Summary
Twin-to-twin transfusion syndrome och dubbla anemi polycytemi sekvensen är två potentiellt förödande problem i perinatal medicin. Båda sjukdomarna förekommer endast i monochorionic tvillingar och resultat från obalanserad blodflödet genom moderkakan vaskulära anastomoser. Vi erbjuder ett enkelt protokoll för att noggrant utvärdera förekomst av vaskulära anastomoser med färgat färgämne injektion av moderkakan fartyg efter födseln.
Abstract
Förekomsten av moderkakan vaskulära anastomoser är ett oeftergivligt villkor för utveckling av twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) och dubbla anemi polycytemi sekvens (TAPS) 1,2. Injektion studier av två moderkakor har visat att sådana anastomoser är nästan alltid närvarande i monochorionic tvillingar och extremt sällsynt i dichorionic tvillingar 1. Tre typer av anastomoser har dokumenterats: från artär till artär, från ven till ven och från artär till ven. Arteriovenös (AV) anastomoser är enkelriktad och kallas "djup" anastomoser eftersom de går igenom en gemensam placenta hjärtbladsnod, medan arterio-arteriell (AA) och veno-venös (VV) anastomoser är dubbelriktad och kallas som "ytlig", eftersom de ligger på chorionic plattan. Både TTTS och kranar orsakas av netto obalans i blodflödet mellan tvillingarna på grund av AV-anastomoser. Blod från en tvilling (givaren) pumpas genom en artär i den gemensamma moderkakan hjärtbladsnod och sedan dräneras genom en ven in i cirkulationen av den andra tvillingen (mottagaren). Om inte blodet pumpas tillbaka från mottagaren till givaren via motsatt riktad djupa AV-anastomoser eller genom ytliga anastomoser, uppstår en obalans i blodets volymer successivt leder till utveckling av TTTS och kranar. Närvaron av ett AA-anastomos har visat sig skydda mot utvecklingen av TTTS och kranar genom att kompensera för cirkulationssystemet obalans som orsakas av enkelriktad AV-anastomoser 1,2. Injektion av monochorionic moderkakor strax efter födseln är en användbar betyder att förstå etiologin av olika (hematologiska) komplikationer i monochorionic tvillingar och är ett obligatoriskt test för att nå diagnos av kranar 2. Dessutom kan injektion av TTTS moderkakor behandlas med fetoscopic laserkirurgi identifiering av möjliga kvarvarande anastomoser 3-5. Denna ytterligare information är av största vikt för alla perinatologists deltar i förvaltningen och vården av monochorionic tvillingar med TTTS och kranar. Flera placenta injektionsteknik används för närvarande. Vi erbjuder ett enkelt protokoll för att noggrant utvärdera förekomsten av (rest) vaskulära anastomoser med färgat färgämne injektion.
Protocol
1. Beredning av moderkakan vid leverans
- Märk navelsträngen av tvillingarna med en (för den förstfödde) eller två (för den andra födda) klämmor.
- Inspektera moder och foster yta av moderkakan för fullständighet eller störningar.
- Föra in följande uppgifter: typ av sladd insättning (central, excentrisk, marginell eller velamentous), antalet blodkärl i navelsträngen (vanligen en ven och två artärer, ibland bara en artär) och färg Skillnaden mellan de båda moderkakan aktier. En del av att dela membranen kan skickas till patologi för att bekräfta den typ av chorionicity.
- Moderkakan kan sedan placeras i en plast skål och kylda fram till den examen (bäst inom en vecka) och färg färgämne injektion.
- Moderkakan får inte frysas eller fast (använd inte formalin).
2. Kateterisering av navelsträngen fartyg
- Tvätta moderkakan med varmt vatten eller saltlösning.
- Trimma perifera membran, ta bort den inter-twin dela membran och dra av den amnions (för bättre visualisering av vaskulära anastomoser och bättre kvalitet i moderkakan bilder).
- Transekt varje navelsträngen på ca 5 cm avstånd från sladden insättningen.
- Krama ut blodproppar från navelsträngen fartyg och moderkakan fartyg.
- Den navelsträngen ven är oftast lätt att identifiera på grund av dess större diameter, jämfört med mindre diameter av de två navelsträngen artärerna.
- Cannulate navelsträngen ven med en lämplig storlek kateter. Undvik falska passager.
- Cannulate en navelartär med en mindre kateter. Använd pincett för att bredda lumen i navelartär. Undvik falska passager. Endast en av de 2 navelsträng artärer måste kateter eftersom en anastomos (av Hyrtl) förbinder de två artärerna nära sladden insättningen.
- Upprepa båda stegen för de andra navelsträngen.
