Summary
열 종양의 절제 절차가 설명되어 있습니다. 전체 절차는 percutaneous 접근, 이미징 종양, 열 치료, 사후 치료 치료에 절제 장치의 지침과 후속을 촉진하기위한 전처리 계획 및 이미징 연구, 마취, 도움이되는 기술을 포함한 상세한 수 있습니다.
Abstract
Percutaneous 열 절제는 종래의 치료 의무가 아닌 복부의 많은 종양에 대한 새로운 치료 옵션입니다. 열 절제 절차 동안 얇은 작은 주걱은 영상지도하에 대상 종양으로 안내합니다. 온도가 세포 독성 수준 (50-60 ° C)에 상승까지 에너지는 다음 조직에 적용됩니다. 다양한 에너지 소스 radiofrequency (RF) 전류, 전자 레인지, 레이저 빛과 초음파를 포함하여 생물 학적 조직을 열을 사용할 수 있습니다. 이들 중, RF 및 마이크로 웨이브 절제가 가장 일반적으로 전세계적으로 사용됩니다.
RF 절제하는 동안, 전류를 교류하는 것은 (~ 500 kHz에서) 중간 전극 주위에 저항 가열을 생산하고 있습니다. 피부 표면 전극 (접지 패드)는 전기 회로를 완료하는 데 사용됩니다. RF 절제는 로컬 종양 제어, 확장 생존과 낮은 합병증 요금 1,2에 대한 좋은 결과와 함께 거의 20 년 동안 사용되었습니다. 최근 연구의 RF 절제 작은 간세포암 및 신장 세포 암종 3-5를위한 첫 선 치료 옵션이있을 수 있습니다 제안합니다. 그러나, RF 가열 현지 혈액 흐름과 높은 전기 임피던스 조직 (예, 조직을 desiccated하거나 버린 폐, 뼈,) 6,7에 의해 방해합니다. 전자 레인지 빠른, 판매량 가열 80-10을 제작하여 이러한 문제의 일부를 완화 있습니다. RF 전극들이 효율성을 제한 순차 작업을 필요로하는 동안 크거나 등각 ablations을 만들려면 여러 개의 마이크 로파 안테나가 동시에 사용할 수 있습니다. 마이크 로파 시스템과 초기 경험이 효능 및 유사한, 또는 11-13 RF 장치의보다 나은 안전을 제안한다.
또는 cryoablation은 치명적인 수준 (-20 -40 ° C)에 대상 조직을 버립니다. Percutaneous의 cryoablation은 간장 14-16에서, 특히 대장암 RCC 많은 전이성 종양에 대한 효과적인 것으로 표시되었습니다. Cryoablation도 적은 후 절차 고통과 몇 가지 징후 17 빠른 회복에 연결되어있을 수 있습니다. Cryoablation은 종종 기본 coagulopathy 자주 cirrhotic 환자에서 볼 관련된 출혈 위험으로 인해 기본 간암에 대한 금기이다. 또한, 종양 세포 내용 갑자기 릴리스 때 냉동 조직 녹아서는 cryoshock 16로 알려진 잠재적으로 심각한 상태로 이어질 수 있습니다.
열 종양의 절제가 열린 수술, laparoscopy에서 수행하거나 percutaneous의 접근법을 사용하실 수 있습니다. percutaneously 수행하면, 절제 절차는 진단, 계획, 작은 주걱지도, 치료 모니터링 및 후속에 대한 이미지에 의존합니다. 초음파지도 및 치료 모니터링 전세계 가장 인기있는 양상이지만, 계산된 tomography (CT)과 자기 공명 영상 (MRI)은 일반적으로 잘 사용하고 있습니다. 대비 향상된 중부 표준시 또는 MRI는 일반적으로 진단 및 후속 영상에 대한 고용 수 있습니다.
