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Medicine

संयोजन में atrial fibrillation के लिए वाम अलिंद उपांग क्लोजर साथ कैथिटर पृथक

doi: 10.3791/3818 Published: February 26, 2013

Summary

कैथिटर पृथक वाम अलिंद उपांग क्लोजर डिवाइस गैर वाल्वुलर atrial fibrillation के साथ एक रोगी में ischemic स्ट्रोक को रोकने के लिए चौकीदार की नियुक्ति के साथ संयुक्त है.

Protocol

1. पूर्व प्रक्रिया तैयारी

  1. प्रक्रिया के प्रदर्शन से पहले, मरीज के साथ प्रक्रिया के जोखिम और लाभ पर चर्चा की, और एक हस्ताक्षरित सहमति फार्म प्राप्त. मरीज विटामिन प्रतिपक्षी खुराक को समायोजित करने के लिए 3.0 2.0 के एक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात को प्राप्त करने के. Antiarrhythmic ड्रग थेरेपी जारी प्रक्रिया के समय तक.
  2. या तो पहले दिन या प्रक्रिया के दिन, एक transesophageal इकोकार्डियोग्राम (टी) LAA भीतर थ्रोम्बी के अभाव दस्तावेज़ LAA की सुविधाओं और प्रकार का आकलन, और उपयुक्त चौकीदार डिवाइस आकार का निर्धारण करने के प्रत्यारोपण (देखें अधिक जानकारी के लिए 2012 Mobius Winkler और उनके सहयोगियों द्वारा जौव लेख) 22.
  3. संयुक्त कैथिटर पृथक और प्रक्रिया के लिए उपयुक्त निदान और इमेजिंग उपकरणों के साथ एक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी प्रयोगशाला में चौकीदार LAA क्लोजर डिवाइस प्लेसमेंट प्रक्रिया प्रदर्शन.
  4. लापरवाह स्थिति, administe में रोगी के साथr संज्ञाहरण संस्थागत प्रोटोकॉल के अनुसार.