- Placering av katetern kan underlättas genom varsam och tillbaka massera i navelsträngen fartyg. Alla typer av kateter kan användas för detta förfarande. Vi väljer att använda (och återvinna) de katetrar som används vid våra neonatologi avdelningen för navelsträngen kateterisering hos nyfödda.
- Knyt en bit tejp runt båda kablarna för att undvika tillbaka flöde av den färgade färgen under färgämne injektion.
3. Injektion med färgat färgämne
- Anslut en 20 ml spruta fylld med färgad färg till varje kateter.
- Varje trögflytande färg färg kan användas för att visualisera moderkakan angio-arkitektur. Använd kontrasterande färger för att möjliggöra en god visualisering av anastomoser (mörka färger för artärerna, ljusa färger för venerna).
- Försiktigt injicera (med lågt tryck) den färgade färgen i venen medan en assistent försiktigt pressar färgen så att den färgade färgen för att fylla alla moderkakan fartyg, även de minsta.
- Var särskilt uppmärksam på de små blodkärlen i närheten av vaskulära ekvatorn (det vaskulära ekvatorn är den plats där anastomoser från antingen twin kontakt med varandra).
- Upprepa föregående steg för att injicera färgade färga in i artären. Att notera: artärer kan vara svårare att injicera och kräver mer tålamod.
- Upprepa båda stegen för de andra navelsträngen.
4. Utvärdering och dokumentation av moderkakan efter färgat färgämne injektion
- Noggrant undersöka den vaskulära ekvatorn och registrera antalet och typer av anastomoser.
- Placera ett måttband på moderkakan att mäta diameter och moderkakan aktier på digital bild.
- Använd en högupplöst digitalkamera och ta bilder av den injicerade moderkakan. Se till att bilder är tagna vinkelrätt mot moderkakan.
5. Representativa resultat:
Placenta angio-arkitektur i monochorionic tvillingar varierar beroende på vilken typ av monochorionic tvillinggraviditet. Injektion studier har visat att AA, AV-och VV anastomoser finns i respektive 80%, 95% och 20% av okomplicerad monochorionic tvillinggraviditeter 1 (Figur 1). AA-anastomoser anses skydda mot utvecklingen av TTTS och kranar 6. Injektioner studier har visat att AA-anastomoser förekommer i endast 20% av TTTS moderkakor och 10% av kranarna moderkakor 1,2,7 (Figur 2). I TTTS moderkakor behandlas med fetoscopic laserkirurgi kan ärr orsakade av laser koagulering av den vaskulära anastomoser ses på moderkakan yta (Figur 3 och 4). TAPS moderkakor kännetecknas av närvaron av endast ett fåtal minimal AV-anastomoser 2 (Figur 5). Placenta andel av TAPS mottagaren är ofta ÖVERFYLLD, medan moderkakan andel av givaren är blek (Figur 6). I monochorionic tvillinggraviditeter med födelsevikt obalans, tillväxten begränsad fostretofta har en velamentous sladd insättning och en mycket mindre moderkakan aktie (Figur 7). AA-anastomoser är ofta närvarande i monochorionic moderkakor från tvillingar med födelsevikt obalans 8. Monochorionic-monoamniotic moderkakor har en karakteristisk angio-arkitektur med ett kort avstånd mellan de båda sladd insättning (Figur 8). Förekomsten av AA-anastomoser i monoamniotic-monochorionic moderkakor är nästan 100% och hindrar utvecklingen av TTTS i monoamniotic tvillingar 9. Siffrorna i den här artikeln visar den karakteristiska resultaten av monochorionic moderkakor injiceras på vårt center med färg färgämne. Vi använder rutinmässigt mörkare färger (blå eller grön) för artärer och ljusare färger (gult, rosa eller orange) för vener.
Figur 1. Monochorionic moderkakan från en normal, okomplicerad monochorionic tvillinggraviditet visar flera AV-anastomoser från grönt artärer till rosa vener (vita stjärnor), flera VA anastomoser från blå artärer till gult vener (gröna stjärnor) och 1 stor AA anastomos (identifieras av blandning av blå och gröna färg, blå stjärnan).
Figur 2. Monochorionic moderkakan i en TTTS graviditet behandlas med serienummer amnioreduction visar förekomsten av endast AV (vita stjärnor) och VA (gröna stjärnor) anastomoser utan AA anastomos.
Figur 3. TTTS moderkakan efter fetoscopic laser koagulering av vaskulära anastomoser med selektiva laserteknik där en liten kvarvarande anastomos var glömt dem patent (White Star). Med selektiv laserteknik, är de vaskulära anastomoser identifierades först och därefter koagulerat en efter en.
Figur 4. TTTS moderkakan efter fetoscopic laser koagulation med Salomo teknik där, efter identifiering och koagulation av varje enskild anastomos, är den fullständiga vaskulära ekvatorn koagulerat från moderkakan marginalen till den andra.
