Summary
Gemello-gemello sindrome di trasfusione e doppia sequenza policitemia anemia sono due problemi potenzialmente devastanti in medicina perinatale. Entrambi i disturbi si verificano solo in gemelli monocoriali e il risultato di flusso di sangue placentare sbilanciato attraverso anastomosi vascolari. Forniamo un semplice protocollo per valutare con precisione la presenza di anastomosi vascolari mediante iniezione di colore tintura dei vasi placentari dopo la nascita.
Abstract
La presenza di anastomosi vascolare placentare è una conditio sine qua non per lo sviluppo del gemello-gemello sindrome di trasfusione (TTTS) e doppia sequenza policitemia anemia (TAPS) 1,2. Studi iniezione di placente gemelli hanno dimostrato che tali anastomosi sono quasi sempre presenti nei gemelli monocoriali ed estremamente raro in dicoriale gemelli 1. Tre tipi di anastomosi sono stati documentati: da arteria per arteria, dalla vena alla vena e dalla arteria alla vena. Artero-venose (AV) anastomosi sono unidirezionali e sono indicati come "profonda" anastomosi dal momento che procedere attraverso una condivisione cotiledone placentare, mentre artero-arteriosa (AA) e veno-venoso (VV) anastomosi sono bi-direzionali e di cui come "superficiale" dal momento che si trovano sul piatto coriali. Sia TTTS e RUBINETTI sono causati da squilibrio netto del flusso di sangue tra i due gemelli a causa di anastomosi AV. Sangue da uno dei gemelli (il donatore) viene pompato attraverso un'arteria nel cotiledone condiviso placentare e poi drenato attraverso una vena nella circolazione degli altri fratelli gemelli (il destinatario). A meno che il sangue viene pompato dal destinatario al donatore attraverso dirette in verso opposto anastomosi profonda AV o tramite anastomosi superficiali, uno squilibrio di volumi di sangue si verifica, via via che porta allo sviluppo di TTTS o TAPS. La presenza di una anastomosi AA ha dimostrato di proteggere contro lo sviluppo di TTTS e rubinetti, compensando lo squilibrio circolatorio causato dalla uni-direzionale 1,2 anastomosi AV. Iniezione di placente monocoriali subito dopo la nascita è un mezzo utile per comprendere l'eziologia delle varie (ematologiche) complicazioni nei gemelli monocoriali ed è una prova necessaria per raggiungere la diagnosi di TAPS 2. Inoltre, l'iniezione di placente TTTS trattati con la chirurgia laser fetoscopic consente l'identificazione di possibili anastomosi residuo 3-5. Queste informazioni aggiuntive è di fondamentale importanza per tutti perinatologists coinvolti nella gestione e cura dei gemelli monocoriali con TTTS o TAPS. Diverse tecniche di iniezione placentare sono attualmente utilizzate. Forniamo un semplice protocollo per valutare con precisione la presenza di (residua) anastomosi vascolari mediante iniezione di colore colorante.
Protocol
1. Preparazione della placenta al momento del parto
- Etichettare il cordone ombelicale dei gemelli con una sola (per i primogeniti) o due (per il secondo nato) morsetti.
- Ispezionare la superficie materna e fetale della placenta per completezza o interruzioni.
- Registrare i seguenti dati: tipo di inserzione del cordone (centrale, eccentrica, marginale o velamentous), numero di vasi sanguigni del cordone ombelicale (in genere una vena e due arterie, a volte solo una delle arterie) e la differenza di colore tra le due parti della placenta. Una sezione della membrana divisoria possono essere inviati alla patologia per confermare il tipo di corialità.
- La placenta può essere inserito in una ciotola di plastica e refrigerati fino alla prova finale (al meglio in una settimana) e colorante iniezione di colore.
- La placenta non devono essere congelati o fissi (non usare formalina).
2. Cateterismo dei vasi ombelicali
- Lavare la placenta con acqua tiepida o soluzione salina.
- Tagliare le membrane periferiche, rimuovere l'inter-twin membrana che divide e staccare la amnions (per una migliore visualizzazione delle anastomosi vascolari e una migliore qualità delle immagini placentare).
- Transetto ogni cordone ombelicale a circa 5 cm di distanza dalla inserzione del cordone.
- Premere delicatamente i coaguli di sangue dai vasi ombelicali e dei vasi placentari.
- La vena ombelicale è di solito facile identificare grazie al suo diametro maggiore, rispetto al diametro più piccolo dei due arterie ombelicali.
- Cannulate la vena ombelicale con un catetere di dimensioni appropriate. Evitare passaggi false.
- Cannulate un'arteria ombelicale con un catetere più piccolo. Utilizzare una pinzetta per allargare il lume dell'arteria ombelicale. Evitare passaggi false. Solo uno dei due arterie ombelicali deve essere cateterizzati poiché un anastomosi (di Hyrtl) collega le 2 arterie nei pressi della inserzione del cordone.
- Ripetere i due passaggi per il cordone ombelicale altri.