2. कैथिटर पृथक

  1. सुनिश्चित करें कि electrophysiological रिकॉर्डिंग प्रणाली (इंक बार्ड, लोवेल, एमए) 100 से 500 kHz और 5000 के एक संकेत के प्रवर्धन के फ़िल्टर सेटिंग्स का उपयोग कर रहा है.
  2. एक बार मरीज को पूरी तरह से anesthetized है, कमर क्षेत्र में एक स्थानीय संवेदनाहारी के रूप में 1% की 20 मिलीलीटर lidocaine के प्रशासन. तत्काल, स्वच्छ और वंक्षण क्षेत्र केन्युलेशन के लिए प्रस्तुत करने का.
  3. और्विक शिरा जानें, और शिरापरक 8 फ्रेंच म्यान (8F) डालें. पेसिंग प्रयोजनों के लिए कोरोनरी साइनस में एक quadripolar कैथेटर का परिचय. फिर, एक लंबे guidewire डालें, और म्यान को हटा दें. एक मानक शिरापरक transseptal उपयोग म्यान परिचय.
  4. लंबे guidewire निकालें, और एक 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter steerable म्यान के साथ एक Transseptal आरएफ Brockenbrough सुई (Baylis मेडिकल कंपनी इंक, मॉन्ट्रियल, क्यूबेक, कनाडा) (चैनल, बार्ड, लोवेल, एमए डालें ) और एक transseptal punctu प्रदर्शनफिर से.
  5. अंतरा अलिंदीय पटल को पार करने के बाद, बाएं आलिंद के केंद्र में एक बेनी कैथेटर की स्थिति और एक 3 डी घूर्णी एंजियोग्राफी प्रदर्शन.
  6. फुफ्फुसीय शिरा एबलेशन कैथेटर (PVAc: Medtronic / एबलेशन फ्रंटियर्स, इंक, Carlsbad, CA) एक 9 फ, पर तार, परिपत्र, decapolar मानचित्रण और डिस्टल नोक पर एक 25 मिमी व्यास सरणी के साथ पृथक कैथेटर है. PVAc एक nitinol फ्रेम है कि मानचित्रण, पृथक, और फुफ्फुसीय शिरा अलगाव का सत्यापन सक्षम पर दस इलेक्ट्रोड है. PVAc में एक guidewire 0.032 इंच डालें.
  7. अगले, शिरापरक म्यान में पूरी प्रणाली को सम्मिलित करें. PVAc द्वारा एकत्रित जानकारी है कैथेटर प्रदर्शित स्थान के साथ एक रोगी के हृदय की 3 डी छवि उत्पन्न मॉनीटर पर प्रदर्शित होता है.
  8. प्रक्रिया का एक परिणाम के रूप में थक्के रोकने 10.000IE हेपरिन की एक सांस में वितरित करें. फुफ्फुसीय शिरा की शाखाओं में से एक में स्थिति तार, तो फुफ्फुसीय शिरा कोटर में PVAc अग्रिम.
  9. Fluoroscopi का प्रयोग करेंग मार्गदर्शन, electrograms, 3 डी और बिजली के संकेत इमेजिंग (ईएसआई) पुनर्निर्माण PVAc की स्थिति का आकलन करने के लिए और इसे समायोजित करने के लिए इलेक्ट्रोड के सभी के साथ सबसे अच्छा संपर्क है.
  10. एक बार एक संतोषजनक कैथेटर की स्थिति हासिल की है, आरएफ ऊर्जा के वितरण के लिए उपयुक्त इलेक्ट्रोड जोड़े का चयन करके रेडियो आवृत्ति (आरएफ) पृथक शुरू.
  11. जनरेटर सेट चयनित जोड़ों में प्रत्येक इलेक्ट्रोड के लिए एक लक्ष्य का तापमान 60 डिग्री सेल्सियस के प्राप्त करने की शक्ति को समायोजित करने के लिए. ज्यादातर मामलों में, सभी इलेक्ट्रोड जोड़े 1 अतिव्यापी घाव के छल्ले बनाने के अनुप्रयोगों के दौरान सक्रिय हो जाएगा.
  12. 60 सेकंड के लिए ablate. पृथक दौरान स्थितियों के लिए निगरानी की जाँच करें. यदि तापमान 50 डिग्री सेल्सियस से ऊपर के 15 सेकंड के भीतर वृद्धि नहीं करता है, आवेदन बंद, इलेक्ट्रोड की स्थिति को समायोजित करने और फिर से शुरू.
  13. हटो और PVAc कैथेटर को बारी बारी से करने के लिए परिधीय फुफ्फुसीय शिरा घावों बना.
  14. सभी फुफ्फुसीय नसों के लिए इस प्रक्रिया को दोहराएँ.
  15. करोड़ के बादसभी फुफ्फुसीय नसों लिए घैरा घावों खाने, प्रत्यक्ष वर्तमान हृत्तालवर्धन (DCCV) द्वारा साइनस लय बहाल.
  16. साथ स्थानीय क्षमता एक कोरोनरी साइनस से युद्धाभ्यास पेसिंग के साथ संयुक्त नस के अंदर PVAc मानचित्रण (प्रवेश और निकास ब्लॉक) के अभाव की जाँच से अलगाव की पुष्टि.
  17. पृथक इलेक्ट्रोड जोड़े पर अवशिष्ट क्षमता, कि और आसन्न जोड़े पर ही लक्ष्य पृथक लक्ष्य तापमान तक पहुँचने की सुविधा है.

