Summary
트윈 - 투 - 쌍둥이 수혈 증후군과 트윈 빈혈 polycythemia 시퀀스는 perinatal 의학의 두 잠재적으로 치명적인 문제가 있습니다. 두 질환은 monochorionic 쌍둥이와 placental 혈관 anastomoses을 통해 불균형 혈액의 흐름에서 결과 발생합니다. 우리는 정확하게 출산 후 placental 혈관의 색깔 염료의 주입을 사용하여 혈관 anastomoses의 존재를 평가하는 간단한 프로토콜을 제공합니다.
Abstract
placental 혈관 anastomoses의 존재는 conditio 사인 ...로서가 아닌 트윈 - 투 - 쌍둥이 수혈 증후군 (TTTS)와 쌍둥이 빈혈 polycythemia 순서 (도청) 1,2의 개발입니다. 트윈 placentas의 사출 연구는 anastomoses가 dichorionic 쌍둥이 1에 거의 죄다 monochorionic 쌍둥이에있는 매우 드문 것으로 나타났습니다. anastomoses 세 가지 종류가 문서화되었습니다 동맥에서 동맥, 정맥에서 정맥과 동맥에서 정맥 있습니다. Arterio - 정맥 (AV) anastomoses는 단방 향성하고 arterio - 동맥 (AA)와 veno - 정맥 (VV) anastomoses는 양방향이며 불리는 반면 그들이 공유 placental 떡잎을 통해 진행부터 "깊이"anastomoses라고합니다 그들이 chorionic 접시에 누워 이후로 "천박한". 모두 TTTS와 도청은 AV anastomoses로 인해 쌍둥이 사이의 혈액 흐름 NET 불균형에 의해 발생합니다. 쌍둥이 중 하나 (기증자)의 피를 공유 placental 떡잎에 동맥을 통해 펌핑 후 다른 트윈 (받는 사람)의 순환에 정맥을 통해 새겨 졌던 것입니다. 혈액 oppositely 감독 깊은 AV anastomoses이나 표면 anastomoses을 통해받는 사람의 기증자로 펌핑되지 않는 혈액 볼륨의 불균형은 점차 TTTS 또는 도청의 발전에 선도, 발생합니다. AA 교합 (anastomosis)의 존재는 단일 방향 AV anastomoses 1,2로 인한 순환 불균형에 대한 보상으로 TTTS 및 도청 장치의 개발로부터 보호하기 위해 표시되었습니다. monochorionic placentas의 주입은 출생 직후 monochorionic 쌍둥이의 다양한 (hematological) 합병증의 병인을 이해하는 유용한 의미이며 도청 2 진단에 도달하는 데 필요한 시험입니다. 또한, fetoscopic 레이저 수술로 치료 TTTS의 placentas의 주입이 가능 잔여 anastomoses 3-5의 신분을 수 있습니다. 이 추가 정보는 TTTS이나 도청과 monochorionic 쌍둥이의 관리와 치료에 관련된 모든 perinatologists에 대한 파라마운트 중요하다. 여러 placental 사출 기술은 현재 사용되고 있습니다. 우리는 정확하게 색깔 염료의 주입을 사용하여 (잔여) 혈관의 anastomoses의 존재를 평가하는 간단한 프로토콜을 제공합니다.
Protocol
1. 인도에서 태반의 준비
- 하나 (장자) 또는 두 (두 번째로 태어난 경우) 클램프와 쌍둥이의 탯줄 코드를 라벨.
- 완성도 또는 장애에 대한 태반의 모자 태아 표면을 검사합니다.
- 다음과 같은 데이터를 기록 : 코드 삽입의 종류 (중앙, 편심 한계 또는 velamentous), 탯줄 (일반적으로 하나의 정맥 두 동맥, 때로는 단 하나 동맥)과 두 placental 주 사이의 색상 차이 혈관의 수입니다. 분열하는 세포막의 부분 chorionicity의 유형을 확인하는 병리로 보낼 수 있습니다.
- 태반은 다음 플라스틱 그릇에 위치하고 최종 시험 (최고 주일 이내) 및 컬러 염료 주입까지 냉장 수 있습니다.
