Summary
Há muitas opções disponíveis para manejo do paciente com neuralgia do trigêmeo. Descompressão microvascular, enquanto que a mais invasiva de todas as opções, é também o mais eficaz para alcançar a remissão a longo prazo dos sintomas. Instruções em vídeo sobre como maximizar a eficácia e minimizar as complicações com este procedimento é descrito.
Abstract
Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios graves de dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. Relatórios anteriores indicam que 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um vaso adjacente. A maioria dos pacientes com neuralgia do trigêmeo, eventualmente, necessitam de tratamento cirúrgico, a fim de alcançar a remissão dos sintomas. Opções cirúrgicas para a gestão incluem procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, rhizolysis glicerol, etc) e descompressão microvascular. Procedimentos ablativos não conseguem resolver a causa raiz da doença e são menos eficazes na prevenção da recorrência dos sintomas a longo prazo do que a descompressão microvascular. No entanto, a descompressão microvascular é inerentemente mais invasiva do que a procedimentos ablativos e está associada com um aumento dos riscos cirúrgicos. Estudos anteriores demonstraram uma correlação entre a experiência do cirurgião e do resultado paciente em descompressão microvascular. Nesta série de 59 pacientes operados por dois neurocirurgiões (JSN e PEK) desde 2006, 93% dos pacientes demonstraram melhora substancial em sua neuralgia trigeminal após o procedimento, com acompanhamento variando de 6 semanas a 2 anos. Além disso, 41 dos 66 pacientes (aproximadamente 64%) foram totalmente livre de dor após a operação.
Nesta publicação, formato de vídeo é utilizado para analisar a patologia microcirúrgico desta desordem. Etapas do procedimento cirúrgico são revistos e os princípios mais importantes e nuances técnicas úteis para minimizar as complicações e maximizando a eficácia são discutidos.
Protocol
1. Posicionamento
- Posicionamento é um componente integral de descompressão microvascular. Após a indução da anestesia, o paciente é colocado em pinos, enquanto na mesa da sala de operação e se mudou para a posição lateral park bench com o lado do MVD desejado colocado para cima. De nota, JSN prefere inserir um dreno lombar antes do procedimento para permitir maior controle do comércio intra-operatório de drenagem do líquor e relaxamento do cerebelo (o dreno é então removido quando o paciente recebe alta, muitas vezes em POD2).
- Todos os pontos de pressão são acolchoadas e um rolo axilar é colocado. Peito do paciente e quadris são gravadas de forma segura para a mesa para permitir a rotação da mesa, se necessário, mais tarde no caso. Ombro do paciente é gravada para baixo, para fins de visualização. A cabeça é rotacionado em cerca de 10-15 graus de distância do lado afetado e do pescoço é flexionado ligeiramente de modo que a trajetória planejada cirúrgico é agora quase ortogonais para o chão. O vértice é ligeiramente inclinada para baixo. Atenção especial é feita para garantir que não há compressão patológica da drenagem venosa da cabeça. Especificamente, deve haver espaço para pelo menos duas larguras dedo entre o tórax e mandíbula superior. Rotação da cabeça não deve ultrapassar 30 graus.
- c. O corpo é protegido antes de três pontos de fixação da cabeça. Monitoramento eletrofisiológico (evocados auditivos de resposta e monitoramento do nervo facial) é, então, garantiu. Stealth navegação, se utilizada, está registrado.
2. Incisão
- Antes de preparar e drapeados, marcos externos são avaliados. É útil para desenhar a linha ínion-meatal com um marcador indelével. A linha iniomeatal é retirado pela primeira vez com um marcador indelével. Esta linha pontilhada representa a representação superficial da localização do seio transverso. Em seguida, uma linha pontilhada é desenhada recobre o curso do sulco digástrico. A parte desta linha inferior à linha de iniomeatal representa uma representação superficial da localização do seio sigmóide.
