Summary
Твин-к-близнеца синдром переливания и две последовательности полицитемия анемии два потенциально разрушительные проблемы в перинатальной медицине. Оба расстройства встречаются только в монохориальной близнецов и в результате несбалансированного потока крови через плацентарный сосудистых анастомозов. Мы предлагаем простой протокол, чтобы точно оценить наличие сосудистых анастомозов с помощью цветных инъекции красителя плацентарных сосудов после рождения.
Abstract
Наличие плацентарных сосудистых анастомозов является обязательным условием для развития близнецов-к-фетальной трансфузии синдром (TTTS) и две последовательности полицитемия анемия (TAPS) 1,2. Инъекция исследования близнецов плацент показали, что такие анастомозы почти всегда присутствует в монохориальной близнецов и крайне редко в dichorionic близнецов 1. Три типа анастомозы были зарегистрированы: от артерии артерии, из вены в вену и артерию из вен. Артерио-венозные (AV) анастомозы однонаправленные и называются "глубокий" анастомозов, так как они проходят через плацентарный общей семядолей, тогда как артерио-артериальной (AA) и вено-венозной (VV) анастомозы являются двунаправленными и называются как "поверхностные", так как они лежат на хорионический пластины. Оба TTTS и краны вызваны дисбалансом чистый приток крови между близнецами из-за А. В. анастомозов. Кровь от одного близнеца (донора) прокачивается через артерии в общей плаценты семядолей, а затем отводится через вены в обращение другого близнеца (получателя). Если кровь закачивается обратно от получателя донору через противоположно направленных глубоких А. В. анастомозов или через поверхностные анастомозы, несбалансированность объемов крови происходит, постепенно приводят к развитию TTTS или краны. Наличие анастомоза А. А. было показано, для защиты от развития TTTS и краны за счет компенсации кровообращения дисбаланс вызван однонаправленный 1,2 А. В. анастомозов. Инъекция монохориальной плаценты вскоре после рождения является полезным означает понять этиологию различных (гематологические) осложнения в монохориальной близнецов и является обязательным тест, чтобы достичь диагноз TAPS 2. Кроме того, инъекции плаценты TTTS получавших fetoscopic лазерная хирургия позволяет идентифицировать возможные остаточные анастомозов 3-5. Эта дополнительная информация имеет первостепенное значение для всех перинатологов, вовлеченных в управление и уход за монохориальной близнецов с TTTS или краны. Несколько плацентарной методике инъекций в настоящее время используются. Мы предлагаем простой протокол, чтобы точно оценить наличие (остаточной) сосудистых анастомозов с помощью цветных инъекции красителя.
Protocol
1. Подготовка плацента во время родов
- Этикетка пуповины из близнецов с одной (для первенца) или два (для второго рождения) зажимов.
- Осмотрите матери и плода поверхности плаценты для полноты или разрушения.
- Запишите следующие данные: тип шнура вставки (центральные, эксцентричный, маргинальных или оболочечный), количество кровеносных сосудов в пуповине (обычно одна вена и две артерии, иногда только одной артерии) и разницы в цвете между двумя плацентарной акций. Раздел деления мембраны могут быть отправлены на патологии, чтобы подтвердить тип хорионов.
- Плацента может быть помещена в пластиковый шар и в холодильнике до выпускного экзамена (лучше всего в течение одной недели) и инъекции цвет красителя.
- Плаценту нельзя замораживать или фиксированная (не использовать формалин).
2. Катетеризация пупочных сосудов
- Вымойте плаценты с теплой водой или физиологическим раствором.
- Trim периферической мембраны, удалите меж-близнец деления мембраны и шелушиться amnions (для лучшей визуализации сосудистых анастомозов и лучшего качества плацентарной фото).
- Трансекта каждого пуповины примерно в 5 см, расстояние от шнура вставки.
- Осторожно выжать сгустков крови из пуповины и плаценты судов судов.
- Пупочной вены, как правило, легко определить, из-за его большего диаметра, по сравнению с меньшим диаметром две артерии пуповины.
- Иглу пупочной вены с соответствующего размера катетера. Избегайте ложных переходов.
- Иглу один пупочной артерии с меньшим катетер. Используйте пинцет, чтобы расширить просвет пупочной артерии. Избегайте ложных переходов. Только один из пупочной артерии 2 должна быть катетеризация с анастомоза (из Hyrtl) соединяет две артерии рядом шнур вставки.
- Повторите оба шага для других пуповины.
