Summary
Monokoryonik (MC) doğumdan sonra ikiz plasenta Damar haritalama ikizlerin dolaşım arasında vasküler bağlantıları detaylı bir gösteri için bir araç sağlar. Bu bağlantıları Dengesizlik, ikizden ikize transfüzyon sendromu da dahil olmak üzere MC eşleştirme komplikasyonlarının gelişiminde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.
Abstract
Monokoryonik (MC) ikiz gebeliklerin dikoryonik göre anlamlı derecede yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. MC ikiz gebeliklerin yaklaşık% 50 paylaşılan plasenta ve ilişkili vasküler bağlantıları 1 kaynaklanan komplikasyonlar gelişir. Şiddetli ikiz-ikiz sendromu (TTTS), bu komplikasyonlar 2,3 yaklaşık% 20 için hesap bildirilmiştir . Inter-ikiz vasküler bağlantıları hemen hemen tüm MC plasenta oluşur ve bu yüksek riskli ikiz gebeliklerin prognoz ve sonuç ile ilgili. Sayısı, boyutu ve türü bağlantı TTTS ve diğer MC ikiz koşulları gelişimi suçlanmıştır. Üç tip ikizler arasındaki damar bağlantıları meydana gelir: 1) damar bağlantıları arter (AVS), plasenta ve dalış plasental kotiledon içine fetal yüzeyi boyunca bir ikiz derslerden deoxygenated kan taşıyan bir arter dalı. Kan plasentanın fetal yüzeyde ortaya çıkıyor ve diğer iki doğru oksijenli kan getiriyor bir drenaj damar içine derin bir intraparenkimal kapiller ağ üzerinden akar. Efferent damar alan ikiz doğru afferent arter temin ikiz tek yönlü akış vardır; 2) arter bağlantıları arter (AAS) olan her ikiz bir şube arter pulsatil çift yönlü gemi sonuçlanan yüzeysel plasenta yüzey üzerine doğrudan karşılayan akışı, ve 3) damar bağlantıları için ven (VVS) alçak basınç çift yönlü akışını sağlayan yüzeysel plasenta yüzeyinde her ikiz bir ven dal doğrudan karşılamaktadır. hedefli bir Doppler sorgulama AV varlığı tanımlamak için kullanılır olmuştur utero obstetrik sonografi ve AA bağlantıları 4. Doğum sonrası plasenta enjeksiyon çalışmaları tarafından teyit edilmiştir prenatal tespit AAS ikizler 5 hem de gelişmiş bir prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, paylaşılan plasenta, fetal yüzeyi arası ikiz vasküler bağlantıları fetoscopic lazer ablasyon, şu anda erken, ciddi TTTS için tercih edilen tedavi.
Postnatal plasental enjeksiyon çalışmalar prenatal Doppler ultrason bulguları ve fetal lazer tedavisi 6 etkinliğini doğruluğunu teyit etmek için değerli bir yöntem sağlar. Renkli boyalar kullanılarak ayrı ayrı el enjekte her ikiz arteriyel ve venöz dolaşım, tekniği mağlup etti ve tasvir AVS, AAS ve VVS. MC plasental vasküler anatomi Bu kesin bir gösteri daha sonra MC eşleştirme ve sekel patofizyolojisi anlayışımızı geliştirmek için Doppler ultrason bulguları ve neonatal sonuçlar ile ilişkili olabilir. Burada bizim plasental enjeksiyon tekniği göstermektedir.
Protocol
1. Plasenta hazırlanması
- Plasenta, doğumdan sonra pıhtı oluşumu, kuruma ve genel olarak doku bozulmasını en aza indirmek için mümkün olan en kısa sürede teslim odasında elde edilmelidir.
- Bakım plasenta formalin veya diğer fiksatif maruz kalmadığından emin olmak için alınmalıdır.
- Insan doku için standart BSL2 önlemler sağlanmalıdır ve personel, önlük, eldiven ve ayakkabı örtüleri maske kullanmalıdır.
- Plasenta sıvı drenaj izin vermek için hazır kesilmiş delik olan büyük bir plastik ya da metal kase yerleştirin. Bu kase dökülmesini önlemek için daha geniş bir paslanmaz çelik kase içinde yer almalıdır.
- Plasenta ılık tuzlu su ile yıkayın.
