Summary
מיפוי כלי הדם של monochorionic (MC) השליות תאומים לאחר הלידה מספק אמצעי להפגנה מפורט של קשרים בין תפוצה כלי הדם של התאומים. חוסר איזון של חיבורים אלה הוא חשב לשחק תפקיד מרכזי בהתפתחות סיבוכים של התאומות MC כולל תסמונת התאום ל-התאום עירוי.
Abstract
Monochorionic (MC) בהריונות תאומים המשויכים תחלואה גבוה משמעותית ושיעורי תמותה מאשר תאומים dichorionic. כ -50% מכלל ההריונות MC התאום לפתח סיבוכים הנובעים השליה המשותפת והקשרים כלי הדם הקשורים 1. תסמונת חמורה התאום ל-התאום (TTTS) מדווח לתת דין וחשבון על כ 20% של סיבוכים אלה 2,3. Inter-התאום קשרים כלי דם מתרחשים כמעט בכל השליות MC וקשורים הפרוגנוזה ואת התוצאה של אלה בסיכון גבוה בהריונות תאומים. מספר, גודל וסוג החיבורים היו מעורבים בפיתוח של TTTS ושאר התנאים התאום MC. שלושה סוגים של קשרים בין תאומים וסקולרית להתרחש: 1) עורק קשרים וריד (AVS) שבו עורק דם deoxygenated נושאת ענף מאחד הקורסים התאום פני השטח העוברי של השליה צולל לתוך טבורית השליה. הדם זורם דרך רשת עמוק נימי intraparenchymal לווריד ניקוז העולה על פני השטח העוברי של השליה ומביא דם מחומצן כלפי התאום השני. יש זרימה חד כיווני מן התאום לספק את העורק מביא כלפי התאום קבלת וריד efferent; 2) עורק קשרים העורק (AAS) שבו עורק ענף תאום כל עונה ישירות על פני השליה שטחי וכתוצאה מכך כלי עם כיוונית pulsatile הזרימה, 3) וריד קשרים וריד (VVS) שבו וריד ענף תאום כל עונה ישירות על פני השליה שטחית המאפשר זרימה בלחץ נמוך כיוונית. ברחם המיילדות sonography עם דופלר ממוקד החקירה נעשה שימוש כדי לזהות נוכחות של AV ו AA 4 קשרים. AAS זוהה לפני הלידה כי אושרו על ידי השליה לאחר הלידה מחקרים הזרקה הוכחו להיות מזוהה עם פרוגנוזה משופרת עבור שני תאומים 5. יתר על כן, אבלציה לייזר fetoscopic של תאום בין החיבורים של כלי הדם על פני השטח העוברי של השליה משותף כעת את הטיפול המועדף, TTTS מוקדם חמורה.
אחרי לידה מחקרים הזרקת השליה לספק שיטה יקר כדי לאשר את הדיוק של טרום לידתי אולטראסאונד דופלר ממצאי את היעילות של טיפול בלייזר העובר 6. שימוש בצבעים צבעוניים בנפרד יד מוזרק לתוך תפוצה העורקים והוורידים של כל תאום, מדגיש את הטכניקה ואת מתווה AVS, AAS, ו VVS. הפגנה זו סופי של אנטומיה וסקולרית MC השליה עשוי אז להיות בקורלציה עם ממצאים אולטראסאונד דופלר והתוצאה הילוד כדי לשפר את ההבנה שלנו של פתופיזיולוגיה של התאומות MC ו sequelae שלה. כאן אנו להדגים טכניקת ההזרקה השליה שלנו.
Protocol
1. הכנת השיליה
- השליה אמורה להיות שנרכשו לחדר הלידה בהקדם האפשרי לאחר הלידה כדי למזער היווצרות קריש דם, התייבשות והידרדרות כוללת של הרקמה.
- יש להקפיד על מנת להבטיח את השליה אינו חשוף fixatives פורמלין או אחר.
- תקן BSL2 באמצעי זהירות רקמה אנושית יש לשמור ואנשי צריך ללבוש מסיכה, גלימה כפפות וכיסויי הנעל.
- מניחים את השליה פלסטיק גדולה או קערת מתכת כי יש חורים שנחתך מראש פוזרו על מנת לאפשר ניקוז של נוזל. קערה זה צריך להיות ממוקם בתוך קערת נירוסטה גדול כדי למנוע דליפה.
- לשטוף את השליה עם מלח חמימים.
