Summary
Sobreviventes da síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS) e doença crítica freqüentemente desenvolvem longa duração fraqueza muscular. Teste muscular manual (MMT) é um exame clínico padronizado comumente usados para medir a força de grupos periféricos do músculo esquelético. Este vídeo demonstra MMT usando os 6 pontos de Pesquisa Médica do Conselho escala.
Abstract
Sobreviventes da síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS) e outras causas de doença grave têm, frequentemente, fraqueza generalizada, tolerância reduzida ao exercício, e do nervo persistente e deficiências musculares após a alta hospitalar. 1-6 Usando um protocolo explícito com uma abordagem estruturada para a formação e garantia de qualidade de pessoal de investigação, teste muscular manual (MMT) é um método altamente confiável para avaliar a força, usando um exame clínico padronizado, para os pacientes seguir SDRA, e pode ser completado com pacientes em ventilação mecânica que pode tolerar sentado na cama e são capazes de seguir duas etapas comandos. 7, 8
Este vídeo demonstra um protocolo para MMT, que tem sido ensinado a equipe de pesquisa ≥ 43 que realizaram> 800 avaliações em> 280 sobreviventes SDRA. Modificações para o paciente acamado estão incluídos. Cada músculo é testado com técnicas específicas para o posicionamento, estabilização, resistência e palpação pontuação para cada um dos 6 pontos Medical Research escala ordinal Conselho 7,9-11 Três superior e três músculos dos membros inferiores são classificados neste protocolo:. Abdução do ombro , flexão de cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo. Estes músculos foram escolhidos com base na abordagem padrão para avaliação de pacientes para UTI adquirida fraqueza usado em publicações anteriores. 1,2.
Protocol
1. Introdução
Durante o teste muscular manual (MMT), cada grupo muscular é testado bilateralmente. Para fins de demonstração, apenas um lado está sendo testado neste vídeo para cada um dos seis grupos musculares. Uma mão do examinador aplica resistência ou apalpa o músculo ou do tendão para a contração enquanto a outra mão estabiliza a extremidade que está sendo testado para mantê-lo na posição de teste. O teste é repetido se o paciente não compreender as instruções ou não está aplicando o máximo esforço.
2. Classificação segue o Conselho de Pesquisa Médica do sistema (MRC) (Tabela 1) 1.
A figura 1 ilustra um algoritmo para o sistema de pontuação MRC força muscular. Se o assunto é perder um membro, tem um elenco, ou é incapaz de ser colocado na posição correta de testes, a força muscular é classificada como "incapazes de avaliar". Se o paciente tem uma contratura fixa, mas de outra forma pode realizar o teste, o músculo é graduada. Dispositivos médicos, tais como cateteres e drenos, e ventilação mecânica geralmente não impedem o teste muscular, a menos que uma articulação é imobilizada para garantir o bom funcionamento de um dispositivo.
Figura 1. Algoritmo Teste Manual Muscle
3. Procedimento
- Para cada músculo testado, o examinador está para o lado a ser testado, eo paciente é sentado e posicionado para permitir o movimento completo da articulação contra a gravidade. O examinador demonstra o movimento desejado contra a gravidade. O examinador, em seguida, solicita ao paciente para repetir o movimento.
- Se o paciente pode mover-se através do intervalo desejado de movimento contra a gravidade, o examinador tenta aplicar resistência na posição de teste, enquanto dizendo: "Espere, não me deixe empurrá-lo para baixo" ou "Espere, não me deixe dobrar ela "(Figura 2). Se o paciente não tolera nenhuma resistência, a pontuação do músculo é de grau 3. Se o paciente tolera alguma resistência, a pontuação é de grau 4, e resistência à cheia, Grau 5.
- Se o paciente não pode mover-se contra a gravidade, o paciente é reposicionado para permitir o movimento da extremidade com a gravidade eliminada. Se apoiar o membro, o examinador fornece nem a assistência nem resistência ao movimento voluntário do paciente. Esta gravidade eliminada posicionamento irá variar para cada músculo testado. Se o paciente não é possível concluir, pelo menos, gama parcial de movimento com a gravidade eliminada, o músculo ou do tendão é observado e / ou palpáveis para a contração.
