Summary
Uma técnica para a criação otimizada microcirúrgica dos aneurismas da bifurcação arterial imitando bifurcação humana aneurismas cerebrais é descrita. Uma bolsa venosa é suturada em uma bifurcação criadas artificialmente verdadeiro de ambas as artérias carótida comum. Técnicas microcirúrgicas facilitado e anticoagulação pós-operatória agressiva e analgesia levar a taxas de morbidade minimizados e bons índices de permeabilidade aneurisma.
Abstract
Para ruptura humana aneurismas cerebrais embolização endovascular tornou-se uma alternativa equivalente a clipping aneurisma 1. Entretanto, grandes ensaios clínicos mostraram decepcionantes resultados a longo prazo com altas taxas inaceitáveis de recanalização do aneurisma e ruptura do aneurisma atrasado. 2 Para superar esses problemas, estudos experimentais em animais são cruciais para o desenvolvimento de melhores dispositivos endovasculares. 3-5
Diversos modelos animais em ratos, coelhos, caninos e suínos estão disponíveis. 6-8 Comparações dos diferentes modelos animais mostraram a superioridade do modelo de coelho em relação à hemodinâmica e comparabilidade do sistema de coagulação e de custo-efetividade. 9-11
A bolsa modelo de bifurcação venosa arterial em coelhos é formado por uma bolsa venosa suturada em uma bifurcação criadas artificialmente verdadeiro de ambas as artérias carótida comum (ACC). A principal vantagem deste modelo são verdadeiras hemodinâmica bifurcational. 12 As principais dificuldades são as exigências de microcirurgia sofar alto nível técnico e alta morbidade e mortalidade de até 50% 13. Essas limitações têm resultado em menos uso freqüente deste modelo aneurisma na recente anos. Estas deficiências podem ser superadas com melhoria dos procedimentos cirúrgicos e modificado peri-e pós-operatório e gestão analgetic anticoagulação. 14-16 Nossas técnicas relatado neste artigo demonstrar esta técnica para a criação otimizada microcirúrgica dos aneurismas da bifurcação arterial.
Protocol
1. Posicionamento e preparação do animal
Os experimentos foram aprovados pelo comitê local responsável ética e realizada de acordo com as diretrizes Felasa.
- Iniciar a anestesia geral da fêmea de coelho Nova Zelândia Branco (2,5-3,5 kg) com injeção intramuscular de cetamina (30mg/kg) e xilazina (6mg/kg) e continuar após intubação mecânica (diâmetro do tubo de 4mm, comprimento 18mm) com anestesia de gás ( ) isoflurano sob monitorização ECG. Realizar o monitoramento via dor pitada toe todos os 15 minutos e adaptar-se a anestesia em caso de resposta positiva.
- Corrigir o coelho em decúbito dorsal em uma placa bodywarm.
- Preparar a área para a cirurgia de remoção dos pêlos, que vão desde o ângulo da mandíbula até o meio do tórax. Executar todos os procedimentos em condições estéreis.
2. Preparação da veia jugular externa
- Realizar uma incisão mediana do ângulo da mandíbula até o manúbrio.
- Usando o microscópio de operação, selecione um segmento de 1 cm longo da veia jugular externa esquerda sem ramos venosos e isolá-lo microcirurgicamente (Figura 1a). Durante toda a operação com freqüência aplicar 4% papaverin solução de HCl ea solução de antibiótico (neomicina sulfato de 5mg/ml) por via tópica sobre os vasos e anastomoses para prevenir infecções vasoespasmo e local.
- Ligadura da veia proximal e distalmente com suturas polyfilament 4-0 (Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, EUA), em seguida, ressecar-lo e mantê-la em solução salina heparinizada (1000 UI de heparina em 20 ml de soro de 0,9% e 1 ml de 4% papaverin HCl ).
3. Preparação de ambas as artérias carótidas comuns (CCAs)
- Prepare um segmento do CCA deixaram chegar a partir da bifurcação da carótida até o arco aórtico. Preservar, tanto quanto possível ramos arteriais rodando medialmente e fornecimento de estruturas da laringe e traquéia, bem como todas as estruturas neurais.
- Prepare o CCA direita. Mobilizá-la até a bifurcação carotídea e para baixo para o tronco bracchiocephalic.
- Administrar 1.000 UI de heparina por via intravenosa.
- Clipe da CCA direito temporariamente logo abaixo da bifurcação carotídea.
- Ligadura do CCA direito proximalmente diretamente acima do tronco braquiocefálico. Corte o CCA logo acima da ligadura e irrigar o coto com solução salina heparinizada.
- Corte e ressecar cuidadosamente a adventícia na extremidade livre do CCA direita. Livre meticulosamente o segmento da CCA deixou planejado para a anastomose da adventícia e clipe distal e proximal.
4. Anastomose de ambos os CCAs
- Realizar uma arteriotomia elíptica do CCA deixado entre os clipes de acordo com o tamanho da anastomose planejada com o CCA direita e da bolsa venosa. Irrigar o CCA esquerda, com solução salina heparinizada. (Figura 1b)
- Sutura da circunferência posterior do direito CCA-tronco para a arteriotomia da CCA esquerda, usando 4-5 não-reabsorvíveis 10-0 suturas monofilamento (Ethilon 10-0, Ethicon Inc, New Jersey, EUA).
