Summary
Gestandaardiseerde, uitgebreide en volledig kwantitatieve testen van autonome functies is beschreven. De autonome testen bestaan uit de beoordeling van alle drie grote autonome domeinen waaronder cardiovagal, adrenerge en sudomotorische. De ernst en de verdeling van dysautonomie wordt gekwantificeerd met behulp van composiet Autonome Ernst Scores.
Abstract
Aandoeningen geassocieerd met dysfunctie van het autonome zenuwstelsel zijn vrij algemeen nog vaak niet herkend. Kwantitatieve autonome testen kunnen onschatbare waarde voor de evaluatie van deze aandoeningen, zowel in de kliniek en onderzoek. Er zijn aantal autonome tests, waren echter maar weinig klinisch gevalideerde of kwantitatief. Hier is volledig kwantitatieve en klinisch gevalideerde protocol voor het testen van de autonome functies gepresenteerd. Als een absoluut minimum van de klinische autonome laboratorium moet een tilt tafel, ECG-monitor, continue niet-invasieve bloeddrukmeter, ademhalings-monitor en een gemiddelde voor de evaluatie van sudomotorische domein. De software voor registratie en evaluatie van autonome testen is van cruciaal belang voor een correcte evaluatie van de gegevens. De gepresenteerde protocol evalueert drie grote autonome domeinen: cardiovagal, adrenerge en sudomotorische. De testen omvatten diepe ademhaling, Valsalva manoeuvre, head-up tilt, en kwantitatieve sudomotorische axon test (QSART). De ernst en de verdeling van dysautonomie wordt gekwantificeerd met behulp van composiet autonome Severity Score (CASS). Gedetailleerd protocol is voorzien benadrukken essentiële aspecten van het testen met de nadruk op de juiste data-acquisitie, het verkrijgen van de relevante parameters en onpartijdige evaluatie van de autonome signalen. De normatieve gegevens en CASS algoritme voor de interpretatie van de resultaten worden als goed.
Protocol
1. Apparatuur, data-acquisitie en verwerking van autonome signalen
Als een absoluut minimum, het klinisch autonome laboratorium moet beschikken over gemotoriseerd tilt tafel, ECG, niet-invasieve beat-to-beat de bloeddruk te controleren, de ademhaling controleren en een middel om sudomotorische functies te evalueren. Aanbevolen apparatuur is genoteerd aan Tabel 9. De data-acquisitie en het analyseren van software is een cruciaal om te kunnen naar het lab effectief uit te voeren. Helaas, de commercieel geschikte software heeft een aantal beperkingen en het merendeel van de autonome laboratoria schreven hun eigen verwerving of het analyseren van software in huis. Robuuste R golf opsporing en detectie van overeenkomstige systolische / diastolische waarden van de bloeddruk, uiteindelijk in de bloedstroom, is van het allergrootste belang. Aan de Universiteit van Massachusetts gebruiken we ADInstrument-gebaseerde opname systeem (Figuren 1-4, tabel 9) die is eenvoudig te programmeren en biedt een groot aantal wiskundige functies in real time.
Het protocol te gebruiken in de krant is gebaseerd op de methodiek ontwikkeld primair door Dr P. Lage en zijn team (1). Dit document gaat ervan uit dat de lezer weet hoe de juiste plaats ECG-elektroden, setup van de continue bloeddrukmeter en hoe u de gegevens vast te leggen. Details van de elektrode / plaatsing van de sensor en aanbevolen standaarden voor data-acquisitie zijn op referentie 4.
2. Diepe ademhaling
Diepe ademhaling testen cardiale parasympathische functies. Omdat het hart antwoorden op de diepe ademhaling worden bemiddeld door de nervus vagus, is de test ook wel aangeduid als cardiovagal testen. Diepe ademhaling evalueert veranderingen in het onderhavige hartslag dat is door "diepe" ademen veroorzaakt op 6 ademhalingen / min. De test wordt uitgevoerd in rugligging. De test begint met een rusttijd die de patiënt tijd om te ontspannen geeft. We meestal nemen een minuut baseline voordat u verder gaat met de diepe ademhaling te testen.
- Verkrijgen van de basislijn gedurende een minuut, de opdracht onder voorbehoud om te ontspannen.
- Instrueer onderworpen aan gedurende 5 seconden in en adem uit adem gedurende 5 seconden. Deze 10 seconden respiratoire cyclus herhaald moet worden 6 keer. Patiënt moet continu en regelmatig te ademen. Respirator beweging moet een golf lijken. Plotselinge inhalaties / uitademingen of de adem moet worden vermeden. Zorg ervoor dat u niet te hyperventileren. Bij voorkeur moet de ademhaling worden gedaan via neusgaten met gesloten mond en het einde tidal CO 2 moet worden gecontroleerd om uit te sluiten hyperventilatie
- Bereken de respiratoire sinus aritmie (RSA). RSA amplitude wordt gedefinieerd als het verschil tussen het einde van de expiratie en einde van de inspiratie van de hartslag. Meestal worden 6 luchtwegen cycli geïdentificeerd (Figure. 5) en de respectievelijke RSA amplitudes worden gemiddeld.
