Summary
삼차 신경통과 환자의 관리를위한 여러 사용할 수있는 옵션이 있습니다. Microvascular 감압은 모든 옵션의 가장 침략하면서, 또한 증상의 장기 사함을 달성에 가장 효과적입니다. 효능을 극대화하고이 절차와 합병증을 최소화하는 방법에 대한 동영상 강의가 설명되어 있습니다.
Abstract
삼차 신경통은 삼차 신경의 분포에 고통을 찌르는의 심각한 에피소드와 관련된 장애입니다. 이전 보고서 가지 경우 80~90%가 인접 선박에 의한 삼차 신경의 압축에 관한 것을 나타냅니다. 삼차 신경통 환자의 대다수는 결국 증상의 사함을 달성하기 위해서는 외과 관리가 필요합니다. 관리를위한 외과 옵션 절제 절차 (예를 들어, radiosurgery, percutaneous radiofrequency의 lesioning, 풍선 압축, 글리세롤의 rhizolysis 등) microvascular 감압을 포함합니다. 절제 절차는 장애의 근본 원인을 해결하기 위해 실패 microvascular 감압보다 장기적으로 증상의 재발을 방지에 덜 효과적입니다. 그러나, microvascular 감압은 절제 절차를보다 본질적으로 더 많은 침략하고 증가 수술 위험과 관련있다. 이전 연구 microvascular 감압에서 외과 의사의 경험과 환자 결과 사이 상관 관계를 증명하고있다. 2006 이후로 두 신경 외과 (JSN 및 PEK)에 의해 제어 59 환자의 이러한 일련의 환자의 93 %는 절차 - 함께 다음과 같은 자신의 삼차 신경통에 상당한 개선을 보여주 후속 6주에서 이년에 이르기까지. 또한, 66 환자 (약 64%)의 41 동작 다음 완전히 통증이없는되었습니다.
이 발행물에서 비디오 포맷이 장애의 microsurgical 병리학을 검토하기 위해 활용됩니다. 수술 절차의 단계를 검토하고 돌출 원칙과 합병증을 최소화하고 효능을 극대화에 도움이 기술 뉘앙스는 설명합니다.
Protocol
1. 위치
- 위치는 microvascular 감압의 중요한 구성 요소입니다. 마취의 유도에 따라, 환자는 동안 수술실 테이블에 핀 배치하고 원하는 위치까지 MVD의 측면과 측면 공원 벤치 위치로 이동. 참고의 JSN은 CSF와 소뇌 휴식 (환자가 배출 때 배수가 다음 주로 POD2에 제거)의 내부 조합 배수보다 제어를 허용하기 전에 프로 시저에 허리 배수를 삽입 우선적으로 제공합니다.
- 모든 압력 지점은 패딩이되며 겨드랑 롤이 배치됩니다. 환자의 가슴과 엉덩이가 필요한 경우 나중에 경우, 테이블의 회전을 허용하도록 테이블에 안전하게 녹화됩니다. 환자의 어깨는 시각화의 목적을 위해 다운 녹화합니다. 머리는 영향을받는 측면에서 약 10-15도 정도 떨어져 회전하고 목을 약간 그래서 계획 수술 궤도 이제 바닥에 거의 직교되어 근육이 수축됩니다. 버텍스는 약간 아래로 기울어져있다. 특별한주의는 머리에서 정맥 배수의 명도 pathologic 압축을 보장하지 이루어집니다. 특히, mandible와 상부 흉부 사이에 적어도 두 개의 손가락으로 breadths을위한 공간이 있어야합니다. 머리 회전은 30도 넘지 않아야합니다.
- C. 시체는 세 포인트 헤드 고정하기 전에 보안입니다. Electrophysiologic 모니터링 (brainstem의 청각은 응답과 얼굴 신경 모니터링을 evoked)는 다음 보안입니다. 스텔스 탐색이 사용하는 경우, 등록되어 있습니다.
