Summary
自律機能の標準化、包括的で完全に定量的なテストが記載されている。自律神経テストはcardiovagal、アドレナリンや汗腺を含むすべての3つの主要な自律神経のドメインの評価で構成されています。自律神経障害の重症度と分布は複合オートノミック重症度スコアを用いて定量される。
Abstract
自律神経系の機能不全に関連する疾患は非常に一般的な、まだ頻繁に認識されていません。定量的な自律神経系検査は、診療と研究の両方で、これらの疾患の評価のための非常に貴重なツールとなることができます。自律神経のテストの数がある、しかし、わずか数は、臨床的に検証または定量的れました。ここでは、自律機能のテストのための完全に定量的および臨床的に検証プロトコルが表示されます。最低限として臨床自律神経の研究室では、チルトテーブル、心電図モニター、連続的な非侵襲的血圧計、呼吸モニターや汗腺を刺激するドメインの評価の平均を持つ必要があります。自律神経のテストの記録および評価用ソフトウェアは、データの正しい評価のための非常に重要です。 cardiovagal、アドレナリンと汗腺：提示プロトコルは、3つの主要な自律神経のドメインを評価します。テストでは、深い呼吸、バルサルバ法、ヘッドアップチルト、および定量的な発汗運動の軸索のテスト（QSART）が含まれています。自律神経障害の重症度と分布は複合オートノミック重症度スコア（CASS）を用いて定量される。詳細なプロトコルは、関連するパラメータと自律神経の信号の公正な評価を得る、適切なデータ収集に重点を置いて、テストの重要な側面を強調提供されています。結果の解釈のための規範的データとCASSのアルゴリズムも提供されています。
Protocol
1。自律神経の信号機器、データ収集と処理
最低限として、臨床的自律の研究室では、汗腺の機能を評価するために意味チルトテーブル、ECG、非侵襲的ビートツービート血圧計、呼吸モニターや電動れている必要があります。推奨機器は、 表9に記載されています。データ収集と分析ソフトウェアは、効率的にラボを実行するためにできることが重要です。残念ながら、商業的に適切なソフトウェアがいくつかの制限があり、自律神経系の研究室のほとんどは、家の中で、自分の取得や分析ソフトを書いた。血圧に対応する収縮期/拡張期値の堅牢なR波の検出および検出は、最終的に血流で、極めて重要である。マサチューセッツ州の大学ではプログラミングが容易であり、リアルタイムで多くの数学関数を提供するADInstrumentベースのレコーディングシステム（ 図1-4、表9）を使用してください。
紙でのプロトコルの使用は、博士P.ローと彼のチーム（1）で、主に開発方法論に基づいています。このペーパーは、読者が正しくECG電極、連続的な血圧のモニターの設定とどのようにデータを記録するために配置する方法を知っていることを前提としています。電極/センサの配置やデータ取得用の推奨基準の詳細は、参考文献4にあります。
2。深呼吸
深い呼吸は心臓副交感神経の機能をテストします。深い呼吸に心臓の応答は迷走神経によって媒介されるため、テストもcardiovagalテストとも呼ばれます。深い呼吸は6回/分で"深い"呼吸によって誘発される瞬間心拍数の変化を評価します。テストは、仰臥位で行われます。テストでは、リラックスする患者の時間を与える残りの期間で開始されます。我々は通常、深い呼吸のテストに進む前に1分間のベースラインを記録。
- 1分間のベースラインを取得し、被験者がリラックスするように指示します。
- 5秒5秒と息を吐き出すために吸入されることを指示する。この10秒の呼吸サイクルを6回繰り返す必要があります。患者は、継続的かつ定期的に呼吸してください。呼吸器の動きが波のようになります。突然の吸入/ exhalationsまたは息を止めては避けるべきである。ケアは過換気になるしないように注意してください。優先的に、呼吸は口を閉じと鼻の穴を介して行われるべきであり、エンド潮のCO 2は、過換気を除外するために監視する必要があります
- 呼吸性洞性不整脈（RSA）を計算する。 RSAの振幅は、心拍数の有効期限とインスピレーションの終わりの終わりとの差として定義されます。通常は、6呼吸サイクルが特定されている（Figure. 5）と、それぞれのRSAの振幅が平均化されています。
規範的な値
規範的データは表1にあります。
結果の解釈
