Катетерной аблации в комбинации с левого предсердия Закрытие придатком фибрилляции предсердий

Summary

Катетер абляции в сочетании с размещением сторож левого предсердия устройства Закрытие Appendage для предотвращения ишемического инсульта у пациентов с не-клапанный фибрилляции предсердий.

Protocol

1. Предварительная процедура подготовки

1. Перед проведением процедуры, обсудить риски и выгоды, связанные с процедурой пациент, и получить подписанную форму согласия. Отрегулируйте витамина пациента K антагониста дозы для достижения международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0. Продолжить антиаритмической лекарственной терапии до момента процедуры.
2. Либо накануне или в день проведения процедуры, выполнение чреспищеводной эхокардиографии (TEE) к документу отсутствие тромбов в УЛП, оценить особенности и тип LAA, и определить соответствующий размер устройства WATCHMAN имплантировать (см. 2012 Юпитером статье Mobius-Винклер и коллег для получения дополнительной информации) ^22.
3. Выполните комбинированной катетерной абляции и сторожа LAA Закрытие устройства размещения процедуры в электрофизиологии лаборатории с соответствующим диагностическим и диагностическое оборудование для этой процедуры.
4. С пациента в положении лежа на спине, administeГ анестезии в соответствии с институциональными протоколов.

2. Катетерной аблации

1. Убедитесь, что электрофизиологические система записи (Bard Inc, Лоуэлл, Массачусетс) используют настройки фильтров от 100 до 500 кГц и усиления сигнала из 5000.
2. После того как пациент полностью под наркозом, администрирование 20 мл 1% раствора лидокаина в качестве местного анестетика в паховой области. Сразу, чистый и подготовки паховой области для катетеризации.
3. Найдите бедренную вену, а затем вставьте венозной 8 французских (8F) оболочки. Представьте quadripolar катетер в коронарный синус для ходит целей. Затем вставьте длинный проводник, и снять оболочку. Представьте стандартную оболочку венозной транссептальный доступа.
4. Снимите длинный проводник, а затем вставьте транссептальный РФ Brockenbrough иглы (Бэйлис компании Медицинские Inc, Монреаль, Квебек, Канада) с 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter управляемые оболочки (Channel, Барда, Лоуэлл, Массачусетс ) и выполнять транссептальный punctuчисло рейнольдса
5. После пересечения межпредсердной перегородки, положение косичку катетер в центре левого предсердия и выполнять 3D ротационной ангиографии.
6. Легочная катетерной абляции вен (ПВА: Medtronic / абляция границ, Inc, Карлсбад, Калифорния) есть 9F, более-провод, циркулярный, decapolar отображения и удаления катетера с 25-мм в диаметре массива на дистальном конце. ПВА имеет десять электродов на раме нитинола, которые позволяют отображение, удаление и проверка легочной изоляции вены. Вставьте 0,032-дюймового проводника в ПВА.
7. Затем вставьте всей системы в венозную оболочки. Информация, собранная PVAC отображается на мониторе для создания 3D-изображение сердца пациента с местом нахождения катетера отображается.
8. Доставка болюс 10.000IE гепарина для предотвращения свертывания в результате процедуры. Поместите провод в одной из ветвей легочной вены, затем перейти PVAC в легочную полость вены.
9. Используйте fluoroscopiс руководством, электрограмм и 3D электрического сигнала изображения (ESI) реконструкции для оценки положения ПВА и настроить его, чтобы получить лучший контакт со всеми электродов.
10. После того, как удовлетворяющие положение катетера будет достигнута, начинается радиочастотной (РЧ)-абляции, выбрав соответствующий пар электродов для доставки энергии РФ.
11. Установить генератор для регулировки мощности для достижения заданной температуры 60 ° C для каждого электрода в выбранной пары. В большинстве случаев, все электроды пар будет активирован в течение первых приложений для создания перекрытия поражения кольца.
12. Удалять в течение 60 сек. Проверьте монитор для условий во время абляции. Если температура не поднимается выше 50 ° C в течение 15 секунд, прекратите применение, отрегулируйте положение электродов и начать все заново.
13. Перемещать и вращать ПВА-катетер для создания окружных легочных поражений вен.
14. Повторите эту процедуру для всех легочных вен.
15. После кресть окружная поражения для всех легочных вен, восстановления синусового ритма при постоянном токе кардиоверсии (DCCV).
16. Подтвердите изоляции, проверяя отсутствие местных потенциалов (вход и выход блока) с ПВА отображение внутри каждого вены в сочетании с маневрами ходить от коронарного синуса.
17. Для остаточных потенциалов на изолированных пар электродов, целевых абляция только на этом и соседних пар для содействия достижению заданной температуры.