2. 절개
- 사전 준비 및 draping에, 외부 랜드마크가 평가됩니다. 씻을 마커와 inion - meatal 라인을 그리 도움이 그것입니다. iniomeatal 라인은 씻을 수없는 마커로 먼저 그립니다. 이 점선은 가로 구멍의 위치의 천박한 표현을 나타냅니다. 다음, 점선은 digastric 홈의 과정을 overlying 그려진 것입니다. iniomeatal 라인 열등이 라인의 부분은 sigmoid 부비동의 위치의 피상적인 표현을 나타냅니다.
- 곡선 절개는 귀의 길이에 대한 날개 뒤에 약 두 fingerbreadths을 그린 것입니다. 환자는 준비하고 일반적인 방식으로 draped 있습니다.
- 메스를 사용하여 상기 절개가 심화됩니다. 절개는 메스와 monopolar 소작을 사용하여 뼈로 수행됩니다. 자체 유지 견인기가 배치됩니다.
3. Craniotomy 및 듀럴 개방
- 마음에 가로와 sigmoid sinuses의 교차점의 표면 표현으로 시추가 시작됩니다.
- PEK는 가로 - sigmoid 접합을 노출 거리 뼈 훈련을 우선적으로 제공합니다. 3 cm craniectomy 결함은 일반적으로 CP 각도에 대한 접근이 만들어집니다. 이 방법은 잠재적으로 듀럴 부비동가 찢어진의 결과, 정맥 sinuses에 인접한 footplate와 드릴의 사용으로 인한 수있는 위험을 방지합니다.
- JSN는 가로 - sigmoid 교차점의 수준 버 구멍 배치를위한 구멍 뚫는 드릴을 사용하여 우선적으로 제공합니다. 사건의 끝에 다음, 3 cm craniotomy 본 플랩이 만들어집니다 및 교체를 위해 따로 설정할 수 있습니다. 훈련은 다음 가로 및 sigmoid sinuses의 나머지를 노출하는 데 사용됩니다. 이 방법은 microvascular 감압에 따라 뼈 플랩의 교환을 허용합니다.
- 가로와 sigmoid sinuses가 extradurally 노출되었을되면, 뼈 가장자리는 철저하게 왁스칠 수 있습니다. 적절한 듀럴 반사 및 시각화 수 있도록 옆으로 멀리 훈련하는 것이 중요합니다. mastoid 공기 세포가 발생할 때, 그들은 적극적으로 왁스칠 수 있습니다.
- 두라는 별 모양의 형태로 열립니다. 듀럴 단풍은 4-0 Nurolon 및 듀럴 절개가 가능한 가로 - sigmoid 접합에 가까운 촬영입니다를 사용하여 tacked 수 있습니다. 이것은 tentorium와 바위 측두 골의 교차점에 직접 인접 복도의 시각화 수 있습니다.
4. cerebellopontine 각도의 노출
- 두라는 반영하고 봉합되고 나면, 레일라 리트 렉터는 telfa이 견인기를 기본과 배치됩니다. 소뇌는 고가 부드럽게 medially 철회합니다. 흡입 및 바이폴라 electrocautery 사용 CSF는 소뇌의 부드러운 휴식의 탈출구 - 결과 수 있습니다.
- 소뇌 이제 석유 - tentorial 교차점에서 멀리 떨어진 데로, 견인기는 소뇌의 추가 상승과 함께 부드러운 고급 있습니다. 필요한 경우 우수한 petrosal 정맥 복합은 이미 사용 중입니다. petrosal 정맥이 희생되면 양극성 소작과 응고가 microscissors와 부분적으로 사업부옵니다. 배는 다음 추가 coagulated 후 완전히 아무 출혈의 다음 선박의 결합이 없다 않도록 그었.
- "코너가 설정되어"와 cerebellopontine 각도가 노출되기 때문에, VII - VIII 신경 복합 먼저 시각이다. 이 노출 동안, 경계 관심이 배어 (뇌에 주어집니다줄기 청각이 응답을 evoked) 및 철회 부상을 방지하기 위해 안면 신경 모니터링. 뛰어난 및 VII - VIII 신경 복합 중간, 삼차 신경 그때 시각이다.