- Il posizionamento del catetere può essere facilitata da tornare indietro massaggio dolce e dei vasi ombelicali. Qualsiasi tipo di catetere può essere utilizzato per questa procedura. Abbiamo scelto di usare (e riciclare), i cateteri utilizzati presso il nostro reparto di neonatologia per cateterizzazione ombelicale nei neonati.
- Legare un pezzo di nastro adesivo intorno ad entrambi i cavi per evitare di nuovo il flusso del colorante durante l'iniezione colorante.
3. Iniezione con colorante
- Collegare una siringa da 20 ml piena di colorante ad ogni catetere.
- Ogni colorante viscoso di colore può essere utilizzato per visualizzare le placentare angio-architettura. Usa colori a contrasto per consentire una buona visualizzazione delle anastomosi (colori scuri per le arterie, colori vivaci per le vene).
- Iniettare delicatamente (a bassa pressione) il colorante nella vena, mentre un assistente spinge delicatamente il colorante per permettere al colorante di riempire tutti i vasi placentari, anche i più piccoli.
- Prestare particolare attenzione ai piccoli vasi vicino all'equatore vascolare (l'equatore vascolare è il luogo dove l'anastomosi da entrambi i gemelli collegare tra di loro).
- Ripetere i passaggi precedenti per iniettare colorante nell'arteria. Di nota: le arterie può essere più difficile da iniettare e richiedono più pazienza.
- Ripetere i due passaggi per il cordone ombelicale altri.
4. Valutazione e documentazione della placenta dopo l'iniezione di colore colorante
- Esaminare attentamente l'equatore vascolare e registrare il numero e il tipo di anastomosi.
- Posizionare un metro sulla placenta per misurare i diametri e condivide placentare sull'immagine digitale.
- Utilizzare una fotocamera ad alta risoluzione digitale e scattare foto della placenta iniettato. Assicurarsi che le immagini sono prese perpendicolarmente alla placenta.
5. Rappresentante dei risultati:
La placenta angio-architettura nei gemelli monocoriali varia a seconda del tipo di monocoriali gravidanza gemellare. Gli studi hanno dimostrato che l'iniezione anastomosi AA, AV e VV sono presenti rispettivamente nel 80%, 95% e 20% di gravidanze senza complicazioni gemelli monocoriali 1 (Figura 1). Anastomosi AA sono considerati per la protezione contro lo sviluppo di TTTS e TAPS 6. Gli studi hanno dimostrato che iniezioni di anastomosi AA si verificano solo nel 20% dei TTTS placente e il 10% dei rubinetti placente 1,2,7 (Figura 2). In placente TTTS trattati con chirurgia laser fetoscopic, le cicatrici causate da coagulazione laser delle anastomosi vascolari possono essere visti in superficie placentare (Figura 3 e 4). Placente RUBINETTI sono caratterizzate dalla presenza di anastomosi minuscoli solo pochi AV 2 (Figura 5). La quota placentare del destinatario TAPS è spesso pletorica, mentre la quota di placentare del donatore è pallido (Figura 6). In gravidanze gemellari monocoriali discordanza con peso alla nascita, la crescita limitata fetoha spesso un inserimento velamentous cavo e una quota molto più piccola della placenta (Figura 7). Anastomosi AA sono spesso presenti nelle placente di gemelli monocoriali discordanza con peso alla nascita 8. Monocoriali-monoamniotici placente hanno una caratteristica angio-architettura, con una breve distanza tra i due inserimenti cavo (Figura 8). L'incidenza di anastomosi AA in monoamniotici-placente monocoriali è praticamente il 100% e impedisce lo sviluppo di TTTS in monoamniotici gemelli 9. I dati in questo articolo mostrano i risultati caratteristici di placente monocoriali iniettato nel nostro centro con tintura a colori. Noi abitualmente utilizzare colori più scuri (blu o verde) per arterie e colori più chiari (giallo, rosa o arancione) per le vene.
Figura 1. Placenta monocoriali da un normale, non complicata gravidanza gemelli monocoriali che mostra diverse anastomosi AV dalle arterie alle vene verde rosa (stelle bianche), diverse anastomosi VA dalle arterie alle vene blu, giallo (stelle verdi) e 1 grande AA anastomosi (identificato dal miscelazione del colorante blu e verde, blu stella).
Figura 2. Placenta monocoriali in una gravidanza TTTS trattati con amnioreduction seriale che mostra la presenza di un solo AV (stelle bianche) e VA (stelle verdi) anastomosi senza anastomosi AA.
Figura 3. TTTS placenta dopo la coagulazione laser fetoscopic delle anastomosi vascolari con la tecnica laser selettiva in cui una anastomosi piccolo residuo è stato inavvertitamente lasciato brevetto (White Star). Con la tecnica laser selettiva, le anastomosi vascolari vengono prima identificati e poi coagulato uno per uno.
Figura 4. TTTS placenta dopo la coagulazione laser fetoscopic con la tecnica Salomone in cui, dopo l'identificazione e la coagulazione di anastomosi ogni individuo, è coagulato l'equatore completa vascolare da un margine placentare all'altro.