- Para um paciente acamado que não podem sentar-se em uma cama colocada na posição de cadeira ou na beira da cama, posições alternativas para testar a extremidade inferior estão incluídos neste protocolo.
4. Abdução do ombro
- Testes de posição - o braço para fora do lado na altura dos ombros. O examinador demonstra o movimento, então afirma: "Levante seu braço para o lado ao nível do ombro." A mão que dá resistência tem contorno sobre o braço do paciente um pouco acima do cotovelo. A outra mão estabiliza o ombro acima da articulação do ombro. Os estados examinador "Espere, não me deixe empurrá-lo para baixo." Para avaliar graus 3, 4 ou 5, consulte a seção 3.2 acima.
- Se mais fraca do que de grau 3, o paciente encontra-se em decúbito dorsal com os braços ao lado. O examinador apóia o braço um pouco acima do cotovelo e no punho para garantir que o ombro não externamente girar (turn para fora). O paciente tenta mover o braço para o lado. Os estados examinador: "Tente mover o seu braço para o lado". Grau 2 é atribuído se o paciente se move com a gravidade eliminada.
- Se mais fraca do que de grau 2, os estados examinador "Tente mover o seu braço para o lado" e apalpa o músculo deltóide médio, como demonstrado, por contração, e pontuações como Grau 1 ou 0 como definido anteriormente.
- MMT ombro pode ser realizada com cateteres venosos centrais (por exemplo, subclávia e jugular) no local, incluindo aqueles usados para diálise. (Figura 2)
As avaliações restantes serão concluídas de forma semelhante ao acima utilizando posições de teste específico para o paciente e examinador, e instruções específicas para o movimento do paciente.
5. Flexão do cotovelo
- Posição de teste - antebraço supinado e fletido pouco mais de 90 graus. Instruções verbais: "Dobre o cotovelo um pouco mais de 90 graus". A mão que dá resistência tem contorno sobre a superfície flexora do antebraço proximal ao pulso. Outro lado, o examinador aplica força contrária por escavação a palma da mão sobre o aspecto ântero-superior do ombro. O examinador, em seguida, afirma: "Mantenha-Não deixe que me empurra para baixo." E dezenas de graus 3, 4 ou 5, conforme descrito anteriormente.
- Se mais fraca do que de grau 3, o ombro é abduzido a 90 graus. O examinador apóia o braço under o cotovelo e, se necessário, o pulso também. O antebraço está ligado com o polegar voltado para o teto. Com o cotovelo estendido, o paciente tenta flexionar o cotovelo. Os estados examinador: "Tente dobrar o cotovelo". Grau 2 é atribuído se o paciente pode flexionar o cotovelo.
- Se mais fraca do que de Grau 2, o antebraço é supinado e posicionada no lado em aproximadamente 45 graus de flexão do cotovelo. Os estados examinador "Tente dobrar o cotovelo", palpa o tendão do bíceps e pontuações tanto como Grau 1 ou 0.
6. Extensão do punho
- Posição de teste - braço ao lado, cotovelo flexionado a 90 graus com o antebraço pronado eo punho completamente estendidos. Instruções verbais: "Bend o punho para cima, tanto quanto possível." Resistência do examinador mão dando é colocado sobre as costas da mão do paciente imediatamente distal ao pulso. Por outro lado, o examinador apóia o antebraço do paciente. O examinador, em seguida, afirma: "Mantenha-Não deixe que me empurra para baixo." E dezenas de graus 3, 4 ou 5.
- Se mais fraca do que de grau 3, o cotovelo é flexionado a 90 graus e antebraço com o polegar virado de frente para o teto. Antebraço e punho são suportados pelo examinador. Os estados examinador: "Bend sua mão em minha direção". Grau 2 é atribuído se o paciente pode estender o punho.
- Se mais fraca do que de grau 2, os estados examinador "Bend seu pulso para mim" e apalpa os dois tendões extensores, um de cada lado do punho, como demonstrado, e dezenas de Grau 1 ou 0. O examinador toma cuidado para não palpar os tendões no meio do pulso.
- Este teste não é realizado se houver um cateter radial ipsilateral arterial no lugar.