Normatieve waarden
Normatieve gegevens op Tabel 1.
Interpretatie van de resultaten
Diepe ademhaling test meet cardiovagal functies. Zowel de diepe ademhaling en Valsalva manoeuvre zijn nodig voor het sorteren van cardiovagal functies. Valsalva manoeuvre en nivelleren van cardiovagal bijzondere waardevermindering wordt hieronder beschreven.
3. Valsalva manoeuvre
Valsalva manoeuvre evalueert: 1) sympathische adrenerge functies met behulp van de bloeddruk reacties, en 2) cardiovagal (parasympathische) functies met behulp van de reacties van de hartslag. Valsalva manoeuvre bestaat uit geforceerde uitademing tegen de weerstand van de expiratoire druk tijdens spanning bij 40 mm Hg gedurende 15 seconden.
Mondstukgarnituur
De gemakkelijke manier om de expiratoire druk te meten is aan de manometer aansluiten op de 5-10 ml plastic spuit en op te blazen in de spuit of een soortgelijke mondstuk. Er moet een kleine lucht lek in de slang aan op sluiting van de glottis te voorkomen.
Techniek
Valsalva manoeuvre wordt meestal uitgevoerd in rugligging. Indien Valsalva manoeuvre toont een vierkante box respons en geen hartfalen wordt vermoed, kan de tafel worden gedraaid 30 graden dat de Valsalva maneuever kan verandering naar een meer gemeenschappelijke vier fasen patroon.
- Laat het onderwerp praktijk ten minste een Valsalva manoeuvre voor korte tijd (seconden) totdat het onderwerp is comfortabel met de procedure.
- Wacht ongeveer 1 minuut, zodat het onderwerp worden versoepeld.
- Instrueer het onderwerp: "Neem diep adem en blaas in de spuit. Houd de druk van 40 mm Hg gedurende 15 seconden ". Het onderwerp ziet de expiratoire druk als hij kan de druk aan te passen. Geef het onderwerp feedback hoeveel seconden over. Als de druk is niet optimaal, de opdracht onder de druk te corrigeren of de Valsalva manoeuvre te herhalen.
- Wacht 3 minuten.
- Tweemaal herhalen Valsalva manoeuvre, in totaal 3 tim es
- Kies de meest representatieve manoeuvre voor evaluatie.
- Vraag de volgende parameters uit Valsalva manoeuvre (Figuur 9 en Figuur 11):
- Valsalva ratio.
- Maximale daling van de gemiddelde bloeddruk tijdens fase 2.
- De piek van de gemiddelde bloeddruk aan het einde van de late fase 2 (herstel).
- Overshoot, fase 4.
- Maximale hartslag drukval in fase 2
- Druk hersteltijd
Normatieve waarden:
Normatieve waarden zijn in Tabel 2 en Tabel 3.
Interpretatie van de resultaten
Valsalva manoeuvre evalueert zowel adrenerge en cardiovagal functies. Indeling van adrenerge bijzondere waardevermindering vereist zowel Valsalva manoeuvre en tilt test. Indeling van cardiovagal bijzondere waardevermindering vereist zowel diepe ademhaling en Valsalva ratio.
4. Tilt het testen van
De test stimuleert het autonome zenuwstelsel met orthostatische stress door passieve beweging vanuit een liggende positie een rechtop kantelen in een gecontroleerde laboratorium omgeving.
Techniek
- Zorg voor een goede plaatsing van de bloeddruk sensor. Ideale bloeddruk is goed gedefinieerde dicrotic inkeping en er is geen drift van de basislijn.
- Verkrijg de baseline bloed druk van de arteria brachialis.
- Het verwerven van de 5-10 minuten baseline
- Tilt de patiënt op. De kanteling moet worden gedaan op 70 graden. De overgang van rug naar positie kantelen moet glad en van de duur 5-10 seconden.
- Verkrijgen van de bloeddruk van een arteria brachialis elke minuut.
- Let op onderwerp voor de aanwezigheid van enig ongemak, pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid, licht in het hoofd, syncope. Bereid zijn om de hoek van een ernstig geval stop optreedt tijdens het kantelen op basis van klinisch oordeel.