Figur 5. TAPS moderkakan där bara några få, pyttesmå VA anastomoser (vita stjärnor) är synliga längs vaskulära ekvatorn.
Figur 6. Moderns sida av TAPS moderkakan (Figur 5) visar den karakteristiska färg skillnaden mellan de båda moderkakan aktier.
Figur 7. Monochorionic moderkakan hos en tvillinggraviditet med selektiv intrauterin tillväxthämning av en tvilling. Tillväxten begränsas fostret har en velamentous sladd insättning och en mycket mindre placenta aktie. Den vita stjärnan visar en AA-anastomos.
Figur 8 Monoamniotic moderkakan:. Observera de olika AV (grön stjärna), VA (blå stjärnan) och 2 AA-anastomoser (vita stjärnor) och det korta avståndet mellan de båda sladd infogningar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TTTS och kranar är två allvarliga sjukdomar som kan uppstå i monochorionic tvillingar. Båda sjukdomarna beror på AV-anastomoser orsakar obalans intertwin blodflödet. Under de senaste två decennierna, blev fetoscopic laserkirurgi tillgängliga och har visat sig vara den bästa metoden för behandling av TTTS 10. Syftet med fetoscopic laserbehandling är att avbryta inter-twin cirkulation genom koagulering av det vaskulära anastomoser på placentapassage ytan. Är dock laserbehandling för TTTS långt ifrån perfekt. Behandling med laser kan leda till flera komplikationer, inklusive intrauterin fosterdöd bortgång, återkommande TTTS och kranar 1,4. Dessa komplikationer kan bero på kvarvarande anastomoser oavsiktligt lämnat patentet under laserkirurgi 4. Detaljerade postnatal injektion studier har visat att trots laserkirurgi kan upp till 33% av moderkakor har en eller flera kvarstående anastomoser 3,5. De flesta kvarvarande anastomoser är mycket små (diameter <1 mm) sv därmed kan missas under fetoscopy. En möjlig lösning på problemet skulle vara att införa en alternativ teknik laserkirurgi, i vilken hela den vaskulära ekvatorn koaguleras ("Salomos teknik"). En multicenter randomiserad studie för närvarande utförs för att avgöra om Salomo tekniken är överlägsen den klassiska selektiv teknik ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Injektion av monochorionic moderkakor med färg färg är av största vikt att utvärdera effekten och fullständighet fetoscopic laserkirurgi i TTTS. Förutom de vetenskapliga och kliniska betydelse i TTTS fall moderkakan injektion studier av värdefulla betydelse för att förstå patofysiologin vid flera hematologiska sjukdomar som ofta förekommer i monochorionic tvillingar 1,11,12. Som anastomoser är närvarande i praktiskt taget alla monochorionic moderkakor, är intertwin feto-fetal blodtransfusion att dyka, per definition, i stort sett alla monochorionic tvillingar.
Flera olika injektionsteknik används för närvarande. Vi och andra forskare har använt (och som beskrivs) denna injektionsteknik med hjälp av färg färg 3,4,8,13-18. Andra utredare använda mjölk eller luft för att injicera moderkakan 19,20. Fördelen med injektion med färg färg är att det tillåter att upptäcka små (rest) anastomoser som annars skulle ha missat med luft-injektionen och låter exakt dokumentation av anastomotic mönster med digitala bilder. En annan fördel med denna teknik är att den inte kräver avancerade material (vi använder lättillgängliga material från Neonatologi avdelningen, och återanvända detta material om och om igen). Kateterisering med små navelsträng katetrar (2,5 franska) kan injektion av små moderkakor (upp till 14-15 veckors graviditet). För optimal injektion, rekommenderar vi användning av olika storlek katetrar, anpassad till diametern på navelsträngen fartyg. Denna teknik med färg färg har flera begränsningar:
- Tekniken är relativt tidskrävande (ca 30 minuter per moderkakan).
- Exakt injektion kräver en del erfarenhet med kateterisering (med navel katetrar).
- Proceduren måste utföras med omsorg och tålamod. Ovarsam hantering kan resultera i läckage av färgen färgämnet utanför fartyg.
- Även om en person kan vara tillräcklig, gör vi alltid förfarande med två personer: medan en sprutar färgen kan den andra försiktigt massera färgen i fartyg.
- Det finns en inlärningskurva innan genomgående goda resultat.
Slutligen, oberoende av moderkakan injektion används tekniken, är kunskap och uppskattning av angio-arkitekturen i monochorionic moderkakan viktiga för exakt utvärdering och dokumentation av vaskulära anastomotic mönster.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inga intressekonflikter deklareras.
Acknowledgments
Inga finansieringskällor.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
