Ablation par cathéter en association avec fermeture appendice auriculaire gauche pour la fibrillation auriculaire

Summary

L'ablation par cathéter est combiné avec le placement du gardien de l'oreillette gauche Closure Device appendices à prévenir les AVC ischémique chez un patient atteint de non valvulaire fibrillation auriculaire.

Protocol

1. Pré-procédure de préparation

1. Avant d'effectuer la procédure, discutez des risques et des avantages de la procédure avec le patient, et d'obtenir un formulaire de consentement signé. Ajuster la dose du patient antagonistes de la vitamine K pour atteindre un ratio international normalisé de 2,0 à 3,0. Continuer traitement antiarythmique jusqu'au moment de la procédure.
2. Soit la veille ou le jour de l'intervention, effectuer une échocardiographie transœsophagienne (ETO) pour documenter l'absence de thrombus au sein de l'AAL, évaluer les caractéristiques et le type de la LAA, et pour déterminer la taille appropriée WATCHMAN dispositif d'implantation (voir le 2012 article JoVE par Mobius-Winkler et ses collègues pour plus d'informations) ^22.
3. Effectuez l'ablation par cathéter combiné et WATCHMAN Fermeture LAA périphérique procédure de placement dans un laboratoire d'électrophysiologie avec l'équipement approprié de diagnostic et d'imagerie pour la procédure.
4. Avec le patient en décubitus dorsal, administer anesthésie selon des protocoles institutionnels.

2. Ablation par cathéter

1. Assurez-vous que le système d'enregistrement électrophysiologiques (Bard Inc, Lowell, MA) utilise les paramètres de filtre de 100 à 500 kHz et une amplification du signal de 5000.
2. Une fois que le patient est totalement anesthésié, l'administration de 20 ml de lidocaïne à 1% comme anesthésique local dans la région de l'aine. Immédiatement, propre et de préparation de la région inguinale pour la ponction.
3. Localisez la veine fémorale, et insérer un veineuse 8 Français (8F) gaine. Introduire un cathéter quadripolaire dans le sinus coronaire à des fins de stimulation. Ensuite, insérez un fil-guide de long, et retirer la gaine. Introduire une gaine veineuse standard d'accès transseptale.
4. Retirer le fil guide de long, et d'insérer un transseptal RF Brockenbrough aiguille (Baylis Medical Company Inc, Montréal, Québec, Canada) avec une gaine orientable 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter (Manche, Bard, Lowell, MA ) et d'effectuer une transseptale ponctualitére.
5. Après avoir traversé le septum interauriculaire, positionner un cathéter queue de cochon dans le centre de l'atrium gauche et effectuez une rotation 3D angiographie.
6. Le cathéter d'ablation des veines pulmonaires (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc, Carlsbad, CA) est un 9F, over-the-wire, circulaire, cartographie et decapolar cathéter d'ablation avec une matrice de 25 mm de diamètre à l'extrémité distale. Le PVAC a dix électrodes sur un cadre en nitinol qui permettent la cartographie, l'ablation et la vérification de l'isolement des veines pulmonaires. Insérez un fil-guide 0,032 pouces dans le PVAC.
7. Ensuite, insérer le système dans son ensemble dans la gaine veineuse. Les informations recueillies par l'acétate de polyvinyle est affichée sur un moniteur afin de générer une image 3D de coeur du patient avec l'emplacement du cathéter affichée.
8. Administrer un bolus d'héparine pour empêcher la coagulation 10.000IE à la suite de la procédure. Placez le fil dans l'une des branches de la veine pulmonaire, puis avancez le PVAC dans l'antre des veines pulmonaires.
9. Utilisez fluoroscopic orientation, électrocardiogrammes, et 3D signal électrique d'imagerie (ESI) de reconstruction d'évaluer la position du PVAC et de l'ajuster pour obtenir le meilleur contact possible avec toutes les électrodes.
10. Une fois qu'une position de cathéter satisfaisant est obtenu, commencer par radiofréquence (RF)-ablation en sélectionnant les paires d'électrodes appropriées pour la fourniture de l'énergie RF.
11. Fixer le générateur de régler la puissance pour atteindre une température cible de 60 ° C pour chaque électrode dans les paires sélectionnées. Dans la plupart des cas, toutes les paires d'électrodes sera activé pendant les premières applications pour créer des anneaux de chevauchement des lésions.
12. Ablation pendant 60 sec. Vérifiez l'écran pour les conditions au cours de l'ablation. Si la température ne dépasse pas 50 ° C dans les 15 secondes, arrêtez l'application, ajustez la position des électrodes et recommencer.
13. Déplacer et faire tourner le cathéter PVAC-pour créer des lésions circonférentielles veine pulmonaire.
14. Répétez cette procédure pour toutes les veines pulmonaires.
15. Après crmanger lésions circonférentielles pour toutes les veines pulmonaires, rétablir le rythme sinusal par cardioversion courant continu (DCCV).
16. Confirmer isolement en vérifiant l'absence de potentiels locaux (entrée et sortie de bloc) avec l'intérieur de chaque cartographie PVAC veine associée à la stimulation des manoeuvres du sinus coronaire.
17. Pour des potentiels résiduels sur les paires d'électrodes isolées, l'ablation seule cible sur les paires adjacentes et que de faciliter l'obtention température cible.