- Размещение катетера можно облегчить с помощью нежных и обратно массирование пупочных сосудов. Любой тип катетер может быть использован для этой процедуры. Мы решили использовать (и рециркуляция) катетеры используются на наш подопечный неонатологии для катетеризации пупочной у новорожденных.
- Галстук кусок ленты вокруг обоих шнуров, чтобы избежать обратного потока цветных красителей в процессе красителя инъекции.
3. Инъекция цветным красителем
- Подключите 20 мл шприц с цветным красителем каждого катетера.
- Любой вязких цветных красителей можно использовать для визуализации плацентарной ангио-архитектуре. Использование контрастных цветов, чтобы обеспечить хорошую визуализацию анастомозов (темные цвета для артерий, яркие цвета для вен).
- Осторожно вводят (с низким давлением) цветного красителя в вену в то время как помощник мягко подталкивает красителя, чтобы цветной краситель, чтобы заполнить все плацентарные сосуды, и маленьких.
- Обратите особое внимание на мелкие сосуды вблизи сосудистых экватора (сосудистые экватора это место, где анастомозов либо из близнецов соединиться друг с другом).
- Повторите предыдущие шаги, чтобы придать цветные краски в артерии. Следует отметить: артерии может быть более трудно внедрить и требует больше терпения.
- Повторите оба шага для других пуповины.
4. Оценка и документирование плаценты после цветных красителей инъекции
- Внимательно изучите сосудистой экватора и записывать количество и типы анастомозов.
- Место измерительная лента на плаценте для измерения диаметра и плацентарной акций на цифровую фотографию.
- Использование высокого разрешения, цифровой фотоаппарат и сфотографировать вводят плаценты. Убедитесь, что снимки перпендикулярно плаценты.
5. Представитель Результаты:
Плацентарной ангио-архитектуре в монохориальной близнецов варьируется в зависимости от типа монохориальной двойной беременности. Инъекция исследования показали, что А. А., А. В. и В. В. анастомозов присутствуют в соответственно 80%, 95% и 20% неосложненной монохориальной беременных близнецами 1 (рис. 1). А. А. анастомозов, как считается, защищают от развития TTTS и краны 6. Инъекции исследования показали, что А. А. анастомозов происходить только в 20% от TTTS плаценты и 10% TAPS плаценты 1,2,7 (рис. 2). В плаценте TTTS получавших fetoscopic лазерной хирургии, шрамов, вызванных лазерная коагуляция сосудистых анастомозов можно увидеть на поверхности плаценты (рис. 3 и 4). TAPS плаценте характеризуются наличием только несколько незначительные анастомозов А.В. 2 (рис. 5). Плацентарной доля получателей TAPS часто полнокровных, в то время как плацентарный доля доноров бледно (рис. 6). В монохориальной беременных близнецами с рождением несоответствие веса, роста ограничены плодачасто оболочечный вставки мозга и значительно меньше доли плаценты (рис. 7). А. А. анастомозы часто присутствуют в монохориальной плаценты из близнецов с весом при рождении несоответствие 8. Монохориальной-monoamniotic плаценты имеют характерный ангио-архитектуре с короткого расстояния между шнуром и вставки (рис. 8). Заболеваемость А. А. анастомозов в monoamniotic-монохориальной плаценты практически 100% и предотвращает развитие TTTS в monoamniotic близнецов 9. Цифры в этой статье, показывают, характерные результаты монохориальной плаценты вводят в нашем центре с цветной краской. Мы регулярно использовать более темные цвета (синий или зеленый) для артерий и более яркие цвета (желтый, розовый или оранжевый) для вен.
Рисунок 1. Монохориальной плаценту от нормальных, неосложненных монохориальной двойной беременности показывает несколько А.В. анастомозов артерий от зеленого до розового вен (белые звезды), несколько В.А. анастомозов артерий от синего до желтого вен (зеленые звезды) и 1 большой А. А. анастомоза (обозначенные смешивание синего и зеленого красителя; голубая звезда).
Рисунок 2. Монохориальной плаценты в TTTS беременности лечение с серийным amnioreduction показывает наличие только А.В. (белые звезды) и В. А. (зеленые звезды) анастомозы без анастомоза АА.
Рисунок 3. TTTS плаценты после fetoscopic лазерная коагуляция сосудистых анастомозов использованием селективной лазерной техники, в которых небольшие остаточные анастомоза была случайно левой патента (белая звезда). При селективной лазерной техники, сосудистые анастомозы впервые выявлен и затем коагулируют одна за другой.
Рисунок 4. TTTS плаценты после fetoscopic лазерная коагуляция, используя технику Соломона, в которой, после выявления и свертывания каждого отдельного анастомоза, полный сосудистой экватора скоагулирован от одного плацентарного края к другому.