- Uma incisão curvilínea é retirado cerca de dois dedos atrás do pavilhão auricular para o comprimento da orelha. O paciente é preparado e drapejado na forma usual.
- Usando um bisturi, a incisão é aprofundada acima mencionados. Dissecção é realizada até o osso utilizando um bisturi e cauterização monopolar. Auto-retenção afastadores são colocados.
3. Craniotomia e abertura dural
- Com a representação superficial da junção dos seios transverso e sigmóide em mente, a perfuração é iniciada.
- PEK prefere para perfurar o osso para expor a junção transverso-sigmóide. Um defeito craniectomia de 3 cm geralmente é criado para o acesso ao ângulo CP. Este método evita o possível risco que representa a utilização de uma broca com uma footplate adjacente ao seios venosos, potencialmente resultando em uma laceração do seio dural.
- JSN prefere usar uma broca perfuradora de rebarbas colocação buraco no nível da junção transverso-sigmóide. Depois disso, a 3 cm de retalho ósseo craniotomia é criado e reservado para substituição no final do caso. A broca é então utilizado para expor o restante dos seios transverso e sigmóide. Este método permite a substituição do retalho ósseo após a descompressão microvascular.
- Uma vez que os seios transverso e sigmóide foram expostos extradurally, as bordas do osso são encerados completamente. É importante para perfurar o suficiente lateralmente para permitir a reflexão dural adequada e visualização. Quando as células de ar da mastóide são encontrados, eles são vigorosamente encerado.
- A dura-máter é aberta de forma estrelada. As folhas são pregados dural usando Nurolon 4-0 ea incisão dural é tida como próxima da junção transverso-sigmóide possível. Este permite a visualização de um corredor diretamente adjacentes à junção do tentório e petrosa do osso temporal.
4. Exposição do ângulo pontocerebelar
- Após a dura tem-se reflectido e suturado, um afastador Leyla é colocada com Telfa subjacentes à retrator. O cerebelo é elevada e levemente retraído medialmente. Usando sucção e eletrocautério bipolar, CSF é permitido saída, resultando em relaxamento suave do cerebelo.
- Com o cerebelo agora ter caído a partir da junção petro-tentorial, o retrator é avançada com elevação suave adicional do cerebelo. O complexo veia petroso superior é tomada quando necessário. Quando a veia petroso é sacrificado, coagulação com cautério bipolar é seguido por parcialmente divisão com microtesoura. O navio é então coagulado e depois totalmente seccionado para garantir que não haja hemorragia após ligadura dos vasos.
- Como "o canto é ligada" e do ângulo pontocerebelar é exposto, o complexo VII-VIII nervo é visualizado primeiro. Durante esta exposição, a atenção vigilante é dado a BAER (cérebroauditivos evocados do tronco de resposta) e monitorização do nervo facial para proteção contra ferimentos retração. Superior e medial do complexo VII-VIII nervo, o nervo trigêmeo é então visualizado.
5. Descompressão do nervo trigêmeo
- Microtesoura são usados para abrir a aracnóide ao redor do nervo trigêmeo. Dissecção aguda é necessário para que o nervo e artéria cerebelar superior (SCA) pode ser inspecionado circunferencialmente. Inspeção do nervo trigêmeo começa no local de saída do tronco cerebral e passa lateralmente.
- O navio mais comuns encontrados na neuralgia do trigêmeo é um loop rostroventral da SCA 1. Este navio foi o agente causal de compressão em 53% dos pacientes desta série.
- Após o navio causador é identificado, dissecado, e libertado, o loop navio está mobilizada longe do nervo. Um pequeno pedaço de Teflon é então colocada debaixo do navio-elevando-off o nervo trigêmeo.
- Após descompressão, o nervo é reexaminado em todos os lados para ter certeza de que nenhuma embarcação adicionais comprimindo estão presentes.
6. Encerramento
- A ferida é irrigada com solução salina e todos os afastadores são removidos. A dura-máter é então fechada com um Nurolon execução 4-0.