- , Daha iyi bir plasental görünüm için, tüketim plasenta kendisi zarar değil emin olmak inter-ikiz amniyotik membranlar Metzenbaum makası kullanın. Yerinde ikizler arasındaki membranın ½ cm manşet bırakın. (Şekil 1A).
2. Plasental damarlar kateterizasyonu
- Ilgili ikizlerin kabloları belirleyin. Obstetrisyenler genellikle her kablosunun üzerine yerleştirilen kelepçeler sayısına göre her ikiz belirlemek. Sunan ikiz (twin) tedarik edilen kordon onaylamak için emin olun.
- Bir kerede bir kablo kelepçeleri (Şekil 1B) hemen altında her kord transeksiyonu, parça olan tutmak. Gemiler (Şekil 1C) pıhtı yavaşça süt. Kablo kesme kenarında bir ven ve genellikle en az bir, iki, arterler olacaktır. Arterler nispeten daha küçük çaplı (ven göre) ve çevresindeki kas manşet (Şekil 1D) tarafından tanımlanır.
- Yumuşak bir ipucu ile standart bir radial arter hattı kılavuz tel, 0.46 mm çapında ve 80 cm uzunluğunda (Ok, Okuma PA, USA), ikiz A kablosu (Şekil 1E) kesme kenarında bir arter orifis erişmek için kullanın.
- Kılavuz tel kabına en az 3 cm konulmalıdır. Kara kelepçe kullanarak kablosunun kesilmiş kenar nonvasküler kısmında Nazik karşı gerilim, tel ilerleme büyük ölçüde kolaylaştırır. Kablosunun küçük tornalama bir sekilde dolambaçli damarları düzeltmek için tel ilerleme yardımcı olabilir. Bakım yanlış geçişleri önlemek için alınmalıdır.
- Arter (Şekil 1F) tel üzerinden açık açık eğimli distal ucu ile Seldinger tekniği, iplik, 20 cm uzun 0,6-1,19 mm iç çaplı polietilen kateter (Intramedic, Batavia IL, ABD) kullanma. Kateter ilerletilir tel çıkarmak için alınmalıdır. Kateterin damar içine en az 3 cm oturduğundan sonra tel çıkarın.
- Alternatif olarak, bazı gruplar umbilikal arter kateter ile göbek gemilerin kılavuz tel ve direkt kanülasyon kullanmadan başarıya sahiptir. Bu teknikte, elimizde iyi çalışıyor olsa da, bir kılavuz tel kullanımı, bu yordamı tamamlamak için bizi alır zaman azalmıştır.
- 18G künt ucu iğne (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, ABD), proksimal tüp sonuna kadar takın. Kateterin damar içine küçük bir miktar tuzlu su enjekte ve distal arterlerin takas gözlemleyerek doğru yerleştirilmesi olun. Nazik parmak Piyango tuzlu su enjekte ederken damarları herhangi bir kalıntı pıhtıları hareketi kolaylaştıran yardımcı olabilir.
- Dikkatle arteryel kateter yerinden oynatmamaya önlemek için dikkat ikiz A ven için 2.6 ile 2.3 arasındaki adımları tekrarlayın.
- Kablosu ve kateter etrafında kesme kenarına distal bir parça göbek bant 1 cm Kravat. Geri akışı önlemek için sıkı bir mühür olun.
- Ikiz B kablosu için adım 2,3-2,9 (olmayan sunan ikiz) her ikiz göbek bant ve hem de dolaşım ile güvenli bir umbilikal arter ve damar kateter olduğunu salin (Şekil 2) ile infüze edilmiştir. Tekrarlayın
3. Plasental damarların içine renkli boya Enjeksiyon
- Patoloji boya, baryum süspansiyonlar, jelatin ya da diğer viskoz renkli boyalar plasental damarsal görselleştirmek için kullanılabilir. Her ikiz için arter ve ven için renkleri kolayca ayırt edilmelidir ikizler A ve B atar ve toplar damarlardaki enjekte etmek için dört zıt renkler seçin. Yüzeysel anastomozlar boya karıştırma ve farklı (harmanlanmış) kolayca algılanabilir bir renk oluşumunu tespit edilmelidir.
- Arter düşük basınç ikiz A boya enjekte el 3ml şırınga kullanın. Boya akış yönünde damarlar boyunca tüm vasküler ağaç doldurma sağlamak için bir veya iki parmak ile hafifçe süpürme. Yüzeysel vasküler anastomoz tespit edilmesi halinde, manuel besleme damar tıkanıklığı (Şekil 3A) daha yüksek bir direnç vasküler yatağa geri kalanı doldurmak için izin verecek şekilde istihdam edilebilirler.