3. Имплантация сторож устройств

1. После процедуры катетерной аблации является полным, сторож устройство имплантируется.
2. Переход 0,035 "жесткой проволоки (например, Amplatz Супер жесткая 260 см) в ПВА и положение проводника в левой верхней легочной вены. Удалить ПВА, сохраняя при этом положение проводника.
3. Если удаление не было выполнено до имплантации, администрирование гепарина на 100 МЕ / кг массы тела для получения активированного времени свертывания оF 200-300 сек. Проверьте активированного свертывания уровне время, чтобы убедиться, что он все еще 200-250 сек. Продолжайте следить за этим каждые 30 мин по мере необходимости.
4. Снимите системы WATCHMAN доступа и расширитель из упаковки в стерильных условиях. Внимательно осмотрите его на наличие повреждений.
5. Заполните 60сс шприц с физиологическим раствором и промыть сторону порта оболочка доступа сторож. Используйте оставшиеся физиологического раствора, чтобы промыть расширитель. Вставьте расширитель в ножны доступ сторож.
6. Переход оболочки WATCHMAN доступа и расширитель над проводником в левое предсердие. В качестве оболочки WATCHMAN доступа приближается к центру левого предсердия, держите расширитель и продвижения оболочки WATCHMAN доступ к начальной позиции левого предсердия только.
7. Удалить расширителя и проводника. Перед затягиванием гемостаза клапана, позволяющие назад кровоточить, чтобы минимизировать возможность для введения воздуха. Флеш WATCHMAN доступа оболочка с физиологическим раствором.
8. Затянуть клапан на доступ к оболочке.
9. Для конФирма LAA размеры, использовать тройник для измерения максимальных размеров LAA в 4 просмотров на 0 °, 45 °, 90 ° и 135 °.
10. Промойте косичку катетер физиологическим раствором и продвигать его по проводам и через оболочку доступ сторож. Затем удалите проводник и соединить шприц с контрастное вещество в косичку.
11. Во время просмотра TEE, включите оболочки WATCHMAN доступа против часовой стрелки, чтобы выровнять оболочки более передних и продвижения косичку в нужном положении в дистальной части LAA.
12. После того, косички катетер достиг LAA, получить ангиографии на правой передней косой (РАО) 20-30 °, хвостовой 20-30 °. Затем выполните TEE с минимальным 0-135 ° развертки. Это особенно важно, когда оболочка продвинулись недалеко от стены или вершина LAA и при продвижении более дистально в любой анатомии.
13. Осторожно продвижения доступ оболочки над косой катетер в самых верхняя доля: в ангиографии это LAA лепестков situatред около 2 часов на правой передней косой (РАО) 20-30 °, хвостовой 20-30 °, в TEE это самое право LAA лепестков на 135 °.
14. В флуороскопа, продвижение оболочки WATCHMAN доступ к нужной глубины в LAA на основе маркера полосы, соответствующей соответствующего размера.
15. После косичку заключается в дистальном насколько это возможно, вводить контрастное вещество.
16. Выберите соответствующий размер устройства WATCHMAN на основе максимального LAA устья размеры и размеры ^22.
17. В стерильных условиях, удалить сторож устройство из упаковки осмотрите его на наличие повреждений. Чтобы подтвердить это устройство крепится к основной провод, открыть гемостатический клапан и убрать устройство примерно на 1 см.
18. Совместите дистального конца устройства с маркером группы. Сторож устройства не должны выступать.
19. Приложите большой 60 мл шприц, содержащий солевой раствор. Промыть систему несколько раз, чтобы удалить воздух. Затем погрузите кончик катетера доставки взасоленных и нажмите на него, чтобы удалить пузырьки.
20. Еще раз проверьте положение доступом оболочки с помощью ангиографии. Ослабить клапан доступа оболочки и медленно удалить катетер косичку из ножен. Разрешить оболочки к спине кровоточить.
21. Чтобы избежать введения воздуха, вводят солевой через флеш-порт, так что она капает с доставкой катетер, затем, ввести систему WATCHMAN устройства.
22. В флуороскопа, медленно продвигаться доставки катетер в доступе оболочки до самых дистальных маркером полосы на линии доступа оболочки с маркером полосы на поставку катетеров и стабилизировать поставки катетер.
23. Уберите доступ оболочки и привязать его на доставку катетер. Использование рентгеноскопии, подтвердить положение катетера доставки. Не продвижения доступ оболочке как только поставка системы была щелкнул в него.
24. Если позиционирование не требуется, удалите системы доставки, вставьте косичку катетер и продвижения доступа в оболочке пр.оператор положение.
25. Как только система доставки позиционируется, ослабьте клапан катетера доставки сторож. Обратите внимание на дистальном конце устройства, чтобы убедиться, что нет продвижения вперед или репозиционирование относительно устья происходит.
26. Затем, чтобы развернуть устройство, удерживая ручку развертывание стационарных и медленно втянуть доступа оболочка / катетер для доставки сборки с медленного устойчивого движения в течение 3-5 сек.
27. Вывод доступа оболочка / катетер для доставки сборки нескольких сантиметров от устройства до приведения его в соответствие с LAA, оставляя основной провод прилагается.
28. После того как устройство было развернуто, придать контраст снова. Затем, с помощью рентгеноскопии и TEE, подтверждают позицию, якорь, размер и Seal (PASS) критерии устройство релизе были выполнены следующим образом:
29. Статус: Подтвердите устройство в правильном положении, гарантируя, что плоскости максимального диаметра устройство охватывает устье LAA и на уровне или чуть дистальнее отверстия LAA.
<li> Anchor: Подтвердите устройство закрепляется на месте, путем изъятия доступа оболочка / катетер для доставки в сборе 1 - 2 см от поверхности устройства затем аккуратно втягивания и отпускания развертывания ручку. LAA и устройства должны двигаться в унисон.
30. Размер: Убедитесь, что устройство соответствующего размера, измеряя плоскости максимального диаметра устройство с помощью TEE в стандартной 4 просмотров 0 °, 45 °, 90 ° и 135 °, обеспечивая резьбовые вставки видна. Устройство должно быть 80-92% от первоначального размера.
31. Печать: использование цветного допплеровского, убедитесь, что все лопасти дистальнее устройства являются закрытыми. Цвет потока не должна быть обнаружен рядом с устройством. Если есть разрыв или струи вокруг устройства, которое больше чем на 5 мм, устройство должно быть повторно или полностью отбили и заменить.
32. Если все релизе критериям, переместить доступа оболочка / катетер для доставки до лицевой стороне устройства и повернитеразвертывание ручки 3-5 вращается против часовой стрелки, чтобы освободить.
33. После освобождения, выполняют ангиографию с контрастным красителем, чтобы документально подтвердить, что устройство все еще на месте. Затем, используя тройник, еще раз проверьте размер и печатью. Снимите оболочку сборки из левого предсердия.
34. Если устройство является слишком дистального или проксимального в LAA или устройство критерии не соблюдаются, это может быть необходимо, чтобы частично или полностью вернуть устройство (подробнее см. в 2012 году Юпитер статье Мебиуса-Винклер и коллег) ^22.

