Summary
I sopravvissuti della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e malattia critica sviluppano frequentemente di lunga durata debolezza muscolare. Test muscolare manuale (MMT) è un esame standardizzato clinico comunemente usato per misurare la forza dei gruppi periferici del muscolo scheletrico. Questo video dimostra MMT utilizzando i 6 punti per la ricerca medica scala Consiglio.
Abstract
I sopravvissuti della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e altre cause di malattia critici hanno spesso debolezza generalizzata, ridotta tolleranza all'esercizio, e dei nervi persistente e deficit muscolari dopo la dimissione dall'ospedale. 1-6 grazie ad un protocollo esplicito con un approccio strutturato alla formazione e garanzia della qualità del personale di ricerca, test muscolare manuale (MMT) è un metodo altamente affidabile per valutare la forza, con un esame clinico standardizzato, per i pazienti dopo ARDS, e può essere completato con i pazienti in ventilazione meccanica che possono tollerare seduto a sedere sul letto e sono in grado di seguire in due fasi comandi. 7, 8
Questo video dimostra un protocollo per la MMT, che è stato insegnato a ≥ 43 ricercatori che hanno effettuato> 800 valutazioni su> 280 sopravvissuti ARDS. Modifiche per il paziente costretto a letto sono inclusi. Ogni muscolo è testato con tecniche specifiche per il posizionamento, la stabilizzazione, la resistenza, e la palpazione per ogni punteggio dei 6 punti su scala ordinale Research Medical Council 7,9-11 Tre i muscoli degli arti superiori e tre inferiori sono classificati in questo protocollo:. Spalla rapimento , flessione del gomito, l'estensione del polso, flessione dell'anca, l'estensione del ginocchio, e dorsiflessione della caviglia. Questi muscoli sono stati scelti in base al metodo standard per la valutazione dei pazienti in terapia intensiva per acquisite debolezza utilizzati nelle pubblicazioni precedenti. 1,2.
Protocol
1. Introduzione
Durante il test muscolare manuale (MMT), ogni gruppo muscolare è testato bilateralmente. A scopo dimostrativo, un solo lato è testato in questo video per ognuno dei 6 gruppi muscolari. Una mano dell'esaminatore applica resistenza o palpa il muscolo o tendine per la contrazione mentre l'altra mano stabilizza l'estremità in fase di test per tenerlo in posizione di prova. Il test viene ripetuto se il paziente non capisce le istruzioni o non è applicando il massimo sforzo.
2. Classificazione segue il Medical Research Council (MRC) di sistema (Tabella 1) 1.
La figura 1 illustra un algoritmo per il sistema di punteggio MRC forza muscolare. Se il soggetto è privo di un arto, ha un cast, o è in grado di essere collocato in posizione di prova corretta, la forza muscolare è da considerarsi "in grado di valutare". Se il paziente ha una contrattura fissa, ma possono comunque eseguire il test, il muscolo è classificato. Dispositivi medici, come ad esempio cateteri e drenaggi, e la ventilazione meccanica di solito non impediscono test muscolare, a meno che uno spinello è immobilizzato per il buon funzionamento di un dispositivo.
Figura 1. Algoritmo di test muscolare manuale
3. Procedura
- Per ogni muscolo testato, l'esaminatore si trova al lato in fase di test, e il paziente è seduto in posizione verticale e posizionato per consentire il movimento completo del comune contro la gravità. L'esaminatore dimostra il movimento desiderato contro la gravità. L'esaminatore chiede poi al paziente di ripetere il movimento.
- Se il paziente può muoversi attraverso l'intervallo desiderato di movimento contro la gravità, l'esaminatore tenta di applicare la resistenza in posizione di test pur dichiarando "Aspetta, non mi permette di spingere verso il basso" o "Tieni, non farmi piegare it "(Figura 2). Se il paziente tollera alcuna resistenza, il punteggio muscolo è di grado 3. Se il paziente tollera una certa resistenza, il punteggio è di grado 4, e la resistenza totale, di grado 5.
- Se il paziente non può muoversi contro la gravità, il paziente viene riposizionato per consentire il movimento degli arti con la gravità eliminati. Se sostenendo l'arto, l'esaminatore non prevede né assistenza, né la resistenza al movimento volontario del paziente. Questo gravità eliminato posizionamento varierà per ogni muscolo testato. Se il paziente non può portare a termine almeno parziale gamma di movimento con la gravità eliminato, il muscolo o tendine è osservato e / o palpazione per la contrazione.