3. चौकीदार डिवाइस का आरोपण

  1. कैथिटर पृथक प्रक्रिया पूरा हो गया है, चौकीदार उपकरण प्रत्यारोपित किया जाता है.
  2. अग्रिम PVAc और ऊपरी बाएँ फुफ्फुसीय शिरा में guidewire. PVAc निकालें guidewire की स्थिति को बनाए रखते हुए स्थिति में एक .035 "कड़ी guidewire (जैसे Amplatz सुपर कड़ी 260 सेमी).
  3. यदि पृथक दाखिल करने से पहले नहीं किया गया था, 100 bodyweight IU / किग्रा में हेपरिन प्रशासन के लिए एक सक्रिय थक्के समय ओ प्राप्तच 200-300 सेकंड. सक्रिय थक्के समय के स्तर की जाँच करने के लिए सुनिश्चित करें कि यह अभी भी 200-250 सेकंड. यह हर 30 मिनट पर नजर रखने के रूप में की जरूरत जारी.
  4. चौकीदार पहुँच सिस्टम और बाँझ शर्तों के तहत पैकेजिंग से फैलनेवाली निकालें. ध्यान यह क्षति के लिए निरीक्षण किया.
  5. नमक के साथ एक 60cc सिरिंज भरें और चौकीदार का उपयोग म्यान के पक्ष बंदरगाह फ्लश. शेष खारा प्रयोग फैलनेवाली पेशी फ्लश. चौकीदार उपयोग म्यान में फैलनेवाली डालें.
  6. चौकीदार का उपयोग करने के लिए और बाएं आलिंद में guidewire पर म्यान फैलनेवाली अग्रिम. के रूप में चौकीदार का उपयोग म्यान बाएं आलिंद के केंद्र nears, फैलनेवाली पेशी पकड़ और केवल बाएं आलिंद की प्रारंभिक स्थिति के लिए चौकीदार पहुँच म्यान अग्रिम.
  7. फैलनेवाली पेशी और guidewire निकालें. Hemostasis वाल्व कस से पहले वापस करने के लिए हवा में शुरू करने के लिए क्षमता को कम करने के लिए खून की अनुमति देते हैं. नमक के साथ चौकीदार उपयोग म्यान फ्लश.
  8. उपयोग म्यान पर वाल्व कस दें.
  9. चुनावफर्म LAA आयाम, टी का उपयोग करने के लिए 0 डिग्री, 45 डिग्री, 90 डिग्री और 135 ° 4 दृश्य में अधिकतम LAA आयाम को मापने.
  10. खारा के साथ बेनी कैथेटर फ्लश और यह तार पर और चौकीदार उपयोग म्यान के माध्यम से अग्रिम. फिर, guidewire हटाने और इसके विपरीत बेनी के लिए डाई के साथ एक सिरिंज कनेक्ट.
  11. जबकि टी देखने, चौकीदार उपयोग म्यान म्यान अधिक पूर्वकाल संरेखित करें और LAA के बाहर भाग में इच्छित स्थिति में बेनी अग्रिम वामावर्त बारी.
  12. एक बार बेनी कैथेटर LAA तक पहुँच गया है, 20-30 °, 20-30 लांगुलिय ° के एक सही पूर्वकाल परोक्ष (राव) में एंजियोग्राफी प्राप्त करते हैं. फिर एक 0-135 ° झाडू की एक न्यूनतम के साथ टी प्रदर्शन करते हैं. यह सबसे महत्वपूर्ण है जब म्यान दीवार या LAA के शीर्ष के पास उन्नत है और जब किसी भी शरीर रचना विज्ञान में अधिक distally को आगे बढ़ाने.
  13. सबसे बेहतर लोब में बेनी कैथेटर पर सावधानी से उपयोग म्यान अग्रिम: एंजियोग्राफी में इस situat है LAA लोबएड बजे 2 के आसपास एक सही पूर्वकाल परोक्ष (राव) 20-30 डिग्री के 20-30 लांगुलिय °, टी में 135 डिग्री पर सबसे LAA लोब सही है.
  14. Fluoroscopic मार्गदर्शन के अंतर्गत, मार्कर उपयुक्त आकार इसी बैंड पर आधारित LAA में वांछित गहराई चौकीदार उपयोग म्यान अग्रिम.
  15. एक बार बेनी के रूप में संभव के रूप में बाहर का है, इसके विपरीत डाई इंजेक्षन.
  16. उपयुक्त चौकीदार डिवाइस अधिकतम LAA ostium आयाम और नौकरशाही का आकार घटाने 22 पर आधारित आकार का चयन करें.
  17. बाँझ शर्तों के तहत, पैकेजिंग से चौकीदार युक्ति को हटाने के नुकसान के लिए निरीक्षण किया. डिवाइस मुख्य तार से जुड़ा हुआ है, इसकी पुष्टि करने के hemostatic वाल्व खोलने और डिवाइस लगभग 1 सेमी वापस लेना.
  18. मार्कर बैंड के साथ डिवाइस के बाहर टिप संरेखित करें. चौकीदार डिवाइस नहीं बहर चाहिए.
  19. एक बड़े 60 सीसी खारा युक्त सिरिंज संलग्न. प्रणाली कई बार फ्लश करने के लिए किसी भी हवा निकालने के लिए. फिर डूब, वितरण कैथेटर की टिपखारा और यह नल बुलबुले को दूर.