- As demais etapas de encerramento diferir ligeiramente entre os presentes. Para JSN, o patch do pericrânio tomadas no início do caso pode ser usado para ajudar com a água-forte fechamento da dura-máter. Vários buracos aderência são colocados no osso e Nurolons 4-0 são passados a partir da borda da dura-máter através dos furos aderência e seguro. Surgicel e Gelfoam são colocados em cima da dura-máter, eo retalho ósseo é substituído por parafusos e placas KLS. Norian cimento ósseo é então usado para fechar o restante da abertura do crânio, a fim de evitar a inserção posterior do músculo para a dura. A ferida é então copiosamente irrigadas com irrigação Bacitracina e fechou em camadas com 2-0 Vicryls em múltiplas camadas no músculo, 3-0 Vicryls na gálea e derme, e uma execução Monocryl 4-0 na pele.
- PEK prefere um método um pouco diferente de encerramento. Após reaproximação da dura-máter, um pedaço de Gelfoam é colocado sobrejacente a incisão dural. Metacrilato de metila é usado para preencher o defeito craniano e uma placa KLS pequenos usados para fixar a prótese de metilmetacrilato para o crânio. A pele eo músculo é, então, fechada, como descrito acima e coberto com pomada bacitracina.
7. Resultados representante
Usando uma revisão dos códigos de CPT obtidas no Departamento de Cobrança VUmc, os prontuários de 59 pacientes submetidos à descompressão microvascular por um dos dois neurocirurgiões funcionais (JSN ou PEK) na Vanderbilt University Medical Center (VUmc) a partir do período de tempo desde Julho de 2006 a julho de 2009 foram avaliados de forma retrospectiva. Dados do estudo foram coletados e gerenciados usando RedCap eletrônico de captura de dados tools2 (RedCap é um seguro, aplicativo baseado na web com base na Universidade de Vanderbilt projetado para suportar a captura de dados para estudos de pesquisa). Um resumo dos dados demográficos da população de pacientes é visível na Tabela 1.
Sobre dados demográficos do paciente (ver Tabela 1), aproximadamente 66% dos pacientes eram do sexo feminino. 10% tinham uma história de esclerose múltipla e 19% tinham um histórico de cirurgias anteriores para TGN (Tabela 2). Sobre os resultados operacionais (ver Tabela 3), 93% dos pacientes apresentaram melhora significativa ou a resolução completa da dor facial no seguimento variando de 6 semanas a 2 anos. Nosso método de acompanhamento consistiu em uma análise retrospectiva do prontuário eletrônico. 64% dos pacientes mostraram-se livre de dor em sua visita mais recente clínica após o procedimento.
Aproximadamente 15% dos pacientes na série sofreu um vazamento de LCR, 6 (10%) destes pacientes necessitaram de derivação ventrículo-peritoneal de inserção (VPSI). De nota, a taxa de fístula liquórica foi significativamente maior na população de pacientes antes do uso rotineiro de retalho ósseo ou de metilmetacrilato (MM) justaposição de encerramento. Especificamente, 25% dos pacientes que foram fechados sem um flap flap ósseo ou prótese de metilmetacrilato desenvolveu um vazamento de LCR. Em contraste, apenas 8% dos pacientes fechada após osso ou MM colocação flap tinham evidência de pós-operatório vazamento de LCR. Além dos resultados descritos acima, dois (3%) dos pacientes sofreu uma infecção da ferida. Não houve casos de lesão cerebelar. Dois (3%) dos pacientes relataram algum grau de pós-operatório perda de audição.
| Demografia paciente | |
| Sexo (Masculino / Feminino) | 20/39 |
| História da Esclerose Múltipla (Yes / No) | 6 / 53 |
| História prévia de procedimentos cirúrgicos para TGN (Yes / No) | 11/48 |
Tabela 1. Resumo de dados demográficos do paciente.
