Summary
Une technique optimisée pour la création de microchirurgie des anévrismes de bifurcation bifurcation artérielle imitant humaine anévrismes cérébraux est décrite. Une pochette veineux est suturé dans une bifurcation créé artificiellement vraie des deux artères carotides communes. Techniques microchirurgicales facilité et agressif anticoagulation postopératoire et analgésie conduire à des taux de morbidité et de minimiser les taux élevés de perméabilité anévrisme.
Abstract
Pour la rupture des anévrismes cérébraux humains embolisation endovasculaire est devenu une alternative équivalente à écrêtage anévrisme. 1 Cependant, les grands essais cliniques ont montré décevant résultats à long terme avec des taux élevés inacceptables de la recanalisation des anévrismes et de rupture d'anévrisme retardée. 2 Pour surmonter ces problèmes, des études expérimentales animales sont cruciales pour le développement de meilleurs dispositifs endovasculaires. 3-5
Plusieurs modèles animaux chez des rats, des lapins, des canines et porcine sont disponibles. 6-8 Les comparaisons des différents modèles animaux ont montré la supériorité du modèle de lapin à l'égard de l'hémodynamique et la comparabilité du système de coagulation et de coût-efficacité. 9-11
La poche veineuse bifurcations artérielles modèle chez le lapin est formé par une poche veineuse suturés en une bifurcation créé artificiellement vraie des deux artères carotides communes (ACC). Le principal avantage de ce modèle sont de véritables hémodynamique bifurcational. 12 Les principaux inconvénients sont les exigences de microchirurgie sofar haute technicité et une forte morbidité et de mortalité allant jusqu'à 50%. 13 Ces limites ont entraîné une utilisation moins fréquente des anévrismes de ce modèle dans le récent ans. Ces lacunes pourraient être surmontés grâce à l'amélioration des procédures chirurgicales et modifiés péri-et post-opératoire de gestion analgésique et l'anticoagulation 14-16. Nos techniques rapportées dans ce document démontrent cette technique optimisée pour la création de microchirurgie des anévrismes de bifurcation artérielle.
Protocol
1. Positionnement et préparation de l'animal
Les expériences ont été approuvés par le comité chargé d'éthique local et réalisée selon les directives FELASA.
- Démarrer une anesthésie générale de la femelle du lapin blanc de Nouvelle-Zélande (2,5-3,5 kg) avec une injection intramusculaire de kétamine (30mg/kg) et de xylazine (6mg/kg) et se poursuivre après l'intubation mécanique (4mm de diamètre du tube, longueur 18mm) avec une anesthésie au gaz ( ) isoflurane sous surveillance ECG. Effectuer le suivi douleur via pincement de l'orteil toutes les 15 minutes et d'adapter l'anesthésie en cas de réponse positive.
- Fixer le lapin en position couchée sur une plaque bodywarm.
- Préparer la zone de la chirurgie par l'enlèvement de cheveux de l'angle de la mâchoire jusqu'au milieu du thorax. Effectuez toutes les procédures dans des conditions stériles.
2. Préparation de la veine jugulaire externe
- Effectuer une incision médiane sous l'angle de la mâchoire jusqu'à la manubrium sternal.
- En utilisant le microscope opération, sélectionnez un segment de 1 cm de long de la veine jugulaire gauche externe sans branches veineuses et de l'isoler microchirurgie (figure 1a). Pendant toute l'opération s'appliquent fréquemment à 4% papavérine solution de HCl et la solution antibiotique (5mg/ml sulfate de néomycine) topique sur les vaisseaux et les anastomoses de prévenir les infections vasospasme et local.
- Ligaturer la veine proximale et distale avec des sutures polyfilament 4-0 (Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA), alors il réséquer et le garder dans une solution saline héparinée (1000 UI d'héparine dans 20 ml de solution saline à 0,9% et 1 ml de 4% papavérine HCl ).
3. Préparation des deux artères carotides communes (ACC)
- Préparer un segment de la gauche du CCA allant de la bifurcation carotidienne jusqu'à la crosse aortique. Préserver autant que possible les branches artérielles courir en dedans et l'approvisionnement des structures laryngées et trachéales ainsi que toutes les structures nerveuses.
- Préparer le droit du CCA. C'est mobiliser jusqu'à la bifurcation carotidienne et le bas du tronc bracchiocephalic.
- Administrer 1000 UI d'héparine par voie intraveineuse.
- Clip le droit de DPA temporairement juste en dessous de la bifurcation carotidienne.
- Ligaturer le droit CCA proximale directement au-dessus du tronc brachiocéphalique. Couper le droit du CCA-dessus de la ligature et irriguer la souche avec du sérum physiologique hépariné.
- Couper et réséquer attentivement l'adventice à l'extrémité libre du droit du CCA. Gratuit minutieusement le segment de la gauche du CCA prévue pour l'anastomose de l'adventice et il pince distale et proximale.
4. Anastomose des deux CCA
- Effectuer une artériotomie elliptique de la gauche du CCA entre les clips en fonction de la taille de l'anastomose prévue avec le droit du CCA et de la poche veineuse. Rincer la gauche du CCA avec une solution saline héparinée. (Figure 1b)
- Suture postérieure de la circonférence du droit à l'ACC moignon dans l'artériotomie de la gauche du CCA, à l'aide de quatre à cinq non résorbable 10-0 sutures monofil (Ethilon 10-0, Ethicon Inc, New Jersey, USA).
