Summary
Twin-to-התאום תסמונת עירוי ורצף התאום polycythemia אנמיה שתי בעיות הרסניות ברפואה הלידה. הפרעות שני להתרחש רק תאומים monochorionic והתוצאה מזרימת דם לא מאוזן anastomoses דרך כלי הדם בשליה. אנו מספקים פרוטוקול פשוט להעריך נכונה את הימצאותם של כלי הדם באמצעות הזרקת anastomoses לצבוע בצבע של כלי השליה לאחר הלידה.
Abstract
הנוכחות של anastomoses וסקולרית השליה היא conditio כקשרים להתפתחות תסמונת התאום ל-התאום עירוי (TTTS) ואנמיה התאום polycythemia רצף (ברזים) 1,2. מחקרים הזרקת השליות תאומים הראו כי anastomoses כאלה הם כמעט תמיד נוכח תאומים monochorionic ונדיר מאוד תאומים dichorionic 1. שלושה סוגים של anastomoses תועדו: מעורק לעורק, מווריד לווריד כדי וממנו אל עורק לווריד. עורקים ורידיים (AV) anastomoses הם חד כיווני ו מכונים anastomoses "עמוקה" שכן הם להמשיך דרך טבורית שליה משותפת, ואילו עורקים בעורקים (AA) ו-veno ורידי (VV) anastomoses הם דו כיווני ו נקראים כמו "שטחית", שכן הם שוכבים על הצלחת שליה. TTTS שני וברזים נגרמות על ידי חוסר איזון נקי של זרימת הדם בין התאומים בשל anastomoses AV. דם של תאום אחד (התורם) נשאבים דרך עורק לתוך טבורית שליה משותפת ורוקן לתוך מחזור הדם של התאום השני (המקבל) דרך וריד. אלא אם כן דם נשאבים בחזרה מן הנמען אל התורם באמצעות מכוון הפוך anastomoses AV עמוק או דרך anastomoses שטחית, חוסר איזון של כמויות דם מתרחשת בהדרגה המובילים להתפתחות של TTTS או הברזים. הנוכחות של השקה AA הוכח להגן מפני התפתחות TTTS וברזים ידי פיצוי לחוסר איזון הדם הנגרם על ידי 1,2 חד כיוונית anastomoses AV. הזרקה של השליות monochorionic מיד לאחר הלידה הוא מתכוון שימושי כדי להבין את האטיולוגיה של (המטולוגיות) סיבוכים שונים תאומים monochorionic ו הוא מבחן הנדרש כדי להגיע לאבחנה של הברזים 2. בנוסף, הזרקה של השליות TTTS שטופלו ניתוח לייזר fetoscopic מאפשר זיהוי של anastomoses שיורית אפשרי 3-5. זה מידע נוסף בעל חשיבות עליונה עבור כל perinatologists מעורב בניהול וטיפול של תאומים monochorionic עם TTTS או הברזים. מספר טכניקות ההזרקה השליה כרגע בשימוש. אנו מספקים פרוטוקול פשוט להעריך נכונה את הימצאותם של (שיורית) anastomoses כלי הדם באמצעות הזרקת צבע בצבע.
Protocol
1. הכנת השליה בלידה
- תווית חבלי הטבור של התאומים עם אחד (הבכור) או שניים (עבור השני נולד) מלחציים.
- בדוק את פני השטח יולדות ועוברים של השליה עבור השלמות או שיבוש.
- הקלט את הנתונים הבאים: סוג הכניסה כבל (מרכזי, אקסצנטרי, שולית או וילוני), מספר כלי דם חבל הטבור (בדרך כלל אחד ושני ורידים ועורקים, לפעמים רק אחד העורקים) ואת ההבדל בין צבע הן מניות השליה. קטע של ממברנות חלוקת ניתן לשלוח לפתולוגיה על מנת לאשר את סוג chorionicity.
- השליה לאחר מכן ניתן להציב קערת פלסטיק בקירור עד הבדיקה הסופית (הכי טוב בתוך שבוע) ואת צבע הזרקת צבע.
- השליה לא חייב להיות קפוא או קבועה (לא להשתמש בפורמלין).
