Summary
分岐人間の脳動脈瘤を模倣する動脈分岐部動脈瘤の顕微作成のための最適化手法が説明されています。静脈のポーチは、両方の総頚動脈の人工的に作られた真の分岐部に縫合する。容易に顕微技術と積極的な術後の抗凝固療法と鎮痛が最小化罹患率と高い動脈瘤の開存率につながる。
Abstract
破裂人間の脳動脈瘤のために血管内塞栓術は動脈瘤のクリッピングに相当する代替手段となっています。1しかし、大規模臨床試験は、動脈瘤の再疎通と遅延動脈瘤の破裂の受け入れ率が高いと期待はずれの長期的な結果を示している。2これらの問題を克服するために、動物実験的研究より血管内デバイスの開発に不可欠である。3-5
ラット、ウサギ、イヌおよびブタにおけるいくつかの動物モデルが用意されています。異なる動物モデルの6-8の比較は、血行動態と血液凝固系の比較可能性と費用対効果に関して、ウサギのモデルの優位性を示した。9-11
ウサギにおける静脈袋動脈分岐部のモデルは、両方の総頸動脈（CCA）の人工的に作られた真の分岐に縫合静脈袋によって形成される。このモデルの主な利点は、真のbifurcational血行動態です。12の主要な欠点は、最大50％のSOFAR高い顕微技術的な要求と高い罹患率と死亡率である。13これらの制限は、最近ではこの動脈瘤モデルのあまり頻繁に使用されている結果になった年。これらの欠点が改善された外科的処置で克服し、周術期および術後鎮痛管理と抗凝固療法を変更することができます。14から16まで私たちの技術は動脈分岐部動脈瘤の顕微作成のためのこの最適化技術を実証するこのホワイトペーパーで報告。
Protocol
1。ポジショニングと動物の作製
実験は、責任ある地元の倫理委員会によって承認され、Felasaのガイドラインに従って行った。
- 雌ニュージーランドホワイトケタミンの筋肉内注射によるウサギ（2.5〜3.5キロ）（30mg/kg）とキシラジン（6mg/kg）の全身麻酔を開始し、（ガス麻酔による機械的な挿管（管径4mmの18ミリメートルの長さ）の後に続けるECGの監視下イソフルラン）。つま先のピンチを経由してすべての15分を痛みの監視を実行し、肯定応答の場合には麻酔を適応させる。
- bodywarmプレート上に仰臥位でウサギを修正。
- 胸部の真ん中にダウン顎の角度から到達毛を除去することにより手術のための領域を準備します。滅菌条件下でのすべての手順を実行します。
2。外頸静脈の準備
- 胸骨柄の下顎の角度から正中切開を行います。
- 手術用顕微鏡を使用して、静脈の枝せず、左外頸静脈の1cm長いセグメントを選択し（図1a）microsurgicallyそれを分離する。全体の動作中に頻繁に攣縮や局所感染を防ぐために、局所的に血管と吻合には4％papaverin HCl溶液と抗生物質溶液（ネオマイシン硫酸塩5mg/ml）を適用します。
- 4から0 polyfilamentの縫合（Vicryl、エチコン社、ニュージャージー州、米国）との近位と遠位静脈を連結し、それを切除すると（20ミリリットル0.9％生理食塩水と1ミリリットル4パーセントpapaverin HCl中で1000 IUのヘパリンヘパリン添加生理食塩水に保管してください）。
3。両方の総頚動脈（CCAS）の調製
- 大動脈弓下に頸動脈分岐部から到達左CCAのセグメントを準備します。可能な動脈枝が内側に実行し、喉頭や気管の構造だけでなく、すべての神経構造を提供する限り保持されます。
- 右CCAを準備します。頸動脈分岐部に上下bracchiocephalicトランクにそれを動員する。
- 静脈内1000 IUのヘパリンを投与する。
- ちょうど頸動脈分岐部の下に一時的に右CCAをクリップ。
- 近位に直接腕頭動脈の上に右CCAをライゲーションする。合字の上に右CCAをカットし、ヘパリン添加生理食塩水で切り株を灌漑。
- 右CCAの自由端に外膜をカットし、慎重に切除する。フリー細心の注意を払って左CCAのセグメントは、外膜の吻合を予定し、遠位と近位に、それをクリップ。
4。両方CCASの吻合
- 右CCAと静脈のポーチと計画された吻合の大きさに応じてクリップの間に左CCAの楕円形の動脈切開を行います。ヘパリン加生理食塩水で左CCAを灌漑。 （図1b）
- 四から五、非吸収性10から0モノフィラメント縫合糸（Ethilon 10から0まで、エチコン社、ニュージャージー州、米国）を使用して、左CCAの動脈切開に右CCA -切り株の後部周囲を縫合。
- 静脈袋の半分円周に適応する権利CCAの切り株の長手方向のカットを行います。もう一度4から5 10から0縫合糸を使用して、左CCAの動脈切開を持つ最初の静脈のポーチの壁の後ろ側を吻合する。その後3〜4縫合糸と右CCAの裏面に静脈袋の裏面を吻合する。 （図1c）
- 前方側で同じ順序で吻合を行います。 （図1d）
