Manuell muskel testning: en metod att mäta styrka Ytterligheter Muscle Tillämpat på kritiskt sjuka patienter

Summary

Överlevande av akut respiratory distress syndrome (ARDS) och allvarlig sjukdom utvecklas ofta långvarig muskelsvaghet. Manuell muskel testning (MMT) är en standardiserad klinisk undersökning används ofta för att mäta styrkan i perifer skelettmuskulatur grupper. Denna video visar MMT med 6-punkts medicinska forskningsrådet skala.

Abstract

Överlevande av akut respiratory distress syndrome (ARDS) och andra orsaker till kritisk sjukdom har ofta allmän svaghet, minskad motion tolerans, och ihållande nerv-och nedskrivningar muskeln efter utskrivning från sjukhus. ^1-6 Använda en tydlig protokoll med en strukturerad metod för utbildning och kvalitetssäkring av forskare, är manuell muskel testning (MMT) en mycket tillförlitlig metod för att bedöma styrka, med hjälp av en standardiserad klinisk undersökning, för patienter efter ARDS, och kan kompletteras med mekaniskt ventilerade patienter som tål sitter upprätt i sängen och har möjlighet att följa två steg kommandon. ^{7, 8}

Denna video visar ett protokoll för MMT, som har fått lära sig att ≥ 43 forskare som utfört> 800 bedömningar på> 280 ARDS överlevande. Modifikationer för sängliggande patienter ingår. Varje muskel är testad med specifika tekniker för positionering, stabilisering, motstånd, och palpation för varje poäng i 6-punkten ordningstal Medicinska forskningsrådet skala är graderade i detta protokoll ^7,9-11 Tre övre och tre nedre extremiteten muskler:. Axel bortförande , armbåge flexion, handled förlängning, höftböjning, knä förlängning, och fotled dorsalflexion. Dessa muskler valdes utifrån den standard metod för att utvärdera patienter för ICU förvärvade-svaghet som används i tidigare publikationer.. ^1,2

Protocol

1. Inledning

Under manuell muskel testning (MMT), är varje muskelgrupp testas bilateralt. För demonstrationsändamål är bara en sida testats i den här videon för varje 6 muskelgrupper. En hand av examinator gäller motstånd eller palpates muskeln eller senan för kontraktion medan den andra sidan stabiliserar extremiteten testas för att hålla den i testet läge. Testet upprepas om patienten inte förstår instruktioner eller inte tillämpar maximal ansträngning.

2. Sortering följer det medicinska forskningsrådet (MRC) systemet (tabell 1). ¹

Figur 1 visar en algoritm för MRC muskelstyrka poängsystem. Om ämnet saknas en lem, har en gjuten, eller inte kan placeras i rätt test läge, muskelstyrka klassificeras som "inte bedöma". Om patienten har en kontrakturer, men annars kan utföra testet, är muskeln graderas. Medicintekniska produkter, till exempel katetrar och avlopp, och mekanisk ventilation vanligtvis inte hindrar muskel testning, om inte ett gemensamt är immobiliserade att säkerställa ett väl fungerande enhet.

Figur 1. Manuell muskel testning algoritm

3. Förfarande

1. För varje muskel testat, står examinator åt sidan som testas, och patienten sitter upprätt och placeras för att möjliggöra full rörlighet i det gemensamma mot tyngdkraften. Granskaren visar önskad rörelse mot tyngdkraften. Granskaren sidvisningar sedan patienten att upprepa rörelsen.
2. Om patienten kan röra sig genom den önskade utbud av rörelse mot tyngdkraften försöker examinator att tillämpa motstånd i testningen läge men anger samtidigt "Håll det, inte låta mig trycka ner" eller "Vänta, låt mig inte böja den "(figur 2). Om patienten tolererar inget motstånd, är muskeln poäng grad 3. Om patienten tolererar ett visst motstånd, summan av grad 4, och full motstånd, klass 5.
3. Om patienten inte kan röra sig mot gravitationen, är patienten flyttas för att möjliggöra rörelse av extremiteter med gravitationen elimineras. Om stöd för lem, ger kontrollanten varken hjälp eller motstånd mot patientens frivilliga rörelser. Denna gravitation elimineras positionering kommer att variera för varje muskelgrupp testas. Om patienten inte kan slutföra åtminstone delvis rörelseomfång med eliminerade gravitationen, är en muskel eller sena observeras och / eller palperas för kontraktion.
4. För en sängliggande patient som inte kan sitta upp i en säng placeras i stolen ställning eller på kanten av sängen, är alternativa lägen för testning nedre extremiteten som ingår i detta protokoll.