- להדמיה השליה טוב יותר, להשתמש במספריים מצנבאום שיחתוך את התאום בין קרומי מי השפיר להיות בטוח שלא לפצוע את השליה עצמה. השאירו ½ ס"מ השרוול של הממברנה בין תאומים במקום. (איור 1A).
2. צנתור כלי השליה
- זהה את מיתרי של התאומים, בהתאמה. רופאים מיילדים בדרך כלל לזהות כל תאום במספר מלחציים דגש על כבל אחד. הקפד לאשר חוט אשר סיפקה את הצגת התאומות (תאומים).
- אחת בכל פעם, מעקב אחר שבו הכבל אשר transect כל חוט ממש מתחת מהדק (איור 1B). בעדינות חלב קריש דם מתוך כלי (תרשים 1C). בקצה חתך של חוט שם יהיה אחד וריד אחד לפחות, בדרך כלל שניים, העורקים. העורקים מזוהים על ידי קוטר קטן יחסית שלהם (לעומת הווריד) ואת שרירי החפת המקיפים (1D איור).
- השתמש במדריך תקן רדיאלי עורקי קו תיל, בקוטר 0.46 מ"מ ו 80 ס"מ (חץ, קריאה הרשות הפלסטינית, ארה"ב), עם קצה רך כדי לקבל גישה פתח עורקים על קצה של חוט לחתוך התאום של A (איור 1E).
- חוט המדריך צריך להיות ממוקם מינימום של 3 ס"מ לתוך הכלי. מתח עדין מונה על החלק nonvascular של קצה של חוט לחתוך באמצעות מהדק קלי מאוד מקל קידום התיל. מפנה מינור של חוט ליישר את כלי ומפותל עשוי לעזור עם התקדמות תיל. יש להקפיד להימנע קטעים שווא.
- שימוש, טכניקה Seldinger חוט 20 ס"מ קוטר פנימי 0.6-1.19 מ"מ פוליאתילן קטטר (Intramedic, Batavia IL, ארצות הברית) עם סוף דיסטלי משופעים בבוטות על תיל לתוך העורק (איור 1F). יש להקפיד לא כדי לסלק את החוט תוך קידום קטטר. הסר את חוט אחרי קטטר מוכנס לפחות 3 ס"מ לתוך הכלי.
- לחילופין, כמה קבוצות נחלו הצלחה ללא שימוש cannulation guidewire ישיר של כלי הטבור עם קטטר בעורק הטבור. אמנם, הטכניקה הזו עובדת היטב בידינו את השימוש guidewire הפחיתה את משך הזמן שלוקח לנו להשלים את ההליך.
- צרף 18 G בוטה קצה מחט (BD Biosciences, Franlik האגמים, ניו ג'רזי, ארה"ב) עד סוף הפרוקסימלי של צינורות. ודא מיקום נכון של הקטטר על ידי הזרקת כמות קטנה של מלח לתוך כלי והתבוננות ניקוי העורקים דיסטלי. מטאטא אצבע עדינה על כלי בזמן הזרקת מי מלח עשוי לעזור להקל על התנועה של כל קרישי שיורית.
- בזהירות חזור על שלבים 2.3-2.6 עבור הווריד של תאומות עם תשומת לב כדי למנוע פירוק צנתר עורקי.
- עניבה חתיכת סרט הטבור 1 ס"מ דיסטלי לקצה לחתוך סביב חוט צנתרים. ודא חותם חזק, כדי למנוע חזרה לזרום.
- חזור על שלב 2.3-2.9 עבור חוט של התאום B (הלא הצגת התאום) כך יש קטטר בעורק הטבור וריד של כל תאום מאובטח עם הקלטת הטבור הן תפוצה כבר רווי מלח (איור 2).
3. הזרקה של צבע בצבע לתוך כלי השליה
- פתולוגיה צבע, השעיות בריום, ג'לטין או אחרת צובעת בצבעים צמיג ניתן להשתמש כדי להמחיש את vasculature השליה. בחר בארבעה צבעים מנוגדים שבה להזריק את העורקים והוורידים של תאומים A ו-B הצבעים של עורק ווריד עבור כל תאום יש להבחין בקלות. Anastomoses שטחית צריך להתגלות על ידי ערבוב צבע ויצירת צבע (מעורבב) שונים שניתן לזיהוי בקלות.
