 15. VM gravemente anormali. Il recupero del MBP alla fine della fase 2 e le 4 superamento di fase sono mancanti. Si noti inoltre l'ipertensione supina che accompagna di solito grave insufficienza generalizzata autonomo.
Figura 16. Risposte normale della frequenza cardiaca e la pressione sanguigna per inclinazione.
Figura 17. Lieve ipotensione ortostatica, alla fine del tilt. Si noti che il flusso di sangue è stabile.
Figura 18. Grave ipotensione ortostatica progressiva durante l'inclinazione.
Figura 19. Sincope mista. Durante l'inclinazione, l'eccessivo incremento della frequenza cardiaca (1) è insufficiente per prevenire gli abbandoni della pressione del sangue (2) fino al verificarsi della reazione vasovagale (3) quando il paziente ha perso conoscenza.
Figura 20. Capsula sudore con tubi a sinistra, capsula montata sulla destra.
Figura 21. Esempio di attaccamento della capsula per la pelle con autoadesivo avvolgente elastica.
Figura 22. Baseline Stabile di spontaneoes sudorazione.
Figura 23. Andando alla deriva di base di spontaneoes sudorazione.
Figura 24. Posizionamento dei marcatori di stimolazione e registrazioni.
Figura 25. Principi di misurazione della latenza e del volume sudore.
Figura 26. QSART Normale, CASS-sudomotor score = 0, 59 y / o uomo.
Attività sudore Figura 27. Persistenti, 31 y / o donna, questo modello significa di solito danno cognitivo lieve sudomotor e può essere visto nelle neuropatie dolorose o diabete.
Figura 28. Lievemente anormale QSART, CASS-sudomotor = 1. Questo test ha mostrato volumi normali, ma diminuzione della produzione sudore distale che è coerente con il modello lunghezza dipendente. 47 y / o donna.
Figura 29. Lievemente anormale QSART, CASS-sudomotor = 1. Il test ha mostrato una riduzione del volume distale. 42 y / o donna.
Figura 30. Moderatamente anormale, QSART CASS-sudomotor = 2. 64 y / o donna.
Figura 31. Severily anormale QSART, CASS-sudomotor = 3. 56 y / o donna.
Discussion
Le insidie
Il completamento del test autonomici è nella maggior parte dei pazienti semplice e può essere fatto entro 1 ore. Insidie particolari di ogni fase di test è discusso di seguito.
Attrezzature, acquisizione dati e l'elaborazione dei segnali autonomo.
Ci sono certo numero di insidie legate principalmente alla qualità dei dati. Inadeguata pulizia della pelle può portare ad eccessivo rumore nel segnale ECG che possono rendere il rilevamento delle onde R difficile. Distribuzione impropria del sensore di pressione del sangue mio dare falsi valori alti o bassi. Segnale Doppler transcranico di alta qualità può essere difficile da ottenere nei pazienti anziani a causa finestra ossea di piccole dimensioni. Software per l'elaborazione dati potrebbero non essere sufficientemente robuste per distinguere gli artefatti con la pressione del sangue, per esempio nei pazienti con Parkinson tremore.
La respirazione profonda
- Ansia e pattern respiratorio anormale possono influire sui risultati di respirazione profonda. Soggetto deve essere ben rilassato durante il test. Un buon indicatore di ansia è il profilo della frequenza cardiaca. Se il soggetto è ansioso, la frequenza cardiaca può essere elevato. Prima di iniziare il test di respirazione profonda, assicurarsi che la frequenza cardiaca non è in trend verso l'alto o verso il basso, se questo è accaduto attendere che la frequenza cardiaca media rimane piatta. Il pattern respiratorio a riposo dovrebbe essere normale, ad esempio, non ci dovrebbero essere iperventilazione (come misurato dalla fine di marea di CO 2) o tachipnea (frequenza respiratoria è superiore a 11 al minuto).
- Il test di respirazione profonda ha un'utilità limitata in alcuni dysrythmia cardiaco ad esempio in fibrillazione atriale o quando la frequenza cardiaca è controllata da pacemaker, perché la modulazione del nervo vagale del cuore sarà da sostituire sia il cuore generata ritmo o da un pacemaker. Conoscenze di base di anomalie del ritmo cardiaco è raccomandato.
- Rilevamento improprio di onde R artefatti dovuti ovviamente causare errori nei risultati. Questo può accadere se le onde R sono troppo piccole per essere rilevata con certezza, o se lo sfondo ECG è rumoroso per esempio il contatto pelle a causa poveri.
Manovra di Valsalva
Manovra di Valsalva richiede una notevole cooperazione da parte dei soggetti Molti pazienti anziani fragili o non in grado di eseguire correttamente la manovra di Valsalva. Motivo più comune è la debolezza dei muscoli della bocca che si traduce in perdita di aria durante lo sforzo respiratorio. In questo caso è efficace per gentile sigillare la perdita d'aria attorno al tubo con le dita 6.
Valutazione delle funzioni adrenergici non può essere fatto in un onda quadra variante di manovra di Valsalva (Figura 10). Questa risposta è rara ma può essere osservato in soggetti sani o in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.
Tilt test
Numero di farmaci possono influenzare il test interpretazione tilt il rendering del test difficile. Non è sempre pratico di interrompere il trattamento prima del test.
Può essere difficile ottenere registrazioni di buona qualità in pazienti con disturbi del movimento, per esempio nei pazienti con Parkinson tremore.
Sudomotor test (QSART)
- Rimozione incompleta della superficie oleosa o irritazione della pelle troppo può influenzare uscita sudore.
- Perdite se la capsula non è a tenuta stagna o dolore dovuto capsula troppo stretto
- Farmaco comunemente utilizzato ha effetto anticolinergico che interferisce con il test del sudore. In molti casi, è poco pratico di interrompere tali farmaci resa interpretazione dei risultati difficili.
La classificazione di menomazione autonomo utilizzando il composito Severity Score autonomo (CASS).
Generazione di punteggio CASS è piuttosto complicata perché si tratta di confronti multipli in entrambi i valori assoluti e per cento. Purtroppo, non esiste un software commerciale che consente di calcolare automaticamente il punteggio. A UMass, usiamo software proprietario che genera automaticamente il punteggio CASS. Esempio di punteggi CASS è sul tavolo 8.
Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarati.
Acknowledgments
Autore grazie al Dott. Lan Qin e Shane Stanek aiuto per la raccolta dei dati.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Table 9: Recommended equipment. | |||
| Motorized tilt table | WR Medical Electronics Co. | Any table with smooth movement reaching 70 degree within 5-10 seconds | |
| ECG monitor | Any device with analog output | ||
| Noninvasive beat-to-beat blood pressure monitor | Finapres Medical Systems | Several models are available, all are similar | |
| Q-Sweat | WR Medical Electronics Co. | ||
| Transcranial Doppler | Any device with analog output | ||
| Recording system |  ADInstruments |
Simple programming | |
| Recording system | Labview | Complex programming | |
| Recording system | Matlab | Complex programming | |
| Recording system | WR Medical Electronics Co. | Ready to use, but limited flexibility | |
| CO2 monitor | Many models used for sleep studies | ||
| Respiratory monitor | Simple thermistor attached to a recording system | ||
References
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. M. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc. 68, 748-752 (1993).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic function. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (1997).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic failure. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (2008).
- Novak, P. Assessment of sympathetic index from Valsalva maneuver. Neurology. , Forthcoming (2011).