  20. एंजियोग्राफी द्वारा उपयोग म्यान की स्थिति पुनः जाँच करें. उपयोग म्यान वाल्व ढीला और धीरे धीरे म्यान से बेनी कैथेटर को हटाने. म्यान वापस खून करने की अनुमति दें.
  21. हवा शुरू करने से बचने के लिए, फ्लश बंदरगाह के माध्यम से खारा इंजेक्षन इतना है कि यह वितरण कैथेटर से भरी है, तो, चौकीदार उपकरण प्रणाली का परिचय.
  22. Fluoroscopic मार्गदर्शन के अंतर्गत, धीरे धीरे पहुँच म्यान में सबसे बाहर का उपयोग म्यान तर्ज पर मार्कर बैंड तक वितरण कैथेटर और प्रसव कैथेटर पर मार्कर बैंड के साथ अग्रिम वितरण कैथेटर स्थिर.
  23. उपयोग म्यान वापस लेना और वितरण कैथेटर पर यह तस्वीर. प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग, वितरण कैथेटर टिप की स्थिति reconfirm. अग्रिम एक बार वितरण प्रणाली में बिगड़ गया है का उपयोग नहीं म्यान.
  24. यदि repositioning की आवश्यकता है, वितरण प्रणाली को निकालने के लिए, फिर से शामिल करना बेनी कैथेटर और जनसंपर्क में उपयोग म्यान अग्रिमस्थिति कार्रवाई.
  25. एक बार वितरण प्रणाली तैनात है, चौकीदार वितरण कैथेटर पर वाल्व ढीला. निरीक्षण उपकरण के बाहर का अंत करने के लिए सुनिश्चित करें कि कोई आगे उन्नति या ostium repositioning सापेक्ष होता है.
  26. फिर, इस डिवाइस को तैनात करने के लिए, तैनाती घुंडी स्थिर पकड़ और धीरे धीरे उपयोग / म्यान डिलीवरी 3-5 सेकंड के एक अवधि पर एक धीमी गति से स्थिर गति के साथ कैथेटर विधानसभा वापस लेना.
  27. उपयोग कैथेटर / म्यान वितरण डिवाइस से कुछ सेंटीमीटर LAA साथ संरेखित करने के लिए, मुख्य तार संलग्न जा विधानसभा वापस ले लें.
  28. एक बार डिवाइस को तैनात किया गया है, इसके विपरीत फिर इंजेक्षन. फिर, प्रतिदीप्तिदर्शन और टी का उपयोग करते हुए, स्थिति की पुष्टि करने के लिए, एंकर, आकार, और सील (पास) डिवाइस रिहाई मापदंड के रूप में मिले हैं:
  29. स्थिति: पुष्टि डिवाइस ठीक से सुनिश्चित करना है कि डिवाइस की अधिकतम व्यास के विमान LAA ostium spans और या बस LAA के छिद्र को बाहर से तैनात है.
  30. <li> एंकर: डिवाइस पुष्टि जगह में लंगर डाले है उपयोग कैथेटर / म्यान वितरण 1 विधानसभा वापस - फिर धीरे retracting डिवाइस के चेहरे से 2 सेमी और तैनाती घुंडी जारी. LAA और डिवाइस एक सुर में बढ़ना चाहिए.
  31. साइज: पुष्टि करें कि डिवाइस की अधिकतम व्यास मानक 4 विचार 0 डिग्री, 45 डिग्री, 90 डिग्री और 135 °, लड़ी पिरोया सम्मिलित सुनिश्चित दिख रहा है टी का उपयोग कर के विमान को मापने के द्वारा उचित आकार डिवाइस है. डिवाइस मूल आकार के 80-92% होना चाहिए.
  32. सील: रंग डॉपलर का उपयोग सुनिश्चित करने है कि डिवाइस को बाहर lobes के सभी सील कर रहे हैं. रंग प्रवाह डिवाइस के पास नहीं पाया जा चाहिए. अगर वहाँ एक या उपकरण है, जो 5 मिमी से भी बड़ा है चारों ओर खाई जेट है, डिवाइस या repositioned किया जाना चाहिए पूरी तरह से पुनः कब्जा और जगह.
  33. यदि सब कुछ रिलीज मानदंडों को मिले हैं, युक्ति का सामना करने के लिए उपयोग कैथेटर / म्यान वितरण और कदम बारी बारी सेतैनाती 3-5 घुंडी करने के लिए जारी करने के लिए counterclockwise बदल जाता है.
  34. रिहाई के बाद, विपरीत डाई के साथ एंजियोग्राफी प्रदर्शन करने के लिए दस्तावेज है कि डिवाइस जगह में अब भी है. तो, टी, पुनः आकार और सील का उपयोग कर. बाएं आलिंद से म्यान विधानसभा निकालें.
  35. यदि LAA या युक्ति मानदंडों को पूरा नहीं कर रहे हैं में भी बाहर का या समीपस्थ डिवाइस है, यह आवश्यक हो सकता है आंशिक रूप से या पूरी तरह डिवाइस (विवरण के लिए कृपया Möbius Winkler और उनके सहयोगियों द्वारा 2012 जौव आलेख देखें) 22 हटा सकता है.