4. После процедуры

1. После правильного размещения устройства была подтверждена, удалить оболочку. Бедренной вены должны быть сжаты в течение нескольких часов, и пациент должен быть тщательно проверены по крайней мере 6 часов с кровяным давлением и мониторинга сердечного ритма.
2. Проверьте, гематомы и / или кровотечения на регулярной основе в соответствии с ведомственным руководящим принципам. Пациент должен быть введен антибиотикопрофилактики за тыс.электронной Американской ассоциации сердца руководящие принципы. ПРИМЕЧАНИЕ: гепарин Сообщение процедуры не рекомендуется.
3. Как только пациент не спит, выполнять неврологическое обследование.
4. Пациент должен оставаться на варфарин и 81 мг аспирина в течение как минимум 45 дней после имплантации процедуры (внутренний нормализованное отношение = 2,0-3,0).
5. Пациент должен быть госпитализирован в ночное время и выписан на следующий день. Трансторакальной эхокардиографии (TTE) или рентген грудной клетки могут быть выполнены, чтобы подтвердить отсутствие перикардит.
6. На 45 дней, оценить размещение WATCHMAN устройства с помощью TEE. Прекращение варфарина на врача усмотрению, если LAA закрыт полностью и тромбов на устройство было исключено. Если поток отметил, вокруг устройства более 5 мм, следует рассмотреть держать больного на варфарин, пока она снизилась до менее 5 мм.
7. Больные перестают варфарина должно начаться 75 мг клопидогреля ежедневно через 6 месяцев после имплантации и продолжают братьСпирин ежедневно на неопределенный срок.
8. Назначают соответствующий профилактики эндокардита в течение 6 месяцев после имплантации. Продолжая профилактики эндокардита после 6 месяцев на врача усмотрению.