3. L'implantation de l'appareil WATCHMAN

1. Une fois la procédure d'ablation par cathéter est terminé, l'appareil WATCHMAN est implanté.
2. Avancer un 0,035 "rigide fil de guidage (p.ex. Amplatz super rigide 260 cm) dans la position de PVAC et le fil de guidage dans la veine pulmonaire supérieure gauche. Retirer le PVAC, tout en maintenant la position du fil de guidage.
3. Si l'ablation n'a pas été effectuée avant l'implantation, l'administration d'héparine à 100 UI / kg de poids corporel pour obtenir un temps de coagulation activée of 200-300 sec. Vérifiez le niveau de temps de coagulation activée afin de s'assurer qu'il est toujours 200-250 sec. Continuer à surveiller toutes les 30 min ce que nécessaire.
4. Retirer le système d'accès WATCHMAN et le dilatateur de l'emballage dans des conditions stériles. Attentivement pour déceler tout dommage.
5. Remplir une seringue de 60 cc avec une solution saline et rincer l'orifice latéral de la gaine d'accès GARDIEN. Utilisez le sérum restant pour vider le dilatateur. Insérer le dilatateur dans la gaine d'accès GARDIEN.
6. Avancer la gaine d'accès WATCHMAN et le dilatateur sur le guide dans l'oreillette gauche. Que la gaine d'accès WATCHMAN se rapproche du centre de l'oreillette gauche, tenir le dilatateur et la gaine d'accès avancer WATCHMAN à la position initiale de l'oreillette gauche seulement.
7. Retirer le dilatateur et le fil guide. Avant de serrer la valve hémostatique, permettent de revenir saigner à minimiser les risques d'introduction d'air. Rincer gaine d'accès WATCHMAN avec une solution saline.
8. Serrer le robinet de la gaine d'accès.
9. Pour confermes dimensions de l'AAL, utilisez TEE pour mesurer les dimensions maximales AAL en 4 à 0 °, 45 °, 90 ° et 135 °.
10. Rincer le cathéter queue de cochon avec du sérum physiologique et le faire avancer sur le fil et à travers la gaine d'accès GARDIEN. Ensuite, enlevez le fil guide et connecter une seringue avec un produit de contraste à la queue de cochon.
11. Tout en affichant TEE, tourner la gaine d'accès WATCHMAN antihoraire pour aligner la gaine de plus antérieure et faire avancer la queue de cochon dans la position désirée dans la partie distale de l'AAL.
12. Une fois le cathéter en queue de cochon a atteint la LAA, l'angiographie à obtenir un droit antérieur oblique (RAO) de 20-30 °, 20-30 ° caudal. Effectuez ensuite TEE avec un minimum d'un balayage 0-135 °. Ceci est très important lorsque la gaine est avancé près du mur ou au sommet de la LAA et tout en faisant progresser plus distalement dans toute l'anatomie.
13. Soigneusement avancer la gaine d'accès sur le cathéter queue de cochon dans le lobe supérieur plus: en angiographie c'est la situat LAA-lobeed vers 2 heures à une droite oblique antérieure (RAO) de 20-30 °, 20-30 ° caudale, en ETO c'est le droit le plus LAA-lobe à 135 °.
14. Sous guidage fluoroscopique, faire avancer la gaine d'accès WATCHMAN à la profondeur désirée dans le LAA basée sur la bande de marqueur correspondant à la taille appropriée.
15. Une fois la queue de cochon est aussi distal que possible, injecter le produit de contraste.
16. Sélectionnez le format approprié WATCHMAN dispositif basé sur les dimensions maximal LAA ostium et dimensionnement ^22.
17. Dans des conditions stériles, retirez le périphérique WATCHMAN de l'emballage pour déceler tout dommage. Pour confirmer le périphérique est connecté au fil d'âme, ouvrir la valve hémostatique et rétracter les périphériques environ 1 cm.
18. Aligner l'extrémité distale du dispositif de la bande de marquage. Le dispositif WATCHMAN ne doivent pas dépasser.
19. Fixez une grosse seringue de 60 cc contenant une solution saline. Rincer le système plusieurs fois pour enlever l'air. Ensuite, immerger la pointe du cathéter d'administration danssaline et appuyez dessus pour enlever les bulles.