深い呼吸テストはcardiovagalの機能を測定します。深い呼吸とバルサルバ法の両方がcardiovagal機能のグレーディングのために必要とされる。バルサルバ法とcardiovagal障害の等級は以下のとおりです。
3。バルサルバ法
血圧の応答を使用して、1）交感神経アドレナリン作動性機能を、および心拍数の応答を使用して2）cardiovagal（副交感神経）の機能：バルサルバ法で評価します。バルサルバ法は、15秒間に40 mmHgでひずみ時の呼気の圧力と抵抗に対する強制呼気で構成されています。
マウスピースの組立
呼気圧力を測定する簡単な方法は、5〜10 mlのプラスチックシリンジに圧力計を接続するために、シリンジまたは任意の同様のマウスピースの内部に吹くようになります。声門の閉鎖を防ぐために、チューブの小さな空気の漏れがあるはずです。
法
バルサルバ法は通常、仰臥位で行われます。バルサルバ法は、正方形のボックスの応答を示すとは心不全が疑われていない場合、テーブルは、より一般的な4フェーズのパターンにバルサルバmaneueverを変更することができます30度をあげることができる。
- 被写体がプロシージャを使用して快適になるまで、短い時間（秒）のために主題の練習の少なくとも一つのバルサルバ法をしましょう。
- 被験者がリラックスできるようにするために約1分間待ちます。
- の対象を指示する："注射器に深呼吸して打撃を取る。 "15秒間、圧力40mmHgをしてください。彼は歪みを調整できるため、被験者は呼気圧力が表示されるはずです。何秒間の左主題のフィードバックを与える。圧力が最適である場合は、圧力を修正したり、バルサルバ法を繰り返すように主題を指示する。
- 3分待ってください。
- 、二回合計3ティムをバルサルバ法を繰り返す ES
- 評価のための最も代表的な操作を選択します。
- バルサルバ法（ 図9および図11）から以下のパラメータを取得します。
- バルサルバ比。
- フェーズ2の間に平均血圧の最大降下。
- 後期フェーズ2（回復）の終了時の平均血圧のピーク。
- オーバーシュート、フェーズ4。
- フェーズ2の間の最大脈圧降下
- 圧力の回復時間
規範的価値：
規範的な値は表2と表3にあります。
結果の解釈
バルサルバ法は、アドレナリンとcardiovagal両方の機能を評価します。アドレナリン作動性機能障害の等級は、バルサルバ法と傾斜試験の両方が必要です。 cardiovagal障害の等級は、深呼吸やバルサルバ比の両方が必要です。
4。傾斜試験
テストでは、仰臥位から制御された実験室の設定で直立傾斜に受動的な動きによって起立性ストレスと自律神経系を刺激する。
法
- 血圧センサーの適切な配置を確認してください。理想的な血圧はよく重複隆起を定義していますし、ベースラインのないドリフトがありません。
- 上腕動脈からのベースラインの血圧を得る。
- 5〜10分のベースラインを取得する
- 患者を上方に傾ける。傾斜は70度で行われる必要があります。位置を傾けるために仰臥位からの遷移がスムーズにし、持続時間5〜10秒のはず。
- 上腕動脈毎分から血圧を入手。
- いかなる不快感、胸痛、息切れ、めまい、立ちくらみ、失神の存在のための主題を観察。どんな重大なイベントの傾きが臨床判断に基づいて傾斜時に発生終了するために準備される。
- 傾斜の典型的な持続時間は10分にしてください。チルトは明白な異常が検出されない場合は続けたが、病歴は、自律神経障害や血圧の不安定性を強く示唆するものであることができる。
- 患者の背中を傾け。
規範的価値：
毎分30拍 - チルト時の心拍数の正常な応答が10内の心拍数の増加です。同時に、最大心拍数は毎分120拍未満にする必要があります。チルト時の血圧の正常な応答が収縮期血圧、平均血圧20未満mm Hgの30mm以下のHgまたはドロップのドロップです。
結果の解釈
チルトテストでは、主にアドレナリンの機能を評価します。アドレナリン作動性機能障害の等級は、バルサルバ法と傾斜試験の両方の結果を必要とし、セクション6で説明されています。
5。汗腺を刺激するテスト（QSART）