- Typische duur van de tilt moet 10 minuten. De stoel kan worden voortgezet als er geen duidelijke afwijkingen worden opgespoord, maar een klinische geschiedenis is sterk suggestief van dysautonomie of de bloeddruk instabiliteit.
- Kantel de patiënt terug.
Normatieve waarden:
De normale respons van de hartfrequentie tijdens de tilt is de hartslag increment binnen 10 - 30 slagen per minuut. Op hetzelfde moment de maximale hartslag moet minder dan 120 slagen per minuut. Normale reacties op de bloeddruk tijdens de kanteling is daling van de systolische bloeddruk lager dan 30 mm Hg of daling van de gemiddelde bloeddruk lager dan 20 mm Hg.
Interpretatie van de resultaten
Tilt test evalueert voornamelijk adrenerge functies. Indeling van adrenerge bijzondere waardevermindering vereist dat de resultaten van zowel de Valsalva manoeuvre en tilt test en wordt beschreven in hoofdstuk 6.
5. Sudomotorische testen (QSART)
Kwantitatieve sudomotorisch Axon Reflex Test (QSART) evalueert de postganglionaire sympathische cholinerge functies. De meest gebruikte apparaten is de Q-Sweat gemaakt door WR Medical Electronic. Er zijn twee soorten reacties: spontaan en opgewekt. Doorgaans groter capsules (bemonstering gebied 5.06 cm 2, volume 3.614 cm 3) worden gebruikt voor spontane reacties en kleinere capsules (bemonstering gebied 0,7871 cm 2, volume 0,1229 cm 3) voor opgeroepen reacties. In de volgende, al geldt voor de kleinere capsule. Voor het stimuleren, typische instellingen zijn: de huidige 2 mA, 5 minuten,
- Monteer de capsules volgens de fabrikant aanbeveling (figuur 20).
- Krachtig reinigen van de opname sites met de alcohol. Het opnemen van sites zijn: 1) de mediale onderarm (75% afstand van de ulnaire epicondile om de haakbeentje bot), 2) het proximale been (5 cm distaal van de fibula kop zijwaarts), 3) het distale been (5 cm proximaal van de mediale malleolus mediaal), 4) proximale voet over de extensor digitorum brevis.
- Plaats de capsules waterdichte (figuur 21).
- Vul de capsules met 10% acetylcholine verdund in steriel water (niet fysiologisch zout!).
- Start zweet opnemen en te controleren op de Q-Sweat machine dat er geen lek aanwezig is. In het geval van het lek, bevestig de capsule plaatsing.
- Plaats de grond voor de stimulatie van ongeveer 5 cm naast de capsule.
- Wacht tot de basislijn zweet is vlak, onder de 100 nanoliters / minuut en alle zenders geven vergelijkbare baseline zweet-uitgang (verschil <15%, figuur 22-23).
- Start stimulatie bij de huidige 2 mA gedurende 5 minuten, zet de marker (figuur 24).
- Record nog 5 minuten van het zweet (in totaal 10 minuten), zet de marker.
- Het verkrijgen van de latencies en de volumes op elke locatie (Figure. 25)
Normatieve waarden zijn in tabel 4.
Interpretatie van de resultaten
Gradering van sudomotorische bijzondere waardevermindering wordt hieronder
6. Indeling van autonome waardevermindering met behulp van de Composite Autonome Severity Score (CASS)
CASS score biedt onpartijdige en volledige kwantificering van de autonome functies in cardiovagal, adrenerge en sudomotorische domein. Totaalscore heeft een directe klinische betekenis, omdat het behoort de algemene dysautonomie als mild, matig en ernstig. Ik verwijderde een deel van onduidelijkheden in de oorspronkelijke definitie van CASS (3).
De CASS heeft de volgende subscores: 1) Cardiovagal (tabel 5), 2) Adrenerge (tabel 6), en 3) sudomotorisch (tabel 7)..
Voor de berekening van cardiovagal scoren zowel de diepe ademhaling en Valsalva-ratio zijn vereist. Adrenerge score vereist zowel Valsalva manoeuvre en tilt testresultaten. Sudomotorische score kan worden berekend op basis van QSART resultaten of van de thermoregulator zweettest (TST, niet beschreven in dit artikel).
Omdat de autonome testen evalueert wereldwijde autonome functies, worden de resultaten geïnterpreteerd in termen van algemene autonome falen (GAF). De resultaten worden aangeduid als normaal (CASS totale score = 0) of abnormaal. De afwijkingen varieert van mild GAF (totaal CASS score 1-3), tot matige (totaal CASS score 4-6) of ernstige (totaal CASS score 7-10).
Milde GAF met een score is meestal niet duidelijk of beperkte klinische betekenis. De score hoger dan 1 is meestal klinisch significant en meestal wijzen op de aanwezigheid van autonome neuropathie.