- Per un paziente costretto a letto che non può sedere in un letto posto in posizione sedia o sul bordo del letto, le posizioni si alternano per la verifica degli arti inferiori sono inclusi in questo protocollo.
4. Spalla Abduction
- Test di posizione - braccio fuori dal lato all'altezza delle spalle. L'esaminatore dimostra la mozione, poi afferma: "Sollevare il braccio di lato a livello della spalla." La mano dando resistenza è sagomato sul braccio del paziente appena sopra il gomito. L'altra mano stabilizza la spalla di sopra della spalla. Gli stati esaminatore "Tienila, non mi permette di spingere verso il basso". Per valutare i gradi 3, 4, o 5, vedere la sezione 3.2.
- Se più debole di Grado 3, il paziente giace supino con le braccia a lato. L'esaminatore sostiene il braccio appena sopra il gomito e al polso per assicurare che la spalla non la rotazione esterna (girare verso l'esterno). Il paziente tenta di muovere il braccio di lato. Gli stati esaminatore: "Prova a muovere il braccio di lato". Grado 2 viene assegnato se il paziente si muove con la gravità eliminati.
- Se più debole di Grado 2, gli stati esaminatore "Prova a muovere il braccio di lato" e palpa il muscolo deltoide medio, come dimostra, per la contrazione, e decine di grado 1 o 0 come precedentemente definito.
- MMT spalla può essere eseguita con cateteri venosi centrali (ad esempio, succlavia e giugulare) in atto, compresi quelli utilizzati per la dialisi. (Figura 2)
Le valutazioni rimanenti saranno completati in modo simile a sopra con posizioni di prova specifico per il paziente ed esaminatore, e le istruzioni specifiche per il movimento del paziente.
5. Flessione del gomito
- Posizione di prova - avambraccio supinato e flesso poco più di 90 gradi. Istruzioni verbali: "Piegare il gomito un po 'più di 90 gradi". La mano dando resistenza è sagomato sulla superficie flessoria dell'avambraccio prossimale al polso. D'altra parte dell'esaminatore, si applica controspinta da coppettazione il palmo sopra la faccia anteriore della spalla superiore. L'esaminatore afferma poi: "Aspetta Non mi permette di spingere verso il basso." Gradi e segna 3, 4 o 5 come descritto in precedenza.
- Se più debole di Grado 3, la spalla è rapito a 90 gradi. L'esaminatore supporta und braccioer il gomito e, se necessario, il polso pure. L'avambraccio è girato con il pollice rivolto verso il soffitto. Con il gomito esteso, il paziente tenta di flettere il gomito. Gli stati esaminatore: "Cercate di piegare il gomito". 2 Grado viene assegnato se il paziente può flettere il gomito.
- Se più debole di Grado 2, l'avambraccio è supinato e posizionato sul lato di circa 45 gradi di flessione del gomito. Gli stati esaminatore "cercare di piegare il gomito", palpa il tendine del bicipite e punteggi sia come Grado 1 o 0.
6. Estensione del polso
- Posizione di prova - Braccio a fianco, gomito flesso a 90 gradi con la pronazione dell'avambraccio e del polso completamente esteso. Istruzioni verbali: "Piegare il polso per quanto possibile." Resistenza mano dando l'esaminatore è posto sul dorso della mano del paziente appena distalmente al polso. D'altra parte dell'esaminatore supporta avambraccio del paziente. L'esaminatore afferma poi: "Aspetta Non mi permette di spingere verso il basso". Punteggi e gradi 3, 4 o 5.
- Se più debole di Grado 3, il gomito è flesso a 90 gradi e avambraccio con il pollice rivolto verso il soffitto. Dell'avambraccio e del polso sono supportate da parte dell'esaminatore. Gli stati esaminatore: "Piegare la mano verso di me". 2 Grado viene assegnato se il paziente può estendere il polso.
- Se più debole di Grado 2, gli stati esaminatore "Piegare il polso verso di me" e palpa i due tendini estensori, uno su ciascun lato del polso, come dimostrato, e decine di Grado 1 o 0. L'esaminatore è attento a non palpare i tendini al centro del polso.
- Questo test non viene effettuato se c'è un ipsilaterale catetere arterioso radiale a posto.