Protocol
1. 소개 / 사례 발표 :
예 케이스 : retroperitoneal leiomyosarcoma S / P 기본 절제술과 함께 50 YR 된 여성. 화학 요법에 반응을 간과 폐에 전이성 질병의 증거를했다. 단일 화학 내화물 간장 병변을했다. 종합 토론 환자의 젊은 나이, comorbidities 부족 및 대체 chemotherapeutic 치료 옵션의 소수 주어진, 가능한 치료 옵션으로 절제되었다. 병변은 전이성 질병을 확인하기 전에 치료를 biopsied했다. 초음파를 계획하는 것은 왼쪽 간장 엽의 하부 및 후부 측면에서 병변을 보여주었다. 췌장 및 대장들의 서식지 감안할 때, hydrodissection의 필요성은 상담 시간에 환자를 검토했다.
2. 환자 선택
- 절차의 가장 중요한 측면 중 하나는 환자가 적절한 후보 있는지 확인하는 것입니다. 이것은 포함하는 종양과 환자 모두 관련 요인 여러 요소 평가를 포함 :
- 종양 종류, 크기, 위치 및 focality (그림 1).
- 환자 공동 morbidities 및 전반적인 건강.
- 환자는 가능한 치료 대안을 결정하고 가장 효과 및 적절한 옵션을 선택하는 여러 학문 종양 보드에서 논의해야합니다.
- 기관 내에서 종양의 위치, 인접 구조물의 근접 및 정확도에 대한 관련 필요 운영자의 경험, 기본 간질환의 존재 또는 출혈 : 가장 적절한 절제 양상은 변수와 같은뿐만 아니라 여러 요인에 따라 달라집니다 diatheses. 이러한 요소의 모든 이상이 가장 적절한 절제 양상을 결정하고 선택하는 것으로 간주합니다.
- 환자가 잘 절차, 예상 위험, 완전한 치료 가능성, 그리고 가능성이 혜택에 관한 정보를하셔야합니다. 따라서, 우리는 일반적으로 아래와 초음파 계획시 사전 절차로 모든 환자와 상담.
- 환자 및 절차의 전반적인 평가는 사건에 대한 안전하고 효과 모두는 진정 작용 / 마취에 노출된 정도를 확인하는 것입니다.
3. 사전 치료 계획
- 우리는 최적의 환자 위치 및 approach.This을 결정하기 위해 사전 절제 계획 초음파 또한 우리는 다른 이미징 modalities이지도보다 특히, 모니터링해야합니다 여부를 결정하는 데 도움을 수행합니다. 그것은 대상 종양 절제 구역 및 인접 구조물의 개요 평가에 대한 절제 절차의 시간에서 구할 중부 표준시를하는 것이 도움이됩니다.
- 우리는 또한 안전성과 효능 (그림 2)에 중점을두고 이번에 도움이되는 기술에 대한 필요성을 평가.
- 이 기간 동안 우리는 치료뿐만 아니라 최적의 배치를 완료하는 데 필요한 가능성이 applicators의 수를 결정합니다.
4. 절제 절차
- 환자 준비
- 고려 / 평가하는 요인은 다음과 같습니다 장 준비, 사전 / periprocedural 항생제, 간 기능 / 신장, IV 액세스,이 결정은 건별로 만든 혈압 모니터링을위한 동맥 라인 등이 필요하지만,이 다음 수 있으며, 이들이 논의 될 몇 가지 일반적인 원칙은있다.
- 전신 마취는 일반적이지만, 절제는 종종 어떤 시나리오에 깊은 진정 작용, 또는 의식 진정 작용과 함께 수행할 수 있습니다. 개별 환자에게 최적화할 수 있습니다.
- 장비 설치 (설치의 여러 측면은 공급 업체에 의존됩니다)
- RF, cryoablation 및 MW 박리 장비 및 접지 패드 배치, 연결 및 테스트를 포함하여 설치의 예를 보여줍니다. 이 경우 들면, radiofrequency 박리가 활용됩니다.
- 절제 세션
- 지도
- 정확하고 적절한 이미지 작은 주걱 가이드의 위치가 중요합니다. 이것은 종종 특히 큰 종양에 대해 여러 개의 작은 주걱 게재 위치를 포함 이래, 고려하는 많은 요인이되며 고용 수있는 몇 가지 '트릭'은 (그림 3)가 있습니다.