2. צנתור כלי הטבור
- לשטוף את השליה עם מים מלוחים או חמים.
- חתוך את הקרומים הפריפריה, להסיר את הקרום בין תאומים חלוקת לקלף amnions (עבור ויזואליזציה טובה יותר של כלי הדם anastomoses ואיכות טובה יותר של תמונות השליה).
- Transect כל חבל הטבור במרחק של כ 5 ס"מ מן הכניסה בכבל.
- לוחצים בעדינות את קרישי דם מכלי הדם הטבור וכלי השליה.
- וריד הטבור הוא בדרך כלל קל לזהות בגלל בקוטר גדול יותר שלה, בהשוואה בקוטר קטן של שני עורקי הטבור.
- Cannulate את הווריד הטבורי עם קטטר בגודל מתאים. הימנע קטעים שווא.
- Cannulate one עורק הטבור עם קטטר קטן יותר. השתמש פינצטה להרחיב את לומן של עורק הטבור. הימנע קטעים שווא. רק אחד 2 העורקים הטבור צריך להיות צינתור מאז השקה (של Hyrtl) המחבר את 2 העורקים ליד הכניסה בכבל.
- חזור על שני השלבים חבל הטבור אחרים.
- מיקום של קטטר ניתן בהנחיית גב עדין ושוב מעסה כלי הטבור. כל סוג של קטטר ניתן להשתמש בהליך זה. אנחנו בוחרים להשתמש (ולמחזר) צנתרים בשימוש במחלקה שלנו neonatology עבור צנתור הטבור בילודים.
- עניבה נייר דבק סביב מיתרי הן כדי למנוע חזרה זרימת לצבוע בצבע במהלך הזרקת צבע.
3. עם הזרקת צבע בצבע
- חבר מזרק 20 מ"ל מלא לצבוע בצבע קטטר כל אחד.
- לצבוע בצבע כל צמיג יכול לשמש כדי להמחיש את השליה Angio-האדריכלות. שימוש בצבעים מנוגדים על מנת לאפשר ראיה טובה של anastomoses (צבעים כהים על העורקים, צבעים בהירים בוורידים).
- בעדינות להזריק (עם לחץ נמוך) לצבוע בצבע ברוח בעוד כעוזר בעדינות דוחף את צבע לאפשר לצבוע בצבע כדי למלא את כל כלי השליה, גם הקטנים ביותר.
- שימו לב במיוחד כלי קטן ליד קו המשווה וסקולרית (של כלי הדם את קו המשווה הוא המקום בו anastomoses משני תאומים להתחבר אחד עם השני).
- חזור על השלבים הקודמים להזריק לצבוע בצבע לתוך העורק. שים לב: העורקים עשוי להיות קשה יותר להזריק דורשים יותר סבלנות.
- חזור על שני השלבים חבל הטבור אחרים.
4. הערכה ותיעוד של השליה לאחר ההזרקה לצבוע בצבע
- בזהירות לבדוק את קו המשווה וסקולרית ולהקליט את מספר וסוגי anastomoses.
- מקום סרט מדידה על השליה למדוד את קטרים מניות השליה על התמונה הדיגיטלית.
- השתמש במצלמה ברזולוציה גבוהה דיגיטלית לצלם השליה מוזרק. ודא כי התמונות נלקחות בניצב השליה.