4. बाद की प्रक्रिया

  1. एक बार डिवाइस के उचित स्थान की पुष्टि की गई है, म्यान हटा दें. और्विक शिरा तो कुछ घंटों के लिए संकुचित किया जाना चाहिए और मरीज को ध्यान से रक्तचाप और दिल की दर की निगरानी के साथ कम से कम 6 घंटे के लिए निगरानी की जानी चाहिए.
  2. संस्थागत दिशा निर्देशों के अनुसार नियमित अंतराल पर रक्तगुल्म और / या रक्तस्राव के लिए जाँच करें. रोगी वें प्रति एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस प्रशासित किया जाना चाहिएई अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के दिशा निर्देशों. नोट: डाक प्रक्रिया हेपरिन सिफारिश नहीं है.
  3. एक बार रोगी जाग रहा है, एक स्नायविक परीक्षा प्रदर्शन.
  4. रोगी warfarin और 81 मिलीग्राम एस्पिरिन पर प्रत्यारोपण प्रक्रिया (आंतरिक सामान्यीकृत अनुपात 2.0-3.0 =) के बाद 45 दिनों की एक न्यूनतम के लिए रहना चाहिए.
  5. रोगी रात भर अस्पताल में भर्ती किया जाना चाहिए और अगले दिन छुट्टी दे दी. एक ट्रांस्थोरासिक इकोकार्डियोग्राम (TTE) या एक्स - रे छाती पेरिकार्डियल बहाव की अनुपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है.
  6. 45 दिनों में चौकीदार डिवाइस टी का उपयोग प्लेसमेंट का आकलन. Warfarin की समाप्ति चिकित्सक के विवेक पर है, अगर LAA पूरी तरह से बंद कर दिया है और डिवाइस पर thrombus बाहर शासन था. यदि प्रवाह 5 मिमी से अधिक डिवाइस के आसपास उल्लेख किया है, विचार warfarin पर मरीज रख दिया किया जाना चाहिए जब तक यह कम से कम 5 मिमी की कमी आई है.
  7. Warfarin बंद मरीजों को 75 मिलीग्राम clopidogrel दैनिक 6 महीने के बाद प्रत्यारोपण के माध्यम से शुरू होना है और एक लेने के लिए जारीअनिश्चित काल के दैनिक spirin.
  8. आरोपण के बाद 6 महीने के लिए उपयुक्त अन्तर्हृद्शोथ प्रोफिलैक्सिस लिख. 6 महीने से परे सतत अन्तर्हृद्शोथ प्रोफिलैक्सिस चिकित्सक के विवेक पर है.