7. Flessione dell'anca
- Posizione di prova - seduto con l'anca flessa e completamente ginocchio piegato. Il paziente può mettere le mani sul letto o un tavolo per la stabilità. Istruzioni verbali: "Alzate il ginocchio il più in alto in fondo." Resistenza mano dando dell'esaminatore è posto sulla parte superiore della coscia appena prossimale al ginocchio. D'altra parte fornisce stabilità al lato dell'anca. L'esaminatore afferma poi: "Aspetta Non mi permette di spingere verso il basso". Punteggi e gradi 3, 4 o 5.
- Se più debole di Grado 3, il paziente si stende sul lato non in fase di test. Per esempio, il paziente pone sul lato destro per testare il fianco sinistro. L'esaminatore sta dietro al paziente con un braccio cullando la gamba in fase di test con la mano che sostiene sotto il ginocchio. La mano opposta mantiene l'allineamento del tronco a livello dell'anca. Gli stati esaminatore: "Portate il ginocchio verso il petto." 2 Grado viene assegnato se il paziente può flettere l'anca.
- Se più debole di Grado 2, il paziente è in posizione supina. L'esaminatore chiede: "Posso toccare la gamba qui?" (Indicando l'aspetto interiore dell'articolazione dell'anca). Con il permesso del paziente, gli stati esaminatore "Piegare l'anca" e palpa il tendine ileopsoas, come dimostrato, e punteggi come Grado 1 o 0.
- In un paziente costretto a letto, i gradi 5, 4, e 3 sono stati testati con il letto in posizione di sedia, o la testa del letto elevata quanto più possibile. Cuscini sono posti sotto il ginocchio di flettere l'anca a 90 gradi. L'esaminatore assicura che il piede si solleva dal letto quando si chiede al paziente di alzare il ginocchio giù dal letto. Gradi 2 e 1 sono segnati come descritto in precedenza.
- Questo test può essere eseguito in pazienti con cateteri femorali intatte e ben protetto intravascolare.
8. Estensione del ginocchio
- Posizione di prova - seduto in posizione eretta con il ginocchio completamente esteso a 0 gradi. Evitare l'iperestensione del ginocchio. Istruzioni verbali, "Raddrizza il ginocchio". La mano dando resistenza è sagomato nella parte superiore della gamba appena prossimale alla caviglia. L'altra mano è posta sotto la coscia sopra il ginocchio. L'esaminatore afferma allora "Hold. Non lasciare che mi si piegano" e punteggi Gradi 3, 4 o 5.
- Se più debole di Grado 3, il paziente pone sulla non-test laterali. L'esaminatore sta dietro il paziente a livello del ginocchio. La gamba non in fase di test può essere flesso per la stabilità. Una culla braccio la gamba in fase di sperimentazione attorno alla coscia con la mano che sostiene la parte inferiore del ginocchio. L'altra mano tiene la gamba appena sopra la caviglia. Gli stati esaminatore: "Raddrizza il ginocchio". Grado 2 viene assegnato se il paziente può estendere il ginocchio (Figura 3).
- Se più debole di Grado 2, il paziente è supino e gli stati esaminatore: "Spingere il retro del ginocchio in giù" o "Stringere la tua rotula" e palpa il tendine del quadricipite, e decine di Grado 1 o 0.
- Per il paziente a letto, nel notare grado 3, 4 e 5, il paziente viene posizionato nello stesso modo come per flessione dell'anca e classificati come sopra descritto per l'estensione del ginocchio (Figura 4).
9. Caviglia Dorsiflessione
- Posizione di prova - seduto, con il tallone a terra, piedi in pieno dorsiflexion, e scarpe e calzini rimosso. Istruzioni verbali: "Piegare il piede il più possibile." Le dita sono rilassate durante il test. La mano dando resistenza è a coppa sopra la parte superiore del piede prossimale alle dita del piede. D'altra parte è sagomato intorno alla parte anteriore della gamba appena prossimale alla caviglia. L'esaminatore dichiara poi "Aspetta, non mi permette di spingere verso il basso" e decine di grado 3, 4 o 5.
- Se più debole di grado 3, ma c'è gamma parziale del movimento contro la gravità, assegnare Grado 2.
- Se più debole di Grado 2, palpare il tendine tibiale anteriore, e il punteggio di grado 1 o 0.
- Il paziente costretto a letto è testato supino, con la gamba tesa e un cuscino posto sotto il ginocchio.