4. Shoulder Kidnappning

1. Testa ställning - armen ut från sidan i axelhöjd. Granskaren visar rörelse, sedan säger "Lyft armen ut åt sidan till axelhöjd." Handen som ger motstånd är formad över patientens arm strax ovanför armbågen. Den andra handen stabiliserar axeln ovanför axelleden. Granskaren stater "Vänta, låt mig inte skjuta ner det." För att bedöma betygen 3, 4 eller 5, se avsnitt 3.2 ovan.
2. Om svagare än Grad 3 ligger patienten på rygg med armarna i sidan. Granskaren stöder armen strax ovanför armbågen och handleden för att säkerställa att axeln inte externt roterar (vrid utåt). Patienten försöker röra armen ut åt sidan. Granskaren säger: "Försök att flytta armen ut åt sidan". Grad 2 tilldelas om patienten rör sig med gravitationen elimineras.
3. Om svagare än grad 2, examinator påstår "Försök att flytta armen ut åt sidan" och palpates mitten deltoidmuskeln, vilket har visats för kontraktion, och poäng som grad 1 eller 0 som tidigare definierats.
4. Shoulder MMT kan utföras med centrala venkatetrar (t.ex. subclavia och jugulär) på plats, inklusive de som används för dialys. (Figur 2)

Resterande bedömningar kommer att slutföras på samma sätt som ovan med specifika testa positioner för patienten och examinator, och särskilda anvisningar för patientens rörelse.

5. Elbow Flexion

1. Testa ställning - underarmen supinated och spände drygt 90 grader. Muntliga instruktioner: "Böj armbågen drygt 90 grader". Handen som ger motstånd är formad över flexor ytan av underarmen proximalt om handleden. Granskarens andra sidan gäller motkraft genom koppning handflatan över den främre överlägsna aspekt av axeln. Examinator anger sedan: "Håll den Låt mig inte skjuta ner det." Samt poäng betyg 3, 4 eller 5 som tidigare beskrivits.
2. Om svagare än grad 3, är axeln bortförda till 90 grader. Granskaren stöder armen undER armbågen och, om nödvändigt, handleden också. Underarmen vrids med tummen mot taket. Med armbågen utökade försöker patienten att böja armbågen. Granskaren säger: "Försök att böja armbågen." Grad 2 tilldelas om patienten kan Böj armbågen.
3. Om svagare än grad 2, är underarmen supinated och placeras vid sidan i ca 45 grader armbåge flexion. Granskaren stater "Försök att böja armbågen", palpates biceps senan och poäng som antingen grad 1 eller 0.

6. Wrist Extension

1. Testa ställning - armen i sidan, böjd armbåge till 90 grader med pronerad underarm och handleden helt utsträckt. Muntliga instruktioner: "Böj handleden upp så långt som möjligt." Granskaren hand ger motstånd placeras över baksidan av patientens hand precis distalt om handleden. Granskarens Däremot stödjer patientens underarm. Examinator anger sedan: "Håll den Låt mig inte skjuta ner det." Samt poäng betyg 3, 4 eller 5.
2. Om svagare än grad 3, är armbågen böjd i 90 grader och underarmen visade med tummen mot taket. Underarmen och handleden får stöd av examinator. Granskaren säger: "Böj handen mot mig." Grad 2 tilldelas om patienten kan förlänga handleden.
3. Om svagare än grad 2, examinator påstår "böja handleden mot mig" och palpates de två sträcksenor, en på vardera sidan av handleden, vilket visas, och poäng som grad 1 eller 0. Examinator är noga med att inte palpera senor i mitten av handleden.
4. Detta test utförs inte om det finns en ipsilaterala radiell arteriell kateter på plats.