- Faites une coupe longitudinale dans le moignon du droit du CCA de s'adapter à la moitié de la circonférence de la poche veineuse. S'anastomosent l'arrière du mur de poche veineuse d'abord avec l'artériotomie dans la gauche du CCA, en utilisant à nouveau 4-5 10-0 sutures. Puis s'anastomosent l'arrière de la pochette veineuse avec l'arrière de la droite CCA avec 3 à 4 points de suture. (Figure 1c)
- Effectuer l'anastomose dans le même ordre à la face antérieure. (Figure 1d)
- Retirez le clip distale sur le droit du CCA. L'anévrisme est généralement pas complètement étanche, donc lavage à l'air piégées et les débris.
- Joint les lignes de suture autour de l'anastomose et le cou avec un anévrisme graisses pad et la colle de fibrine (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc, New Jersey, USA). Retirez les clips restants.
- Utilisez 4-0 sutures résorbables (Monocryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA) pour les sutures sous-cutanées interrompue et ensuite pour une suture cutaneus cours d'exécution.
5. Prise en charge postopératoire
- Administrer 10 mg / kg d'acide acétylsalicylique par voie intraveineuse, et 60 ml de glucose à 5% sous-cutanée.
- Appliquer transdermiques de fentanyl matrice libérant 12,5 pg / heure dans la région du cou rasé des animaux pour l'analgésie efficace pendant 72 heures.
- Administrer 250 UI / kg d'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée quotidienne pendant 2 semaines.
6. Les résultats représentatifs:
Si la procédure est faite correctement, l'anévrisme va rester brevets et les animaux se rétablissent en 3 jours environ. Dans notre expérience, une des procédures d'imagerie doit être effectuée au minimum une semaine plus tard. Sinon, les animaux éventuellement ne tolérera pas la procédure et pourrait être perdu. Pour l'embolisation, nous recommandons d'attendre environ 4 semaines pour garantir compléendothélialisation te de l'anévrisme neck.Using les techniques présentées et de la gestion, les auteurs pourraient atteindre la perméabilité anévrisme dans 85,7% et aucune mortalité dans leur série publiée récemment 14. Afin de minimiser le taux élevé de complications intestinales rapporté jusqu'à 20%, 12 nous avons fourni une prise en charge postopératoire prolongée analgésique de 72 heures que l'analgésie par rapport à la gestion de routine analgesia.This 24 heures intensifié entraîné aucune complication gastrique. La gestion de l'anticoagulation agressif est important d'atteindre les taux de perméabilité suffisante anévrisme. Cela va de pair avec les résultats de Grunwald et al. montrant les effets positifs de l'anticoagulation combinés. 17 En raison de l'anticoagulation agressif, il est crucial d'avoir une étanchéité efficace de l'anastomose. Nous avons fait une très bonne expérience en utilisant de nouveaux colle de fibrine (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc, New Jersey, USA). En outre, nous recommandons l'utilisation de petits lapins (maximum 3,5 kg), comme dans notre expérience de complications sont souvent liées à des sujets en surpoids.
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Discussion
Les auteurs recommandent aux prévenants suivantes critiques chirurgicale étapes clés pour obtenir de bons résultats et les anévrismes de brevets:
- Une dissection minutieuse d'un long segment de la gauche DPA pour anastomose facile sans destruction des nerfs et des vaisseaux de petite taille.
- L'élimination soigneuse des tissus fibreux periadventitial hautement thrombogène avant la création de l'anastomose.
- Création d'une anastomose sans tension.
- Moins de points de suture: La séquence proposée de sites anastomsis en commençant à l'arrière permet un meilleur contrôle de ces sutures plus difficile par rapport aux précédentes procédures proposées 12,13,18.
- L'étanchéité de la lignes de suture utilisant un coussinet adipeux ou encore mieux une colle de fibrine (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc, New Jersey, USA). Avec cette technique d'étanchéité, nous avons réduit le nombre de points de suture de 32 12,13 à une moyenne de 23. Cela conduit à des temps plus courts de serrage des deux CCA, avec une réduction des déficits neurologiques et les résultats dans des temps plus courts fonctionnement global d'une réduction des risques anesthésiologie. Par ailleurs, un nombre réduit de points de suture signifie moins de blessures de l'intima navire, en minimisant le risque de thrombose ou d'embolie anévrisme.
Les principaux inconvénients du modèle de bifurcation de l'anévrisme peut être surmonté d'appliquer ces techniques et stratégies de gestion. Le taux de perméabilité ad morbidité / mortalité sont désormais équivalent au modèle de réalité anévrisme le plus répandu, le modèle élastase.
Figure 1. Photos peropératoire microscopiques.
- L'isolement de la veine jugulaire externe (flèche)
- Le CCA gauche (2) et la poche veineuse (croix) sont placés à côté de l'amont et en aval temporairement coupées CCA droit de définir la longueur de l'artériotomie elliptiques
- Le anastomsis est effectué à l'arrière.
- Vue finale de l'anastomsis complété
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Disclosures
Aucun conflit d'intérêt déclaré.
Acknowledgments
Cette étude a été soutenue par le «Fonds médicale, scientifique et du maire de la ville de Vienne» et Ethicon biochirurgie, Inc New Jersey, USA. Les auteurs expriment leurs remerciements au Professeur Heber Ferraz-Leite, directeur de l'Atelier européen sur Microchirurgie et Cerebral revascularisation »à l'Université médicale de Vienne, en Autriche, pour son enseignement de microchirurgie précieux.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
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