5. נציג תוצאות:
השליה Angio-אדריכלות תאומים monochorionic משתנה בהתאם לסוג הריון התאומים monochorionic. מחקרים הוכיחו כי הזרקת anastomoses AA, AV ו VV נמצאים 80% בהתאמה, 95% ו 20% של סיבוכים בהריונות תאומים monochorionic 1 (איור 1). Anastomoses AA נחשבים כדי להגן מפני התפתחות TTTS וברזים 6. מחקרים הראו כי זריקות anastomoses AA מתרחשות 20% בלבד של TTTS השליות ו -10% של השליות הברזים 1,2,7 (איור 2). ב השליות TTTS שטופלו ניתוח לייזר fetoscopic, הצלקות שנגרמו על ידי קרישה לייזר של כלי הדם anastomoses ניתן לראות על פני השליה (איור 3 ו - 4). השליות הברזים מאופיינים על ידי נוכחות של רק כמה anastomoses זעיר AV 2 (איור 5). חלקם השליה של הנמען הברזים היא plethoric לעתים קרובות, ואילו חלקם השליה של התורם הוא בהיר (איור 6). בהריונות תאומים monochorionic עם צרימה משקל לידה, צמיחה מוגבלת העוברלעתים קרובות יש כבל הכניסה וילוני ואת נתח השליה הרבה יותר קטן (איור 7). Anastomoses AA לעיתים נוכח השליות monochorionic מ צרימה תאומים עם משקל לידה 8. Monochorionic-monoamniotic השליות יש מאפיין Angio-אדריכלות עם מרחק קצר בין שתי הוספות חבל (איור 8). השכיחות של anastomoses AA ב-monoamniotic monochorionic השליות הוא כמעט 100% ומונע את התפתחות TTTS תאומים monoamniotic 9. הנתונים במאמר זה להראות את הממצאים האופייניים השליות monochorionic מוזרק במרכז שלנו עם צבע צבע. אנו משתמשים באופן שגרתי בצבעים כהים (כחול או ירוק) עבור העורקים צבעים בהירים (צהוב, ורוד או כתום) עבור ורידים.
באיור 1. השליה Monochorionic מן הריון תקין ללא סיבוכים, תאום monochorionic מראה anastomoses AV כמה מן העורקים אל הוורידים ירוק ורוד (כוכבים לבן), anastomoses VA כמה מן העורקים אל הוורידים צהוב כחול (כוכבים ירוקים) ו 1 גדול AA השקה (שזוהו על ידי ערבוב של צבע כחול ירוק, כוכב כחול).
איור 2. Monochorionic השליה בהריון TTTS שטופלו amnioreduction סדרתי מראה נוכחות של AV בלבד (כוכבים לבן) ו - VA (כוכבים ירוקים) anastomoses ללא השקה AA.
איור 3. TTTS השליה לאחר קרישת לייזר fetoscopic של anastomoses כלי הדם בטכניקה לייזר סלקטיבי שבו השקה שיורית קטן נותר בשוגג פטנט (כוכב לבן). בעזרת טכניקת לייזר סלקטיבי, anastomoses וסקולרית מזוהים הראשון קרוש לאחר מכן אחד אחד.
איור 4. TTTS השליה לאחר קרישת לייזר fetoscopic באמצעות טכניקה שלמה אשר, לאחר זיהוי הקרישה של השקה בנפרד, את קו המשווה כלי דם קרוש הוא להשלים מהשוליים one השליה אל השני.
איור 5. ברזים השליה שבו רק מעטים, anastomoses זעיר VA (כוכבים לבן) נראים לאורך קו המשווה של כלי הדם.
איור 6. הצד האימהי של השליה הברזים (שמוצג באיור 5) ממחיש את ההבדל בין צבע אופייני הן מניות השליה.
איור 7. השליה Monochorionic של הריון עם תאומים עם הגבלה סלקטיבית בצמיחה תוך רחמית של תאום אחד. העובר צמיחה מוגבלת יש כבל הכניסה וילוני ואת נתח השליה הרבה יותר קטן. הכוכב הלבן מצביע על השקה AA.