7. Höftböjning

1. Testa ställning - sitter med höften böjd helt och knä böjt. Patienten kan placera sina händer på sängen eller bordet för stabilitet. Muntliga instruktioner: "Höj ditt knä så högt upp som det går." Granskaren hand ger motstånd är placerad på toppen av låret strax proximalt om knäet. Däremot ger stabilitet vid sidan av höften. Examinator anger sedan: "Håll den Låt mig inte skjuta ner det." Samt poäng betyg 3, 4 eller 5.
2. Om svagare än grad 3, lägger patienten ner på sidan inte testas. Till exempel lägger patienten på höger sida för att testa den vänstra höften. Granskaren står bakom patienten med en arm vaggar benet testas med handen stöder under knät. Den andra handen håller anpassning av stammen i höften. Granskaren säger: "Ta med ditt knä mot bröstet." Grad 2 tilldelas om patienten kan flex höften.
3. Om svagare än grad 2, är patienten liggande. Undersökaren frågar, "Får jag röra benet här?" (Pekar på den inre delen av höftleden). Med patientens medgivande, examinator påstår "Böj höft" och palpates den Iliopsoas senan, som visat, och poäng som grad 1 eller 0.
4. I en sängliggande patient, betygen 5, 4, och 3 testas med sängen i stolen position, eller chefen för sängen förhöjd så långt som möjligt. Kuddar placeras under knäet att flexa höften till 90 grader. Granskaren försäkrar att foten lyfts från sängen när be patienten att höja knä ur sängen. Betyg 2 och 1 poängsätts som tidigare beskrivits.
5. Detta test kan utföras på patienter med intakt och väl säkrade femorala intravaskulära katetrar.

8. Knä Extension

1. Testa ställning - sitter upprätt med knäet fullt utvidgas till 0 grader. Undvik knä översträckning. Muntliga instruktioner, "Räta ut ditt knä". Handen som ger resistens är formad på toppen av benet strax proximalt om vristen. Den andra handen är placerad under låret ovanför knät. Examinator anger då "Vänta. Låt mig inte böja det" och partitur betyg 3, 4 eller 5.
2. Om svagare än grad 3, lägger patienten på den icke-testning sida. Granskaren står bakom patienten vid knähöjd. Benet inte testas kan böjas för stabilitet. En arm vaggor benet som testas runt låret med handen stödja undersidan av knät. Den andra handen håller benet strax ovanför fotleden. Granskaren säger: "Räta ditt knä." Grad 2 tilldelas om patienten kan förlänga knä (Figur 3).
3. Om svagare än grad 2, är patienten i ryggläge och examinator lyder: "Tryck på baksidan av ditt knä ner" eller "Spänn knäskålen" och palpates quadriceps senor, och poäng som grad 1 eller 0.
4. För sängliggande patienter, i att göra poäng betyg 3, 4 och 5, är patienten placeras på samma sätt som för höftböjning och betygsätts enligt ovan för knä förlängning (Figur 4).

9. Ankel dorsalflexion

1. Testa ställning - sittande, med hälen på golvet, fot i full dorsiflexion och skor och strumpor bort. Muntliga instruktioner: "Böj foten uppåt så långt som möjligt." Tårna är avslappnade under testet. Handen som ger motstånd är kupad över ovansidan av foten proximala till tårna. Den andra handen är formad runt framsidan av benet strax proximalt om vristen. Examinator anger då "Vänta, låt inte mig trycka ner det" och partitur grad 3, 4 eller 5.
2. Om svagare än grad 3, men det finns delvis rörelseomfång mot tyngdkraften, tilldela Grad 2.
3. Om svagare än grad 2, palpera tibialis anterior senan och gör mål som grad 1 eller 0.
4. Den sängliggande patienten testas liggande, med benet ut och en kudde placeras under knät.
5. Detta test kan vanligtvis användas med en intakt och säkrade pedal intravasal kateter. Var noga med att inte rubba katetern.