Figura 5. RUBINETTI placenta in cui solo pochi, minuscoli anastomosi VA (stelle bianche) sono visibili lungo l'equatore vascolare.
Figura 6. Il lato materno della placenta TAPS (Figura 5) mostra la differenza caratteristico colore tra le due parti della placenta.
Figura 7. Placenta monocoriali di una gravidanza gemellare con selettivo restrizione della crescita intrauterina di un gemello. Il feto ha una crescita limitata inserimento velamentous cavo e una quota molto più piccola della placenta. La stella bianca indica una anastomosi AA.
Figura 8 monoamniotici placenta:. Noti i vari AV (verde stella), VA (stella blu) e l'AA 2 anastomosi (bianco stelle), e la breve distanza tra i due inserimenti cavo.
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Discussion
TTTS e RUBINETTI sono due patologie gravi che possono verificarsi nei gemelli monocoriali. Entrambi i disturbi sono dovuti ad anastomosi AV causando squilibri del flusso sanguigno intertwin. Negli ultimi 2 decenni, la chirurgia laser fetoscopic si sono resi disponibili e ha dimostrato di essere il metodo migliore per il trattamento di TTTS 10. Lo scopo del trattamento laser fetoscopic è quello di interrompere l'inter-doppia circolazione attraverso la coagulazione delle anastomosi vascolari sulla superficie della placenta. Tuttavia, il trattamento laser per TTTS è lungi dall'essere perfetto. Il trattamento con laser può portare a complicazioni, tra cui morte intrauterina del feto, ricorrenza di TTTS e 1,4 TAPS. Queste complicazioni possono derivare da residui di anastomosi inavvertitamente lasciato brevetto durante la chirurgia laser 4. Dettagliati studi iniezione postnatale hanno dimostrato che, nonostante la chirurgia laser, fino al 33% delle placente può avere uno o più anastomosi residuo 3,5. Anastomosi La maggior parte dei residui sono estremamente piccoli (diametro <1 mm) it può quindi mancare durante fetoscopy. Una possibile soluzione al problema sarebbe quella di adottare una tecnica alternativa di chirurgia laser, in cui è coagulato l'equatore intero vascolare ('tecnica di Salomone'). Uno studio multicentrico randomizzato attualmente in corso per determinare se la tecnica di Salomone è superiore alla tecnica classica selettivo ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Iniezione di placente monocoriali con tintura a colori è di fondamentale importanza per valutare l'effetto e la completezza della chirurgia laser fetoscopic in TTTS. Oltre all'importanza scientifica e clinica in casi TTTS, studi iniezione placentare sono di importanza prezioso per comprendere la fisiopatologia di diverse patologie ematologiche, che spesso si verificano nei gemelli monocoriali 1,11,12. Come anastomosi sono presenti in quasi tutte le placente monocoriali, intertwin feto-fetale di trasfusione di sangue è destinato a verificarsi, per definizione, in quasi tutti i gemelli monocoriali.
Diverse tecniche di iniezione differenti sono attualmente in uso. Noi e altri ricercatori hanno usato (e descritto), questa tecnica di iniezione usando il colore colorante 3,4,8,13-18. Altri ricercatori utilizzano latte o aria per iniettare la placenta 19,20. Il vantaggio di iniezione con tintura a colori è che permette il rilevamento di piccole dimensioni (residua) anastomosi che altrimenti sarebbe persa con iniezione di aria e permette un'accurata documentazione del modello anastomotica con le immagini digitali. Un altro vantaggio di questa tecnica è che non richiede materiali sofisticati (usiamo materiali facilmente reperibili dal reparto di neonatologia, e riciclare questo materiale più e più volte). Cateterizzazione con cateteri ombelicali piccoli (2,5 francese) consente l'iniezione di placente di piccole dimensioni (gestazione fino a 14-15 settimane '). Per l'iniezione ottimale, si consiglia l'uso di cateteri di dimensioni diverse, corretto per il diametro dei vasi ombelicali. Questa tecnica di tintura colore ha diverse limitazioni:
- La tecnica è relativamente lunghi (circa 30 minuti per placenta).
- Iniezione accurata richiede una certa esperienza con cateterismo (utilizzando cateteri ombelicale).
- La procedura deve essere eseguita con cura e pazienza. Trattamento violento può provocare la fuoriuscita del colorante colore di fuori dei vasi.
- Anche se 1 persona può essere sufficiente, abbiamo sempre eseguire la procedura con 2 persone: mentre si inietta il colorante, l'altro può massaggiare delicatamente il colorante nei vasi.
- C'è una curva di apprendimento prima di ottenere sempre buoni risultati.
Infine, a prescindere dalla tecnica di iniezione utilizzata placentare, la conoscenza e l'apprezzamento della angio-architettura in monocoriali placenta è importante per la valutazione precisa e la documentazione dei modelli di anastomosi vascolari.
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Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarati.
Acknowledgments
Nessun fonti di finanziamento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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