20. Revérifier la position de la gaine d'accès par l'angiographie. Desserrer la soupape de gaine d'accès et retirer lentement le cathéter pigtail de la gaine. Permettre à la gaine de retour saigner.
21. Afin d'éviter l'introduction d'air, injecter une solution saline à travers le port de rinçage de sorte qu'il s'écoule à partir du cathéter de délivrance, puis, introduire le système de dispositif de gardien.
22. Sous contrôle scopique, lentement avancer le cathéter de délivrance dans la gaine d'accès jusqu'à ce que la bande de marquage la plus distale sur les lignes d'accès de gaine avec la bande de marquage sur le cathéter de délivrance et de stabiliser le cathéter de délivrance.
23. Rétracter la gaine d'accès et enclenchez-le sur le cathéter de pose. En utilisant la fluoroscopie, réaffirmer la position de l'extrémité du cathéter de livraison. Ne pas faire avancer la gaine d'accès une fois le système de livraison a été cassé en elle.
24. Si un repositionnement est nécessaire, retirez le système de livraison, réinsérez le cathéter queue de cochon et de faire avancer la gaine d'accès dans le propéra position.
25. Une fois que le système de distribution est positionné, desserrer la vanne sur le cathéter GARDIEN. Observez l'extrémité distale du dispositif afin de s'assurer qu'aucun progrès vers l'avant ou par rapport à un repositionnement ostium se produit.
26. Puis, pour déployer le dispositif, maintenir le bouton de déploiement stationnaire et lentement rétracter l'ensemble de cathéter d'accès gaine / envoi d'un mouvement lent stable sur une période de 3-5 sec.
27. Retirer l'ensemble cathéter d'accès gaine / livraison à quelques centimètres de l'appareil afin de l'aligner avec la LAA, en laissant le fil d'âme attachée.
28. Une fois que le dispositif a été déployé, injecter contraste. Puis, en utilisant la fluoroscopie et l'ETO, confirmer la position, Ancre, Taille et Seal (PASS) les critères de libération de périphériques ont été réunis comme suit:
29. Poste: Confirmation du dispositif est correctement positionné en veillant à ce que le plan de diamètre maximal du dispositif s'étend sur l'orifice LAA et est au niveau ou juste en aval de l'orifice de la LAA.
<li> Anchor: Confirmez le dispositif est ancré en place, par le retrait de l'ensemble de cathéter gaine d'accès / de livraison: 1 - 2 cm de la surface de l'appareil, puis doucement rétracter et en relâchant le bouton de déploiement. La LAA et le dispositif doit se déplacer à l'unisson.
30. Taille: vérifier que le dispositif est dimensionné de manière appropriée en mesurant le plan du plus grand diamètre à l'aide du dispositif de T dans les 4 types de vues 0 °, 45 °, 90 °, et 135 °, assurant la douille filetée est visible. L'appareil doit être 80-92% de la taille originale.
31. Joint: Doppler couleur, de sorte que tous les lobes distaux de dispositif sont scellées. Doppler couleur ne doit pas être détectés à proximité de l'appareil. Si il ya un fossé ou un jet autour de l'appareil qui est supérieure à 5 mm, l'appareil doit être repositionné ou entièrement repris et remplacés.
32. Si tous les critères de libération sont remplies, déplacez la gaine d'accès / de cathéter jusqu'à la surface de l'appareil et tournerle bouton dans le sens antihoraire 3-5 déploiement tour de rôle pour le libérer.
33. Après sa libération, effectuer une angiographie avec produit de contraste afin de documenter que le dispositif est toujours en place. Puis, en utilisant TEE, vérifiez la taille et le joint. Retirer l'ensemble gaine de l'oreillette gauche.
34. Si l'appareil est trop distale ou proximale de la LAA ou les critères de périphériques ne sont pas remplies, il peut être nécessaire de récupérer partiellement ou totalement l'appareil (pour plus de détails s'il vous plaît voir l'article 2012 JoVE par Möbius-Winkler et ses collègues) ^22.