7. Representatieve resultaten:
Voorbeelden van gegevens overnames zijn op figuur 1-4. Alle opgenomen signaal moet duidelijk zichtbaar zijn vanaf een afstand naar een technicus, waarmee het eventuele opnames problemen onmiddellijk. Zowel de ruwe data en bijbehorende systolische / diastolische / gemiddelde waarden beschikbaar moeten zijn in real time (figuur 1). Het data-acquisitie systeem moet voorzien in een grote mate van flexibiliteit in de setting van het scherm, bijvoorbeeld het moet gemakkelijk zijn om de tijd schaal (figuur 2) te wijzigen of te kiezen tussen de ruwe data traces of numerieke waarden (Figuur 3).
Voorbeelden van normale en abnormale diepe ademhaling te testen zijn op figuur 6-8. Voor de duidelijkheid, de lengte van de dikke lijn in het midden van de y-as overeen met 10 BPM. Normale diepe ademhaling test staat op Figuur 6. Merk op dat normatieve gegevens voor de diepe ademhaling test zijn leeftijd, maar niet afhankelijk zijn geslacht (Tabel 1). Figuur 7 vertoont een matige afwijking van de cardiovagal functies terwijl figuur 8 in wezen vaste hartslag die in overeenstemming is met ernstig cardiovagal falen toont.
Figuur 9 toont typische vier fasen in Valsalva manoeuvre. Merk op dat de druk hersteltijd wordt berekend uit de systolische bloeddruk. Een vierkant-golf variant van Valsalva manoeuvre is op Figuur 10. Valsalva-ratio berekend wordt getoond op Figuur 11. Figuur 12 toont een normale bloeddruk reacties. Mild (figuur 13), matig (figuur 14) en ernstige (figuur 15) adrenerge bijzondere resulteert in een duidelijke veranderingen in de bloeddruk veroorzaakt door VM.
Figuur 16 toont een normale reactie van de hartslag en de bloeddruk gedurende 10 minuten van de tilt test. Milde orthostatische hypotensie geassocieerd met een lichte adrenerge impairment is gezien op Figuur 17. Let ook op prominente fluctuaties in zowel de bloeddruk en snelheid van de bloedstroom in het midden cerebrale slagader die geassocieerd kan worden met adrenerge bijzondere waardevermindering. Ernstige adrenerge waardevermindering kunnen de resultaten in een progressieve daling van de bloeddruk zoals is te zien in Figuur 18. Voorbeeld van gemengde syncope die kenmerken van zowel vasodepressors en vasovagale reacties heeft is in Figuur 19.
Normale QSART reacties op Figuur 26. Afwijkingen, variërend van mild tot ernstig sudomotorische bijzondere waardeverminderingen worden in de figuren 28-31.
| Leeftijdsgroep (jaar) | Minimum voor een normale RSA (slagen / min) |
| 10-29 | ≥ 14 |
| 30-39 | ≥ 12 |
| 40-49 | ≥ 10 |
| 50-59 | ≥ 9 |
| 60-69 | ≥ 7 |
Tabel 1. Normatieve waardes voor de diepe ademhaling te testen.
| Variabele | Normale waarde |
| Maximale daling van de MBP tijdens de vroege fase 2 | ≥ 20 mmHg |
| MBP in de late fase 2 (herstel) | ≥ baseline (mm Hg) |
| MBP in fase 4 (overshoot) | > Baseline (mm Hg) |
| Maximale hartslag drukval | ≥ 50% van de uitgangswaarde |
| Systolische druk hersteltijd | <4 seconden |
Tabel 2. Normatieve waarden voor de Valsalva manoeuvre van de bloeddruk.
| Leeftijdsgroep (jaar) | Minimum voor de normale VR | |
| Vrouwen | Mensen | |
| 10-29 | 1.46 | 1.59 |
| 30-39 | 1.5 | 1.52 |
| 40-49 | 1.51 | 1.44 |
| 50-59 | 1.47 | 1.36 |
| 60-69 | 1.39 | 1.29 |
Tabel 3. Normatieve waarden voor de Valsalva-ratio.