- השתמש במזרק 3ml למסור להזריק את העורק של צבע תאומה עם בלחץ נמוך. לטאטא בעדינות עם אצבע אחת או שתיים לאורך כלי בכיוון זרימת צבע כדי להבטיח מילוי של עץ בכלי הדם כולו. אם השקה כלי הדם השטחיים מזוהה, חסימה ידנית של כלי האכלה יכול להיות מועסק על מנת לאפשר את שאר המיטה עמידות גבוהה יותר של כלי הדם כדי למלא (איור 3A).
- השתמש במזרק 3ml נפרד יד להזריק את העורק של התאום B (איור 3B).
- חזור על שלבים 3.2 ו 3.3 עבור זריקות ורידי.
- אם ההדלפות לצבוע מתוך תיקון כלי פצועים, יש לבצע עם תפר קנס ונהג מחט. הקפד לא תפר ולקשור vess שלםאל.
- שימוש במצלמה דיגיטלית ברזולוציה גבוהה לקחת תמונה לאחר כל הזרקה. לאחר זריקות כל הושלמו, להסיר את הדגימה מן הקערות, על רקע צבע נייטרלי מחדש תמונה (איור 4). מסמך מספר וסוג חיבורי לראות בין תפוצה של התאומים.
4. נציג תוצאות:
עורק anastomoses העורק (AAS) הוכחו להיות "מגן", כפי שהם קשורים לירידה בסיכון משמעותי של TTTS עם תוצאות משופרות עבור שני תאומים 5. איור 4 מראה השליה מוזרק MC התאום. א.א. זוהו על ידי פרוספקטיבי ב אולטרסאונד דופלר ברחם. ממצא זה אושר על ידי ערבוב של צבע תאומה עורקים (צהוב) התאום B (כחול) עורקי במבנה עורקי תקשורת (ירוק, חץ). השקה AV עם עורק מן התאום וריד ו (בצהוב) התאום B (כתום) הוא הוכיח גם (ראש חץ). איור 5 ו -6 מתארים תמונות של שתי דגימות השליה אחרים שאנו מזריקים.
באיור 1. (א) קרום מי השפיר הוא הסיר בזהירות מפני השטח העוברי של השליה MC משותף עם מספריים מצנבאום. (ב) קצה נקי של חבל הטבור של תאום נחשף על ידי חיתוך רוחב הפרוקסימלי מצנבאום עם מספריים. (C) קריש הוא חלבו מחוט ידי דחיסה ידנית. (ד) עורקי הטבור (ראשי חץ) ו וריד (חץ) של תאומים מזוהים. (ה) אחרי המיקום של מלחציים קלי בחלק avascular של פני השטח חתך של כבל עבור המתיחה, חוט מדריך ממוקם בעורק הטבור של תאום מתקדמים בעדינות באמצעות כלי ומפותל. (ו) קטטר קטן מתקדמים מכן לתוך לומן כלי שיט באמצעות טכניקה Seldinger על guidewire.
צנתרים באיור 2. הונחו בעורק one הטבור בווריד הטבור של כל תאום. צנתרים אלו מובטחות במקום עם הקלטת הקשר הטבור סביב חוט כולו. המיקום הנכון של כל קטטר אושרה וקרישי intraluminal נוקו על ידי הזרקה של מי מלח רגיל התחמם.
איור 3. (א) של עורקי הדם התאום מוזרק עם צבע צהוב. ניגודיות ברור עובר על פני קו המשווה של כלי הדם למחזור הדם העורקי של תאומים ב (ב) של עורקי הדם B התאום מוזרק עם צבע כחול. Admixing של הצבע הצהוב התוצאות צבע כחול צבע ירוק בתוך AA הפגינו השקה (חץ).
איור 4. וריד של תאומים (אדום) את הווריד של התאום B (כתום) כבר הזריק. השקה AA (חץ) ו השקה AV, עם תזרים בבימויו של התאום כלפי התאום B, (ראש חץ) מתוארים.
איור 5. דוגמה MC התאום השליה שעברו טיפול בלייזר לאחר הזריקה לאחר הלידה. עורק התאום של התורם וריד נמצאים בהתאמה צהוב וירוק. עורק הנמען וריד הם כחול וכתום בהתאמה. קשרים לא שיורי בין תפוצה התגלו.
