Summary
Una tecnica ottimizzata per la creazione microchirurgico di aneurismi arteriosi biforcazione imitando biforcazione aneurismi cerebrale umana è descritta. Un sacchetto venoso viene suturata in una biforcazione creata artificialmente vero di entrambe le arterie carotidi comuni. Tecniche microchirurgiche facilitato ed aggressiva terapia anticoagulante ed analgesia postoperatoria portare a tassi di morbilità ridotta al minimo e alti tassi di pervietà aneurisma.
Abstract
Per la rottura di aneurisma cerebrale umana embolizzazione endovascolare è diventata un'alternativa equivalente al ritaglio aneurisma. 1 Tuttavia, ampi studi clinici hanno dimostrato deludenti risultati a lungo termine con inaccettabili alti tassi di ricanalizzazione dell'aneurisma e della rottura dell'aneurisma ritardata. 2 Per superare questi problemi, animale studi sperimentali sono cruciali per lo sviluppo di migliori dispositivi endovascolari. 3-5
Diversi modelli animali nei ratti, conigli, cani e porci sono disponibili. 6-8 confronto dei diversi modelli animali ha dimostrato la superiorità di questo modello animale per quanto riguarda i emodinamica e comparabilità del sistema di coagulazione e di costo-efficacia. 9-11
Il sacchetto venoso arterioso modello biforcazione nei conigli è formata da un sacchetto venosa suturata in una biforcazione creata artificialmente vero di entrambe le arterie della carotide comune (CCA). Il vantaggio principale di questo modello sono vere emodinamica bifurcational. 12 I principali svantaggi sono le richieste di microchirurgia sofar elevato livello tecnico e alta morbilità e mortalità fino al 50%. 13 Queste limitazioni hanno portato ad un minor uso frequente di questo modello aneurisma nel recente anni. Queste carenze possono essere superate con il miglioramento delle procedure chirurgiche e modificato peri-e postoperatoria gestione analgesico e anticoagulante. 14-16 nostre tecniche riportate in questo documento dimostrano questa tecnica microchirurgica ottimizzato per la creazione di aneurismi biforcazione arteriosa.
Protocol
1. Posizionamento e preparazione degli animali
Gli esperimenti sono stati approvati dal responsabile del comitato etico locale ed eseguito secondo le linee guida Felasa.
- Inizio anestesia generale della femmina Nuova Zelanda bianco coniglio (2,5-3,5 kg) con iniezione intramuscolare di Ketamin (30mg/kg) e xilazina (6mg/kg) e continuare dopo l'intubazione meccanica (tubo di diametro 4 mm, lunghezza 18 mm) con l'anestesia gas ( ) isoflurano sotto monitoraggio ECG. Eseguire il monitoraggio del dolore attraverso pizzico piedi tutti i 15 minuti e adattare l'anestesia in caso di risposta positiva.
- Fissare il coniglio in posizione supina su un piatto bodywarm.
- Preparare l'area per un intervento chirurgico per la rimozione dei peli raggiungere dal punto di vista della mandibola fino alla metà del torace. Eseguire tutte le procedure in condizioni sterili.
2. Preparazione della vena giugulare esterna
- Eseguire una incisione mediana dal punto di vista della mandibola fino alla Sterni manubrio.
- Utilizzando il microscopio operazione, selezionare un segmento di 1 cm di lunghezza sinistra vena giugulare esterna senza rami venosi e isolarlo microchirurgica (Figura 1a). Durante l'intera operazione di frequente si applicano al 4% papaverin soluzione di HCl ed una soluzione antibiotica (5mg/ml neomicina solfato) per via topica sui vasi e anastomosi per prevenire le infezioni vasospasmo e locali.
- Legare la vena prossimalmente e distalmente con suture polyfilament 4-0 (Vicryl, Ethicon Inc., New Jersey, USA), poi resecare e tenerlo in soluzione salina eparinata (1000 UI di eparina in 20 ml di soluzione salina allo 0,9% e 1 ml 4% papaverin HCl ).
3. Preparazione di entrambe le arterie carotidi comuni (CCAS)
- Preparare un segmento della sinistra CCA che dalla biforcazione carotidea verso l'arco aortico. Preservare per quanto possibile rami arteriosi esecuzione medialmente e la fornitura di strutture della laringe e della trachea, nonché tutte le strutture neurali.
- Preparare il diritto CCA. Mobilitare l'alto alla biforcazione carotidea e giù per il tronco bracchiocephalic.
- Somministrare eparina 1000 UI per via endovenosa.
- Agganciare il diritto CCA temporaneamente appena sotto la biforcazione carotidea.
- Legare il diritto CCA prossimalmente direttamente sopra il tronco brachiocefalico. Tagliare il diritto CCA sopra la legatura e irrigare il moncherino con soluzione fisiologica eparinata.
- Tagliare e resecare attentamente l'avventizia presso l'estremità libera del diritto CCA. Libero meticolosamente il segmento della sinistra CCA previsto per l'anastomosi del avventizia e la clip che distalmente e prossimalmente.
4. Anastomosi dei due CCAS
- Eseguire un arteriotomia ellittica della sinistra CCA tra i clip in base alle dimensioni delle anastomosi previsto con la destra CCA e la sacca venosa. Irrigare sinistra CCA con soluzione fisiologica eparinata. (Figura 1b)
- Sutura la circonferenza posteriore del diritto CCA-ceppo nel arteriotomia della sinistra CCA, utilizzando 4-5 non riassorbibile 10-0 sutura monofilamento (Ethilon 10-0, Ethicon Inc., New Jersey, USA).