| Mannelijk | Leeftijdsgroep (jaar) | ||
| Plaats | 10 tot 29 | 30-49 | ≥ 50 |
| Onderarm | 0.38-2.53 | 0.38-2.53 | 0.38-2.53 |
| Proximale been | 0.80-2.86 | 0.58-2.64 | 0.36-2.42 |
| Distale been | 0.72-2.79 | 0.52-2.41 | 0.31-2.02 |
| Voet | 0.39-2.02 | 0.35-1.83 | 0.31-1.64 |
| Vrouwelijk | Leeftijdsgroep (jaar) | ||
| Plaats | 10 tot 29 | 30-49 | ≥ 50 |
| Onderarm | 0.10-1.39 | 0.10-1.39 | 0.10-1.39 |
| Proximale been | 0.23-1.99 | 0.23-1.99 | 0.23-1.99 |
| Distale been | 0.32-1.51 | 0.21-1.21 | 0.10-0.90 |
| Voet | 0.10-1.38 | 0.08-1.28 | 0.05-1.19 |
Tabel 4. Normatieve waarden voor Q-Sweat machine. Alle waarden zijn in microliter.
| Resultaten | Mate van afwijking | Cardiovagal score | |
| Waarde | Definitie | ||
| Normaal | 0 | ||
| Abnormaal | Mild | 1 | Diepe ademhaling of Valsalva verhouding verminderd, maar ≥ 50% * van minimaal de normale waarde |
| Matig | 2 | Diepe ademhaling of Valsalva-ratio gereduceerd tot <50% van de minimale normale waarde | |
| Streng | 3 | Zowel de diepe ademhaling en Valsalva-ratio teruggebracht tot <50% van de minimale normale waarde | |
* Oorspronkelijke definitie was> 50%, zal dit resulteren in fout als de waarde is exact gelijk aan 50%.
Tabel 5. Berekening van cardiovagal score.
| Resultaten | Mate van afwijking | Adrenerge score | |
| Waarde | Definitie | ||
| Normaal | 0 | ||
| Abnormaal | Mild | 1 | Valsalva manoeuvre: Vroege fase 2 druppel reductie <40> 20 mmHg * Of Late fase 2 niet terug te keren naar de uitgangswaarde Of Polsdruk vermindering ≤ 50% van de uitgangswaarde Of Systolische druk hersteltijd 4-5 seconden |
| Matig | 2 | Valsalva manoeuvre: Vroege fase 2-reductie> 40> 20 mmHg En Afwezig fase late fase 2 Of Afwezig fase 4 Of Systolische druk hersteltijd 6-9 seconden | |
| 3 | Tilt: OH (SBP reductie = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) (****) of Valsalva manoeuvre: Vroege fase 2-reductie = (**) 40 mmHg Plus Afwezig fase 2 Plus Afwezig fase 4 Of Afwezig fasen 2 en 4 en systolische bloeddruk recovery tijd = 10 seconden (***) | ||
| 4 | Kantelen + Valsalva manoeuvre: # 3 + OH (SBP reductie = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) | ||
* Er zijn iets andere criteria voor adrenergische falen, zoals gedefinieerd in 3 ten opzichte van een meer recente tekst 5. Ik heb aangenomen * vanaf de eerste gevalideerde studie 3. ** Gewijzigd van> tot ≥ naar ambiquity te verwijderen. *** De definitie voor de adrenerge score 3 verschilt in 3 en 5, dus ik definitie in 3, dat werd uitgebreid toe te voegen systolische druk hersteltijd van vijf. **** In oorspronkelijke definitie, zou de OH met normale Valsalva manoeuvre worden gegeven score 0. Hoewel zeldzaam (normaal Valsalva manoeuvre + OH), kan deze combinatie te zien in een gedeeltelijke vierkante variant van de VM. Omdat OH betekent een ernstige aantasting adrenerge, is de geïsoleerde OH toegewezen aan drie scoren.
Tabel 6. Berekening van de adrenerge score
| Resultaten | Mate van afwijking | Sudomotorische score | |
| Waarde | Definitie | ||
| Normaal | 0 | ||
| Abnormaal | Mild | 1 | Single site abnormale en ≥ 50% van de ondergrens of Lengte afhankelijk patroon * of Persistent zweet activiteit |
| Matig | 2 | Enkele site <50% van de ondergrens of twee of meer sites verlaagd en ≥ 50% van de ondergrens | |
| Streng | 3 | Twee of meer sites <50% van de ondergrens | |
Minstens drie locaties moet worden bestudeerd. * Lengte afhankelijk van patroon in QSART wordt gedefinieerd als vermindering van het distale zweet volume meer dan 1 / 3 van proximale waarde. Tekst in vet is toegevoegd om de duidelijkheid te verbeteren.
