Summary
טכניקה מותאם ליצירת microsurgical הסתעפות של מפרצת בעורקים מחקה אדם הסתעפות מפרצת מוחית מתואר. כיס ורידי הוא sutured אל הסתעפות נכון שנוצר באופן מלאכותי של שני עורקי הראש המשותף. טכניקות microsurgical הקל ועל קרישה לאחר הניתוח כאבים אגרסיבי להוביל שיעורי תחלואה גבוהים ממוזער patency שיעורי מפרצת.
Abstract
עבור מקרע מפרצת המוח האנושי אמבוליזציה endovascular הפכה חלופה שוות ערך גזיר מפרצת. 1 עם זאת, מחקרים קליניים גדולים הוכיחו מאכזב תוצאות לטווח ארוך עם שיעור גבוה פסולה של recanalization מפרצת ו קרע מפרצת מתעכב. 2 כדי להתגבר על בעיות אלה, מחקרים ניסויים בבעלי חיים הם קריטיים לפיתוח של מכשירים endovascular טוב יותר. 3-5
במודלים של בעלי חיים כמה בחולדות, ארנבים, כלבים וחזירים זמינים. 6-8 השוואות של מודלים של בעלי חיים שונים הראו את עליונות של המודל ארנב ביחס hemodynamics ו השוואה של מערכת הקרישה ועלות משתלמת. 9-11
כיס מודל עורקי וורידי הסתעפות בארנבונים נוצר כיס ורידי sutured אל הסתעפות נכון שנוצר באופן מלאכותי של שני עורקי הראש הנפוצים (CCA). היתרון העיקרי של מודל זה הם hemodynamics bifurcational נכון. 12 החסרונות העיקריים הם הדרישות microsurgical גבוה בצופר טכני תחלואה גבוהה ושיעורי תמותה של עד 50%. 13 הגבלות אלה הביאו שימוש תכוף פחות של מודל זה של מפרצת האחרונה שנים. חסרונות אלה ניתן להתגבר עם ניתוחים משופרת שונה peri-וניהול analgetic קרישה לאחר הניתוח. בטכניקות שלנו 14-16 דיווחו במאמר זה להדגים את הטכניקה הזו מותאם ליצירת microsurgical של מפרצת הסתעפות העורקים.
Protocol
1. מיקום והכנת החיה
הניסויים אושרו על ידי הוועדה האחראית האתי המקומי ביצע על פי הנחיות Felasa.
- התחל הרדמה כללית של הנקבה ניו זילנד ארנב לבן (2.5-3.5 ק"ג) עם זריקה תוך שרירית של Ketamin (30mg/kg) ו Xylazine (6mg/kg) ולהמשיך לאחר אינטובציה מכני (קוטר צינור 4 מ"מ, אורך 18 מ"מ) עם גז הרדמה ( ) Isoflurane תחת ניטור אק"ג. ביצוע ניטור הכאב באמצעות צביטה הבוהן כל 15 דקות ולהתאים הרדמה במקרה של תשובה חיובית.
- תקן ארנב במצב פרקדן על צלחת bodywarm.
- הכינו את אזור הניתוח על ידי הסרת שיער לכת מזווית הלסת עד אמצע החזה. ביצוע כל ההליכים בתנאים סטריליים.
2. הכנת עורק הצוואר חיצוני
- ביצוע חתך קו האמצע מזווית הלסת עד sterni manubrium.
- באמצעות מיקרוסקופ הניתוח, בחר קטע 1 ס"מ של וריד הצוואר השמאלי חיצוני ללא סניפים ורידי ולבודד אותו microsurgically (איור 1 א). במהלך המבצע כולו לעתים קרובות להחיל 4% papaverin פתרון HCl פתרון אנטיביוטי (5mg/ml neomycin סולפט) מקומי על כלי שיט anastomoses כדי למנוע זיהומים vasospasm ומקומיים.
- ולקשור את הווריד proximally ו distally עם התפרים polyfilament 4-0 (Vicryl, Ethicon Inc, ניו ג'רזי, ארה"ב), ואז להסירו ולשמור אותו מלוחים heparinized (1000 הפרין IU ב 20 מ"ל תמיסת מלח 0.9% ו - 1 מ"ל 4% papaverin HCl ).
3. הכנה של שני עורקי הראש הנפוצים (CCAs)
- הכן קטע של המרכז לאמנות עכשווית שמאל להגיע מ הסתעפות הראש למטה קשת אבי העורקים. לשמר ככל האפשר סניפים עורקי רץ מדיאלית ואספקת מבנים בגרון ואת קנה הנשימה, כמו גם כל המבנים העצביים.
- הכינו את המרכז לאמנות עכשווית הנכון. גיוס זה עד הסתעפות הצוואר ומטה כדי המטען bracchiocephalic.