5. 삼차 신경의 감압
- Microscissors는 삼차 신경 주위의 거미집 모양의를 열고하는 데 사용됩니다. 샤프 해부 신경 및 뛰어난 소뇌 동맥 (SCA)가 circumferentially 검사 수 있도록해야합니다. 삼차 신경의 검사 brainstem 출구와 옆으로 수익의 사이트에서 시작합니다.
- 삼차 신경통에서 발견된 가장 일반적인 함정이 SCA 1 rostroventral 루프입니다. 이 함선은이 시리즈에 환자의 53 %에 압축의 인과 요원했다.
- 원인이되는 혈관이 확인된 후 해부하고, 해방된, 선박 루프는 신경 떨어져 동원됩니다. 테플론의 작은 조각은 다음 그릇 - 이팅 그것을 삼차 신경 아래에 배치됩니다.
- 감압 후, 신경이 추가 압축 혈관이 존재하지 않는 특정하는 모든 측면에 reexamined 있습니다.
6. 폐쇄
- 상처가 식염수에 irrigated하고 모든 견인기이 제거됩니다. 두라 그런 다음 실행중인 4-0 Nurolon를 사용하여 닫힙니다.
- 폐쇄의 나머지 단계는 참석 사이에 약간 다릅니다. JSN 경우, 사건의 시작 부분에 찍은 머리의 패치가 두라 물 - 꽉 폐쇄와 함께 지원하기 위해 사용할 수 있습니다. 여러 시침 구멍이 뼈에 배치하고 4-0 Nurolons은 시침 구멍을 통해 두라의 가장자리에서 전달하고 확보하고 있습니다. Surgicel와 Gelfoam이 두라 위에 위치하고 있으며, 뼈 플랩은 KLS 나사 및 플레이트로 대체됩니다. Norian 뼈 시멘트는 다음 두라에 근육의 나중에 삽입을 방지하기 위해 두개골 개방의 나머지를 봉쇄하는 데 사용됩니다. 상처는 다음 copiously Bacitracin 관개와 irrigated와 근육에 여러 레이어에 2-0 Vicryls, 갈리와 진피에 3-0 Vicryls, 그리고 피부에 실행 4-0 Monocryl과 레이어에 닫힙니다.
- PEK는 폐쇄의 약간 다른 방법을 우선적으로 제공합니다. 두라의 reapproximation 다음, Gelfoam 조각은 듀럴 절개를 overlying 배치됩니다. 메틸 메타 크릴 레이트는 두개골 결함과 두개골에 methylmethacrylate의 보철을 확보하는 데 사용되는 작은 KLS 접시를 작성하는 데 사용됩니다. 위에서 설명한 및 bacitracin 연고으로 덮여로 피부와 근육은 다음 닫힙니다.
7. 대표 결과
2006년 7월에서 VUMC 결제학과, 시간의 기간 밴더빌트 대학 메디컬 센터 (VUMC) 두 기능 신경 외과 (JSN 또는 PEK) 중 하나에 의해 microvascular 감압을 받았습니다 59 환자의 의료 기록에서 얻은 CPT 코드 리뷰를 사용 2009년 7월에 회고 방식으로 평가했다. 학습 데이터 수집 및 레드캡 전자 데이터 캡처 tools2 (레드캡 데이터는 연구 조사에 대한 캡쳐 지원하도록 설계 밴더빌트 대학을 기반으로 보안, 웹 기반 응용 프로그램)를 사용하여 관리했다. 이 환자 인구의 인구 통계의 개요는 표 1에서 볼 수 있습니다.
환자 인구 통계를 (표 1 참조)에 대해서, 환자의 약 66%가 여성했다. 10 % 다중 경화증의 역사를했고 19 % TGN에 대한 수술 이전 절차 (표 2)의 역사를했다. 수술 결과를 (표 3 참조)에 대해서, 환자의 93 %가 6주에서 2 년까지 후속의 얼굴 고통을 크게 향상 또는 전체 해상도를 경험했다. 후속 우리의 방법은 전자 의료 기록의 회고 검토 구성되어. 환자의 64 %가 절차에 따라 그들의 가장 최근의 병원 방문에 고통을 무료로 자신을보고했다.
