Summary
धमनी विभाजन विभाजन मानव मस्तिष्क aneurysms नकल उतार aneurysms की microsurgical निर्माण के लिए एक अनुकूलित तकनीक वर्णित है. एक शिरापरक थैली दोनों आम मन्या धमनियों की एक कृत्रिम रूप से बनाया सच विभाजन में sutured है. सुविधा microsurgical तकनीकों और आक्रामक पश्चात एंटिकोगुलेशन और analgesia के कम से कम रुग्णता दर और उच्च धमनीविस्फार प्रत्यक्षता दरों के लिए नेतृत्व.
Abstract
उठी मानव मस्तिष्क aneurysms के लिए endovascular embolization के धमनीविस्फार क्लिपिंग के लिए एक बराबर विकल्प बन गया है 1 हालांकि, बड़े नैदानिक परीक्षणों धमनीविस्फार recanalization और देरी धमनीविस्फार टूटना के अस्वीकार्य उच्च दर के साथ निराशाजनक दीर्घकालिक परिणामों से पता चला है 2. इन समस्याओं को दूर करने, पशु प्रयोगात्मक अध्ययन. बेहतर endovascular उपकरणों के विकास के लिए महत्वपूर्ण हैं 3-5 .
चूहों, खरगोश, कुत्तों, और सूअर में कई पशु मॉडल उपलब्ध हैं hemodynamics और जमावट प्रणाली की तुलनात्मकता और लागत प्रभावशीलता के संबंध में विभिन्न पशु मॉडल की 6-8 तुलना खरगोश मॉडल की श्रेष्ठता दिखाया. 9-11
खरगोशों में शिरापरक थैली धमनी विभाजन मॉडल एक शिरापरक दोनों आम मन्या धमनियों (सीसीए) के एक कृत्रिम रूप से बनाया विभाजन सच में sutured थैली द्वारा गठित है. इस मॉडल का मुख्य लाभ यह सच bifurcational hemodynamics 12 प्रमुख कमियां हैं. sofar उच्च तकनीकी microsurgical मांग और उच्च रुग्णता और मृत्यु दर 50% तक की हैं. 13 इन सीमाओं हाल ही में इस धमनीविस्फार मॉडल की कम अक्सर प्रयोग के परिणामस्वरूप साल. इन कमियों को सुधार शल्यचिकित्सा की प्रक्रियाओं के साथ दूर किया जा सकता है और संशोधित पेरी और पश्चात analgetic प्रबंधन और एंटिकोगुलेशन. 14-16 हमारे तकनीक इस पत्र में रिपोर्ट धमनी विभाजन aneurysms microsurgical निर्माण के लिए अनुकूलित तकनीक का प्रदर्शन.
Protocol
1. पोजिशनिंग और जानवर की तैयारी
प्रयोगों जिम्मेदार स्थानीय नैतिक समिति द्वारा अनुमोदित किया गया और Felasa दिशा निर्देशों के अनुसार प्रदर्शन किया.
- Ketamin के intramuscular इंजेक्शन से महिला न्यू जीलैंड व्हाइट (2.5-3.5 किलो) खरगोश (30mg/kg) और Xylazine (6mg/kg) के सामान्य संज्ञाहरण के प्रारंभ और गैस संज्ञाहरण के साथ यांत्रिक इंटुबैषेण (ट्यूब व्यास 4mm, 18mm लंबाई) के बाद जारी ( ईसीजी निगरानी के तहत Isoflurane). पैर के अंगूठे चुटकी सभी 15 मिनट के माध्यम से दर्द की निगरानी प्रदर्शन और सकारात्मक प्रतिक्रिया के मामले में संज्ञाहरण अनुकूल है.
- एक bodywarm थाली पर लापरवाह स्थिति में खरगोश को ठीक करें.
- शल्य चिकित्सा के लिए बालों को हटाने के जबड़े के कोण से पहुंचने छाती के बीच करने के लिए नीचे से क्षेत्र तैयार करें. बाँझ शर्तों के तहत सभी प्रक्रियाओं का प्रदर्शन.