- ניהול הפרין 1000 IU לווריד.
- קליפ המרכז לאמנות עכשווית זכות זמנית, ממש מתחת הסתעפות הצוואר.
- ולקשור CCA ימין proximally ישירות מעל תא המטען brachiocephalic. חותכים את המרכז לאמנות עכשווית ממש מעל המיתר ולהשקות את הגדם עם מלוחים heparinized.
- גזור לכרות בזהירות את adventitia בסוף חינם של המרכז לאמנות עכשווית הנכון. חינם בקפידה קטע של המרכז לאמנות עכשווית שמאל מתוכננת השקה של adventitia קליפ זה distally ו proximally.
4. השקה של שני CCAs
- בצע arteriotomy אליפטי של המרכז לאמנות עכשווית שמאל בין קליפים לפי גודל של השקה המתוכנן עם המרכז לאמנות עכשווית ימין כיס ורידי. להשקות את המרכז לאמנות עכשווית שמאל עם מלוחים heparinized. (איור 1b)
- תפר היקף האחורי של זכות המרכז לאמנות עכשווית, הגדם לתוך arteriotomy של המרכז לאמנות עכשווית שמאל, באמצעות 4-5 ללא תפרים monofilament resorbable 10-0 (10-0 Ethilon, Ethicon Inc, ניו ג'רזי, ארה"ב).
- ביצוע חתך אורכי של גדם של המרכז לאמנות עכשווית הזכות להתאים את היקף חצי כיס ורידי. Anastomose את הצד האחורי של קיר הנרתיק ורידי הראשון עם arteriotomy של המרכז לאמנות עכשווית שמאל, שוב באמצעות 4-5 10-0 התפרים. ואז anastomose את הצד האחורי של כיס ורידי עם הישבן של המרכז לאמנות עכשווית ימין עם 3-4 תפרים. (איור 1 ג')
- ביצוע השקה באותו סדר בצד הקדמי. (איור 1d)
- הסר את הקליפ דיסטלי על המרכז לאמנות עכשווית הנכון. מפרצת היא בדרך כלל לא אטום לחלוטין, ולפיכך לשטוף אוויר לכוד החוצה פסולת.
- חותם את קווי תפר סביב השקה לבין צוואר מפרצת עם בלוק שומן דבק הפיברין (Evicel, Ethicon Biosurgery בע"מ, ניו ג'רזי, ארה"ב). הסרת קליפים הנותרים.
- השתמש התפרים resorbable 4-0 (Monocryl, Ethicon Inc, ניו ג'רזי, ארה"ב) עבור קטע תפרים תת עורית ואחר כך תפר cutaneus פועל.
5. לאחר הניתוח וניהול
- ניהול 10 מ"ג / ק"ג חומצה אצטילסליצילית לתוך הווריד, 60 מ"ל גלוקוז 5% מתחת לעור.
- החל העור מטריצה פנטניל טלאים שחרור 12.5 מיקרוגרם / שעה באזור הצוואר מגולח של בעלי חיים על שיכוך כאבים יעיל במהלך 72 שעות.
- ניהול 250 IU / kg הפרין מולקולרי נמוך יומי תת עורי במשך 2 שבועות.
6. נציג תוצאות:
אם ההליך נעשה בצורה נכונה, מפרצת יישאר פטנטים החיות יתאושש בתוך כ - 3 ימים. מניסיוננו ההליכים הדמיה יש לבצע לפחות שבוע לאחר מכן. אחרת החיות ואולי לא תסבול את ההליך יכול להיות אבוד. עבור אמבוליזציה היינו ממליצים להמתין כ 4 שבועות כדי להבטיח משליםendothelialization te של מפרצת neck.Using הטכניקות שהוצגו וניהול המחברים יכלו להגיע patency מפרצת של 85.7% וללא תמותה בסדרה שפורסם לאחרונה שלהם. 14 על מנת לצמצם את שיעור גבוה של סיבוכים במערכת העיכול דיווחה של עד 20%, 12 סיפקנו ניהול ממושך analgetic שיכוך כאבים לאחר הניתוח של 72 שעות לעומת 24 שעות וניהול analgesia.This שגרתי החריפה הביאה שום סיבוכים קיבה. הנהלת קרישה אגרסיבי חשוב להגיע מספיק patency שיעורי מפרצת. זה הולך יחד עם ממצאי גרונוולד et al. מראה את ההשפעות החיוביות של קרישה משולב. 17 בגלל קרישה אגרסיבי הוא חיוני יש איטום יעיל של השקה. עשינו ניסיון טוב מאוד באמצעות דבק הפיברין חדש (Evicel, Ethicon Biosurgery בע"מ, ניו ג'רזי, ארה"ב). בנוסף אנו ממליצים להשתמש ארנבות קטנות (מקסימום 3.5 ק"ג), כמו גם סיבוכים הניסיון שלנו קשורים לעיתים קרובות לנושאים בעלי משקל עודף.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
החוקרים ממליצים על מתחשב את השלבים הבאים קריטיים מפתח כירורגית על מנת להשיג תוצאות טובות מפרצת פטנט:
- דיסקציה זהירה של קטע ארוך של המרכז לאמנות עכשווית עזב השקה קל ללא הרס של עצבים וכלי קטן.