- 右CCAで遠位のクリップを取り外します。動脈瘤は通常、完全に密封されていない、したがって、閉じ込められた空気とゴミを洗い流す。
- 脂肪パッドとフィブリン糊（Evicel、エチコンバイオ外科手術社、ニュージャージー州、米国）との吻合前後縫合線と動脈瘤の首を密封する。残りのクリップを外します。
- 中断皮下縫合用して、実行中の皮縫合のための4から0まで吸収性縫合糸（Monocryl、エチコン社、ニュージャージー州、米国）を使用してください。
5。術後管理
- 静脈内投与10 mg / kgのアセチルサリチル酸、および皮下60ミリリットルの5％ブドウ糖を投与する。
- 72時間の間に効果的な鎮痛のための動物の剃毛頸部で12.5μgの/時間を解放経皮フェンタニルのマトリックスパッチを適用します。
- 2週間毎日皮下250 IU / kgの低分子ヘパリンを投与する。
6。代表的な結果：
手順が適切に行われた場合、動脈瘤は、特許のままになりますし、動物は約3日以内に回復します。我々の経験では撮像法は、一週間後に最低でも行われる必要があります。そうでなければ、動物はおそらく手続きを容認しませんし、失われる可能性があります。塞栓術のために我々は、補完を保証するために約4週間を待つことをお勧めします著者は動脈瘤の85.7パーセントの開存性と彼らの最近発表されたシリーズの無死亡に至る可能性の提示の技術および管理をneck.Using動脈瘤のTE内皮化。14 20％までの報告された腸管合併症の率が高いを最小限に抑えるために、12我々が提供さルーチン24時間analgesia.This激化管理と比較して72時間の鎮痛の長期術後鎮痛管理がない胃の合併症をもたらした。積極的な抗凝固療法の管理には十分な動脈瘤の開存率に到達することが重要です。これはグルンワルドらの調査結果と一緒に行く。複合抗凝固療法の肯定的な効果を示す。17ため積極的な抗凝固療法のそれは、吻合部の効果的なシーリングを持つことが重要です。我々は新しいフィブリン糊（Evicel、エチコンバイオ外科手術社、ニュージャージー州、米国）を使用して非常に良い経験をしました。さらに私たちはしばしば過体重の被験者に関連している私たちの経験の合併症のように、小さなウサギを（最大3.5キロ）を使用することをお勧めします。
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Discussion
著者らは、思いやりに良い結果と特許の動脈瘤を達成するために、以下の重要な外科手術のキーの手順をお勧めします。
- 神経と小血管の破壊することなく簡単に吻合するため、左CCAの長いセグメントを慎重に解剖。
- 前の吻合の作成に非常に血栓外膜周囲の線維組織を慎重に除去。
- 張力のない吻合の作成。
- より少ない縫合糸：以前提案された手順と比較して、裏面から始まるanastomsisサイトの提案されたシーケンスは、これらの最も困難な縫合糸のよりよい制御を提供12,13,18を 。
- 脂肪体あるいはさらに良いのフィブリン糊（Evicel、エチコンバイオ外科手術社、ニュージャージー州、米国）を使用して、縫合線のシーリング。この封止技術と我々は、32 12,13から23の平均に縫合糸の数を減少させた。これは減らされた麻酔のリスクと短く、全体的な運転時間の減少神経障害とその結果と、両方CCASの短いクランプ倍につながります。また、縫合糸の数を減らして、動脈瘤の血栓症や塞栓症のリスクを最小限に抑え、血管内膜の少ない傷害を意味します。
分岐動脈瘤モデルの主な欠点は、これらの技術と経営戦略を適用することを克服することができます。開存率、広告の罹病率/死亡率は現在、実際に最も普及している動脈瘤モデル、エラスターゼのモデルと同等です。
図1。術中顕微鏡写真。
- 外頸静脈（矢印）の単離
- 左CCA（2）と静脈のポーチ（クロス）は、楕円形の動脈切開の長さを定義するために近位と遠位に一時的に切り取られた右CCAの横に配置されています
- anastomsisは、裏面で行われます。
- 完成anastomsisの最終的なビュー
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Disclosures
利害の衝突は宣言されません。
Acknowledgments
本研究では、とエチコンバイオ外科手術、（株）米国ニュージャージー州"ウィーンの街の主要な医学科学基金"によってサポートされていました。著者は、教授ヒーバーフェラー-雷特、彼の貴重な顕微教育のためのウィーン、オーストリアの医科大学の"マイクロサーと脳血行再建術に関する欧州ワークショップ"のディレクターへの感謝を表明する。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
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