7. Flexão do quadril
- Posição de teste - sentada com o quadril totalmente flexionado e joelho dobrado. O paciente pode colocar suas mãos na cama ou mesa para a estabilidade. Instruções verbais: "Levante o joelho o mais alto que puder." Resistência do examinador mão dando é colocado em cima da coxa bem próximo ao joelho. Por outro lado proporciona estabilidade ao lado do quadril. O examinador, em seguida, afirma: "Mantenha-Não deixe que me empurra para baixo." E dezenas de graus 3, 4 ou 5.
- Se mais fraca do que de grau 3, o paciente estabelece no lado não está sendo testado. Por exemplo, o paciente estabelece no lado direito de testar no quadril esquerdo. O examinador fica atrás do paciente com um braço segurando a perna que está sendo testado com a mão de apoio sob o joelho. A mão oposta mantém o alinhamento do tronco na altura do quadril. Os estados examinador: "Traga o seu joelho em direção ao peito." Grau 2 é atribuído se o paciente pode flexionar o quadril.
- Se mais fraca do que de Grau 2, o paciente está em decúbito dorsal. O examinador pergunta: "Posso tocar sua perna aqui?" (Apontando para a face interna da articulação do quadril). Com a permissão do paciente, os estados examinador "Bend seu quadril" e palpa o tendão iliopsoas, como demonstrado, e dezenas de Grau 1 ou 0.
- Em um paciente acamado, as classes 5, 4, e 3 são testados com a cama na posição de cadeira, ou a cabeceira da cama elevada, tanto quanto possível. Almofadas são colocadas sob o joelho para flexionar o quadril a 90 graus. O examinador garante que o pé é levantado para fora da cama, quando perguntando ao paciente para levantar o joelho para fora da cama. Graus 2 e 1 são marcados como descrito anteriormente.
- Este teste pode ser realizado em pacientes com intactos e bem protegido femoral cateteres intravascular.
8. Extensão do joelho
- Posição de teste - sentado com o joelho totalmente estendido a 0 graus. Evite hiperextensão do joelho. Instruções verbais; "Endireitar seu joelho". A mão que dá resistência é contornado em cima da perna apenas proximal ao tornozelo. A outra mão é colocada debaixo da coxa acima do joelho. O examinador, em seguida, afirma: "Mantenha-o. Não me deixe dobrá-lo" e dezenas de graus 3, 4 ou 5.
- Se mais fraca do que de grau 3, o paciente coloca sobre o lado não-teste. O examinador fica atrás do paciente ao nível do joelho. A perna não está sendo testado pode ser flexionado para a estabilidade. Um berços braço da perna que está sendo testado em torno da coxa com a mão apoiando a parte de baixo do joelho. A outra mão segura a perna um pouco acima do tornozelo. Os estados examinador: "Endireite seu joelho." Grau 2 é atribuído se o paciente pode estender o joelho (Figura 3).
- Se mais fraca do que de Grau 2, o paciente está em decúbito dorsal e os estados examinador: "Empurre a parte traseira de seu joelho para baixo" ou "Aperte o tampão do joelho" e palpa o tendão do quadríceps, e dezenas de Grau 1 ou 0.
- Para o paciente acamado, na pontuação graus 3, 4 e 5, o paciente é posicionado da mesma maneira como para flexão do quadril e classificados como descrito acima para a extensão do joelho (Figura 4).
9. Dorsiflexão do tornozelo
- Posição de teste - sentada, com o calcanhar no chão o pé, em plena dorsiflexion, e os sapatos e meias removido. Instruções verbais: "Bend seus pés para cima, tanto quanto possível." Os dedos dos pés estão relaxados durante o teste. A mão que dá resistência é em concha sobre o peito do pé proximal para os dedos. Por outro lado é contornado em torno da frente da perna apenas proximal ao tornozelo. O examinador, em seguida, afirma: "Espere, não me deixe empurrá-lo para baixo" e dezenas de Grau 3, 4 ou 5.
- Se mais fraca do que de grau 3, mas não há gama parcial de movimento contra a gravidade, atribuir Grau 2.
- Se mais fraca do que de Grau 2, palpar o tendão tibial anterior e escore de Grau 1 ou 0.
- O paciente acamado é testado em decúbito dorsal, com a perna estendida e um travesseiro sob o joelho.