定量的な発汗運動軸索反射テスト（QSARTは）節後交感神経コリン作動性機能を評価します。最も一般的に使用されるデバイスは、WR医用電子製のQ -汗です。自発と誘発：レスポンスの2種類があります。一般的に大きなカプセル（サンプリングエリア5.06センチメートル2、体積3.614センチメートル3）誘発反応のために（領域0.7871センチメートル2、体積0.1229センチメートル3をサンプリング）自発的応答と小さなカプセルに使用されます。以下では、すべては小さなカプセルに適用されます。刺激のために、典型的な設定は次のとおりです。電流2 mAで5分、
- 製造業者の勧告（ 図20）によるとカプセルを組み立てる。
- アルコールで精力的に記録部位を清掃してください。記録部位は次のとおりである：1）内側前腕（豆状の骨の尺骨epicondileから75％の距離）、2）下肢近位（横方向に腓骨頭に遠位5cm）を、近位の3）下腿遠位部（5センチメートル内側に内果）、4）指伸筋短頭筋上の近位足。
- 防水カプセル（ 図21）を置きます。
- 滅菌水（ではない通常の生理食塩水！）で希釈した10％のアセチルコリンとカプセルを埋める。
- 汗の記録を開始してもリークが存在しないことをQ -汗のマシンで確認してください。漏れの場合には、カプセルの配置を修正。
- カプセルに、次の5 cm程度の刺激のために地面に置きます。
- ベースラインの汗が平らになるまで待ってから、100以下ナノリットル/分と全チャンネルが同じようなベースラインの汗の出力（差が<15％、 図22から23）を得た 。
- マーカー（ 図24）をオンにする、5分間電流2 mAで刺激を開始します。
- 汗（合計10分）の別の5分間を記録し、マーカをオンにします。
- 各サイトでのレイテンシとボリュームを取得する（Figure. 25）
規範的な値は、 表4にあります。
結果の解釈
発汗運動機能障害の等級は以下の通りです
6。コンポジットオートノミック重症度スコア（CASS）を使用して自律神経機能障害の等級
CASSのスコアはcardiovagal、アドレナリンと汗腺を刺激する、ドメイン内の自律機能の公平と完全に定量化を提供します。総得点は、軽度、中等度および重度に一般化自律神経障害をランク付けするので、直接の臨床的意味を持っています。私は、CASS（3）の元の定義のあいまいさのいくつかを削除。
。。2）アドレナリン（ 表6）、3）汗腺を刺激する（ 表7）1）Cardiovagal（表5）：CASSは次のサブスコアがあります。
cardiovagalスコアの計算に深呼吸やバルサルバ比の両方が必要です。アドレナリン作動性スコアは、バルサルバ法と傾斜のテスト結果の両方が必要です。汗腺のスコアはQSART結果から、または温度調節の汗のテスト（TST、このホワイトペーパーで説明されていない）から計算することができます。
自律神経系検査は、グローバルな自律機能を評価されるので、結果は一般化された自律神経障害（GAF）の言葉で解釈されます。結果は（CASS合計スコア= 0）正常終了または異常と呼ばれます。異常の範囲から軽度から中等度のGAF（合計CASSスコア1-3）、（合計CASSスコア4-6）、または重度（合計CASSスコア7-10）。
スコア1の軽度のGAFが不明瞭または限られた臨床的意義が通常です。 1より高いスコアは、通常臨床的に有意であり、通常は自律神経障害の存在を示している。
7。代表的な結果：
データの取得の例としては、 図1-4にあります。すべての記録された信号は、遠くからすぐに適切なあらゆるレコーディングの問題を可能にする技術者にはっきりと見えるはずです。生データと対応する収縮期/平均/最低血圧値の両方が（ 図1）をリアルタイムで使用できる必要があります。データ収集システムは、例えば、それはタイムスケール（ 図2）を変更したり、生データの追跡機能や数値（ 図3）のどちらかを選択する簡単なはず、画面の設定の柔軟性の偉大な量を提供する必要があります。
正常と異常な深い呼吸テストの例としては、 図6-8にあります。明確にするために、y軸の真ん中の太字の行の長さは10 BPMに対応しています。通常の深い呼吸テストは、 図6にあります。 図8は、重度cardiovagal失敗と一貫性のある基本的に固定された心拍数を示しながら、深い呼吸テストのための規範的データはcardiovagal機能の性別に依存する（ 表1）。図7に示す中等度の異常年齢であるがではないことに注意してください。