| Procedimentos anterior (11/59) | ||
| Tipo | Número | Resultados: Dor livre (PF) vs melhora significativamente melhorado (SI) vs Não (NI) |
| Gamma Knife | 5 (8%) | 3 PF, 2 SI |
| MVD | 2 (3%) | 2 PF |
| RFL | 1 (2%) | PF |
| Vários procedimentos | 2 (3%) | PF, SI |
Tabela 2. Os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos a procedimentos anteriores antes de passar por descompressão microvascular (MVD) na série atual. Os pacientes são estratificados pelo procedimento específico prévio. RFL = a lesão de radiofreqüência.
| Resultados cirúrgicos e complicações | |
| Duração média de follow-up | 4 meses |
| Dor melhorou significativamente ou resolvidos inteiramente | 55 (93%) |
| Liquórica | 9 (15%) |
| Meningite asséptica | 8 (14%) |
| Infecção da ferida | 2 (3%) |
| Lesão cerebelar | 0 (0%) |
| Perda auditiva | 2 (3%) |
Tabela 3. Resumo dos resultados cirúrgicos e complicações.
Figura 1 resultados operativo:. Taxa de pós-operatório de fuga CSF encontrado para ser fortemente influenciado pelo fechamento ou não foi reforçado com a substituição de ossos flap ou colocação de metilmetacrilato (MM) flap. Como resultado, o osso / MM substituição flap de defeito craniectomia agora é o protocolo padrão para o fechamento desses procedimentos.
Figura 2. Estratificação dos resultados descrevendo pós-operatório melhora da dor.
Discussion
Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios de intensa dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. A gravidade dessa dor pode resultar em significativa ansiedade do paciente, a desnutrição e até mesmo depressão 3. Apesar de possíveis etiologias proximal desta condição são diversas e incluem neoplasia ou desmielinização, 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um navio adjacentes 4,5. Em muitos casos de neuralgia do trigêmeo, o tratamento farmacológico é suficiente para o controle adequado dos sintomas. No entanto, a maioria dos pacientes requerem mais definitiva measures6 cirúrgico. Ambos descompressão microvascular (MVD) e procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, ou rhizolysis glicerol) têm se mostrado eficazes no controle dos sintomas da neuralgia do trigêmeo agudamente-no entanto, MVD tem demonstrado ser superior na prevenção de longa prazo de recorrência 7.
Desde o primeiro relato de usa MVD por Janetta na década de 1960, adaptações ao procedimento melhoraram os resultados dos pacientes. O uso dos potenciais evocados auditivos intra-operatória, em particular, diminuiu a morbidade cirúrgica através do monitoramento de irritação no início do tronco encefálico e nervos cranianos e auxiliando na prevenção de danos a estes oito estruturas. Relatórios recentes estimar as taxas de resultado positivo de MVD para neuralgia do trigêmeo nas faixas de 77-94% 9,10,11. No entanto, complicações pós-operatórias significativas, ou seja, fístula liquórica, lesão cerebelar e perda auditiva 9,10, ainda ocorrem com o processo. Além disso, a recorrência dos sintomas tem sido relatada para ocorrer em até 39% dos pacientes 10,11 seguir este procedimento. Além de serem correlacionados com as variáveis intra-operatórias, como a localização do nervo, vasos sanguíneos, tipo e duração dos sintomas 6,7, a taxa de recorrência também tem sido correlacionada com a experiência do cirurgião e do hospital na realização MVD 12. Com boa técnica, a evolução dos doentes podem ser maximizadas e os resultados adversos podem ser reduzidos.