Discussion

पूर्ववर्ती पाठ संयुक्त कैथेटर और वायुसेना के लिए उपचार और जुड़े thromboembolic घटनाओं की रोकथाम के रूप में बाएं आलिंद उपांग रोड़ा पृथक के लिए एक प्रक्रिया का वर्णन करता है. प्रारंभिक आंकड़ों से संकेत मिलता है कि इस प्रक्रिया के स्ट्रोक के लिए उच्च जोखिम में सुरक्षित किया जा सकता है रोगियों में प्रदर्शन. संयुक्त प्रक्रिया के प्रदर्शन में कोई तकनीकी कठिनाइयों का सामना करना पड़ा है. जबकि या तो प्रक्रिया के लिए कोई सुधार के बाद से वे एक दूसरे को प्रभावित नहीं करते उम्मीद की जा सकती है, संयुक्त प्रक्रिया प्रक्रियाओं अलग प्रदर्शन पर कई फायदे की पेशकश कर सकते हैं. संयुक्त प्रक्रिया वायुसेना लक्षण और स्ट्रोक जोखिम को कम करने के साथ इलाज के लिए सक्षम बनाता है, वायुसेना से प्रभावित लोगों के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार. यह भी दवा दुर्दम्य रोगियों उन्हें बाद warfarin उपचार बिना चौकीदार डिवाइस का आरोपण से गुजरना करने के लिए अनुमति देता है एक उपचार के विकल्प मौजूद हैं. इसके अलावा, के लिए की जरूरत है, और जुड़े जोखिम, एक atrial दोहरायाहस्तक्षेप और transseptal पंचर LAA बंद पालन के दौरान वांछनीय हो जाना चाहिए कम है.

जबकि सीए वायुसेना के लक्षणों के लिए एक स्थापित इलाज है, हाल के आंकड़े बताते हैं कि यह भी स्ट्रोक को कम करने में प्रभावी है. मिलान वायुसेना रोगी जोड़े का एक पूर्वव्यापी विश्लेषण में, रेनॉल्ड्स और उनके सहयोगियों ने रोगियों को जो antiarrhythmic दवा 16 चिकित्सा के दौर से गुजर उन लोगों के साथ तुलना में पृथक लिया के बीच स्ट्रोक और क्षणिक ischemic हमले की घटनाओं के रिश्तेदार जोखिम में एक महत्वपूर्ण कमी देखा. आंकड़े यह भी शल्य ligation या डिवाइस प्लेसमेंट प्रभावी ढंग से embolic घटनाओं को कम कर देता है के माध्यम से LAA या रोड़ा कि विच्छेदन इंगित करता है. इन विधियों आशाजनक दिखाई देते हैं: mitral वाल्व बदलने के दौर से गुजर रोगियों के एक अध्ययन में उन है कि शल्य ligation लिया काफी कम स्ट्रोक था (3 बनाम 17%) 19, 23. एक कम आक्रामक, thoracoscopic एक पाश जाल प्रक्रिया का उपयोग ligation 14 15 में किया गया है सफलतापूर्वक प्रदर्शननिम्नलिखित 19,24 42 महीनों में 2 (4%) रोगियों में होने वाली स्ट्रोक के साथ रोगियों.

कई percutaneous कैथेटर LAA रोड़ा उपकरणों Amplatzer कार्डिएक प्लग (आगा चिकित्सा), Transcatheter पैच (कस्टम चिकित्सा उपकरण), percutaneous LAA Transcatheter (PLAATO) रोड़ा प्रणाली, और चौकीदार LAA रोड़ा डिवाइस सहित विकसित किया गया है. वर्तमान में, नैदानिक ​​सुरक्षा और प्रभावकारिता के बारे में अध्ययन (जो अब उपलब्ध नहीं है) PLAATO और चौकीदार के लिए ही प्रकाशित कर रहे हैं. PLAATO सुरक्षा और प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है और अवधारणा के LAA nitinol फ़िल्टर आधारित डिवाइस का उपयोग बंद करने के लिए सबूत प्रदान करता है. डिवाइस एक आत्म का विस्तार nitinol पिंजरे polytetrafluoroethylene में शामिल किया गया है कि 25 LAA में प्रवेश करने से रक्त को रोका था. गैर यादृच्छिक> 2 की 2 chads साथ 64 रोगियों के एक अध्ययन के रोगियों के 98% से अधिक में पूरा रोड़ा प्रदर्शन किया. 5 साल बाद, स्ट्रोक / क्षणिक ischemic attacकश्मीर दर एक 26 जनसंख्या में उम्मीद की 6.6% की तुलना में 3.8% से कम हो गया था.