4. Post-opératoire

1. Une fois mise en place correcte de l'appareil a été confirmée, retirer la gaine. La veine fémorale doit ensuite être comprimé pendant quelques heures et le patient doit être surveillé attentivement pendant au moins 6 heures avec la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
2. Vérifiez hématome et / ou saignement à intervalles réguliers, conformément aux directives institutionnelles. Le patient doit être administré une prophylaxie antibiotique par ee American Heart Association lignes directrices. REMARQUE: l'héparine procédure post n'est pas recommandée.
3. Une fois que le patient est éveillé, effectuer un examen neurologique.
4. Le patient doit rester sur la warfarine et l'aspirine 81 mg pour un minimum de 45 jours après la procédure d'implantation (interne Normalized Ratio = 2.0-3.0).
5. Le patient doit être hospitalisé pendant la nuit et libéré le lendemain. Une échocardiographie transthoracique (ETT) ou une radiographie pulmonaire peut être effectuée pour confirmer l'absence d'épanchement péricardique.
6. A 45 jours, évaluer l'emplacement des dispositifs WATCHMAN par ETO. Cessation de la warfarine est à la discrétion du médecin, si la LAA est complètement fermée et thrombus de l'appareil a été écartée. Si le débit est noté autour de l'appareil supérieure à 5 mm, il faudrait envisager de garder le patient sous warfarine jusqu'à ce qu'il ait diminué à moins de 5 mm.
7. Les patients qui cessent warfarine devrait commencer 75 mg par jour pendant 6 mois post-implantation et continuez à prendreSpirin quotidienne indéfiniment.
8. Prescrire la prophylaxie endocardite approprié pendant 6 mois après l'implantation. Poursuivre la prophylaxie endocardite delà de 6 mois est à la discrétion du médecin.