- 도움이되는 기술
- percutaneous 박리를 수행할 때, 열 손상에 취약할 수 있습니다 인접 구조가 종종 있습니다. 이것은 hydrodissection 적절하게 적용하면 물리적, 열적, 전기 보호 수 있도록 다른 변위 기술의 발전되었다. 우리는이 기술의 사용을 검토할 것입니다.
- 우리는 또한 다른 트리 트먼트 /로 표시되었습니다, 또는 이론적으로 치료의 효능 및 안전성을 높일 수있는 기술에 대해 설명합니다.
- 모니터링
- 미국, CT, MRI 및 모든 효과적이고 정확하게 성장 박리 영역을 모니터하는 능력에 관한 구체적인 강점과 약점을 가지고. 이 때문에, 우리는 종종 미국 중부 표준시 모두 여러 양상의 접근 방식을 사용합니다. 이것은 우리가 안전하고 효과적으로 절차를 수행할 수 있습니다.
- 포스트 절제 평가
- 이후 절제 평가는 치료의 효능을 결정하실 수 있습니다. 언제, 어떻게 그것이 수행하는 변수이며, 치료의 기술적인 성공 (그림 4)에 관한 자료, 미국이나 중부 표준시 대비를 관리의 실용성, 그리고 불확실성의 가용성에 따라 달라집니다. 절제 세션이 체결되어 즉시 저희 기관에서, 우리는 적절한 환자에 대비 향상된 CT를 수행합니다. 이것은 우리가 (다시 치료 즉시와 환자가 마취 필요한 경우 아래에있는 동안) 완벽하게 치료를 평가할 수 있도록, 사후 절차 기준을 수립하고 조기 합병증을 식별합니다. 그러나 많은 기관은 초기 평가 절제 세션 후 한 달 이상을 수행합니다.
- 지도
- 추적 조사
- 평가를 수행에 대한 간격 및 최적의 양상은 종양 유형과 환자 요인에 따라 다릅니다. 우리는이 결정에 영향을 미칠 및 접수 프로토콜 (그림 5)를 설명하는 다양한 요소를 설명합니다.
5. 결과 :
절차가 성공적으로 중부 표준시와 초음파 모니터링과 초음파지도의 조합을 사용하여 실시되었다. 물에 5 % 덱스 트로 오스 (D5W)의 직접 분사는 hydrodissection (그림 2)에 사용되었다. 초음파는 종양이 초음파 영상에 의해 쉽게 시각 이후지도 활용 아니라 함께 비 대비 CT (주로 간 병변의 경우와 같이).했습니다 우리의 경험에서 초음파지도와 applicators을 배치하는 것은 중부 표준시보다 빠릅니다. 초음파는 이온화 방사선을 사용하고 따라서 환자와 직원 모두에게 안전하고, 종양과 정확하고 일관된 배치를 허용하는 작은 주걱 위치의 실시간 피드백을 제공하지 않습니다. 정확한 타겟팅이 절차의 성공에 정말 중요하다 때문에, 작은 주걱지도는 종종 절차가 완료 치료의 결과 여부를 결정합니다.
초음파 및 중부 표준시 모니터링의 조합이 활용되었다. 중부 표준시가 있으므로, 인접 구조물에 작은 주걱 배치의 안전과 가까운 구조에 부수적인 피해의 가능성의 우수한 평가를 작은 주걱 배치 및 근접의 글로벌 개요를 제공하면서 초음파 개발 절제의 실시간 평가하실 수 있습니다. 따라서, 안전한 치료에 초음파 및 중부 표준시 이미징 결과의 조합.
D5W는 두 가지 이유로 hydrodissection 활용되었다 : 그것이 이후의 절차 고통을 감소 보여왔다 물리적 전기적 가열에 장벽하고, 따라서, 인접 구조물에 손상 (예 : 췌장 및 대장) 방지하고, intraperitoneal D5W 모두의 역할 간 종양의 RF 절제를 겪고 환자. 따라서,이 개입은 절차 모두 안전하고 환자에 대한 더 편안합니다. 절차없이 관련 합병증에만 최소한의 환자 불편이 있었있는 종양의 완전한 치료에 이어진 영상 쇼를 따르십시오.
