Summary
يوصف أسلوب أمثل لإنشاء المجهرية من تمدد الأوعية الدموية الشريانية التشعب التشعب تمدد الأوعية الدموية الدماغية محاكاة الإنسان. وخياطة والحقيبة وريدي في التشعب an صحيح مصطنع الشرايين السباتية كلا المشتركة. سهلت التقنيات المجهرية ومنع تخثر الدم بعد العملية العدوانية ووعي يؤدي إلى التقليل من معدلات المراضة وارتفاع معدلات سالكية تمدد الأوعية الدموية.
Abstract
تمدد الأوعية الدموية الدماغية لتمزق الإنسان أصبح الانصمام اللف بديلا يعادل قطة تمدد الأوعية الدموية. 1 بيد أن التجارب السريرية أظهرت مخيبة للآمال كبيرة على المدى الطويل النتائج مع ارتفاع معدلات غير مقبولة من تمدد الأوعية الدموية وتأخير إعادة الاستقناء تمزق أم الدم. 2 وللتغلب على هذه المشاكل والحيوان الدراسات التجريبية حاسمة بالنسبة لتطوير أجهزة أفضل اللف 3-5
العديد من النماذج الحيوانية في والجرذان الأنياب ، والأرانب والخنازير متوفرة. 6-8 مقارنات من مختلف النماذج الحيوانية وأظهرت تفوق نموذج الأرنب فيما يتعلق ديناميكا الدم والمقارنة بين نظام التخثر وفعالية التكاليف. 9-11
يتم تشكيل نموذج الوريدية الشريانية الحقيبة التشعب في الأرانب بواسطة الحقيبة ريدي خياطة في التشعب an صحيح مصطنع الشرايين السباتية كلا المشترك (CCA). والميزة الرئيسية لهذا النموذج هي ديناميكا الدم bifurcational صحيح. (12) والعوائق الرئيسية هي المطالب العالية صوفر التقنية المجهرية والاعتلال ، وارتفاع معدلات وفيات يصل الى 50 ٪. 13 وهذه القيود أدت إلى الإقلال من استخدام هذا النموذج في تمدد الأوعية الدموية الأخيرة سنوات. ويمكن التغلب على هذه النواقص مع العمليات الجراحية وتحسين وتعديل وإدارة شبه مسكن بعد العملية الجراحية ومنع تخثر الدم. ذكرت 14-16 لدينا تقنيات في هذه الورقة شرح هذا الأسلوب الأمثل لخلق المجهرية من التشعب تمدد الشرايين.
Protocol
1. تحديد المواقع وإعداد الحيوان
تمت الموافقة على هذه التجارب من قبل اللجنة المسؤولة الأخلاقية المحلية وتنفيذ وفقا لمبادئ توجيهية Felasa.
- بدء التخدير العام للأنثى الأرنب الأبيض الجديدة نيوزيلندا (2،5-3،5 كجم) مع الحقن العضلي من Ketamin (30mg/kg) وزيلازين (6mg/kg) ويستمر بعد التنبيب الميكانيكية (أنبوب قطره 4mm ، وطول 18mm) الذي غازات التخدير ( Isoflurane) تحت مراقبة تخطيط القلب. رصد أداء الألم عن طريق قرصة إصبع كل 15 دقيقة ، والتكيف مع تخدير في حالة استجابة إيجابية.
- إصلاح أرنب في موقف ضعيف على لوحة bodywarm.
- اعداد منطقة للجراحة عن طريق إزالة الشعر من الوصول من زاوية الفك وصولا الى منتصف الصدر. تنفيذ كافة الإجراءات تحت ظروف معقمة.
2. إعداد الوريد الوداجي الخارجي
- إجراء شق خط الوسط من زاوية الفك الأسفل إلى قبضة القص.
- باستخدام المجهر العملية ، حدد الجزء 1 سم طويلة من الوريد الوداجي الخارجي دون ترك فروع الوريدي وعزلها microsurgically (الشكل 1A). خلال العملية برمتها تنطبق بشكل متكرر 4 ٪ حمض الهيدروكلوريك papaverin الحل والحل المضادات الحيوية (سلفات النيوميسين 5mg/ml) موضعيا على السفن وanastomoses لمنع العدوى بالتشنج والمحلية.
- Ligate الوريد قريب وبشكل أقصى مع الغرز polyfilament 4-0 (Vicryl ، Ethicon المؤتمر الوطني العراقي ، ونيو جيرسي ، الولايات المتحدة) ، ثم يقطع عليه ويبقيه في heparinized المالحة (1000 وحدة دولية في المياه المالحة الهيبارين 20 مل 0.9 ٪ و 1 مل 4 ٪ حمض الهيدروكلوريك papaverin ).
3. إعداد الشرايين السباتية كلا الموحدة لل
- إعداد شريحة من اليسار التوصل CCA من التشعب السباتي وصولا الى قوس الأبهر. الحفاظ بقدر الإمكان تشغيل فروع الشرايين بشكل إعلامي وتوريد الهياكل الحنجرة والقصبة الهوائية ، فضلا عن جميع الهياكل العصبية.