Tabel 7. Berekening van de sudomotorische score.
| Cardiovagal evaluatie | ||
| Test | Resultaten | Minimum van de normale waarden * |
| Diepe ademhaling [BPM] | 5 | 7 |
| Valsalva-ratio | 1.35 | 1.51 |
| * Normatieve gegevens zijn gecorrigeerd voor een geslacht en de leeftijd van een patiënt | ||
| Adrenerge evaluatie | |||||
| Test: Bloeddruk reacties op Valsalva manoeuvre | |||||
| Druk [mmHg] | Baseline | Fase 2 | Druk hersteltijd | Fase 4 | |
| Vroeg | Te laat | ||||
| Systolische | 144,6 | 104,2 | 108 | 3.3 | 149 |
| Betekenen | 106 | 81,5 | 85,7 | n / a | 111,1 |
| Diastolische | 86,7 | 70,2 | 74,5 | n / a | 92,2 |
| Test: Tilt-test | |||||
| Positie | HR [BPM] | SBP [mmHg] | DBP [mmHg] | ||
| Rugligging | 68 | 194 | 93 | ||
| Tilt [min] | 1 | 69 | 170 | 89 | |
| 2 | 70 | 165 | 89 | ||
| 3 | 70 | 161 | 87 | ||
| 4 | 71 | 159 | 88 | ||
| 5 | 69 | 152 | 86 | ||
| 6 | 72 | 155 | 85 | ||
| 7 | 70 | 148 | 86 | ||
| 8 | 71 | 142 | 82 | ||
| 9 | 71 | 136 | 82 | ||
| 10 | 71 | 138 | 82 | ||
| Orthostatische hypotensie evaluatie | |||||
| Druk [mmHg] | Max daling van de druk ten opzichte van de uitgangswaarde | Duur van de druppel [min] | |||
| Systolische | 58 | 8 | |||
| Betekenen | 26,7 | n / a | |||
| Diastolische | 11 | n / a | |||
| Sudomotorische Evaluatie | ||||
| Test: Kwantitatieve sudomotorische axon reflex test (QSART) | ||||
| Plaats | Site (l / r) | Latency [min] | Volume | Minimaal normaal volume * |
| Onderarm | l | 2.3 | 2.487 | 0.3 |
| Proximale been | l | 2.07 | 0.123 | 0.23 |
| Distale been | l | 3.45 | 0.631 | 0.23 |
| Voet | l | 2.54 | 0.644 | 0.27 |
| * Normatieve gegevens zijn gecorrigeerd voor een geslacht en de leeftijd van een patiënt | ||||
| Composite Autonomic Severity Score | |||||||
| Cardiovagal | 1 | Adrenerge | 4 | Sudomotorische | 1 | Totaal | 6 |
Tabel 8. Een voorbeeld van de resultaten van het autonome testen en bijbehorende CASS scores.
Figuur 1 Aanbevolen instellingen van de acquisitie-systeem. Het scherm is verdeeld in ruwe en berekende gegevens. HR = hartslag, SBD / DBP / MBP = systolische / diastolische / gemiddelde bloeddruk, PP = polsdruk, SBF / DBF / MBF = systolische / diastolische / gemiddelde snelheid van de bloedstroom.
Figuur 2 Het scherm is verdeeld in twee schermen met lange tijdschaal (trend) en de korte tijdschaal (details) van dezelfde signalen. Deze instelling is met name handig voor langere tilt studies waar zowel trend en onmiddellijke waarden zijn belangrijk.
Figuur 3 Flexibele setup van de data-acquisitie software. Zo zou het gemakkelijk zijn om zichtbaar numerieke waarden toe te voegen (zoals het is te zien in drie ramen) en / of toevoegen en verwijderen een kanaal.
Figuur 4 Voorbeeld van een opname van Valsalva manoeuvre.
Figuur 5 Berekening van de RSA amplitude. De gemiddelde RSA amplitude is gelijk aan 21,9, dat was als volgt verkregen: gemiddeld RSA = [(89,2-68,8) + (89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) + (90.1-66.2) + (87,7 -69,1)] / 6.
Figuur 6 normale reactie. De gemiddelde RSA amplitude = 9.7 resultaten van een 55 jaar oude man.
Figuur 7 Matig abnormale diepe ademhaling te testen. De gemiddelde RSA amplitude is gelijk aan 3.2 Gegevens verkregen uit een 54 jaar oude man. De Valsalva-ratio was normaal.
Figuur 8 Ernstig abnormale diepe ademhaling te testen. De hartslag is vastgesteld, de gemiddelde RSA amplitude is gelijk aan 0,6. Dit is gelijk aan reductie van 91% van de grenswaarde van de normale waarde, dat is 7 slagen per minuut (tabel 1). Gegevens van een 71 jaar oude vrouw.