- Faça um corte longitudinal no coto do CCA direito de adaptar-se a metade da circunferência da bolsa venosa. Anastomosar a parte de trás da parede venosa pela primeira vez com bolsa da arteriotomia no CCA esquerda, usando novamente 4-5 10-0 suturas. Então anastomose a parte de trás da bolsa venosa com a parte traseira do CCA direita com 3-4 suturas. (Figura 1c)
- Confecção da anastomose na mesma ordem do lado anterior. (Figura 1d)
- Remova o clipe distal no CCA direita. O aneurisma geralmente não é completamente vedada, portanto, lavar o ar preso e fora detritos.
- Seal linhas de sutura em torno da anastomose e do colo do aneurisma com uma almofada de gordura e cola de fibrina (EVICEL, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, EUA). Remova os clipes restantes.
- Use 4-0 suturas reabsorvíveis (Monocryl, Ethicon Inc, New Jersey, EUA) para suturas interrompidas subcutâneo e, em seguida, para uma sutura cutaneus execução.
5. Manejo pós-operatório
- Administrar 10 mg de ácido / kg acetilsalicílico por via intravenosa, e 60 ml de glicose 5% por via subcutânea.
- Aplicar adesivos de fentanil transdérmico matriz liberando 12,5 mg / hora na região do pescoço raspado dos animais para analgesia eficaz durante 72 horas.
- Administrar 250 UI / kg de heparina de baixo peso molecular por via subcutânea diariamente por 2 semanas.
6. Resultados representativos:
Se o procedimento for feito corretamente, o aneurisma vai ficar patente e os animais se recuperam dentro de cerca de 3 dias. Em nossa experiência um procedimentos de imagem deve ser feita no mínimo uma semana mais tarde. Caso contrário, os animais possivelmente não irá tolerar o procedimento e podem ser perdidos. Para embolização, recomendamos que esperar por cerca de 4 semanas para garantir complete endotelização do aneurisma neck.Using as técnicas apresentadas e gestão os autores poderiam chegar a permeabilidade do aneurisma em 85,7% e ausência de mortalidade em suas séries recentemente publicadas. 14 Para minimizar o alto índice de complicações intestinais relatadas de até 20%, 12 nós fornecemos um manejo pós-operatório prolongado analgetic de 72 horas analgesia quando comparada à rotina de gerenciamento analgesia.This 24 horas intensificou não resultou em complicações gástricas. A gestão anticoagulação agressiva é importante para alcançar as taxas de permeabilidade suficiente aneurisma. Isto vai junto com os achados de Grunwald et al. mostrando os efeitos positivos da anticoagulação combinados. 17 Por causa da anticoagulação agressiva, é fundamental ter uma vedação eficaz da anastomose. Fizemos uma experiência muito boa usando o novo cola de fibrina (EVICEL, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, EUA). Além disso recomendamos o uso de coelhos pequena (máximo de 3,5 kg), como em nossa experiência complicações são muitas vezes relacionadas às pessoas com sobrepeso.
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Discussion
Os autores recomendam a consideração o seguinte crítica cirúrgica passos fundamentais para obter bons resultados e aneurismas de patentes:
- Dissecção cuidadosa de um longo segmento da CCA esquerda para anastomose fácil, sem destruição de nervos e vasos de pequeno porte.
- Remoção cuidadosa do tecido fibroso altamente trombogênico periadventicial antes da criação da anastomose.
- Criação de uma anastomose sem tensão.
- Suturas menos: A sequência proposta de sites anastomsis começando na parte de trás dá um melhor controle destas suturas mais difícil em comparação com anteriores procedimentos propostos 12,13,18.
- Vedação das linhas de sutura utilizando uma almofada de gordura ou ainda melhor cola de fibrina um (EVICEL, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, EUA). Com esta técnica de vedação que reduziu o número de suturas de 32 12,13 para uma média de 23. Isto leva a menor tempo de fixação de ambas as CCAs, com redução déficits neurológicos e resulta em menores tempos de operação global com a redução dos riscos anesthesiological. Além disso, um número reduzido de pontos significa menor grau de lesão da íntima do vaso, minimizando o risco de trombose ou embolia aneurisma.
As principais desvantagens do modelo de aneurisma da bifurcação pode ser superada aplicando essas técnicas e estratégias de gestão. As taxas de patência ad morbidade / mortalidade são agora equivalentes ao modelo de aneurisma na verdade, mais difundido, o modelo de elastase.
Figura 1. Fotos intra-operatória microscópica.
- Isolamento da veia jugular externa (seta)
- O CCA esquerda (2) ea bolsa venosa (cross) são colocados ao lado do CCA proximal e distalmente temporariamente cortada direito de definir o comprimento da arteriotomia elíptica
- O anastomsis é realizada na parte traseira.
- Visão final do anastomsis concluída
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Disclosures
Não há conflitos de interesse declarados.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado pelo "Fundo Médico-Científico do major da cidade de Viena 'e Biosurgery Ethicon, Inc. New Jersey, EUA. Os autores expressam seus agradecimentos ao Professor Heber Ferraz-Leite, Director do "Seminário Europeu sobre Microcirurgia e Revascularização Cerebral", da Universidade Médica de Viena, na Áustria, por seu ensinamento valioso microcirúrgica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
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