- إعداد التقييم القطري المشترك الصحيح. تعبئة ليصل إلى الشريان السباتي والتشعب ، وصولا الى الجذع bracchiocephalic.
- إدارة الهيبارين 1000 وحدة دولية في الوريد.
- مقطع CCA الحق مؤقتا فقط دون التشعب السباتي.
- Ligate التقييم القطري المشترك الحق قريب مباشرة فوق الجذع العضدي الرأسي. قطع CCA الحق فوق ربطة لري والجذع مع heparinized المالحة.
- قطع ويقطع بعناية البرانية في نهاية خالية من التقييم القطري المشترك الصحيح. حرة بدقة الجزء الأيسر من CCA المخططة للمفاغرة من البرانية ومشبك وذلك بشكل أقصى قريب.
4. مفاغرة كل من التقييمات القطرية المشتركة
- إجراء بضع الشريان بيضاوي الشكل من التقييم المشترك بين اليسار لقطات وفقا لحجم مفاغرة المزمعة مع التقييم القطري المشترك الحق الوريدي والحقيبة. ري CCA اليسار مع heparinized المالحة. (الشكل 1B)
- الدرز محيط الخلفي من الجذع ، CCA الحق في بضع الشريان التقييم القطري المشترك اليسار ، وذلك باستخدام 4-5 غير resorbable الغرز حيدة 10-0 (10-0 Ethilon ، Ethicon المؤتمر الوطني العراقي ، ونيو جيرسي ، الولايات المتحدة).
- اجراء خفض طولية في الجذع من CCA الحق في التكيف مع محيط النصف من الحقيبة وريدي. يتفاغر الجانب الخلفي من الجدار الوريدي الحقيبة الأولى مع بضع الشريان في CCA اليسار ، مرة أخرى باستخدام 4-5 10-0 الغرز. يتفاغر ثم في الجانب الخلفي من الحقيبة وريدي مع المؤخر من التقييم القطري المشترك مع الحق 3-4 الغرز. (الشكل 1C)
- نفذ مفاغرة في نفس الترتيب في الجانب الأمامي. (1D الشكل)
- إزالة مشبك على القاصي CCA الحق. عادة ما تكون مغلقة تماما لا تمدد الأوعية الدموية ، وغسل ذلك الهواء المحبوس وخارج الحطام.
- ختم خطوط الدرز حول مفاغرة وتمدد الأوعية الدموية في الرقبة مع منصة الدهون والغراء الليفين (Evicel ، Ethicon شركة Biosurgery ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة). إزالة المقاطع المتبقية.
- استخدام الغرز resorbable 4-0 (Monocryl ، Ethicon المؤتمر الوطني العراقي ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة) لخياطة الجروح تحت الجلد ومن ثم توقف عن الدرز الجلدي على التوالي.
5. بعد العملية الجراحية الإدارة
- تدير 10 ملغ / كغ في الوريد حمض الصفصاف ، و 60 مل جلوكوز 5 ٪ تحت الجلد.
- تطبيق عبر الجلد بقع الفنتانيل مصفوفة الافراج 12.5 ميكروغرام / ساعة في منطقة الرقبة حلق من الحيوانات لتسكين فعالة خلال 72 ساعة.
- 250 وحدة دولية تدير / كغ الهيبارين الجزيئية المنخفضة تحت الجلد يوميا لمدة 2 اسابيع.
6. ممثل النتائج :
إذا تم هذا الإجراء بشكل صحيح ، سوف تمدد بقاء البراءة والحيوانات سينتعش في غضون 3 أيام تقريبا. وينبغي أن يكون في تجربتنا أجري إجراءات التصوير على الأقل بعد أسبوع واحد. وإلا فإن الحيوانات وربما لن يتسامح مع هذا الإجراء ، ويمكن أن تكون فقدت. لالانصمام فإننا نوصي الانتظار لحوالي 4 أسابيع لضمان compleويمكن الشركة المصرية للاتصالات تبطنن من تمدد الأوعية الدموية neck.Using التقنيات المعروضة وإدارة الكتاب التوصل سالكية تمدد الأوعية الدموية في 85.7 ٪ ومعدل وفيات في أي سلسلة التي نشرت مؤخرا (14). وللحد من ارتفاع معدل المضاعفات المعوية ذكرت تصل إلى 20 ٪ و 12 فرنا أسفرت فترة طويلة بعد العملية الجراحية إدارة مسكن للوعي 72 ساعة بالمقارنة مع الإدارة الروتينية analgesia.This 24 ساعة مكثفة في أي مضاعفات في المعدة. إدارة منع تخثر الدم العدوانية المهم أن تصل إلى معدلات كافية سالكية تمدد الأوعية الدموية. هذا يسير جنبا إلى جنب مع نتائج جرونوالد وآخرون. تظهر الآثار الإيجابية لمنع تخثر الدم مجتمعة (17). ونظرا لمنع تخثر الدم عدوانية من المهم أن يكون هناك ختم الفعال للمفاغرة. حققنا خبرة جيدة جدا باستخدام الغراء الليفين الجديد (Evicel ، Ethicon Biosurgery ، وشركة نيو جيرسي ، الولايات المتحدة). بالإضافة إلى ذلك فإننا نوصي باستخدام الأرانب الصغيرة (الحد الأقصى 3.5 كلغ) ، كما في تجربتنا مضاعفات وغالبا ما ترتبط بمواضيع زيادة الوزن.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الكتاب يوصي مراعاة الجراحية الحرجة التالية الخطوات الرئيسية لتحقيق نتائج جيدة وتمدد الأوعية الدموية البراءة :
- تشريح دقيق للقطعة طويلة من التقييم القطري المشترك لليسار مفاغرة سهل دون تدمير الأعصاب والأوعية الصغيرة.