2. बाहरी गले का शिरा की तैयारी
- जबड़े के कोण से नीचे manubrium sterni midline चीरा प्रदर्शन.
- आपरेशन सूक्ष्मदर्शी का प्रयोग, शिरापरक शाखाओं के बिना बाईं बाहरी गले का शिरा की एक 1 सेमी लंबे खंड का चयन करें और यह अलग microsurgically (चित्रा 1a). पूरे ऑपरेशन के दौरान अक्सर 4% papaverin एचसीएल समाधान और वाहिकाओं और anastomoses पर topically एंटीबायोटिक (neomycin सल्फेट 5mg/ml) समाधान vasospasm और स्थानीय संक्रमण को रोकने के लागू होते हैं.
- नस 4-0 polyfilament sutures (Vicryl, Ethicon इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमरीका) के साथ proximally और distally Ligate, तो यह बांटना और heparinized खारा में रखने के (20 मिलीलीटर 0.9% खारा और 1 मिलीलीटर 4% papaverin एचसीएल में 1000 आइयू हेपरिन ).
3. दोनों आम मन्या धमनियों (CCAs) की तैयारी
- बाईं सीसीए के एक खंड मन्या विभाजन से महाधमनी चाप तक पहुँचने के लिए नीचे तैयार हैं. रक्षित के रूप में दूर के रूप में संभव धमनी शाखाओं medially चल रहा है और laryngeal और tracheal के रूप में अच्छी तरह से संरचनाओं के सभी तंत्रिका संरचनाओं की आपूर्ति.
- सही सीसीए की तैयारी. यह मन्या विभाजन करने के लिए और नीचे bracchiocephalic ट्रंक जुटाने.
- 1000 आइयू हेपरिन नसों प्रशासन.
- अस्थायी रूप से मन्या विभाजन के ठीक नीचे सही सीसीए क्लिप.
- सही सीसीए Ligate proximally brachiocephalic ट्रंक सीधे ऊपर. संयुक्ताक्षर ठीक ऊपर सीसीए कट और heparinized नमक के साथ स्टंप सिंचाई.
- काटें और सावधानी से बांटना सही सीसीए के मुक्त अंत में adventitia. मुफ्त कुशलता से बाएँ सीसीए के खंड adventitia के सम्मिलन के लिए योजना बनाई है और यह distally और proximally क्लिप.
4. दोनों CCAs के सम्मिलन
- सही सीसीए और शिरापरक पाउच के साथ योजना बनाई सम्मिलन के आकार के अनुसार क्लिप के बीच एक बाएँ सीसीए के अण्डाकार arteriotomy प्रदर्शन. Heparinized खारा साथ छोड़ दिया सीसीए की सिंचाई. (चित्रा 1b)
- बाईं सीसीए के arteriotomy में सही सीसीए के स्टंप के पीछे परिधि सीवन, चार से पांच गैर resorbable 10-0 monofilament sutures (Ethilon 10-0, Ethicon इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) का उपयोग.
- सही शिरापरक थैली के आधे परिधि के लिए अनुकूल सीसीए के स्टंप में एक अनुदैर्ध्य काट बनाओ. Anastomose शिरापरक थैली बाईं सीसीए में arteriotomy के साथ पहली दीवार के पीछे की ओर, फिर 4 से 5 10-0 sutures का उपयोग. फिर 3 से 4 sutures के साथ सही सीसीए की पीठ के साथ शिरापरक थैली के पीछे की ओर anastomose. (चित्रा -1 सी)
- पूर्वकाल पक्ष में उसी क्रम में सम्मिलन प्रदर्शन करना. (चित्रा 1 दिन)
- सही सीसीए पर बाहर क्लिप निकालें. धमनीविस्फार आम तौर पर बंद है पूरी तरह से नहीं, इसलिए फँस हवा और मलबे से बाहर धो लो.
- एक मोटी पैड और आतंच गोंद (Evicel, Ethicon Biosurgery इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमरीका) के साथ सम्मिलन के आसपास सीवन लाइनों और धमनीविस्फार गर्दन सील. शेष क्लिप निकालें.