図9は、バルサルバ法で典型的な4つのフェーズを示しています。圧力の回復時間は、収縮期血圧から計算されることに注意してください。バルサルバ法の方形波バリアントは、 図10にあります。バルサルバ比の計算は、 図11に示されています。 図12は、正常血圧の応答を示しています。 VMによって誘発明確な血圧の変化で、（ 図13）軽度、中等度（ 図14）、重度（ 図15）アドレナリン減損結果。
図16は、傾斜試験の10分時の心拍数と血圧の正常な応答を示しています。軽度のアドレナリン作動性機能障害に関連する軽度の起立性低血圧は、 図17で見られる。アドレナリン作動性機能障害に関連付けることができる中大脳動脈の血圧と血流速度の両方にも顕著な変動に注意してください。重度のアドレナリン作動性障害は、血圧の進歩的な秋の結果は、 図18に見られることができる。 vasodepressorsと血管迷走神経応答の両方の特徴を有する混合失神の例は、 図19にあります。
通常のQSARTの応答は、 図26にあります。軽度から重度汗腺の機能障害に至るまでの異常は、 図28から31にあります。
| 年齢の範囲（歳） | 通常のRSAの最小（拍/分） |
| 10月29日 | ≥14 |
| 30から39 | ≥12 |
| 40から49 | ≥10 |
| 50から59 | ≥9 |
| 60から69 | ≥7 |
表1。規範的価値深い呼吸テスト用の。
| 変数の | 正常値 |
| 初期のフェーズ2の間にMBPの最大ドロップ | ≥20 mmHgの |
| 後期フェーズ2（リカバリー）でMBP | ≥ベースライン（ミリメートルHg） |
| フェーズ4でのMBP（オーバーシュート） | >ベースライン（ミリメートルHg） |
| 最大脈圧降下 | ベースラインの≥50％ |
| 収縮期血圧の回復時間 | <4秒 |
血圧のバルサルバ法表2。規範の値。
| 年齢の範囲（歳） | 通常のVRのための最小 | |
| 女性 | メンズ | |
| 10月29日 | 1.46 | 1.59 |
| 30から39 | 1.5 | 1.52 |
| 40から49 | 1.51 | 1.44 |
| 50から59 | 1.47 | 1.36 |
| 60から69 | 1.39 | 1.29 |
バルサルバ比表3。規範の値。
| 男性 | 年齢の範囲（歳） | ||
| 場所 | 10から29 | 30から49 | ≥50 |
| 前腕 | 0.38から2.53 | 0.38から2.53 | 0.38から2.53 |
| 下肢近位 | 0.80から2.86 | 0.58から2.64 | 0.36から2.42 |
| 遠位足 | 0.72から2.79 | 0.52から2.41 | 0.31から2.02 |
| 足 | 0.39から2.02 | 0.35から1.83 | 0.31から1.64 |
| メス | 年齢の範囲（歳） | ||
| 場所 | 10から29 | 30から49 | ≥50 |
| 前腕 | 0.10から1.39 | 0.10から1.39 | 0.10から1.39 |
| 下肢近位 | 0.23から1.99 | 0.23から1.99 | 0.23から1.99 |
| 遠位足 | 0.32から1.51 | 0.21から1.21 | 0.10から0.90 |
| 足 | 0.10から1.38 | 0.08から1.28 | 0.05から1.19 |
Q -汗マシンの表4。規範の値。すべての値は、マイクロリットルになります。
| 結果 | 異常の度合い | Cardiovagalスコア | |
| の値 | 定義 | ||
| 通常 | 0 | ||
| 異常 | 軽度の | 1 | 深呼吸やバルサルバ比は減少したが、≥*最小限の正常値の50％ |
| 中等度の | 2 | 最低限の正常値の<50％に低下、深呼吸やバルサルバ比 | |
| 厳しい | 3 | 深い呼吸とバルサルバ比の両方が最低限の正常値の<50％に減少 | |
*元の定義が> 50％だった値が50％に完全に等しい場合、これはエラーになります。
表5。cardiovagalスコアの計算。
| 結果 | 異常の度合い | アドレナリン作動性スコア | |
| の値 | 定義 | ||
| 通常 | 0 | ||
| 異常 | 軽度の | 1 | バルサルバ法： 初期のフェーズ2ドロップ削減<40> 20 * mmHgの や 後期フェーズ2は、ベースラインには戻りません や 脈圧の低下≤ベースラインの50％ や 収縮期血圧の回復時間4〜5秒 |