- Questo test di solito può essere applicata con un catetere pedale intatto e protetto intravascolare. Fare attenzione a non rimuovere il catetere.
10. Rappresentante dei risultati:
MMT utilizzando questo protocollo ha eccellenti inter-rater se applicato con entrambi i sopravvissuti ARDS e brevetti simulato. Garanzia di qualità di 19 allievi esaminando 12 gruppi muscolari hanno dimostrato un coefficiente di correlazione intraclasse (95% intervallo di confidenza [CI]) di 0,99 (0,97-1,00) 8 dell'Accordo (kappa, IC 95%). Debolezza per rilevare clinicamente significativo (cioè, composito MRC punteggio <80% del massimo) è stato 1,00 (0,55-1,00). Precedenti studi hanno dimostrato alta affidabilità inter-rater con ictus, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sindrome di Guillain-Barre e altri pazienti in condizioni critiche. 12-14
Figura 2. Paziente in terapia intensiva con una contrattura alla spalla sinistra rapimento. MMT con un sinistro linea radiale arteriosa, il monitoraggio cardiaco, e la dialisi continua attraverso un catetere giugulare interna destra. Il paziente viene posizionato per le classi della spalla MMT 3, 4 e 5.
Figura 3. ICU paziente costretto a letto con un destro catetere giugulare interna per la dialisi continua. Il paziente viene posizionato sul lato destro per Grado ginocchio estensione MMT 2.
Figura 4. ICU paziente costretto a letto con una contrattura in flessione del ginocchio sinistro. Il paziente viene posizionato supino con un cuscino sotto il ginocchio per gradi di estensione del ginocchio MMT 3, 4 e 5.
| Tabella 1. Test muscolare manuale 3 | |
| Grado | Test muscolare manuale |
| 5 | Movimento contro la gravità, più completa resistenza |
| 4 | Movimento contro la gravità, più una certa resistenza |
| 3 | Completa la gamma disponibile di prova del movimento contro la gravità, ma non tollera alcuna resistenza |
| 2 | Il paziente completa la gamma completa o parziale di movimento con gravità eliminata |
| 1 | Contrattilità leggero senza alcun movimento |
| 0 | Nessuna evidenza di contrattilità (paralisi completa) |
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Discussion
A seconda dei criteri diagnostici, 9 - 87% dei pazienti in terapia intensiva sviluppare complicanze neuromuscolari, che sono associati con ventilazione meccanica prolungata, maggiore permanenza in ospedale e il tempo di riabilitazione, e potenzialmente associati a un aumento della mortalità 1,2,16-18 rivalutazione periodica del muscolo. forza, utilizzando un metodo affidabile che riduce al minimo la variabilità inter-rater è utile per rilevare i cambiamenti nel tempo. Un importante limite di MMT utilizzando il sistema di punteggio MRC è il 6-punto scala ordinale. Forza test muscolare con una mano tesa dinamometro è meno comunemente usato, ma ha il vantaggio di utilizzare una scala per la misurazione del rapporto. 19 Inoltre, alcuni pazienti in terapia intensiva potrebbero non essere abbastanza sveglio da tollerare un esame MMT. 2 Tuttavia, nella nostra esperienza, una volta un paziente è sveglio e collaborativo, ci sono solo un piccolo numero di pazienti che non tollerano l'esame. Se questa intolleranza è dovuta alla scarsa autonomia, l'esame può essere completato in porzioni più piccole, piuttosto che tutto in una volta. La classificazione della forza muscolare descritto in questo video è stato somministrato ai sopravvissuti terapia intensiva e di cooperative, i pazienti in condizioni critiche anche quando sottoposti a ventilazione meccanica con dispositivi intravascolari posto che non interferiscono con il movimento articolare. I recenti sviluppi nella pratica clinica in terapia intensiva in cui si evita sedazione profonda, aumenta la capacità dei pazienti ventilati meccanicamente a partecipare all'esame MMT, terapie di riabilitazione, e persino deambulare, mentre a ventilazione meccanica. 20 test muscolare manuale dei 6 gruppi muscolari descritti in questo video è un semplice, affidabile, poco costoso metodo per ottenere una valutazione quantitativa della forza muscolare nei pazienti durante e dopo la malattia critica.
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Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarati.
Acknowledgments
Supportato da NIH concedere # R01HL088045. Drs. Eddy Fan e Michelle Kho sono ciascuno una Fellowship Award dal Canadian Institutes of Health Research.
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