- הסרה של רקמת זהירות thrombogenic מאוד הסיבית periadventitial לפני הקמתה של השקה.
- יצירת השקה וחסרת המתח.
- התפרים פחות: רצף המוצע של אתרי anastomsis תחילת בצד האחורי מעניק שליטה טובה יותר של תפרים אלה קשה ביותר לעומת הנהלים המוצע הקודם 12,13,18.
- איטום של קווי תפר באמצעות כרית שומן או אפילו טוב יותר דבק הפיברין (Evicel, Ethicon Biosurgery בע"מ, ניו ג'רזי, ארה"ב). בעזרת טכניקה זו אנו איטום הקטינה את מספר התפרים מתוך 32 12,13 ממוצע של 23. זה מוביל פעמים clamping קצר CCAs שניהם, עם גירעונות נוירולוגיות מופחת תוצאות קצרות פעמים הפעולה הכולל עם סיכונים anesthesiological מופחת. יתר על כן, מספר מופחת של התפרים אמצעי פחות פגיעה של כלי אינטימה, למזער את הסיכון של פקקת או תסחיף מפרצת.
החסרונות העיקריים של המודל מפרצת הסתעפות ניתן להתגבר על יישום טכניקות אלה ואת אסטרטגיות ניהול. שיעורי תחלואה patency מודעה / שיעורי התמותה כיום שווה המודל למעשה מפרצת הנפוצה ביותר, המודל elastase.
באיור 1. Intraoperative תמונות מיקרוסקופיות.
- בידוד של וריד הצוואר חיצוני (חץ)
- המרכז לאמנות עכשווית השמאלי (2) ואת הכיס ורידי (צלב) ממוקמים ליד המרכז לאמנות עכשווית זכות proximally ו distally הועתק באופן זמני כדי להגדיר את אורך arteriotomy אליפטי
- Anastomsis מבוצע על הישבן.
- להציג הסופי של anastomsis השלימה
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין ניגודי אינטרסים הכריז.
Acknowledgments
מחקר זה מומן על ידי "הקרן המדעית לרפואה של סרן של העיר וינה 'ו Biosurgery Ethicon, Inc ניו ג'רזי, ארה"ב. המחברים מביעים את תודתם פרופ Heber Ferraz-Leite, מנהל "סדנת האירופי microsurgery ו מוחין revascularization 'באוניברסיטה הרפואית של וינה, אוסטריה, להוראה microsurgical יקר שלו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
- Molyneux, A., Kerr, R., Yu, L. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366, 809-817 (2005).
- Mitchell, P., Kerr, R., Mendelow, A., Molyneux, A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial. J Neurosur. 108, 437-442 (2008).
- Bavinzski, G. Histopathological findings in experimental aneurysms embolized with conventional and thrombogenic/antithrombolytic Guglielmi coils. Minim Invasive Neurosurg. 42, 167-174 (1999).
- Bocher-Schwarz, H. G. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50, 379-384 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58, 559-566 (2006).
- Massoud, T., Guglielmi, G., Ji, C. Experiemental saccular aneurysms. 1. Review of surgically constructed models and their laboratory applications. Neurorad. 36, 537-546 (1994).
- Anidjar, S., Salzmann, J., Gentric, D. Elastase induced experimental aneurysms in rats. Circulation. 82, 973-981 (1990).
- Wakhloo, A., Schellhammer, F., de Vries, J. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR. 15, 493-502 (1994).
- Dai, D. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. AJNR Am J Neuroradiol. 26, 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. AJNR. 26, 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 19, 1309-1314 (1998).
- Bavinzski, G. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg. 41, 129-132 (1998).
- Spetzger, U. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg. 85, 488-495 (1996).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J., J, Improved microsurgical creation of venous-pouch arterial-bifurcation aneurysms in rabbits. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Marbacher, S. Complex Bi-Lobular, Bi-Saccular, and Broad-Necked Microsurgical Aneurysms Formation in the Rabbit Bifurcation Model for the Study of Upcoming Endovascular Techniques. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Sherif, C., Plenk, H. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Grunwald, I. Anticoagulation regimes and their influence on the occlusion rate of aneurysms: an experimental study in rabbits. Neurosurg. 57, 1048-1054 (2005).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 10, 400-402 (1989).