Discussion

Le texte qui précède décrit une procédure d'ablation par cathéter combiné et gauche occlusion appendice auriculaire en tant que traitement de la fibrillation auriculaire et la prévention des événements thrombo-emboliques associés. Les données préliminaires indiquent que cette procédure peut être effectuée en toute sécurité chez les patients à haut risque d'accident vasculaire cérébral. Pas de difficultés techniques ont été rencontrées dans l'exécution de la procédure mixte. Même si aucune amélioration ou l'autre procédure peut s'attendre étant donné qu'ils ne s'influencent les uns les autres, la procédure combinée peut offrir plusieurs avantages sur l'exécution des procédures séparément. La procédure combinée permet le traitement simultané de symptômes de FA et la réduction du risque d'AVC, d'améliorer la qualité de vie des personnes touchées par la FA. Il peut également présenter des drogues réfractaire-patients une option de traitement en leur permettant de suivre l'implantation du dispositif WATCHMAN sans traitement ultérieur de la warfarine. En outre, la nécessité d', et le risque associé de, une répétés de l'oreillette gauchel'intervention et à la perforation transseptale est réduite devraient fermeture LAA devenu souhaitable au cours du suivi.

Tandis que le CA est un traitement établi pour les symptômes de la FA, des données récentes suggèrent qu'il est également efficace dans la réduction des accidents vasculaires cérébraux. Dans une analyse rétrospective sur l'appariement de paires de patients AF, Reynolds et ses collègues ont vu une diminution significative du risque relatif d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire des événements chez les patients qui ont subi une ablation par rapport à ceux sous traitement antiarythmique ^16. Les données indiquent également que l'amputation de la LAA ou l'occlusion par ligature chirurgicale ou dispositif de placement réduit efficacement les événements emboliques. Ces méthodes semblent prometteuses: dans une étude sur des patients ayant subi une arthroplastie de la valve mitrale ceux qui ont subi la ligature chirurgicale a eu beaucoup moins de coups (3 vs 17%) ^{19, 23.} A moins invasive, la ligature thoracoscopique selon une procédure claire boucle a été exécutée avec succès dans 14 des 15patients ayant un AVC survenant chez 2 patients (4%) au cours des 42 mois suivants. ^19,24

Plusieurs percutanées cathéter AAL dispositifs d'occlusion ont été élaborés, notamment le Plug Amplatzer cardiaque (AGA Medical), le Patch Transcatheter (Custom dispositifs médicaux), l'occlusion percutanée par transcathéter LAA (PLAATO) du système, et le gardien de LAA dispositif d'occlusion. À l'heure actuelle, les études cliniques concernant la sécurité et l'efficacité ne sont publiés que pour PLAATO (qui n'est plus disponible) et le gardien. Le PLAATO démontré l'innocuité et l'efficacité et offre la preuve de concept pour la fermeture LAA l'aide d'un filtre à base de nitinol appareil. L'appareil était une cage auto-expansible en nitinol recouvert de polytétrafluoroéthylène qui empêchait le sang de pénétrer dans l'AAL ^25. Une étude non randomisée de 64 patients avec un CHADS ₂ de> 2 a montré une occlusion complète dans plus de 98% des patients. Après 5 ans, la course d'Attac / accident ischémique transitoirek taux a été ramené à 3,8% par rapport au 6,6% prévu dans une population ^26.

Les données obtenues à partir de l'étude PROTECT AF ^18, qui a comparé l'efficacité de l'appareil WATCHMAN à un traitement à la warfarine continuer à soutenir une approche basée sur des dispositif d'occlusion LAA. Cette étude randomisée a montré que WATCHMAN implantation a été jugée non-infériorité en termes de toutes causes accidents vasculaires cérébraux et la mortalité toutes causes dans le CAO patients éligibles, ce qui soulève la possibilité que la procédure pourrait éventuellement être utilisé comme une alternative à la warfarine chez les patients qui sont des médicaments de réfraction ^18. Dans l'étude publiée aux Pays-Bas Heart Journal en 2012 ^21, nous avons réussi à implanter le dispositif dans 10 patients, dont 9 ont subi CA concurrente. Notez que bien que le débit résiduel a été observée dans 3 cas moins 45 jours de suivi, Viles-Gonzalez et ses collègues ont montré que ce flux résiduel autour de l'appareil n'est pas associée à unerisque accru d'événements thrombo-emboliques ^27.