Este estudo examinou a eficácia da técnica cirúrgica de MVD realizada por dois neurocirurgiões da Universidade Vanderbilt. A taxa de desfecho positivo medimos (93%) está na faixa de alta daqueles geralmente relatados na literatura 9,10. Enquanto que a duração média de follow-up desta série é pequena, os pacientes não são rotineiramente visto na clínica após a visita de 6 semanas se eles permanecem sem dor e assintomática. Dado que 64% dos pacientes relataram-se a ser totalmente livre de dor após o procedimento, não é de estranhar que a duração média de follow-up neste estudo é curto. Taxas de complicações presentes em nossa instituição são comparáveis àqueles relatados por outros. Inicialmente, MVDS foram realizados com a craniectomia suboccipital sem substituição do retalho ósseo. Depois de uma revisão interna dos dados, que demonstrou uma fístula liquórica elevada de 25%, o protocolo foi alterado para incluir justaposição com qualquer um flap metilmetacrilato ou a substituição do retalho ósseo antes da ferida encerramento. Desde então, nossa taxa de fístula liquórica tem aproximada de 8%, consistente com outras taxas (2,4 - 12%) relatados na literatura 7,13. A percentagem dos nossos pacientes com perda auditiva (3%) também se aproxima valores reportados na literatura (0,8-2,8%) 1,2,12,13,. Em nenhum caso tivemos um paciente com danos provas cerebelares.
Nossa experiência sugere que o monitoramento com Baers e substituição retalho ósseo são opções de valor em descompressão microvascular. Os princípios mais salientes cirúrgicos e nuances técnicas utilizadas na Vanderbilt University têm sido apresentados em formato de vídeo. Além disso, este formato de vídeo única revista apresenta a patologia vascular que muitos médicos não costumam ver fora da sala de operação. Os resultados apresentados sugerem que a descompressão microvascular pode ser um procedimento altamente eficaz realizada com morbidade baixa.
Disclosures
Dr. Peter Konrad e Dr. Joseph Neimat receber honorários de consultoria e conceder o apoio da Medtronic, Inc. Não há conflito de interesses associados com os dados relatados.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield pins | |||
| Beanbag | |||
| Microscope | |||
| Drill with "matchstick" and/or "craniotome" attachments | |||
| Greenberg retractor | |||
| Cranial microdissectors | |||
| Teflon |
References
- McLaughlin, M. R., Jannetta, P. J., Clyde, B. L., Subach, B. R., Comey, C. H., Resnick, D. K. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg. 90, 1-8 (1999).
- Harris, P. A., Taylor, R., Thielke, R., Payne, J., Gonzalez, N., Conde, J. G. Research electronic data capture (REDCap): A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 42, 377-381 (2009).
- Diener, H. C., Gendolla, A., Katsarava, Z. Diagnosis and treatment of head and facial pain. Internist (Berl). 49, 1343-1348 (2008).
- Love, S., Coakham, H. B. Trigeminal neuralgia: Pathology and pathogenesis. Brain. 124, 2347-2360 (2001).
- Jannetta, P. J. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J. Neurosurg. 26, 159-162 (1967).
- Barker, F. G., Jannetta, P. J., Bissonette, P. A. C., Larkins, M. V., Jho, H. D. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N.E.J.M. 334, 1077-1083 (1996).
- Kabatas, S., Albayrak, S. B., Cansever, T., Hepgul, K. T. Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia: A critical review of the literature. Neurol India. 57, 124-138 (2009).
- Shin, J. C., Kim, Y. C., Park, C. I., Chung, U. H. Intraoperative monitoring of microvascular decompression in hemifacial spasm. Yonsei MJ. 37, 209-213 (1996).
- Hitotsumatsu, T., Matsushima, T., Inoue, T. Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations. Neurosurg. 53, 1436-1443 (2003).
- Sandell, T., Eide, P. K. Effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia patients with or without constant pain. Neurosurg. 63, 93-99 (2008).
- Miller, J. P., Magill, S. T., Feridun, A., Burchiel, K. J. Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 110, 620-626 (2009).
- Kalkanis, S. N., Eskandar, E. N., Carter, B. S., Barker, F. G. Microvascular decompression surgery in the United States. Neurosurg. 52, 1251-1261 (1996).
- Park, J. S., Kong, D. S., Lee, J. A., Park, K. Intraoperative management to prevent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression surgery. Neurosurg Rev. 30, 139-142 (2007).