PROTECT वायुसेना 18 अध्ययन है, जो warfarin के साथ इलाज के लिए चौकीदार डिवाइस की प्रभावकारिता की तुलना से प्राप्त डेटा आगे LAA रोड़ा के एक उपकरण आधारित दृष्टिकोण का समर्थन करते हैं. इस यादृच्छिक अध्ययन से पता चला है कि आरोपण चौकीदार स्ट्रोक और सभी कारण OAC योग्य रोगियों में मृत्यु दर सभी कारण के मामले में गैर अवर हो पाया था, संभावना है कि प्रक्रिया अंततः रोगियों में पुरानी warfarin चिकित्सा के लिए एक विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है की स्थापना जो दवा अपवर्तक 18 हैं. 21 2012 में नीदरलैंड हार्ट जर्नल में प्रकाशित एक अध्ययन में, हम सफलतापूर्वक 10 रोगियों, जिनमें से 9 समवर्ती सीए लिया उपकरण प्रत्यारोपित किया. ध्यान दें कि हालांकि अवशिष्ट प्रवाह 3 मामलों में 45 दिनों तक पालन में देखा गया था, viles गोंजालेज और उनके सहयोगियों ने पता चला है कि उपकरण के आसपास इस अवशिष्ट प्रवाह एक के साथ जुड़ा नहीं हैthromboembolic 27 घटनाओं की वृद्धि हुई जोखिम.

जबकि उपलब्ध डेटा का समर्थन दोनों सीए और LAA रोड़ा वायुसेना के लिए प्रभावी उपचार के रूप में चौकीदार डिवाइस का उपयोग करते हैं, दोनों प्रक्रियाओं की जटिलताओं के साथ जुड़े रहे हैं. 2010 में सीए के एक विश्वव्यापी सर्वेक्षण से पता चला है कि जटिलताओं के 14 रोगियों के 4.5% में होते हैं. सबसे महत्वपूर्ण जटिलताओं मौत, मस्तिष्क thromboembolic घटनाओं, extrapericardial फुफ्फुसीय शिरा वेध, तीव्रसम्पीड़न, एक प्रकार का रोग, और: नई (iatrogenic) शुरुआत 15 14, 28 के atypical स्पंदन शामिल हैं. प्रक्रियात्मक जटिलताओं है कि चौकीदार डिवाइस प्लेसमेंट प्रक्रिया से परिणाम हो सकता है गंभीर पेरिकार्डियल बहाव, डिवाइस embolization, प्रक्रिया से संबंधित स्ट्रोक 18 शामिल हैं. दोनों ही मामलों में, जटिलताओं की घटना ऑपरेटर अनुभव 15, 29 पर निर्भर पाया गया है.

संयुक्त प्रक्रिया के लिए, सुरक्षा के बारे में डेटा हमारे 2012 के अध्ययन करने के लिए सीमित कर रहे हैं, जो कॉमplications एक डिवाइस दिल का आवेश के लिए सीमित थे. रोगियों में से आधे तीन महीने का पालन - अप पर वायुसेना की पुनरावृत्ति प्रलेखित नहीं किया है. अन्य रोगियों के आधे से कम से कम एक प्रत्यक्ष वर्तमान हृत्तालवर्धन की आवश्यकता है. एक मरीज ​​को दोहराने पृथक लिया और यह 21 सफल रहा था. हालांकि इस अध्ययन में एक छोटी सी आबादी में से एक था और उपचार के अन्य तरीकों के साथ एक प्रत्यक्ष तुलना प्रदान नहीं करता है, सुरक्षा के स्वतंत्र 29 प्रक्रियाओं में से प्रत्येक में अध्ययन, 30 सुझाव है कि उपचार के सुरक्षा खतरे में वृद्धि ऑफसेट के संभावित लाभ. अतिरिक्त सुरक्षा मुद्दों पर विचार कर रहे हैं अब प्रक्रियात्मक बार, सामान्य संज्ञाहरण के लिए आवश्यकता है, और टी निगरानी के साथ सैनिक पथ खून बह रहा है की वृद्धि हुई जोखिम, जो चौकीदार प्लेसमेंट के साथ होगा.