약 시리즈 환자의 15 %가 CSF 누출 고통, 이러한 환자들의 6 (10 %) ventriculoperitoneal 션트 삽입 (VPSI)를 필요합니다. 참고의 CSF 누출 률은 이전 폐쇄 buttressing 뼈 플랩 또는 methylmethacrylate (MM)의 일상적인 사용에 대한 환자 인구 appreciably 높은되었습니다. 특히, 뼈 플랩 또는 플랩 methylmethacrylate 보철없이 감고 환자의 25 %는 CSF 누출을 개발했습니다. 뼈 또는 MM 플랩 배치 게시 수술 CSF 누출의 증거을 한 후에 대조적으로, 환자의 겨우 8 %가 종료되었습니다. 위에서 설명한 결과뿐만 아니라, 환자의 두 (3 %)은 상처의 감염을 입었다. 소뇌 손상에 대한 경우가 없었다. 환자의 두 (3 %)는 이후 수술 청력 손실의 일부 학위를 보도했다.
| 환자 인구 통계 | |
| 성별 (남자 / 여자) | 39분의 20 |
| 다중 경화증의 역사 (예 / 아니오) | 53분의 6 |
| TGN에 대한 이전의 수술 절차의 역사 (예 / 아니오) | 48분의 11 |
표 1. 환자 인구 통계 개요.
| 이전 절차 (59분의 11) | ||
| 유형 | 번호 | 결과 : 통증 무료 (PF) 대 크게 향상 (SI) 대 없음 개선 (NI) |
| 감마 나이프 | 5 (8 %) | 3 PF, 2 SI |
| MVD | 2 (3 %) | 2 PF |
| RFL | 1 (2 %) | PF |
| 여러 절차 | 2 (3 %) | PF, SI |
표 2. 전에 현재 시리즈 microvascular 감압 (MVD)를 겪고 이전 절차를 받았습니다 환자의 외과 결과. 환자들은 구체적인 이전 절차에 의해 층상 수 있습니다. RFL은 = radiofrequency lesioning.
| 수술 결과 및 골 | |
| 후속의 평균 길이 | 사개월 |
| 통증이 크게 개선되거나 완전히 해결 | 55 (93 %) |
| CSF 누출 | 9 (15 %) |
| 무균 수막염 | 8 (14 %) |
| 상처 감염 | 2 (3 %) |
| 소뇌 손상 | 0 (0 %) |
| 청력 상실 | 2 (3 %) |
표 3. 수술 결과와 합병증의 요약.
그림 1 수술 결과 :. 게시 수술 CSF 누출의 비율이 크게 폐쇄가 뼈 플랩 교체 또는 methylmethacrylate의 게재 (MM) 플랩과 buttressed되지 않았습니다 여부에 의해 영향을 발견했습니다. 결과적으로, craniectomy 결함의 뼈 / MM 플랩 교체는 이제 이러한 절차의 종결을위한 표준 프로토콜입니다.
그림 2. 수렁에 빠진 이후 수술 향상을 설명하는 결과 충화.
Discussion
삼차 신경통은 삼차 신경의 분포에 고통을 찌르는의 강한 에피소드와 관련된 장애입니다. 이 고통의 심각도 상당한 환자 불안, 영양 부족과 우울증 3 발생할 수 있습니다. 이 조건의 가능한 근위 etiologies는 다양하고 신생물 또는 demyelination을 포함하는 동안, 가지 경우 80-90%는 4,5 인접 선박에 의한 삼차 신경의 압축에 관련되어 있습니다. 삼차 신경통의 대부분의 경우, 약리 치료 증상 적절한 제어를위한 충분합니다. 그러나, 환자의 대다수는 더 결정적인 외과 measures6을 필요로합니다. 두 microvascular 감압 (MVD) 및 절제 절차 (예, radiosurgery, percutaneous radiofrequency의 lesioning, 풍선 압축, 또는 글리세롤의 rhizolysis) 심하게 - 그러나, MVD 오래 방지에 우수한 것으로 입증되었습니다 제어 삼차 신경통의 증상에 효과적인 것으로 표시되었습니다 장기 것은 재발 7.