- बाधित चमड़े के नीचे एक चल cutaneus सिवनी के लिए और sutures तो के लिए 4-0 resorbable sutures (Monocryl, Ethicon इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) का उपयोग करें.
5. पश्चात प्रबंधन
- 10 मिलीग्राम / किग्रा acetylsalicylic नसों एसिड, और 60 मिलीलीटर 5% ग्लूकोज subcutaneously प्रशासन.
- Transdermal fentanyl मैट्रिक्स मुंडा पशुओं के 72 घंटे के दौरान प्रभावी analgesia के लिए गर्दन क्षेत्र में 12.5 μg / घंटे रिहा पैच लागू करें.
- 250 / आइयू किलो कम आणविक हेपरिन दैनिक प्रशासन subcutaneously 2 सप्ताह के लिए.
6. प्रतिनिधि परिणाम:
यदि प्रक्रिया सही ढंग से किया है, धमनीविस्फार पेटेंट रहने और जानवरों के बारे में 3 दिनों के भीतर ठीक हो जाएगी. हमारे अनुभव में एक इमेजिंग प्रक्रियाओं पर कम से कम एक सप्ताह के बाद किया जाना चाहिए. अन्यथा जानवरों संभवतः प्रक्रिया को बर्दाश्त नहीं और खो जा सकता है. Embolization के लिए हम के बारे में 4 सप्ताह के लिए प्रतीक्षा करने के लिए comple गारंटी की सिफारिश करेंगेप्रस्तुत तकनीकों और प्रबंधन लेखकों neck.Using धमनीविस्फार के ते endothelialization उनके हाल ही में प्रकाशित श्रृंखला में 85.7% और कोई मृत्यु दर में धमनीविस्फार प्रत्यक्षता तक पहुँचने 14. 20% तक की रिपोर्ट आंत्र जटिलताओं की उच्च दर को कम सकता है, 12 हम प्रदान एक लंबे समय से 72 घंटे analgesia के पश्चात analgetic प्रबंधन के रूप में नियमित 24 घंटे analgesia.This तेज प्रबंधन की तुलना में कोई गैस्ट्रिक जटिलताओं में हुई. आक्रामक एंटिकोगुलेशन प्रबंधन करने के लिए पर्याप्त धमनीविस्फार प्रत्यक्षता दरों तक पहुँचने के लिए महत्वपूर्ण है. यह Grunwald एट अल के निष्कर्ष के साथ साथ चला जाता है . संयुक्त एंटिकोगुलेशन के सकारात्मक प्रभाव दिखा 17. क्योंकि आक्रामक एंटिकोगुलेशन के सम्मिलन का एक प्रभावी सील है महत्वपूर्ण यह है . हम बहुत अच्छा अनुभव नया आतंच गोंद (Evicel, Ethicon Biosurgery इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) का उपयोग कर बनाया है. इसके अलावा हम छोटे खरगोश (अधिकतम 3.5 किलोग्राम) का उपयोग कर के रूप में हमारे अनुभव जटिलताओं में अक्सर अधिक वजन विषयों से संबंधित हैं सलाह देते हैं.
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Discussion
लेखकों निम्नलिखित महत्वपूर्ण शल्य कुंजी कदम के अच्छे परिणाम और पेटेंट aneurysms को प्राप्त करने के विचारशील करने की सलाह देते हैं:
- नसों और छोटे जहाजों के विनाश के बिना आसान सम्मिलन के लिए छोड़ दिया सीसीए की लंबी खंड के सावधानी विच्छेदन.
- अत्यधिक thrombogenic periadventitial तंतुमय ऊतक का सावधानी से हटाने के सम्मिलन के सृजन से पहले.
- एक tensionless सम्मिलन का सृजन.
- कम sutures: anastomsis वापस पक्ष में शुरुआत साइटों के प्रस्तावित अनुक्रम इन सबसे कठिन sutures के बेहतर नियंत्रण देता है पिछले प्रस्तावित प्रक्रियाओं के रूप में की तुलना में 12,13,18.