| 中等度の | 2 | バルサルバ法： 初期のフェーズ2の減少> 40> 20 mmHgの や 不在の相後期フェーズ2 や 不在のフェーズ4 や 収縮期血圧の回復時間6月9日の秒 | |
| 3 | チルト： OH（SBP削減= 30ミリメートルHg、MBP = 20ミリメートルHg）(****) や バルサルバ法： 初期のフェーズ2削減=（**）40 mmHgの プラス 不在フェーズ2 プラス 不在のフェーズ4 や 不在のフェーズ2と4と、収縮期血圧の回復時間= 10秒(***) | ||
| 4 | チルト+バルサルバ法： ＃3 + OH（SBP削減= 30ミリメートルHg、MBP = 20ミリメートルHg） | ||
*最近のテキスト5と比較して3で定義されているアドレナリンの障害のためわずかに異なる基準があります。私は最初の検証試験3から*を採用。 ** ambiquityを削除する>から≥に変更。アドレナリン作動性スコア3の***の定義は、それゆえ私は、5から収縮期圧の回復時間を追加して拡張された3で定義を採用し、3と5が異なります。 ****元の定義では、通常のバルサルバ法とOHはスコア0を与えられます。珍しい（通常のバルサルバ法+ OH）が、この組み合わせは、VMの部分的な正方形の変種で見ることができます。 OHは、重度のアドレナリンの障害を意味するので、分離されたOHがスコア3に割り当てられています。
表6。アドレナリンスコアの計算
| 結果 | 異常の度合い | 汗腺のスコア | |
| の値 | 定義 | ||
| 通常 | 0 | ||
| 異常 | 軽度の | 1 | 下限値または長さに依存するパターンの*または永続的な汗の活動の異常と≥50％の単一サイト |
| 中等度の | 2 | 単一のサイト<下限値または2つ以上のサイトが減少し、≥50％の下限の50％ | |
| 厳しい | 3 | つまたは複数のサイト<下限の50％ | |
少なくとも3つのサイトを検討する必要がある。 QSARTの*長さ依存性のパターンは、より近位の値の1 / 3より遠位の汗の量の減少として定義されています。太字のテキストはわかりやすくするために追加されました。
表7。発汗運動スコアの計算。
| Cardiovagal評価 | ||
| テスト | 結果 | 正常値の最小値* |
| 深呼吸[BPM] | 5 | 7 |
| バルサルバ比 | 1.35 | 1.51 |
| *規範的データは、患者の性別や年齢に合わせて調整されています | ||
| アドレナリン作動性評価 | |||||
| テスト：バルサルバ法に血圧応答 | |||||
| 圧力は、[ミリメートル水銀柱]を | ライン | フェーズ2 | 圧力の回復時間 | フェーズ4 | |
| 早期 | 後半 | ||||
| 収縮期の | 144.6 | 104.2 | 108 | 3.3 | 149 |
| 意味 | 106 | 81.5 | 85.7 | N / A | 111.1 |
| 拡張期 | 86.7 | 70.2 | 74.5 | N / A | 92.2 |
| テスト：チルトテスト | |||||
| の位置 | HR [BPM] | SBP [mmHgの] | DBP [mmHgの] | ||
| 仰臥位 | 68 | 194 | 93 | ||
| チルト[分] | 1 | 69 | 170 | 89 | |
| 2 | 70 | 165 | 89 | ||
| 3 | 70 | 161 | 87 | ||
| 4 | 71 | 159 | 88 | ||
| 5 | 69 | 152 | 86 | ||
| 6 | 72 | 155 | 85 | ||
| 7 | 70 | 148 | 86 | ||
| 8 | 71 | 142 | 82 | ||
| 9 | 71 | 136 | 82 | ||
| 10 | 71 | 138 | 82 | ||
| 起立性低血圧の評価 | |||||
| 圧力は、[ミリメートル水銀柱]を | ベースラインと比較して圧力の最大降下 | ドロップの持続時間[分] | |||
| 収縮期の | 58 | 8 | |||
| 意味 | 26.7 | N / A | |||
| 拡張期 | 11 | N / A | |||
| 汗腺を刺激する評価 | ||||
| テスト：定量的発汗運動軸索反射テスト（QSART） | ||||