- Ikiz B arter (Şekil 3B) enjekte el ayrı bir 3ml şırınga kullanın.
- 3.2 ve 3.3 venöz enjeksiyonlar için adımları tekrarlayın.
- Yaralı bir gemi, onarım, boya sızıntıları ince bir dikiş ve iğne sürücü ile yapılmalıdır. Tüm vess Arter dikişine dikkat edinElek.
- Yüksek çözünürlüklü bir dijital kamera kullanarak, her enjeksiyondan sonra bir görüntü alır. Tüm enjeksiyonlar tamamlandıktan sonra, renk nötr bir arka plan ve görüntü (Şekil 4) karşı, kaseler örnek kaldırmak. Ikizlerin dolaşım arasında görülen bağlantıların sayısı ve türü Belge.
4. Temsilcisi Sonuçlar:
Arter anastomozlar (AAS) Arter TTTS önemli bir azalma riski ile ikizler 5 hem de daha iyi sonuçlar ile ilişkili olarak "koruyucu" olarak gösterilmiştir. Şekil 4 enjekte MC ikiz plasenta göstermektedir. AA, ileriye dönük olarak utero Doppler ultrason ile tespit edilmişti . Bu bulgu, iletişim arter yapısında ikiz arter (sarı) ve ikiz B arteriyel (mavi) boya (yeşil ok) karıştırma tarafından da teyit edildi. Ikiz ikiz B (turuncu) A (sarı) ve damar ile bir AV anastomoz arter (ok başı) gösterilmiştir. Şekil 5 ve 6 biz enjekte diğer iki plasental örneklerin fotoğraflarını betimliyor.
Şekil 1. (A) amniotik membran dikkatle Metzenbaum makası ile paylaşılan MC plasentanın fetal yüzeyinden kaldırılır. (B), ikiz göbek kordonu temiz bir kenar Metzenbaum makası ile proksimal transeksiyonu maruz kalmaktadır (C) Pıhtı Sağılan (E), çekiş gücü için kablo kesme yüzey avasküler kısmında bir Kelly kelepçe yerleştirilmesinden sonra manuel kompresyon kablosu (D) umblikal arterler (ok başları) ve ikiz ven (ok) tespit edilir . umbilikal arter bir kılavuz tel yerleştirilir bir sekilde dolambaçli damar yoluyla ikiz ve hafifçe ileri (F) daha sonra küçük bir kateter kılavuz tel üzerinden Seldinger tekniği kullanılarak damar lümenine ileri düzeydedir.
Şekil 2 kateterler tek umbilikal arter ve her ikiz umbilikal ven konulmuştur. Bu kateterler tüm kablosu etrafında göbek şerit bağları ile yerine sabitlenir. Her bir kateter doğru konumlandırma onaylandıktan ve ısıtılmış serum fizyolojik enjeksiyonu ile intraluminal pıhtıları temizlendi.
Şekil 3. (A) ikiz arteryel dolaşıma sarı boya ile enjekte edilir. Kontrast açıkça vasküler ekvator boyunca (B) ikiz B arteryel dolaşıma mavi boya enjekte edilir ikiz B. arteriyel dolaşıma geçer. Sarı boya ve mavi boya sonuçları gösterdi AA anastomoz (ok) içinde yeşil boya karıştırma.
Şekil 4 damar ikiz A (kırmızı) ve ven ikiz B (turuncu) enjekte edilmiştir. AA anastomoz (ok) ve AV anastomoz, akış ikiz Yatak doğru ikiz A yönettiği belirginlik (ok ucu).
Şekil 5 Örnek MC ikiz plasenta doğum sonrası enjeksiyon sonrası lazer tedavisi uygulandı. Donör ikiz arter ve ven sırasıyla sarı ve yeşil. Alıcı arter ve ven sırasıyla mavi ve turuncu. Dolaşım arasında hiçbir kalıntı bağlantıları tespit edildi.