- सीवन एक मोटी पैड या बेहतर भी एक आतंच गोंद (Evicel, Ethicon Biosurgery इंक, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) का उपयोग कर लाइनों के सील. इस सील तकनीक के साथ हम 12,13 32 से 23 के एक औसत के लिए sutures की संख्या कम है . यह कम न्यूरोलॉजिकल घाटा और कम के कम anesthesiological जोखिम के साथ समग्र प्रचालन के समय में परिणाम के साथ दोनों CCAs कम clamping के समय की ओर जाता है. इसके अलावा, sutures के एक कम संख्या पोत intima कम चोट का मतलब है, धमनीविस्फार घनास्त्रता या दिल का आवेश के जोखिम को कम.
इन तकनीकों और प्रबंधन रणनीति लागू करने विभाजन धमनीविस्फार मॉडल के मुख्य कमियां दूर किया जा सकता है. प्रत्यक्षता दरों विज्ञापन / रुग्णता और मृत्यु दर अब कर रहे हैं वास्तव में सबसे व्यापक धमनीविस्फार मॉडल, इलास्टेज मॉडल के बराबर है.
चित्रा 1. Intraoperative सूक्ष्म तस्वीरें.
- बाहरी गले का शिरा (तीर) का अलगाव
- बाईं (2) सीसीए और शिरापरक थैली (पार) proximally और distally अस्थायी रूप से काटा गया सही सीसीए के बगल में रखा जाता है अण्डाकार arteriotomy की लंबाई को परिभाषित करने के लिए
- anastomsis पीठ पर किया जाता है.
- पूरा anastomsis के अंतिम दृश्य
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Disclosures
ब्याज की कोई संघर्ष की घोषणा की.
Acknowledgments
इस अध्ययन और Ethicon Biosurgery, इंक न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका वियना के सिटी के मेजर चिकित्सा वैज्ञानिक कोष द्वारा समर्थित किया गया था. लेखक प्रोफेसर Ferraz - LEITE, हेबेर Microsurgery पर यूरोपीय कार्यशाला और सेरेब्रल revascularization वियना, ऑस्ट्रिया, के चिकित्सा विश्वविद्यालय में अपने मूल्यवान microsurgical शिक्षण के लिए निदेशक को अपने धन्यवाद व्यक्त करते हैं .
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
- Molyneux, A., Kerr, R., Yu, L. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366, 809-817 (2005).
- Mitchell, P., Kerr, R., Mendelow, A., Molyneux, A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial. J Neurosur. 108, 437-442 (2008).
- Bavinzski, G. Histopathological findings in experimental aneurysms embolized with conventional and thrombogenic/antithrombolytic Guglielmi coils. Minim Invasive Neurosurg. 42, 167-174 (1999).
- Bocher-Schwarz, H. G. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50, 379-384 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58, 559-566 (2006).
- Massoud, T., Guglielmi, G., Ji, C. Experiemental saccular aneurysms. 1. Review of surgically constructed models and their laboratory applications. Neurorad. 36, 537-546 (1994).
- Anidjar, S., Salzmann, J., Gentric, D. Elastase induced experimental aneurysms in rats. Circulation. 82, 973-981 (1990).
- Wakhloo, A., Schellhammer, F., de Vries, J. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR. 15, 493-502 (1994).
- Dai, D. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. AJNR Am J Neuroradiol. 26, 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. AJNR. 26, 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 19, 1309-1314 (1998).
- Bavinzski, G. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg. 41, 129-132 (1998).
- Spetzger, U. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg. 85, 488-495 (1996).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J., J, Improved microsurgical creation of venous-pouch arterial-bifurcation aneurysms in rabbits. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Marbacher, S. Complex Bi-Lobular, Bi-Saccular, and Broad-Necked Microsurgical Aneurysms Formation in the Rabbit Bifurcation Model for the Study of Upcoming Endovascular Techniques. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Sherif, C., Plenk, H. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Grunwald, I. Anticoagulation regimes and their influence on the occlusion rate of aneurysms: an experimental study in rabbits. Neurosurg. 57, 1048-1054 (2005).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 10, 400-402 (1989).