| 場所 | サイト（L / R） | 待ち時間は、[分] | ボリューム | 通常のボリュームの*の最小 |
| 前腕 | リットル | 2.3 | 2.487 | 0.3 |
| 下肢近位 | リットル | 2.07 | 0.123 | 0.23 |
| 遠位足 | リットル | 3.45 | 0.631 | 0.23 |
| 足 | リットル | 2.54 | 0.644 | 0.27 |
| *規範的データは、患者の性別や年齢に合わせて調整されています | ||||
| 複合オートノミック重症度スコア | |||||||
| Cardiovagal | 1 | アドレナリン作動性 | 4 | 汗腺 | 1 | 合計 | 6 |
表8。自律神経系検査と対応するCASSのスコアの結果の例。
図1は、収集システムのセットアップを推奨。画面は、生データと計算データに分かれています。 HR =心拍数、SBP / DBP / MBP =収縮期/平均/拡張期血圧、PP =脈圧、SBF / DBF / MBF =収縮期/血流速度の平均/拡張期。
図2の画面が長い時間スケール（トレンド）と同じ信号の短い時間スケール（詳細）で2画面に分割されている。この設定は、トレンドと即値の両方が必要な長時間のチルト研究のために特に有用です。
図3データ収集ソフトウェアの柔軟な設定。例えば、それは目に見える数値を（それは3つのウィンドウで見られるように）追加したり、チャンネルを追加/削除するには簡単なはずです。
バルサルバ手技の記録の4例を示します 。
RSAの振幅の図5に計算。平均的なRSAの振幅は、次のように得られた21.9に等しいです：平均RSA = [（89.2〜68.8）+（89.7〜67.7）+（90.5〜67.4）+（91.1〜67.7）+（90.1〜66.2）+（87.7 -69.1）] / 6。
6標準応答を示しています。 55才の男性から得られた平均のRSAの振幅は= 9.7の結果。
7中程度の異常な深い呼吸テストを示します 。平均的なRSAの振幅は54歳の男性から得られた3.2データに等しいです。バルサルバ比は正常であった。
8重度異常な深い呼吸テストを示します 。心拍数が固定され、平均的なRSAの振幅は0.6に等しくなります。これは、7 BPM（ 表1）である正常値の上限から91％の減少に等しいです。 71歳の女性から得られたデータ。
健常人でVMに図9。典型的な血圧の応答は、4つのフェーズ（AB）があります。パネル（CE）は、フェーズ2とフェーズ4の間に血圧の変化を測定する方法を示します。ベースラインの血圧は、ちょうどVMの前に取得されます。圧力の回復時間（PRT、F）は、血圧がフェーズ3で最下位のときに開始し、血圧はベースラインに達すると終了する時間間隔（秒単位）として定義されています。 PRTは、収縮期血圧から計算される、すべての残りのパラメータは、平均血圧から取得されます。 MBP =平均血圧、SBP / DBP =収縮期/拡張期血圧、PP =脈圧。
図10：VMの方形波バリアント。
図11。バルサルバ比は、ピーク時の心拍数の30秒以内に得られる最低の心拍数（78.2ミリメートルHg）で割った演習（121.2 mmHgの）時の最大心拍数として定義されています。この例ではバルサルバ比は1.55（= 121.2 / 78.2）に等しくなります。
図12通常のVM。後期フェーズ2（100.2ミリメートル水銀）、フェーズ4（107.5 mmHgの）両方のベースライン（96.8 mmHgの）を超える。
図13。軽度の異常VM。フェーズ2の終わりにMBP（72ミリメートルHg）はベースライン（74.2 mmHgに）達することができませんでした。
図14中程度の異常VM。図13を比較してベースラインとフェーズ2の終わりの間にMBPの上昇の違いがあります。フェーズ4は、（108.5 mmHgの）正常です。
図15。重度の異常なVM。フェーズ2の終わりにMBPの回復と相4オーバーシュートが不足しています。一般的に全身の自律神経障害を伴う仰臥位高血圧にも注意してください。
図16。心拍数と傾斜に血圧の正常な反応。
図17。傾斜の終了時に軽度の起立性低血圧。血流が安定していることに注意してください。
図18。チルト時に重度の進行性の起立性低血圧。