Figuur 9. Typische bloeddruk reacties op VM in een gezond persoon heeft vier fasen (AB). Panelen (CE) te laten zien hoe veranderingen in de BP te meten tijdens fase 2 en fase 4. Baseline bloeddruk is verkregen vlak voor de VM. De druk hersteltijd (PRT, F) wordt gedefinieerd als een tijdsinterval (in seconden), dat begint wanneer de bloeddruk is het laagst in de fase 3 en eindigt wanneer de bloeddruk de basislijn bereikt. PRT is berekend op basis van de systolische bloeddruk, worden alle overige parameters verkregen uit het gemiddelde bloeddruk. MBP = gemiddelde bloeddruk, SBD / DBP = systolische / diastolische bloeddruk, PP = polsdruk.
Figuur 10. Een vierkante golf variant van VM.
Figuur 11. Valsalva-ratio wordt gedefinieerd als de maximale hartslag tijdens het manoeuvre (121,2 mmHg) gedeeld door de laagste hartslag (78,2 mm Hg) verkregen binnen 30 seconden van de piek hartslag. In dit voorbeeld is de Valsalva-ratio is gelijk aan 1,55 (= 121,2 / 78,2).
Figuur 12. Normal VM. Beide late fase 2 (100,2 mm Hg) en fase 4 (107,5 mmHg) meer bedragen dan de baseline (96,8 mmHg).
Figuur 13. Mild abnormaal VM. De MBP aan het einde van fase 2 (72 mm Hg) niet aan de baseline (74,2 mmHg) te bereiken.
Figuur 14. Matig abnormaal VM. Er is een verhoogde verschil in MBP tussen de baseline en het einde van fase 2 in vergelijking met 13 figuur. Fase 4 is normaal (108,5 mm Hg).
Figuur 15. Ernstig abnormaal VM. Het herstel van de MBP aan het eind van fase 2 en fase 4 overschrijding ontbreken. Merk ook op rugligging hypertensie, die meestal gepaard gaat ernstige gegeneraliseerde autonoom falen.
Figuur 16. Normale reactie van de hartslag en de bloeddruk te kantelen.
Figuur 17. Mild orthostatische hypotensie aan het eind van het kantelen. Merk op dat de bloedstroom stabiel is.
Figuur 18. Ernstige progressieve orthostatische hypotensie tijdens het kantelen.
Figuur 19. Mixed syncope. Tijdens het kantelen, de buitensporige hartslag increment (1) was onvoldoende om de daling van de bloeddruk (2) verhinderen tot aan het optreden van vasovagale reactie (3) wanneer de patiënt het bewustzijn verloren.
Figuur 20. Sweat capsule met slang aan de linkerkant, gemonteerd capsule aan de rechterkant.
Figuur 21. Voorbeeld van een bevestiging van capsule op de huid met behulp van zelfklevende elastische wrap.
Figuur 22. Stabiele baseline van spontaneoes zweten.
Figuur 23. Drifting baseline van spontaneoes zweten.
Figuur 24. Plaatsing van de markers van stimulatie en opnames.
Figuur 25. Principes van het meten van latentie en zweet volume.
Figuur 26. Normaal QSART, CASS-sudomotorische score = 0, 59 y / o man.
Figuur 27. Persistent zweet activiteit, 31 y / o vrouw, dit patroon duidt meestal mild sudomotorische impairment en kan gezien worden in een pijnlijke neuropathie of diabetes.
Figuur 28. Mild abnormaal QSART, CASS-sudomotorische = 1. Deze test toonde een normale volumes, maar daling van de distale zweet uitgang die in overeenstemming is met de lengte afhankelijk van patroon. 47 y / o vrouw.
Figuur 29. Mild abnormaal QSART, CASS-sudomotorische = 1. De test toonde aan verminderde distale volume. 42 y / o vrouw.
Figuur 30. Matig abnormaal, QSART CASS-sudomotorische = 2. 64 y / o vrouw.
Figuur 31. Severily abnormaal QSART, CASS-sudomotorische = 3. 56 y / o vrouw.
Discussion
Valkuilen
Het invullen van de autonome testen is in de meeste patiënten eenvoudig en kan gedaan worden binnen een uur. Bijzondere valkuilen van elke stap van het testen wordt hieronder besproken.
Apparatuur, data-acquisitie en verwerking van autonome signalen.
Er is een aantal valkuilen hadden voornamelijk betrekking op de kwaliteit van gegevens. Onvoldoende reiniging van de huid kan leiden tot overmatige ruis in ECG-signaal dat kan maken detectie van R golf moeilijk. Onjuiste plaatsing van de bloeddruk sensor mijn valse hoge of lage waarden. Transcraniële Doppler signaal van hoge kwaliteit kan moeilijk zijn te krijgen bij oudere patiënten vanwege kleine bot venster. Software voor data-verwerking kan niet robuust genoeg zijn om artefacten te onderscheiden op de bloeddruk, bijvoorbeeld bij Parkinson patiënten met tremor.