Şekil 6, enjeksiyondan sonra MC ikiz plasenta örneği . Sol taraflı ikiz arter ve ven, sarı ve kırmızı sırasıyla. Sağ taraflı ikiz arter ve ven mavi ve turuncu sırasıyla. Bir AA (ok ucu) ve VV (ok) plasenta yüzeyinde görünür.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Boya enjeksiyonu ile MC ikiz plasenta Damar haritalama, karmaşık, klinik durumlarda tedavi değerlendirmek için ve MC eşleştirme anlayışımızı daha da artırmak için değerli bir işlemdir. Sağlam bir plasental örnek süratli satın sağlamak için doğum ekibi ile koordinasyon çok önemlidir. Kuruma veya doku enjeksiyonu öncesinde uzun süreli depolama, damar yaralanması ve boya ekstravazasyonu yol açabilir. Çapraz bağlı kan pıhtılaşması, damar içi boya perfüzyon engeller çünkü plasentanın fiksasyon, kaçınılmalıdır. Bu yordamı kritik ve zor bir adım göbek atar ve toplardamarların kanülasyon. Bu gemiler, özellikle damar sertliği, kırılgan ve dolambaçli. Biz büyük ölçüde uyumlu bir kılavuz tel kullanarak başarılı kanülasyon kolaylaştırır ve delinme ve yalancı lümenin oluşturulması önlediğini buldular. Tüm kablosu uzun ekseni üzerinde dönen bir sekilde dolambaçli arterler "Doğrultma" teller ve kateter yerleşimini kolaylaştırır. Perforasyon oluşursa, kablosu perforasyon proksimaline yeniden transeksiyon olabilir. Ancak, yeniden transect kablosu yeteneği, açıkça kablosunun uzunluğu ile sınırlıdır. Biz kateterlerin güvenli kablosunun yeterli uzunluğa sahip olabilmek için en az 3 cm güdük tavsiye ederiz. Ayrıca, sadece tek bir umbilikal arter kateterizasyon Hyrtl kablosunun baz istasyonunun yakınında iki arter arasında anastomoz yapılabilir. Bu anastomoz distalinde arter kateter yerleştirme yetersiz arteriyel ağacın doldurma neden olacaktır. Tel yerleştirildikten sonra, kateter Seldinger tekniği kullanılarak gemilere yerleştirilir. Diğer potansiyel tuzaklar preterm plasenta arter ve damar perforasyonu neden olan tel yanlışlıkla ilerleme sığmayacak kadar büyük kateterler içerir. Bu tuzaklar ince kateterler ve telleri edinme gibi kateter gibi bir asistan tel hareketsiz olan önlenebilir.
"Takas" için tuzlu su kullanılmadan önce doğru intraluminal kateter yerleştirme onaylamak için küçük miktarda serum fizyolojik enjekte edilmelidir. Tel yerleştirme, zor ve sadece küçük bir geminin uzunluğu girilir ise geçici tel üzerinden kateter yerleştirme ve 500 uL tuzlu su enjekte yolunu temizlemek ve damar tel ilerlemesi için izin düzeltin. Bu gemilerin kanülasyon bile daha zor sıkıştırmak gibi, ekstravasküler boşluğa sıvı enjekte etmek alınmalıdır. Bazı yazarlar, hava enjeksiyonu 7-ikiz arası bağlantıları tasvir için uygun bir yöntem olduğunu ileri sürmüşlerdir . Biz bu tekniğin yeterince güvenilir, raporlanabilir ve ölçülebilir bir şekilde plasental vasküler anatomi göstermek değildir hissediyorum.
MC ikiz gebeliklerde plasental damarların vasküler haritalama MC ikiz komplikasyonlar anlayışımızı arttırmak ve lazer ablasyon ile fetal müdahale etkinliği ve sekel değerlendirilmesinde büyük değer taşımaktadır. Gösteren vasküler bağlantıları paylaşılan MC plasentanın fetal yüzey üzerinde bu raporlara ek olarak, bazı araştırmacılar anjiyografi, onaylamak ve daha angioarchitecture karakterize 10 kesit döküm 8 9 ve enjeksiyon sonrası kullanılan var. Radyoopak boyalar ve 3D rekonstrüksiyon ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi kullanımı da gelecekte kullanmak olabilir. Bu yazıda tarif yöntem, herhangi bir gemi cannulating için geçerli olan basit bir Seldinger tekniği kullanır. Tekniği, verimli ve güvenilir; artan kullanımı, anlayış ve karmaşık MC ikiz gebeliklerin bakımı kritik bir rol oynayacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Çıkar çatışması ilan etti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