- الحذر إزالة النسيج الليفي محيط بالغلالة البرانية مخثر للغاية قبل إنشاء مفاغرة.
- إنشاء مفاغرة tensionless.
- أقل الغرز : التسلسل المقترح لمواقع anastomsis بداية في الجانب الخلفي يعطي تحكم أفضل من هذه الخيوط الأكثر صعوبة مقارنة مع الإجراءات المقترحة السابقة 12،13،18.
- ختم خطوط خياطة باستخدام وسادة من الدهون أو أفضل حتى الغراء الليفين (Evicel ، Ethicon شركة Biosurgery ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة). مع هذه التقنية ختم خفضنا عدد الغرز من 32 إلى 12،13 في المتوسط 23 عاما. هذا يؤدي إلى أقصر الأوقات لقط كل من التقييمات القطرية المشتركة ، مع انخفاض العجز العصبي والنتائج في أقصر الأوقات مجمل العملية مع وجود مخاطر anesthesiological مخفضة. علاوة على ذلك ، وخفض عدد الغرز يعني أقل من إصابة سفينة البطانية ، والتقليل من خطر تمدد الأوعية الدموية خثار أو انسداد.
ويمكن التغلب على العوائق الرئيسية لنموذج التشعب تمدد تطبيق هذه التقنيات والاستراتيجيات الإدارية. الإعلان معدلات المراضة سالكية / معدلات الوفيات هي الآن معادلة لنموذج تمدد الأوعية الدموية في الواقع الأكثر انتشارا ، فإن النموذج إيلاستاز.
الشكل 1. جراحة داخلية الصور المجهرية.
- عزل الوريد الوداجي الخارجي (السهم)
- يتم وضع التقييم القطري المشترك اليسار (2) والحقيبة وريدي (الصليب) بجانب الحق CCA قريب وبشكل أقصى قص مؤقتا لتحديد طول بضع الشريان اهليلجيه
- يتم تنفيذ anastomsis في المؤخر.
- النهائي نظرا لاكتمال anastomsis
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الإعلان عن أي تضارب في المصالح.
Acknowledgments
وأيد هذه الدراسة من قبل "صندوق العلمية الطبية من أهم لمدينة فيينا وEthicon Biosurgery ، وشركة نيو جيرسي ، الولايات المتحدة الأمريكية. الكتاب يعرب عن شكره لهيبر أستاذ فيراز ، ليتي ، مدير "ورشة عمل الأوروبي في الجراحة المجهرية وعودة التوعي دماغي" في كلية الطب بجامعة فيينا ، النمسا ، لتعليمه المجهرية قيمة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
- Molyneux, A., Kerr, R., Yu, L. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366, 809-817 (2005).
- Mitchell, P., Kerr, R., Mendelow, A., Molyneux, A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial. J Neurosur. 108, 437-442 (2008).
- Bavinzski, G. Histopathological findings in experimental aneurysms embolized with conventional and thrombogenic/antithrombolytic Guglielmi coils. Minim Invasive Neurosurg. 42, 167-174 (1999).
- Bocher-Schwarz, H. G. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50, 379-384 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58, 559-566 (2006).
- Massoud, T., Guglielmi, G., Ji, C. Experiemental saccular aneurysms. 1. Review of surgically constructed models and their laboratory applications. Neurorad. 36, 537-546 (1994).
- Anidjar, S., Salzmann, J., Gentric, D. Elastase induced experimental aneurysms in rats. Circulation. 82, 973-981 (1990).
- Wakhloo, A., Schellhammer, F., de Vries, J. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR. 15, 493-502 (1994).
- Dai, D. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. AJNR Am J Neuroradiol. 26, 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. AJNR. 26, 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 19, 1309-1314 (1998).
- Bavinzski, G. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg. 41, 129-132 (1998).
- Spetzger, U. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg. 85, 488-495 (1996).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J., J, Improved microsurgical creation of venous-pouch arterial-bifurcation aneurysms in rabbits. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Marbacher, S. Complex Bi-Lobular, Bi-Saccular, and Broad-Necked Microsurgical Aneurysms Formation in the Rabbit Bifurcation Model for the Study of Upcoming Endovascular Techniques. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Sherif, C., Plenk, H. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Grunwald, I. Anticoagulation regimes and their influence on the occlusion rate of aneurysms: an experimental study in rabbits. Neurosurg. 57, 1048-1054 (2005).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 10, 400-402 (1989).