- Fare un taglio longitudinale nel moncone del diritto CCA di adattarsi alla metà della circonferenza della sacca venosa. Anastomizzano la parte posteriore della parete venosa sacchetto prima con il arteriotomia nella sinistra CCA, usando ancora una volta 4-5 10-0 suture. Poi anastomizzano il lato posteriore della borsa venoso con il retro del diritto CCA con 3 o 4 punti di sutura. (Figura 1c)
- Eseguire l'anastomosi nello stesso ordine a lato anteriore. (Figura 1d)
- Rimuovere la clip distale sulla destra CCA. L'aneurisma di solito non è completamente sigillato, quindi lavare l'aria intrappolata e fuori detriti.
- Sigillare le linee di sutura intorno alla anastomosi aneurisma e il collo con un cuscinetto di grasso e colla di fibrina (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Rimuovere le clip rimanenti.
- Utilizzare 4-0 punti di sutura riassorbibili (monocryl, Ethicon Inc., New Jersey, USA) per interruzione suture sottocutanee e poi per una sutura cutanea in esecuzione.
5. Gestione post-operatoria
- Somministrare 10 mg / kg di acido acetilsalicilico per via endovenosa, e 60 ml di glucosio al 5% per via sottocutanea.
- Applicare cerotti transdermici matrix fentanil rilasciando 12,5 mcg / ora nella regione del collo rasata degli animali per l'analgesia efficace durante 72 ore.
- Somministrare 250 UI / kg di eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea ogni giorno per 2 settimane.
6. Rappresentante dei risultati:
Se la procedura è eseguita correttamente, l'aneurisma rimarrà brevetti e gli animali si riprenderà nel giro di circa 3 giorni. Nella nostra esperienza uno procedure di imaging dovrebbe essere fatto come minimo una settimana dopo. In caso contrario, gli animali forse non tollererà la procedura e potrebbe essere perso. Per l'embolizzazione si consiglia di attendere per circa 4 settimane per garantire la compleendotelizzazione te dell'aneurisma neck.Using tecniche presentate e la gestione degli autori potrebbe raggiungere la pervietà aneurisma nel 85,7% e nessuna mortalità nella loro serie di recente pubblicazione. 14 Per ridurre l'alto tasso di complicazioni intestinali riportato fino al 20%, 12 abbiamo fornito una prolungata gestione analgesico post-operatorio di 72 ore analgesia rispetto alla gestione ordinaria analgesia.This 24 ore intensificato non ha comportato complicazioni gastriche. La gestione anticoagulazione aggressiva è importante raggiungere sufficiente tassi di pervietà aneurisma. Questo va di pari passo con i risultati di Grunwald et al. che mostra gli effetti positivi della terapia anticoagulante combinata. 17 A causa della terapia anticoagulante aggressiva è fondamentale avere una tenuta efficace delle anastomosi. Abbiamo fatto un'esperienza molto buona con nuovi colla di fibrina (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Inoltre si consiglia di utilizzare piccoli conigli (massimo 3,5 kg), come nel nostro complicazioni sono spesso legati a soggetti in sovrappeso.
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Discussion
Gli autori raccomandano di riguardoso le seguenti critiche fasi chirurgiche chiave per ottenere buoni risultati ed aneurismi di brevetto:
- Dissezione attenta di un segmento lungo della sinistra CCA per anastomosi facile senza la distruzione di nervi e piccoli vasi.
- Attenta rimozione del tessuto fibroso molto trombogenico periadventitial prima della creazione delle anastomosi.
- Creazione di una anastomosi senza tensione.
- Meno punti di sutura: La sequenza proposta dei siti anastomsis cominciando dalla parte posteriore offre un migliore controllo di queste suture più difficili rispetto alle precedenti procedure proposte 12,13,18.
- Sigillatura delle linee di sutura con un cuscinetto adiposo o ancora meglio una colla di fibrina (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Con questa tecnica di tenuta abbiamo ridotto il numero di suture da 32 12,13 ad una media di 23. Questo porta ad abbreviare i tempi di chiusura di entrambi i CCAS, con riduzione deficit neurologici ed i risultati in tempi più brevi funzionamento globale con ridotti rischi anestesiologici. Inoltre, un numero ridotto di punti di sutura significa meno lesioni dell'intima nave, riducendo al minimo il rischio di trombosi o embolia aneurisma.
Gli svantaggi principali del modello aneurisma biforcazione può essere superato applicando queste tecniche e strategie di gestione. La pervietà tariffe degli annunci morbilità / mortalità tariffe sono ora equivalente al modello effettivamente aneurisma più diffuso, il modello elastasi.
Figura 1. Foto intraoperatoria microscopici.
- Isolamento della vena giugulare esterna (freccia)
- Il CCA sinistra (2) e il sacchetto venoso (cross) sono poste accanto alla prossimalmente e distalmente temporaneamente tagliate CCA diritto di definire la lunghezza del arteriotomia ellittica
- Il anastomsis viene eseguita sul retro.
- Vista finale del anastomsis completato
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Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarati.
Acknowledgments
Questo studio è stato sostenuto dal 'Fondo Medico Scientifico del Sindaco della Città di Vienna' e Biosurgery Ethicon, Inc. New Jersey, USA. Gli autori esprimono il loro ringraziamento al professor Heber Ferraz-Leite, direttore del 'Workshop europeo sul Microchirurgia e rivascolarizzazione cerebrale' presso l'Università di Medicina di Vienna, in Austria, per il suo insegnamento prezioso microchirurgia.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
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