Рисунок 5. TAPS плаценту, в которой только немногие, незначительные анастомозов В. А. (белые звезды) видны вдоль сосудистой экватора.
Рисунок 6. Материнской стороны TAPS плаценты (рис. 5) показывает, характерное различие цвета между двумя плацентарной акций.
Рисунок 7. Монохориальной плаценты двойной беременности с селективным внутриматочные ограничение роста одного близнеца. Рост ограничен плода оболочечный вставки мозга и значительно меньше, плацентарный акцию. Белая звезда указывает анастомоза АА.
Рисунок 8 Monoamniotic плаценты:. Обратите внимание на различные А.В. (зеленые звезды), В. А. (голубая звезда) и 2 AA анастомозов (белые звезды), а также небольшое расстояние между двумя шнур вставок.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TTTS и краны два тяжелых заболеваний, которые могут возникнуть в монохориальной близнецов. Оба расстройства связаны с А. В. анастомозов вызывая несбалансированной крови intertwin потока. За последние 2 десятилетия, fetoscopic лазерная хирургия стала доступна и было показано, что лучшим методом для лечения TTTS 10. Цель fetoscopic лазерного лечения является прекращение меж-близнец циркуляции через коагуляции сосудистых анастомозов на поверхности плаценты. Тем не менее, лазерного лечения TTTS далека от совершенства. Лечение лазером может привести к ряду осложнений, в том числе внутриматочной гибели плода, повторение TTTS и краны 1,4. Эти осложнения могут возникнуть в результате остаточного анастомозов случайно левой патент при лазерной хирургии 4. Подробные исследования послеродовой инъекции показали, что, несмотря на лазерной хирургии, до 33% от плаценты может иметь один или несколько остаточных анастомозов 3,5. Большинство остаточной анастомозов крайне малы (диаметр <1 мм) еп таким образом, может быть пропущены во время эндоскопия плода. Возможное решение проблемы можно было бы принять альтернативный метод лазерной хирургии, в которой вся сосудистая экватора скоагулирован ("Соломон техника '). Многоцентрового рандомизированного исследования настоящее время проводится, чтобы определить, техника Соломон превосходит классический селективного техника ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Инъекция монохориальной плаценты с цветной краситель имеет первостепенное значение для оценки эффекта и полноты fetoscopic лазерной хирургии в TTTS. В дополнение к научной и клинической значимости в TTTS случаях плацентарной исследования инъекции ценных важно для понимания патофизиологии несколько гематологических расстройств, которые часто встречаются в монохориальной близнецов 1,11,12. Как анастомозов присутствуют практически во всех монохориальной плаценты, intertwin фето-фетальной крови переливание неизбежны, по определению, практически во всех монохориальной близнецов.
Несколько различных методов инъекции в настоящее время используются. Мы и другие исследователи использовали (и описано) этой инъекции технологии с использованием красителя 3,4,8,13-18. Другие исследователи употребляют молоко или воздух для введения плаценты 19,20. Преимущество инъекции красителя том, что он позволяет обнаруживать небольшие (остаточной) анастомозов которые иначе были бы пропустил нагнетания воздуха и позволяет точной документации узора анастомоза с цифровыми изображениями. Еще одним преимуществом этого метода является то, что она не требует сложного материала (мы используем доступны материалы неонатологии палате, и перерабатывают этот материал снова и снова). Катетеризация с небольшими катетерами пупочной (2,5 французский) позволяет инъекции малых плаценте (беременности до 14-15 недель). Для оптимального инъекции, мы рекомендуем использование различных размеров катетеров, с поправкой на диаметр пупочных сосудов. Эта техника с цветной краситель имеет ряд ограничений:
- Метод относительно много времени (около 30 минут в плаценту).
- Точная инъекция требует некоторого опыта работы с катетеризацией (с использованием пупочных катетеров).
- Процедура должна выполняться с осторожностью и терпением. Неосторожное обращение может привести к утечке цвета красителя вне суда.
- Хотя один человек может быть недостаточно, мы всегда выполняют процедуру с 2-х человек: пока один вводит краситель, другие могут нежно массировать краску в сосудах.
- Существует кривая обучения до последовательного достижения хороших результатов.
Наконец, независимо от плацентарной технику инъекции используется, знание и понимание ангио-архитектуре в монохориальной плацента имеет важное значение для точной оценки и документирования сосудистой моделей анастомоза.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Нет конфликта интересов объявлены.
Acknowledgments
Нет источников финансирования.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