איור 6. דוגמה MC התאום השליה לאחר ההזרקה. עורק התאום צדדית של שמאל וריד הם צהוב ואדום בהתאמה. עורק התאום נכון צדדית וריד הם כחול וכתום בהתאמה. AA (ראש חץ) ו VV (חץ) נראים על פני השליה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מיפוי כלי דם של השליות MC התאום על ידי הזרקת צבע הוא הליך יקר להערכת מסובך, במקרים קלינית שטופלו ועל עוד שיפור ההבנה שלנו של התאומות MC. תיאום עם צוות המיילדות על מנת להבטיח רכישה מהירה של הדגימה שליה שלם הוא קריטי. התייבשות או אחסון ממושך של הרקמה לפני הזריקה עלול להוביל לפציעה וגם כלי extravasation של צבע. קיבוע של השליה יש להימנע, כי צולבים קרישי דם יחסום זלוף של צבע intravascular. שלב קריטי וקשה בהליך זה הוא cannulation של עורקי הטבור וורידים. כלים אלה, במיוחד בעורקים, הם שבירים ומפותל. מצאנו כי באמצעות חוט מדריך תואם מאוד מקל cannulation מוצלח ומונע לנקב ויצירת לומן שווא. "החלקה" העורקים מפותל על ידי החלפה של כבל כולו על הציר הארוך שלה גם מקלה על המיקום של חוטים צנתרים. אם ניקוב מתרחשת, כבל ניתן מחדש transected בקרבה ניקוב. היכולת transect מחדש את כבל, לעומת זאת, הוא מוגבל כמובן לפי אורך כבל. אנו ממליצים על גדם מינימום 3 ס"מ של חוט כדי להבטיח אורך מספיק כדי לאבטח את צנתרים. יתר על כן, צנתור של עורק אחד בלבד הטבור אינו ריאלי בגלל השקה של Hyrtl בין שני העורקים סמוך לבסיס של חוט. מיקום של קטטר עורקי דיסטלי כדי השקה זו תביא מילוי לקוי עץ העורקים. לאחר מיקום תיל, צנתרים ממוקמות לתוך כלי בטכניקה Seldinger. בעיות פוטנציאליות אחרות כוללות באמצעות צנתרים גדולים מדי כדי להתאים בעורק השליה מוקדמת וקידום מכוונת של החוט גורמת כלי ניקוב. מלכודות אלו יכולים להימנע על ידי קבלת צנתרים דקים חוטים כמו גם שיש כעוזר לשתק את החוט כמו קטטר היא מתקדמת.
לפני מלוחים משמש "ניקוי", כמויות קטנות של מלח צריך להיות מוזרק לאשר קטטר לתקן מיקום intraluminal. אם מיקום תיל קשה ורק אורך קטן של כלי שיט הוא נכנס, באופן זמני הצבת קטטר מעבר לגדר והזרקת 500 UL של תמיסת מלח יכול לפנות דרך וליישר כלי המאפשר לקידום תיל. יש להקפיד לא להזריק נוזל לחלל extravascular, כמו זה יהיה לדחוס את כלי קבלת cannulation אפילו קשה יותר. מחברים אחדים הראו כי זריקה באוויר היא שיטה מתאימה המגדירה בין תאומים קשרים 7. אנחנו מרגישים את הטכניקה הזו לא מספיק להדגים אנטומיה של כלי הדם בשליה בדרך, דיווח אמין וניתן למדידה.
מיפוי של כלי דם השליה בהריונות תאומים MC הוא בעל ערך רב בשיפור ההבנה שלנו של סיבוכים MC תאומים בהערכת היעילות sequelae של התערבות עוברי עם אבלציה לייזר. בנוסף דוחות כגון זה קשרים וסקולרית מפגינים על פני השטח של העובר MC משותף השליה, החוקרים השתמשו כמה אנגיוגרפיה, 8 הליהוק 9 שלאחר הזרקת חתך 10 כדי לאשר ולקדם לאפיין את angioarchitecture. השימוש בצבעי radiopaque ו טומוגרפיה מחשב ברזולוציה גבוהה עם שחזור 3D יכול להיות גם שימוש בעתיד. השיטה אנו מתארים במאמר זה משתמשת בטכניקה פשוטה Seldinger כי הוא ישים cannulating בכל כלי שיט. הטכניקה היא יעילה ואמינה, של שימוש מוגבר שלה תשחק תפקיד קריטי להבנה וטיפול מסובך MC הריונות תאומים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין ניגודי אינטרסים הכריז.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