Bien que les données disponibles soutenir à la fois CA et LAA occlusion d'utiliser l'appareil comme WATCHMAN traitements efficaces pour les AF, les deux procédures sont associées à des complications. Une étude mondiale de CA en 2010 a montré que les complications surviennent chez 4,5% des patients ^14. Les complications les plus importantes sont: la mort, accidents thrombo-emboliques cérébraux, extrapericardial perforation veine pulmonaire, tamponnade, sténose, et flutter atypique d'apparition nouvelle (iatrogène) ^{14, 15, 28.} Les complications de procédure qui pourraient résulter de la procédure de placement WATCHMAN dispositif comprend grave épanchement péricardique, embolisation périphérique, la procédure liée à ¹⁸ accidents vasculaires cérébraux. Dans les deux cas, l'incidence des complications a été trouvé à dépendre le ¹⁵ expérience de ^{l'opérateur, 29.}

Pour la procédure combinée, les données relatives à la sécurité sont limitées à notre étude 2012, dans laquelle comcations ont été limités à une embolie périphérique. La moitié des patients n'avaient pas de récidive de FA documentée à 3 mois de suivi. L'autre moitié des patients ont eu besoin d'au moins une cardioversion courant. Un patient a subi une ablation de répétition et il a réussi ^21. Bien que cette étude a été d'une petite population et ne permet pas une comparaison directe avec d'autres méthodes de traitement, les études de sécurité dans chacune des procédures indépendantes ^{29, 30} suggèrent que les avantages potentiels de décalages de traitement de l'augmentation des risques pour la sécurité. Questions de sécurité supplémentaires à prendre en considération sont les plus longues durées de procédure, l'exigence d'une anesthésie générale, et le risque accru de saignement GI-voies avec T de surveillance, qui doit accompagner le placement GARDIEN.

Alors que la procédure décrite ici, décrit une procédure mixte de placement WATCHMAN et PV CA, il est important de noter que le placement WATCHMAN ne s'oppose pas à une stratégy de l'isolement électrique du LAA. Une récente étude de Di Biase et ses collègues ont démontré que, dans un groupe de patients sélectionnés ayant une récidive de FA, 27% ​​présentaient des foyers découlant de la LAA après l'ablation initiale, qui a été parfaitement traitée via complet LAA isolation périphérique ^31. Ce groupe de patients pourraient particulièrement bénéficier de fermeture LAA parce que l'isolement électrique de la LAA LAA pourrait conduire à une stase même pendant un rythme sinusal, ce qui rend plus thrombogène. Chez les patients pour lesquels ablation de la FA et de la fermeture LAA est considéré, on peut d'abord effectuer une étude électrophysiologique des défis pharmacologiques pour détecter et ablation LAA possible déclenche avant l'implantation du dispositif ³¹ WATCHMAN.

Compte tenu de la présente étude n'est pas randomisée, et se limite à un suivi de 45 jours avec 10 patients à haut risque, de nombreuses questions restent à résoudre: la procédure d'implantation combiné CA / GARDIEN plus efficace dans la course prevention et le soulagement des symptômes de FA que soit la méthode utilisée seule? Comment les avantages de la procédure de comparer si l'ordre des procédures est inversée, avec LAA première occlusion? Comment la sécurité de la procédure comparer à l'implantation du dispositif soit ou CA seul? Est-ce efficace pour les patients à faible risque? Est la nécessité pour les ablations futures touchées par la procédure combinée? Peut-être la procédure effectuée avec un égal succès chez les patients non traités par la warfarine? Les études futures comprendra une étude randomisé d'examiner si la combinaison de ces techniques améliore les résultats des patients et de la qualité de vie de ces patients.

Notez que lorsque vous effectuez cette procédure, il est important d'évaluer soigneusement l'anatomie LAA lors de la sélection de la taille de l'appareil et de vérifier soigneusement l'emplacement de l'appareil avant de le relâcher. Il est également très important de s'assurer que la profondeur de la zone d'atterrissage de l'appareil est égale ou supérieure à la largeur maximale de ee LAA ostium. Ces étapes sont essentielles pour la sécurité des patients et l'efficacité de la procédure.