- 태반은 냉동 또는 (포르말린 사용하지 마십시오) 수정해서는 안됩니다.
2. 제대 혈관의 Catheterization
- 따뜻한 물 또는 식염수에 태반을 씻으십시오.
- 주변 세포막을 트림 amnions 해제 간 쌍둥이 분리 막 및 껍질 (혈관 anastomoses과 placental 사진의 더 나은 품질의 더 나은 시각화)을 제거합니다.
- 코드 삽입에서 약 5cm 거리에서 각각의 탯줄을 가로로 쪼개다.
- 부드럽게 제대 혈관과 placental 혈관에서 혈전을 짠다.
- 배꼽 정맥 두 제대 동맥의 작은 직경에 비해 그 큰 직경으로 인해 식별하는 데 일반적으로 쉽습니다.
- 적절한 크기의 카테터와 제대 정맥을 Cannulate. 거짓 구절을 피하십시오.
- 작은 카테터 하나의 제대 동맥을 Cannulate. 제대 동맥의 루멘을 넓혀 핀셋을 사용합니다. 거짓 구절을 피하십시오. 2 제대 동맥 중 한 명만 문합이 (Hyrtl의) 코드 삽입 근처에 2 개의 동맥을 연결 이후 catheterized해야합니다.
- 다른 탯줄에 대한 단계를 모두 반복합니다.
- 카테 테르의 위치는 부드럽게 앞뒤로 제대 혈관의 마사지에 의해 촉진하실 수 있습니다. 카테 테르의 모든 유형은이 절차를 사용할 수 있습니다. 우리는 (및 재활용) neonates의 배꼽 catheterization위한 neonatology 병동에서 사용되는 카테터를 사용하여 선택합니다.
- 염료를 주입하는 동안 색깔 염료의 흐름을 다시 피하기 위해 두 코드 주위에 테이프 조각을 묶어.
3. 색깔 염료로 주입
- 각 카테 테르에 색깔 염료로 가득 20 ML의 주사기를 연결합니다.
- 모든 점성 색의 염료 angio 아키텍처 placental을 시각화하는 데 사용할 수 있습니다. anastomoses (동맥에 대한 어두운 색상의 혈관에 대한 밝은 색상) 좋은 시각화를 허용하도록 대조 색상을 사용합니다.
- 조교는 부드럽게 또한 placental 혈관, 작은 것들을 채울 색 염료를 허용하는 염료를 못살게 굴지 동안 부드럽게 (낮은 압력) 정맥의 색 염료를 주입.
- 혈관 적도 (혈관 적도 어느 쌍둥이의 anastomoses 서로 연결하는 장소입니다) 근처에있는 작은 혈관에 특히주의를 기울이십시오.
- 동맥에 색 염료를 주입하기 위해 이전 단계를 반복합니다. 주의 : 동맥 더 인내를 주입하고 요구하는 것이 더 어려울 수 있습니다.
- 다른 탯줄에 대한 단계를 모두 반복합니다.
4. 색의 염료를 주입 후 평가 및 태반의 문서
- 조심스럽게 혈관 적도를 검토하고 anastomoses의 수와 유형을 기록합니다.
- 디지털 사진의 직경과 placental 공유를 측정하기 위해 태반에 측정 테이프를 넣으십시오.
- 고해상도 디지털 카메라를 사용하여 주입 태반의 사진을 찍어. 사진이 태반 수직 이동되었는지 확인합니다.