간 종양의 절제는 cirrhotic 환자에서 간세포암에 가장 일반적으로 적용하고, 제한 간장 전이성 질병에 결장, 유방 또는 neuroendocrine 종양 환자에 있습니다. 간장 전이성 질환을 가지고 다른 종양 유형의 환자는 종종 체계적 질병을 가지고 절제 혜택을 누릴 수 없습니다,이 환자는 건별로 간주됩니다. 전이성 육종 환자에서 장기적인 데이터의 상대적으로 소수가 있습니다. 이 경우에는 절제와 함께 진행하는 결정이 젊은 환자에있는 질병의 다른 모든 사이트가 하나의 내화물 간장 병변과 화학 요법에 반응 것을 주어 만들어졌다. 이것은 단기 그녀의 질병을 제어하고 이러한 종류의 종양과 함께, 그녀의 화학 요법에서 집행 유예를 줄 수 있지만, 치료하지 않을 수 있습니다. 환자는 나중에 추가로 간 병변 두 폐 nodules을 개발했습니다. 모두 절제로 치료했다. 환자는 계속 감시 중입니다.
6. 대표 결과 :
그림 1. 사전 절차 중부 표준시 그냥 열등 위에 그냥 측면에있는 십이지장과 췌장 (P)을 인접 왼쪽 간장 엽 (화살표)에 낮은 감쇄 병변을 보여주는.
그림 2. 부정사 위치에 환자와 함께 계획 초음파는 밀접하게 인접 위 (별)과 췌장을 (표시되지 않음) 인접 hypoechoic 병변 (화살표)를 보여줍니다. 따라서, 결정 절차 동안 감압 NG 튜브를 삽입되었다ND는 사후 구조를 보호하기 위해 hydrodissection를 사용합니다.
그림 3. 초음파 이미지 (왼쪽) 간 및 유체의 주입과 췌장 사이의 공간에 왼쪽 간장 엽을 통해 확장 hydrodissection 바늘 (화살표)를 보여줍니다. 복부 CT도 (오른쪽) 복부의 사후 변위 (별표)로 간, 췌장 (P) 사이의 액체의 축적과 장소에 바늘 (화살표)를 보여줍니다.
절제하는 동안 얻은 그림 4. 초음파 이미지는 측면 왼쪽 엽 (화살표)의 가스 구름을 보여줍니다. 유체의 얇은 계층은 간 및 췌장 (P) 사이에 볼 수 있습니다.
그림 5. 신속한 사후 절차 CT (왼쪽)은 절제 영역 (화살표)를 보여줍니다. 절제 영역은 한 달 후속 CT (오른쪽 화살표)에 계약을 체결했다.
Discussion
열 종양 절제 수술을하는 내화물, 또는 방사선 치료 / 화학 요법과 함께 치료를 실패한 많은 복부 종양에 대한 안전하고 효과적인 치료입니다. 또한, 그것은 빠른 일부 환자 접수 첫 선 치료를지고 있습니다. 이점은 다음과 같습니다 뛰어난 안전성 프로파일, 적절하게 triaged 환자에서 전통적인 수술 치료, 감소 비용, 우수한 지역 제어 속도보다 빠른 convalescence합니다. Percutaneous 절차는 안전을 향상시키기 위해 같은 hydrodissection 같은 기술을 사용하기 때문에 더욱 병적 상태를 제한, 종양 타겟팅 특히, 일반적으로 가능합니다. 이 기술은 지금 몇 수십 년 동안 연습에 활용되었으며, 장기적인 결과에 종양학의 효능에 관한 질문에 많은 격려 결과와 답변을하고 있습니다. 열 절제 분명 앞으로 몇 년간 종양학 환자의 관리에 중요한 성장 역할을 담당할 것입니다.
Disclosures
CLB : 절제 기술을 개발 NeuWave 의료, 병원에 대한 주주 및 컨설턴트. Triagenics, LLC에 대한 컨설턴트.
Acknowledgments
저자는 임상 종양 절제 프로그램으로 자신의 리더십에 대한 프레드 리 주니어를 감사하고 싶습니다, 그리고 리사 샘슨, 월 Ketzler 및 위스콘신 매디슨 대학에서 연구와 임상 프로그램을 자신의 지원 마르 센터.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cool-Tip RF Ablation System | Covidien |
References
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