Discussion

В предыдущем тексте описывается процедура для комбинированного удаления катетера и левого предсердия окклюзии придатком для лечения и профилактики AF попутного тромбоэмболии. Предварительные данные свидетельствуют о том, что эта процедура может быть безопасно выполнена у пациентов с высоким риском развития инсульта. Никаких технических трудностей, которые возникли при выполнении комбинированных процедур. Хотя никаких улучшений либо процедуру можно ожидать, так как они не влияют друг на друга, объединенные процедуры может предложить ряд преимуществ перед выполнением процедур по отдельности. Комбинированная процедура позволяет одновременное лечение симптомов AF и снижение риска инсульта, повышение качества жизни людей, пострадавших от AF. Оно может также предъявить наркотиками огнеупорной больных вариант лечения, позволяя им пройти имплантацию сторож устройства без последующего лечения варфарином. Кроме того, необходимость и связанный с этим риск, повторные левого предсердиявмешательства и транссептальный прокола снижается должно стать закрытие LAA желательно в течение периода наблюдения.

В то время как Калифорния является установленным для лечения симптомов AF, последние данные свидетельствуют о том, что он также эффективен в снижении инсульта. В ретроспективном анализе парных AF пациента, Рейнольдс и его коллеги увидели значительное снижение относительного риска инсульта и транзиторной ишемической атакой событий у пациентов, перенесших удаление сравнению с теми, проходит антиаритмической лекарственной терапии ^16. Данные также показывают, что ампутация LAA или окклюзии с помощью хирургического лигирования или устройство размещение эффективно снижает эмболии. Эти методы выглядят многообещающими: в исследовании пациентов, перенесших протезирование митрального клапана те, которые подверглись хирургической перевязки было значительно меньше ударов (3 против 17%) ^{19, 23.} Менее инвазивной, торакоскопическая перевязки использованием процедуры цикла ловушка была выполнена успешно в 14 из 15больных с инсультом, происходящие у 2 пациентов (4%) в течение следующих 42 месяцев ^19,24.

Несколько катетер чрескожное LAA окклюзии устройства были разработаны в том числе Amplatzer сердечной Plug (AGA Medical), Транскатетерное Patch (Custom Devices Medical), Транскатетерное чрескожной LAA окклюзии (PLAATO) системы, и сторож LAA окклюзии устройства. В настоящее время в клинических исследованиях, касающихся безопасности и эффективности публикуются только для PLAATO (который больше не доступен) и сторожем. PLAATO продемонстрировали безопасность и эффективность и предлагает доказательство концепции LAA закрытия использованием нитинола фильтр-устройства. Устройство было самостоятельного расширения нитинола клетка покрыта политетрафторэтилена, что предотвратить попадание крови LAA ^25. Не-рандомизированном исследовании 64 пациентов с Chads ₂ из> 2 показали полную окклюзию в более чем 98% пациентов. Через 5 лет, инсульта / транзиторной ишемической АТТАКА ставка была снижена до 3,8% по сравнению с ожидаемыми 6,6% в популяции ^26.

Данные, полученные в исследовании PROTECT AF ^18, которые сравнивали эффективность сторож устройство для лечения варфарином дальнейшую поддержку устройств на основе подхода LAA окклюзии. Это рандомизированное исследование показало, что имплантация сторож был найден, чтобы быть не хуже с точки зрения всех причин инсульта и смертности от всех причин в ОАЦ права пациентов, повышая вероятность того, что процедура в конечном счете может быть использована как альтернатива длительной терапии варфарином у пациентов , которые являются наркотиками преломления ^18. В исследовании, опубликованном в Нидерландах Heart Journal, в 2012 ^21, мы успешно имплантировали устройство у 10 пациентов, 9 из которых прошли одновременно CA. Отметим, что хотя остаточные поток был замечен в 3 случаях в 45 дней следить, Viles-Гонсалес и его коллеги показали, что это остаточный поток вокруг устройства не связано сповышенный риск тромбоэмболии ^27.