1960 년대 Janetta에 의해 MVD의 첫 번째보고 사용하기 때문에, 절차에 adaptations가 환자 결과를 개선했습니다. intraoperative 청각 brainstem evoked 후보의 사용은, 특히, brainstem 및 두개골 신경의 초기 자극에 대한 모니터링하여 수술 병적 상태를 감소하고 있으며 이러한 구조 8 손상 예방 지원. 최근 보고서는 77-94% 9,10,11의 범위에서 삼차 신경통에 대한 MVD의 긍정적인 결과 속도를 예상하고있다. 그럼에도 불구하고, 즉 중대한 수술 후 합병증, CSF 누출, 소뇌 손상 및 청력 손실 9,10는 아직 절차를 발생합니다. 또한, 증상의 재발이 절차에 따라 환자 10,11의만큼 39 %까지에서 발생하는 것으로보고되었습니다. 이러한 신경 위치, 혈관, 종류와 증상 6,7 기간으로 intraoperative 변수와 상관되는 이외에, 재발의 비율도 MVD 12 수행하는 외과 의사와 병원의 경험 상관되었습니다. 적절한 기술과 함께, 환자 결과가 극대화 될 수 있으며, 부정적인 결과를 줄일 수 있습니다.
이 연구는 밴더빌트 대학에서 두 신경 외과의에 의해 수행 MVD의 수술 기법의 효과를 조사했다. 우리가 (93 %) 측정 긍정적인 결과 속도는 일반적으로 문학 9,10에 보도된 사람의 높은 범위에 있습니다. 이 시리즈의 후속의 평균 기간은 소규모이지만 그들이 고통 - 무료 asymptomatic 남아있다면, 환자는 정기적으로 6 주간의 방문을 다음과 같은 병원을 볼 수 없습니다. 환자의 64 %가 자신이 절차 다음 완전히 통증이없는 것으로보고 그것을 감안할 때, 그것은 본 연구의 후속의 평균 기간은 짧은 것은 놀라운 일이 아니다. 저희 기관에서 현재 합병증 요금은 다른 사람에 의해보고되는 것과 비교하고 있습니다. 처음 MVDs는 뼈 플랩의 교체없이 suboccipital craniectomy와 함께 수행했다. 25 % 높은 CSF 누출을 시연 데이터의 내부 검토 후, 프로토콜은 폐쇄 상처하기 전에 뼈 플랩의 methylmethacrylate 플랩 또는 교체 중 하나와 함께 buttressing 포함으로 변경되었습니다. 문학 7,13의보고 -이 시간 이후, 우리 CSF 누출 율은 다른 요금 (12 % 2.4)와 8퍼센트 - 일관성 approximated있다. 청력 손실 (3 %)을보고 우리가 환자의 비율은 또한 문학 (0.8-2.8 %) 1,2,12,13에 보고된 수치를 대략. 노 예를 들어 우리는 증거 소뇌 손상이있는 환자가 있었나요.
우리의 경험은 BAERs과 뼈 플랩 교체와 함께 모니터링 microvascular 감압의 가치 옵션 것을 제안합니다. 밴더빌트 대학에서 활용 돌출 수술 원칙과 기술 뉘앙스는 비디오 형식으로 소개되었습니다. 또한,이 비디오 일기 형식 독특하게 많은 의사가 정기적으로 수술실 밖에서 보이지 않는 혈관 병리를 제공합니다. 발표 결과는 microvascular 감압이 낮은 환자의 병적 상태와 수행 매우 효과적인 절차를 수있는 것이 좋습니다.
Disclosures
박사 피터 콘레드 박사 요셉 Neimat가 컨설팅 수수료를 받아보고 데이터와 이익에 대한 관련 충돌이 없습니다 메드 트로닉, 주식 회사의 지원을 부여합니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield pins | |||
| Beanbag | |||
| Microscope | |||
| Drill with "matchstick" and/or "craniotome" attachments | |||
| Greenberg retractor | |||
| Cranial microdissectors | |||
| Teflon |
References
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