図19。ミックス失神。チルト時には、過度の心拍数の増加（1）患者が意識を失ったときに血管迷走神経反応（3）の発生まで血圧（2）の低下を防ぐには不十分であった。
図20左のチューブ付きスウェットカプセル、右上に組み立てられたカプセル。
図21。selfadhesive弾性包帯を使用して皮膚へのカプセルの添付ファイルの例。
図22。発汗spontaneoesの安定したベースライン。
図23。発汗spontaneoesのベースラインをリフティング。
図24。刺激やレコーディングのマーカーの配置。
図25。待ち時間と汗の量の測定の原理。
図26。ノーマルQSART、CASS -汗腺スコア= 0、59 Y / Oの男。
図27。永続的な汗の活動、31 Y / O女、このパターンは通常、軽度の発汗運動の障害を意味し、痛みを伴う神経障害や糖尿病で見ることができます。
図28。軽度の異常QSART、CASS -汗腺を刺激する= 1。このテストは通常のボリュームを示したが、長さに依存するパターンと一致している遠位汗出力の減少。 47 Y / O女性。
図29。軽度の異常QSART、CASS -汗腺を刺激する= 1。テストは減少遠位のボリュームを示した。 42 Y / O女性。
図30。適度に異常、QSART CASS -汗腺を刺激する= 2。 64 Y / O女性。
図31。Severily異常QSART、CASS -汗腺= 3。 56 Y / O女性。
Discussion
落とし穴
自律神経系検査を完了すると、簡単な患者のほとんどにあり、1時間以内で行うことができます。テストの各ステップの特定の落とし穴については後述する。
機器、自律神経信号のデータ収集と処理。
主にデータの品質に関連する落とし穴がいくつかあります。皮膚の不十分な洗浄は、R波の検出が困難にレンダリングできるECG信号の過度のノイズが発生する可能性があります。血圧センサー私の不適切な配置は、偽の高いまたは低い値を与える。高品質の経頭蓋ドップラー信号は、小さな骨のウィンドウにより、高齢患者で取得することが困難な場合があります。データ処理のためのソフトウェアは、振戦とパーキンソン病患者において、例えば、血圧での成果物を区別するために十分に堅牢ではありません。
深呼吸
- 不安と異常な呼吸パターンは、深い呼吸の結果に影響を与える可能性があります。被験者は、テスト中にも緩和すべきである。不安の良いマーカーは、心拍数のプロファイルです。被験者が不安であれば、心拍数が上昇することができます。平均心拍数が水平に保たれるまで、深い呼吸テストを開始する前に、これが起こった場合は、待機、心拍数が上昇傾向に上下されていないことを確認します。安静時の呼吸パターンが正常でなければならない、などは過呼吸（のようなエンド潮のCO 2によって測定される）または頻呼吸（呼吸数は毎分11の上方にある）があってはならない。
- 深い呼吸テストは、心房細動や、心臓の迷走神経の変調のいずれか心臓で生成されるリズムによってまたはペースメーカーによって上書きされるため、心拍数がペースメーカーによって制御されるのたとえば特定の心臓dysrythmiaの有用性に限界がある。心臓のリズムの異常の基本的な知識が推奨されます。
- R波のための成果物の不適切な検出は、明らかに結果にエラーが発生します。これは、R波が確実に検出するには小さすぎる場合は起こった、またはECGのバックグラウンドは、例えば、ノイズが多い場合が悪いため、皮膚の接触することができます。
バルサルバ法
バルサルバ法は、被験者から多くの高齢者や虚弱患者が正しくバルサルバ法を実行することができない相当な協力が必要です。最も一般的な原因は、呼吸器系統の間の空気漏れの結果、その口の筋肉の弱さです。この場合、それは指6で管の周囲にシール空気の漏れを穏やかに効果的です。
アドレナリン作動性機能の評価は、バルサルバ法（ 図10）の方形波バリアントで行うことはできません。この反応はまれですが、健常者やうっ血性心不全患者で見ることができます。
傾斜試験
薬の数は、テストのチルトテストレンダリングの解釈が困難な影響を与える可能性があります。それは、常にテストの前に投薬を中止することは現実的ではありません。
それは振戦とパーキンソン病患者において、例えば、運動障害の患者に良質の録音を得ることが困難な場合があります。
汗腺を刺激するテスト（QSART）
- 油性の表面またはあまりにも多くの皮膚刺激の不完全な除去は、汗の出力に影響を与える可能性があります。