Diepe ademhaling
- Angst en abnormaal ademhalingspatroon kunnen invloed hebben op de resultaten van de diepe ademhaling. Onderwerp moet goed ontspannen tijdens het testen. Een goede marker van angst is de hartslag profiel. Als onderwerp is angstig, kan de hartslag worden verhoogd. Voordat u begint met diepe ademhaling te testen, zorg ervoor dat de hartslag niet wordt trending omhoog of omlaag, als dit gebeurde wachten tot de gemiddelde hartslag blijft plat. De rust ademhalingspatroon moet normaal worden, bijvoorbeeld er geen hyperventilatie (zoals gemeten door het einde tidal CO 2) of tachypneu (ademfrequentie is boven de 11 per minuut) zijn.
- De diepe ademhaling test heeft beperkt nut in bepaalde cardiale dysrythmia bijvoorbeeld in atriumfibrilleren of als de hartslag wordt gecontroleerd door een pacemaker, omdat de nervus vagus modulatie van het hart zal overschrijven worden door ofwel het hart gegenereerde ritme of door een pacemaker. Basiskennis van hartritme-afwijkingen is aan te bevelen.
- Onjuiste detectie van R golven als gevolg artefacten zal uiteraard leiden tot fouten in de resultaten. Dit kan gebeurd zijn als de R-golven zijn te klein om betrouwbare wijze worden vastgesteld, of als de ECG achtergrond ruis bijvoorbeeld als gevolg van slecht contact met de huid.
Valsalva manoeuvre
Valsalva manoeuvre vereist aanzienlijke medewerking van de onderwerpen Veel ouderen of zwakke patiënten kan niet de Valsalva manoeuvre correct uit te voeren. Meest voorkomende reden is zwakte van de mond spieren die resulteert in de lucht lekken tijdens de luchtwegen stam. In dit geval is het effectief om de afdichting luchtlek zachte rondom de buis met de vingers 6.
Evaluatie van de adrenerge functies kunnen niet worden gedaan in een vierkante golf variant van Valsalva manoeuvre (figuur 10). Deze reactie is zeldzaam, maar kan worden gezien bij gezonde proefpersonen of bij patiënten met congestief hartfalen.
Tilt het testen van
Aantal medicatie kan invloed hebben op de tilt-test waardoor de interpretatie van de test moeilijk. Het is niet altijd praktisch om medicatie te stoppen voor het testen.
Het kan moeilijk zijn om goede kwaliteit opnames te verkrijgen in bewegingsstoornissen patiënten, bijvoorbeeld bij Parkinson patiënten met tremor.
Sudomotorische testen (QSART)
- Onvolledige verwijdering van olie-oppervlak of te veel irritatie van de huid kan van invloed zijn zweet output.
- Lekken als de capsule is niet waterdicht of pijn als gevolg van te veel strak capsule
- Veelgebruikte medicijnen heeft anticholinerge effect dat interfereert met de zweettest. In veel gevallen, is in praktisch om deze medicijnen rendering interpretatie van de resultaten moeilijk te stoppen.
Indeling van autonome waardevermindering met behulp van de Composite Autonome Severity Score (CASS).
Het genereren van CASS score is vrij omslachtig, omdat het bestaat uit meerdere vergelijkingen, zowel in absolute en procentuele waarden. Helaas is er geen commerciële software die het mogelijk maakt om de score automatisch te berekenen. Bij UMass, we maken gebruik van gepatenteerde software die de CASS score genereert automatisch. Voorbeeld van CASS scores op de Tabel 8.
Disclosures
Geen belangenconflicten verklaard.
Acknowledgments
Auteur dank aan Dr Lan Qin en Shane Stanek voor hulp bij het verzamelen van gegevens.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Table 9: Recommended equipment. | |||
| Motorized tilt table | WR Medical Electronics Co. | Any table with smooth movement reaching 70 degree within 5-10 seconds | |
| ECG monitor | Any device with analog output | ||
| Noninvasive beat-to-beat blood pressure monitor | Finapres Medical Systems | Several models are available, all are similar | |
| Q-Sweat | WR Medical Electronics Co. | ||
| Transcranial Doppler | Any device with analog output | ||
| Recording system |  ADInstruments |
Simple programming | |
| Recording system | Labview | Complex programming | |
| Recording system | Matlab | Complex programming | |
| Recording system | WR Medical Electronics Co. | Ready to use, but limited flexibility | |
| CO2 monitor | Many models used for sleep studies | ||
| Respiratory monitor | Simple thermistor attached to a recording system | ||
References
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. M. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc. 68, 748-752 (1993).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic function. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (1997).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic failure. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (2008).
- Novak, P. Assessment of sympathetic index from Valsalva maneuver. Neurology. , Forthcoming (2011).