- Este teste pode ser aplicado geralmente com um cateter intacto e protegido pedal intravascular. Tenha cuidado para não deslocar o cateter.
10. Resultados representativos:
MMT usando este protocolo tem a confiabilidade inter-avaliador excelente, quando aplicado com sobreviventes ambos ARDS e patentes simulado. Garantia de qualidade, de 19 de trainees examinando 12 grupos musculares demonstraram um coeficiente de correlação intraclasse (95% intervalo de confiança [CI]) de 0,99 (0,97-1,00) 8 Acordo (kappa, 95% CI). Fraqueza para detectar clinicamente significativo (ie, composto MRC escore <80% da máxima) foi de 1,00 (0,55-1,00). Estudos anteriores mostraram a confiabilidade inter-avaliador alta com acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrófica (ELA), Síndrome de Guillain-Barre, e outros pacientes criticamente enfermos. 12-14
Figura 2. Paciente na UTI com uma contratura ombro esquerdo abdução. MMT com uma linha radial esquerda arterial, monitorização cardíaca, e diálise contínua através de um cateter jugular interna direita. O paciente é posicionado para os Níveis ombro rapto MMT 3, 4 e 5.
Figura 3. Paciente na UTI acamados com um cateter jugular interna direita para diálise contínua. O paciente é posicionado no lado direito para o joelho Grade extensão MMT 2.
Figura 4. Paciente na UTI acamado com uma contratura de flexão do joelho esquerdo. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com um travesseiro sob os joelhos para os Níveis de extensão do joelho MMT 3, 4 e 5.
| Tabela 1. Manual do Teste Muscle 3 | |
| Grau | Teste Muscular Manual |
| 5 | Movimento contra a gravidade, mais resistência completa |
| 4 | Movimento contra a gravidade, mais alguma resistência |
| 3 | Completa a gama de ensaios disponíveis do movimento contra a gravidade, mas tolera nenhuma resistência |
| 2 | O paciente completa gama completa ou parcial de movimento com a gravidade eliminada |
| 1 | Contratilidade ligeira, sem qualquer movimento |
| 0 | Não há evidência de contratilidade (paralisia completa) |
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Discussion
Dependendo dos critérios de diagnóstico, 9 - 87% dos pacientes de UTI desenvolver complicações neuromuscular, que estão associados à ventilação mecânica prolongada, o aumento da permanência hospitalar e tempo de reabilitação e, potencialmente, associados ao aumento da mortalidade 1,2,16-18 reavaliação periódica do músculo. força, usando um método fiável que minimiza a variabilidade inter-avaliador é útil para detectar mudanças ao longo do tempo. Uma importante limitação do MMT usando o sistema de pontuação MRC é a escala ordinal de 6 pontos. Testes de força muscular através de um dinamômetro de mão é menos comumente usado, mas tem a vantagem de usar uma escala de razão para a medida. 19 Além disso, alguns pacientes de UTI não pode ser acordado o suficiente para tolerar um exame MMT. 2 No entanto, em nossa experiência, uma vez um paciente está acordado e cooperativo, há apenas um pequeno número de pacientes que não toleram o exame. Se esta intolerância é devido à baixa resistência, o exame pode ser concluído em porções menores, ao invés de uma só vez. A classificação da força muscular descritos neste vídeo foi administrada aos sobreviventes da UTI e cooperativa, pacientes criticamente doentes, mesmo quando submetidos à ventilação mecânica com dispositivos intravasculares em lugar que não interfiram com a proposta de resolução comum. Desenvolvimentos recentes na UTI prática clínica em que a sedação profunda é evitado, aumenta a capacidade dos pacientes em ventilação mecânica para participar MMT exame, terapias de reabilitação, e mesmo deambular enquanto ventilação mecânica. 20 teste muscular manual dos 6 grupos musculares descritas neste vídeo é um método simples, confiável e barata de se obter uma avaliação da força muscular quantitativas para os pacientes durante e após a doença crítica.
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Disclosures
Não há conflitos de interesse declarados.
Acknowledgments
Suportado pelo NIH concede # R01HL088045. Drs. Eddy Fan e Michelle Kho são todos suportados por um Fellowship Award do Canadian Institutes of Health Research.
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