Хотя имеющиеся данные поддерживают как CA и LAA окклюзии использованием сторож устройства в качестве эффективных методов лечения AF, обе процедуры, связанные с осложнениями. Всемирный опрос ЦА в 2010 году показали, что осложнения возникают у 4,5% пациентов ^14. Наиболее значительным осложнениям относятся: смерть, мозговой тромбоэмболии, экстраперикардиальные перфорации легочной вены, тампонада, стеноз, и атипичная флаттера нового начала (ятрогенных) ^{14, 15, 28.} Процедурные осложнения, которые могут возникнуть в результате WATCHMAN процедуры размещения устройства включают в себя серьезные перикардит, устройство эмболизации, связанные с процедурой хода ^18. В обоих случаях частота осложнений была обнаружена зависит от оператора опыт ^{15, 29.}

Для комбинированной процедуры, данные о безопасности ограничиваются наши 2012 исследование, в котором комскладки были ограничены одним устройством эмболии. Половина пациентов не зафиксировали рецидива ФП в 3-месячный наблюдения. Другая половина пациентов требуется по крайней мере один постоянный ток кардиоверсии. Один пациент подвергся повторной аблации и оно было успешным ^21. Хотя это исследование было небольшим населением и не дает прямого сравнения с другими методами лечения, исследований безопасности в каждом из независимых процедур ^{29, 30} показывают, что потенциальные выгоды от лечения компенсирует увеличение риска для безопасности полетов. Дополнительные вопросы безопасности, чтобы рассмотреть больше процедурных раз, требованием для общей анестезии, а также повышенный риск GI-тракта с кровотечением TEE мониторинга, которая должна сопровождать WATCHMAN размещения.

В то время как процедуры, описанные здесь описывается комбинированная процедура размещения сторожа и PV CA, важно отметить, что WATCHMAN размещения не исключает СтратегУ электрической изоляции LAA. Недавнее исследование, проведенное Di Biase и его коллеги продемонстрировали, что в выбранной группе пациентов с рецидивирующей формой ФП, 27% ​​показали фокусы, связанные с LAA после первоначального абляции, которая оптимально обрабатывают с помощью полной изоляции окружной LAA ^31. Эта группа пациентов может особенно выиграют от закрытия LAA, потому что электрическая изоляция LAA может привести к застою LAA даже во время синусового ритма, делая его более тромбогенного. У пациентов, для которых AF абляции и LAA закрытия считается, можно сначала выполнить электрофизиологическое исследование с фармакологической проблемы для обнаружения и удалять возможно LAA инициирует перед имплантацией сторож устройства ^31.

Учитывая нынешнее исследование не рандомизированное, и ограничивается 45-дневным следить с 10 пациентов высокого риска, многочисленные вопросы остаются нерешенными: Какова комбинированной CA / WATCHMAN имплантации более эффективным в ход пр.evention и облегчение симптомов AF, чем любой метод сам по себе? Как выгоды от процедуры сравнения, если порядок процедур восстанавливается, при LAA окклюзии в первую очередь? Каким безопасности процедуры сравним либо имплантации устройства или CA одна? Является ли это эффективным низкого риска пациентов? Есть необходимость в будущем абляции, пострадавших от комбинированных процедуры? Может ли процедура выполняется с равным успехом у пациентов, не принимающих варфарин? Будущие исследования будут включать рандомизированное исследование контроль изучить вопрос объединения этих методов улучшает результаты лечения и качество жизни у этих больных.

Обратите внимание, что при выполнении этой процедуры важно тщательно оценить анатомию LAA при выборе устройства размером и тщательно проверить размещение устройств, прежде чем отпустить его. Это также очень важно, чтобы глубина посадки пояса для устройства равна или больше, чем максимальная ширина-йэлектронной LAA устья. Эти шаги имеют решающее значение для безопасности пациентов и эффективности процедуры.