- カプセルが原因であまりタイトなカプセル防水または苦痛でない場合は漏れ
- 一般的に使用される薬は、汗のテストを妨害する抗コリン作用を持っています。多くの場合、困難な結果の解釈をレンダリングこれらの薬剤を中止することは現実的になります。
コンポジットオートノミック重症度スコア（CASS）を使用して自律神経機能障害の等級。
それが絶対とパーセント値の両方で複数の比較を含むのでCASSのスコアの世代はかなり面倒です。残念ながら、自動的にスコアを計算することができますは商業的なソフトウェアはありません。マサチューセッツ州立大学では、我々は自動的にCASSのスコアを生成する独自のソフトウェアを使用してください。 CASSのスコアの例は、 表8になります。
Disclosures
利害の衝突は宣言されません。
Acknowledgments
データの収集と助けのための博士蘭秦とシェーンStanekへの著者のおかげ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Table 9: Recommended equipment. | |||
| Motorized tilt table | WR Medical Electronics Co. | Any table with smooth movement reaching 70 degree within 5-10 seconds | |
| ECG monitor | Any device with analog output | ||
| Noninvasive beat-to-beat blood pressure monitor | Finapres Medical Systems | Several models are available, all are similar | |
| Q-Sweat | WR Medical Electronics Co. | ||
| Transcranial Doppler | Any device with analog output | ||
| Recording system |  ADInstruments |
Simple programming | |
| Recording system | Labview | Complex programming | |
| Recording system | Matlab | Complex programming | |
| Recording system | WR Medical Electronics Co. | Ready to use, but limited flexibility | |
| CO2 monitor | Many models used for sleep studies | ||
| Respiratory monitor | Simple thermistor attached to a recording system | ||
References
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. M. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
- Low, P. A. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc. 68, 748-752 (1993).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic function. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (1997).
- Low, P. A. Laboratory evaluation of autonomic failure. Clinical Autonomic disorders. Low, P. A. , Lippincott-Raven. Philadelphia. 179-209 (2008).
- Novak, P. Assessment of sympathetic index from Valsalva maneuver. Neurology. , Forthcoming (2011).