5. 대표 결과 :
monochorionic 쌍둥이의 angio 아키텍처 placental는 monochorionic 쌍둥이 임신의 종류에 따라 다릅니다. 사출 연구 AA, AV 및 VV anastomoses는 각각 80 % 95 % 단순한 monochorionic 트윈 임신 1 (그림 1)의 20 %에 나타날 수있는 증명하고있다. AA의 anastomoses는 TTTS와 도청 6 개발을 막기 위해 간주됩니다. 주사 연구 AA의 anastomoses는 TTTS placentas의 20 %와 도청 placentas 1,2,7 (그림 2)의 10 %에서 발생하는 것으로 나타났습니다. fetoscopic 레이저 수술로 치료 TTTS의 placentas에서 혈관 anastomoses의 레이저 응고로 인한 상처는 placental 표면 (그림 3 및 4)에 볼 수 있습니다. 도청의 placentas은 몇 소문자 유명 anastomoses 2 (그림 5)의 존재를 특징으로하고 있습니다. 기증자의 placental 공유 (그림 6) 창백 반면 도청받는 사람의 placental 점유율은 종종 과다의입니다. 출생 체중 불일치와 monochorionic 쌍둥이 임신에서 태아 성장 제한종종 velamentous 코드 삽입과 훨씬 작은 placental 주 (그림 7)이 있습니다. AA의 anastomoses는 출생 체중 불일치 8 쌍둥이에서 monochorionic placentas에서 종종 존재한다. Monochorionic - monoamniotic placentas 모두 코드 삽입합니다 (그림 8) 사이의 짧은 거리와 특성 angio 아키텍처 있습니다. monoamniotic - monochorionic placentas에서 AA anastomoses의 발병률은 거의 100 %와 monoamniotic 쌍둥이 9 TTTS의 발전을 방지한다. 이 문서에 나와있는 수치는 색상 염색으로 우리 센터에 주입 monochorionic placentas의 특성 결과를 보여줍니다. 우리는 일상적으로 동맥과 정맥에 대한 밝은 색상 (노란색, 분홍색 또는 오렌지색)에 대한 어두운 색상 (청색 또는 녹색)을 사용합니다.
그림 1. 핑크색 정맥 (흰색 별), 푸른 동맥에서 노란색으로, 노란색에서 정맥 (녹색 별) 1 큰 AA 문합 (식별하는 방법에는 여러 VA anastomoses 녹색 동맥에서 여러 유명 anastomoses을 보여주는 일반적인 단순한 monochorionic 쌍둥이 임신에서 Monochorionic 태반 ) 블루 스타, 파란색과 녹색 염료의 혼합.
그림 2.에만 AV (흰색 별)와 VA의 존재를 보여주는 일련 amnioreduction 취급 TTTS 임신의 태반은 Monochorionic (그린 별) AA의 문합없이 anastomoses.
그림 3. TTTS 태반 작은 잔류 문합가 실수로 (화이트 스타) 특허를 왼쪽어진 선택적 레이저 기술을 사용하여 혈관 anastomoses의 fetoscopic 레이저 응고 후. 선택적 레이저 기술로, 혈관 anastomoses 먼저 파악하고 이후 하나씩 coagulated 있습니다.
그림 4. TTTS 태반, 각 문합의 식별 및 응고 후, 전체 혈관 적도가 다른 한 placental 여백에서 coagulated되는 솔로몬 기법을 사용하여 fetoscopic 레이저 응고 후.
그림 5. 몇, 소문자 VA의 anastomoses (흰색 별) 혈관 적도를 따라 볼 수있는 도청 태반.
그림 6. 도청 태반 (그림 5 참조)의 모성 측면 모두 placental 주 사이의 특성 색상 차이를 보여줍니다.
그림 7. 쌍둥이 중 하나의 선택적 자궁 내 성장 제한과 쌍둥이 임신의 태반 Monochorionic. 성장 제한 태아는 velamentous 코드 삽입과 훨씬 작은 placental 공유하고 있습니다. 화이트 스타는 AA 교합 (anastomosis)을 나타냅니다.
그림 8 Monoamniotic 태반 :. 다양한 AV (그린 스타), VA (블루 스타)와 2 개의 AA anastomoses (흰색 별), 두 코드 삽입 사이의 짧은 거리를합니다.