איור 8 השליה Monoamniotic:. הערה ה-AV שונים (כוכב ירוק), VA (כוכב כחול) ואת 2 AA anastomoses (לבן כוכבים), ואת המרחק הקצר בין שתי הוספות כבל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TTTS וברזים הן שתי הפרעות חמורות יכול להתרחש תאומים monochorionic. שתי ההפרעות נובעות anastomoses AV גרימת מאוזן intertwin זרימת הדם. במהלך 2 העשורים האחרונים, ניתוח לייזר fetoscopic הפך זמין הוצגה להיות השיטה הטובה ביותר לטיפול TTTS 10. המטרה של טיפול לייזר fetoscopic היא לקטוע את זרימת הדם בין תאום דרך קרישה של anastomoses כלי הדם על פני השליה. עם זאת, טיפול לייזר עבור TTTS הוא רחוק מלהיות מושלם. טיפול בלייזר יכול להוביל לסיבוכים שונים, ביניהם מותו עוברי תוך רחמי, הישנות TTTS 1,4 ו הברזים. סיבוכים אלו יכולים לנבוע anastomoses שיורי השאיר בטעות פטנט במהלך ניתוח לייזר 4. מחקרים מפורטים זריקה לאחר הלידה הראו כי למרות ניתוח לייזר, עד 33% של השליות אולי אחד או יותר anastomoses שיורית 3,5. Anastomoses שיורית רוב קטן מאוד (<בקוטר 1 מ"מ) en עשוי ובכך לפספס במהלך fetoscopy. פתרון אפשרי לבעיה יהיה לאמץ חלופה לניתוח לייזר טכניקה, שבו קו המשווה כלי דם קרוש כולו ("טכניקה שלמה"). ניסוי רב מרכזי אקראי כיום מתבצע כדי לקבוע אם שיטה שלמה עדיפה על הטכניקה הקלאסית סלקטיבית ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
הזרקה של השליות monochorionic עם צבע צבע הוא בעל חשיבות עליונה כדי להעריך את ההשפעה והשלמות של ניתוח לייזר fetoscopic ב TTTS. בנוסף לחשיבות המדעית והקלינית במקרים TTTS, מחקרים הזרקת השליה הם בעלי חשיבות יקר כדי להבין את פתופיזיולוגיה של מחלות המטולוגיות מספר אשר לעתים קרובות להתרחש תאומים monochorionic 1,11,12. כפי anastomoses נמצאים כמעט בכל השליות monochorionic, intertwin feto-עוברית עירוי דם חייב להתרחש, לפי הגדרה, כמעט בכל monochorionic תאומים.
מספר טכניקות הזרקה שונה כרגע בשימוש. אנחנו וחוקרים אחרים השתמשו (ותיאר) בטכניקה זו באמצעות הזרקת צבע לצבוע 3,4,8,13-18. חוקרים אחרים להשתמש חלב או אוויר להזריק את השליה 19,20. היתרון של זריקה עם צבע צבע הוא שהיא מאפשרת זיהוי של (שיורית) anastomoses קטנה שאחרת לפספס עם הזרקת אוויר מאפשרת תיעוד מדויק של הדפוס anastomotic עם תמונות דיגיטליות. יתרון נוסף של השיטה הזו הוא שהיא אינה דורשת חומר מתוחכם (אנו משתמשים בחומר זמינים מן המחלקה neonatology, ולמחזר את החומר הזה שוב ושוב). צנתור עם קטטר טבורי קטן (2.5 צרפתית) מאפשר הזרקה של השליות קטנות (הריון עד 14-15 שבועות). עבור זריקה אופטימלית, אנו ממליצים על שימוש צנתרים בגדלים שונים, מותאמים בקוטר של כלי הטבור. זו טכניקה עם צבע צבע יש מספר מגבלות:
- הטכניקה היא יחסית זמן רב (כ 30 דקות לכל השליה).
- הזרקה מדויקת דורש קצת ניסיון עם צנתור (באמצעות צנתרים הטבור).
- ההליך חייב להתבצע בזהירות וסבלנות. טיפול אגרסיבי מדי עלול לגרום דליפה של לצבוע את הצבע מחוץ הכלים.
- למרות 1 אדם עשוי להיות מספיק, אנחנו תמיד לבצע את ההליך עם 2 בני אדם: בעוד אחד מזריק את צבען, השני יכול לעסות בעדינות את הצבע לתוך כלי הדם.
- יש עקומת למידה לפני בעקביות להשיג תוצאות טובות.
לבסוף, ללא קשר לטכניקה הזרקה השליה בשימוש, ידע והערכה של ארכיטקטורת Angio ב monochorionic השליה חשובה לצורך הערכה מדויקת ותיעוד של דפוסי anastomotic וסקולרית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין ניגודי אינטרסים הכריז.
Acknowledgments
אין מקורות מימון.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