जबकि यहाँ बताया प्रक्रिया चौकीदार प्लेसमेंट और पी.वी. सीए के एक संयुक्त प्रक्रिया का वर्णन है, यह महत्वपूर्ण है कि चौकीदार नियुक्ति नोट एक रणनीति नहीं रोकता हैLAA के बिजली के अलगाव के y. Di biase और उनके सहयोगियों ने हाल ही में एक अध्ययन में प्रदर्शन किया है कि एक चयनित आवर्तक वायु सेना के साथ रोगी समूह में, 27% ​​LAA से एक प्रारंभिक के पृथक, जो बेहतर पूरा घैरा LAA 31 अलगाव के माध्यम से इलाज किया गया था के बाद उत्पन्न होने वाली foci दिखाया. इस मरीज समूह LAA बंद होने से विशेष रूप से लाभ क्योंकि LAA की बिजली अलगाव LAA ठहराव भी साइनस लय के दौरान सीसा, इसे और अधिक thrombogenic बना सकता है. रोगियों में जिसे वायुसेना पृथक और LAA बंद करने के लिए माना जाता है, एक 1 औषधीय चुनौतियों के साथ एक electrophysiological अध्ययन प्रदर्शन का पता लगाने के लिए कर सकता है और संभव LAA ablate चौकीदार 31 डिवाइस के आरोपण से पहले चलाता है.

वर्तमान अध्ययन यादृच्छिक, को देखते हुए नहीं है और करने के लिए सीमित 10 उच्च जोखिम वाले रोगियों, कई सवाल को संबोधित किया रहते हैं के साथ 45 दिन का पालन करें: संयुक्त आरोपण / सीए चौकीदार प्रक्रिया स्ट्रोक जनसंपर्क में अधिक प्रभावी हैevention और या तो अकेले विधि से राहत की वायुसेना लक्षण? प्रक्रिया के लाभ अगर प्रक्रियाओं के क्रम उलट है LAA रोड़ा 1 के साथ तुलना कैसे करते हैं? प्रक्रिया की सुरक्षा या तो उपकरण आरोपण या सीए अकेले की तुलना करता है? यह कम जोखिम वाले रोगियों में प्रभावी है? भविष्य संयुक्त प्रक्रिया द्वारा प्रभावित ablations के लिए की जरूरत है? प्रक्रिया को नहीं ले जा रहा warfarin रोगियों में समान सफलता के साथ किया जा सकता है? भविष्य के अध्ययन के एक यादृच्छिक नियंत्रण अध्ययन को शामिल करने के लिए जांच करने के लिए कि क्या इन तकनीकों के संयोजन रोगी परिणाम और इन रोगियों में जीवन की गुणवत्ता में सुधार होगा.

ध्यान दें कि जब इस प्रक्रिया के प्रदर्शन के लिए यह ध्यान LAA शरीर रचना का मूल्यांकन करने के लिए महत्वपूर्ण है जब डिवाइस आकार का चयन करने के लिए और इसे जारी करने से पहले अच्छी तरह से डिवाइस के स्थान की जाँच करें. यह भी बहुत महत्वपूर्ण है करने के लिए सुनिश्चित करें कि इस उपकरण के लिए लैंडिंग क्षेत्र की गहराई वें की अधिकतम चौड़ाई के बराबर या अधिक से अधिक हैई LAA ostium. ये कदम रोगी और प्रक्रिया की सुरक्षा और प्रभावशीलता के लिए महत्वपूर्ण हैं.

Disclosures

सेंट Antonius अस्पताल (Nieuwegein, नीदरलैंड) के कार्डियोलोजी विभाग / Atritech / बोस्टन वैज्ञानिक से प्रशिक्षण और शिक्षा सेवाओं लिए proctoring फीस प्राप्त करता है.

उत्पादन और इस लेख के लिए नि: शुल्क प्रवेश बोस्टन वैज्ञानिक द्वारा प्रायोजित है.

Acknowledgments

लेखकों के लिए अपने समर्थन के लिए इस पांडुलिपि की तैयारी के दौरान टेड बोस्टन साइंटिफिक के वैन डे Beek धन्यवाद देना चाहूंगा.

References

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Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J. W. M., Post, M. C., Boersma, L. V. A. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).More

Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J. W. M., Post, M. C., Boersma, L. V. A. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).

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