10. Representativa resultat:

MMT använder detta protokoll har utmärkt inter-rater reliability när den tillämpas med både ARDS överlevande och simulerade patent. Kvalitetssäkring av 19 praktikanter undersöka 12 muskelgrupper visat en koefficient intraclass korrelation (95% konfidensintervall [CI]) av 0,99 (0,97-1,00) ⁸ avtalet (Kappa, 95% CI). För att upptäcka kliniskt signifikant svaghet (dvs komposit MRC score <80% av max) var 1,00 (0,55-1,00). Tidigare studier har visat hög inter-rater reliability med stroke, amyotrofisk lateralskleros (ALS), Guillain-Barre, och andra svårt sjuka patienter. ^12-14

Figur 2. ICU patient med en vänster axel kidnappning kontrakturer. MMT med en vänster radiell arteriell linje, hjärtövervakning, och kontinuerlig dialys genom en rätt intern jugular kateter. Patienten är positionerat för MMT axeln bortförande betyg 3, 4 och 5.

Figur 3. ICU sängliggande patient med en rätt intern jugular kateter för kontinuerlig dialys. Patienten placeras på höger sida för knä förlängning MMT Grad 2.

Figur 4. ICU sängliggande patient med en vänster knä flexionskontraktur. Patienten placeras i ryggläge med en kudde under knäna för knäet Betyg förlängning MMT 3, 4 och 5.

Tabell 1. Manuell Muskel Test 3
Grade	Manuell Muscle Test
5	Rörelsen mot gravitationen plus fullständiga motstånd
4	Rörelsen mot gravitationen plus några motstånd
3	Kompletterar tillgängligt testa rörelseomfång mot tyngdkraften, men tolererar inget motstånd
2	Det att patienten har helt eller delvis rörelseomfång med gravitationen elimineras
1	Lätt kontraktilitet utan rörelse
0	Inga tecken på kontraktilitet (komplett förlamning)

Discussion

Beroende på de diagnostiska kriterierna, 9 - 87% av intensivvårdspatienter utvecklar neuromuskulära komplikationer som är förknippade med långvarig mekanisk ventilation, ökad sjukhusvistelse och rehabilitering tid, och vara associerad med ökad dödlighet ^1,2,16-18 Regelbunden omprövning av muskler. styrka, med hjälp av en tillförlitlig metod som minimerar inter-rater variabilitet är till hjälp för att upptäcka förändringar över tid. En viktig begränsning av MMT använda MRC poäng systemet är 6-gradig ordinalskala. Muskelstyrka tester med en handhållen dynamometer är mindre vanliga men har fördelen av att använda ett förhållande skalan för mätning. ¹⁹ Dessutom kan vissa intensivvårdspatienter inte vara vaken nog att tolerera ett MMT tentamen. ² Men i vår erfarenhet, en gång en patient är vaken och samarbetsvillig, det finns bara ett litet antal patienter som inte tål tentamen. Om denna intolerans är på grund av dålig uthållighet, kan tentamen fyllas i mindre portioner, snarare än alla på en gång. Muskeln hållfasthetssortering beskrivs i denna video har givits till ICU överlevande och kooperativ, kritiskt sjuka patienter även under pågående mekanisk ventilation med intravaskulära enheter på plats som inte stör gemensamma förslag. Den senaste utvecklingen på intensivvårdsavdelning klinisk praxis där djup sedering undviks, ökar möjligheten för mekaniskt ventilerade patienter att delta i MMT undersökning, rehabilitering terapier, och även pendla medan mekaniskt ventilerade. ²⁰ Manuell muskel testning av 6 muskelgrupper som beskrivs i den här videon är en enkel, pålitlig, billig metod för att få en kvantitativ utvärdering muskelstyrka för patienter under och efter kritisk sjukdom.