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Discussion
TTTS와 도청 monochorionic 쌍둥이에서 발생할 수있는 두 가지 심각한 질환입니다. 두 장애는 불균형 intertwin의 혈액 흐름을 유발 AV anastomoses 예정이다. 지난 2 수십에서 fetoscopic 레이저 수술이 가능하게되었다 및 TTTS 10 치료를위한 최선의 방법으로 표시되었다. fetoscopic 레이저 치료의 목표는 placental 표면에 혈관 anastomoses의 응고를 통해 간 쌍둥이 순환을 방해하는 것입니다. 그러나, TTTS에 대한 레이저 치료 완벽하고는 한참 거리가 멀어. 레이저 치료는 자궁 내 태아 사망, TTTS 및 도청의 1,4의 재발 등 여러 합병증에 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증은 실수로 레이저 수술 4 중 특허를 왼쪽 잔류 anastomoses에서 발생할 수 있습니다. 상세 출생 후의 사출 연구 레이저 수술에도 불구하고, placentas 최대 33 %가 하나 이상의 잔류 anastomoses 3,5가있을 수 있습니다 것으로 나타났습니다. 대부분의 잔여 anastomoses 오는가 있으므로 fetoscopy 동안 놓칠 수 있습니다 (직경 <1 ㎜) 매우 작은 수 있습니다. 문제에 대한 가능한 해결 방법은 전체 혈관 적도가 ( '솔로몬 기술') coagulated되는 대안 레이저 수술 기법을 채택하는 것입니다. multicenter 무작위 재판은 현재 솔로몬 기술은 고전적인 선택적 기술 (우수 있는지 확인하기 위해 수행되고있다 http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
컬러 염색과 monochorionic placentas의 주입은 TTTS에서 fetoscopic 레이저 수술의 효과 및 완전성을 평가 파라마운트 중요하다. TTTS 경우에는 과학 및 임상 중요성 이외에도, placental 주사 연구는 종종 monochorionic 쌍둥이 1,11,12에서 발생하는 여러 hematologic 장애의 pathophysiology을 이해하는 귀중한 중요합니다. anastomoses은 거의 모든 monochorionic placentas에 존재로서, intertwin feto - 태아 수혈은 거의 모든 monochorionic 쌍둥이에 정의 당, 발생에 바인딩됩니다.
몇 가지 다른 사출 기술은 현재 사용되고 있습니다. 우리와 다른 조사관 (및 설명) 컬러 염료 3,4,8,13-18을 사용하여이 사출 기술을 사용해 왔습니다. 다른 수사관들은 태반 19,20를 삽입하는 우유 또는 공기를 사용합니다. 컬러 색소를 주입의 장점은 별도로 공기 분사로보고 될 작은 (잔여) anastomoses의 검출이 가능하고 디지털 사진으로 anastomotic 패턴의 정확한 문서를 허용한다는 것입니다. 이 기법의 또 다른 장점은 그것이 (우리가 neonatology 구청에서 즉시 사용할 자료를 사용하고,이 자료 반복 재활용) 정교한 자료를 필요로하지 않는다는 것입니다. 작은 제대 카테터 (2.5 프랑스어)과 Catheterization 작은 placentas (최대 14-15주 '회임)의 주사를 수 있습니다. 최적의 주입을 위해, 우리는 배꼽 혈관의 직경을 조절 다양한 크기의 카테터의 사용을 권합니다. 컬러 염색이 기술은 몇 가지 제한이 있습니다 :
- 기술 (태반 약 30 분) 비교적 시간이 많이 소요됩니다.
- 정확한 주사 catheterization (제대 카테터를 사용)에 약간의 경험이 필요합니다.
- 절차는 관심과 인내를 통해 수행해야합니다. 거친 취급은 혈관 밖 컬러 염료의 누출이 발생할 수 있습니다.
- 한 사람이 충분히있을 수 있지만, 우리는 항상 2 명있는 절차를 수행 하나가 염료를 주사하는 동안, 다른 하나는 부드럽게 혈관에 염료를 마사지하실 수 있습니다.
- 지속적으로 좋은 결과를 달성하기 전에 학습 곡선이있다.
마지막으로, 관계없이 사용 placental 사출 기술의 지식과 monochorionic 태반에서 angio 아키텍처의 감사는 정확한 평가 및 혈관 anastomotic 패턴 문서화하는 것이 중요합니다.
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Disclosures
관심 없음 충돌 선언하지 않습니다.
Acknowledgments
없음 자금 소스.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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