Corneal donorvæv Forberedelse til Endothelial keratoplasti

Summary

Endotel hornhinde-transplantation, er en kirurgisk teknik til behandling af posteriore corneasygdomme. Mekanisk microkeratome dissektion at forberede væv resultater i tyndere og mere symmetriske vin med mindre endotelcelle tab og forbedrede resultater. Dissektioner kan udføres på øjet banken før hornhindetransplantation kirurgi.

Abstract

I løbet af de seneste ti år, har hornhindetransplantation kirurgiske teknikker gennemgået revolutionerende forandringer ^1,2. Siden starten, har traditionelt fuld tykkelse hornhinde transplantation været behandling for at genoprette synet på dem, er begrænset af hornhindens sygdom. Nogle ulemper ved denne fremgangsmåde indbefatter en høj grad af postoperativ astigmatisme, mangel på forudsigelig refraktivt udfald, og forstyrrelse af øjenoverfladen. Udviklingen af ​​Descemets stripning endotel keratoplasti (DSEK), transplantation kun den bageste hornhindens stroma, Descemets membran og endothelium, har dramatisk behandling af hornhindeendothel sygdom. DSEK udføres gennem et mindre snit, denne teknik undgår "åben himmel" kirurgi med risiko for blødning eller udvisning, nedsætter forekomsten af postoperative sår dehiscens, reducerer uforudsigelige refraktive resultater, og kan formindske antallet af afstødning ^3-6.

ove_content "> Indledningsvis blev hornhinden donor posterior lamellar dissektion for DSEK udføres manuelt ¹ resulterer i varierende transplantat tykkelse og beskadigelse af fine hornhindeendothel væv under vævsbehandling. Automated lamellar dissektion (Descemets stripning automatiseret endothelial keratoplasti, DSAEK) blev udviklet for at afhjælpe disse spørgsmål. Automatiseret dissektion anvender den samme teknologi som LASIK hornhindeflappen skabelse med en mekanisk microkeratome blad, der hjælper til at skabe ensartede og tynd vævsgrafter for DSAEK kirurgi med minimal hornhindeendothel celletab i vævsbehandling.

Eye banker har været at give fuld tykkelse hornhinder til kirurgisk transplantation i mange år. I 2006, begyndte øjet bankerne til at udvikle metoder til at levere udskåret hornhindevæv for endothelial keratoplasti. Med indgangen af ​​hornhinde kirurger, har øje bankerne udviklet grundige protokoller til sikkert og effektivt forberede bageste gråt vævet feller DSAEK kirurgi. Dette kan udføres præoperativt på øjet banken. Forskning viser ingen signifikant forskel i forhold til kvaliteten af de væv ⁷ eller patientresultater ^8,9 ved hjælp af eye bank udskåret væv versus kirurg forberedt væv for DSAEK kirurgi. For de fleste hornhinden kirurger, sparer tilgængeligheden af foropskårede DSAEK hornhindevæv tid og penge ^10, og reducerer stress udføre donor hornhindens dissektion i operationsstuen. Til dels på grund af den evne til øjet bankerne til at levere høj kvalitet posterior lamellær hornhinden i tide, er DSAEK blevet standard for pleje af kirurgisk behandling af hornhindeendothel sygdom.

Den fremgangsmåde, som vi beskriver, er fremstillingen af den posteriore lamellare hornhinden ved øjet banken for transplantation i DSAEK kirurgi (figur 1).

Protocol

1. Opsætning: aseptisk teknik ¹¹

1. Tænd Laminar Flow Hood (LFH).
2. Tænde Nitrogengas styreenheden. Sørg for, at slangen er tilsluttet mellem hovedenheden og kvælstof tank. Tænd gas. Gas indstilling bør sættes til 50-60 PSI på regulatorens tank. Turbine pres på enhed skal læse 3.3 til 3,4 Bars.
3. Tryk på knappen Test. Atmosfærisk tryk vil læse i 700'erne og pumper 1 og 2 skal være under 200. Enheden bipper, når testen er færdig. Don maske med øjenværn, hvad der er relevant, og hætte. Vask hænder og don ikke-sterile handsker. Placer sterile kits inde LFH og åben wraps at etablere sterile felt.
4. Placer en steril medicin kop og en steril plastik bassin med steril gaze ved siden af ​​det etablerede sterile område. Hæld sterile isopropylalkohol i medicin kop. Tør pachymetri probe med spritserviet / pad og sted sonde, vippes ned, i medicin kop. Sonden spids skal ligge i blød i isopropylalkohol til 10 minutes. Efter pachymetri probe er gennemvædet i 10 minutter, skylles sondespidsen med sterilt vand fra den fyldte injektionssprøjte for at fjerne alkohol og anbringes sonden i plasten bassinet.
5. Brug aseptisk teknik, og åbn slippe sterile genstande (blade, sterile handsker, og cornea set kamre) på sterile område medmindre de allerede er en del af den præ-made pakke.
6. Opnåelse hornhindevæv i bevarelse medier og anbringes inde LFH (figur 2).
7. Åbn hætteglas (r) og bortskaffes i låget (r) i en passende biologisk farligt beholder. Kassér ikke-sterile handsker.
8. Don sterile handsker. Placere præfremstillet plast bassin til siden af ​​det område, hvor pachymeter er placeret. Tilslut infusionslinjen til stophanen og sted spike slutningen af ​​infusionen linje uden hætte sikre linjen på en sådan måde, at den linje ydersiden af ​​hætten fra genindtaste hætten og røre det sterile område.
9. Udføre hornhindevæv overførsel. Forsigtigt hældes væv og mediet i en single bevægelse, fra den eksisterende hætteglasset med en steril visning kammer. Sørg for at holde endotel opad. Sæt hætten på kammeret. Hold kamre, der indeholder væv og medier på sterilt område. Fjerne hætteglas (r) fra LFH. Fjern og kassér sterile handsker.
10. Piggen balanceret saltopløsning (BSS) flaske med infusionsledning. Hæng flaske af sterile BSS cirka fire meter fra arbejdsområde overflade.
11. Åbn to par sterile handsker og steril kittel med et håndklæde.
12. Udfør seks minutter kirurgisk krat og tørre hænder.
13. Tag sterile kjole, så er begge par sterile handsker.
14. Åbent instrument kasser og placere indholdet på det sterile område.
15. Dispensér 10-20 cc BSS opløsning i metal bassin eller medicin kop. Fylde steril pipette med BSS opløsning. Forbinde stophane og infusionslinjen infusion port forkammeret og flugter med BSS, således at en lille mængde er synlig på toppen af ​​stemplet.
16. Position kunstig kammer i LFH påtop gaze. Nedre stempel ved drejning graft tætningsringen mod uret.

2. Procedure

1. Brug pincet, Klem forsigtigt hornhinden ved skleral kant. Åbne stophane til at skylle systemet med BSS mens omhyggeligt centreret hornhinden på toppen af ​​stemplet med endotel nedad. Hvis boblerne er synlige under hornhinden, fortsætter infusion med BSS og let flytning af hornhinden for at fjerne dem. Afbryd infusion én gang luftbobler fjernes. Sikre, at hornhinden er centreret på stemplet (fig. 3a).
2. Position forkammeret dækslet på basen låseringen, så fanerne af dækslet passer ind i de åbne rum på basen. Lås dækker i bund ved at dreje dækslet med uret 15 °. Løft stemplet op og spænd helt (figur 3b).
3. Med en steril behandsket finger trykke toppen af ​​hornhinden for at sikre, at der er tilstrækkeligt tryk til at udføre fremgangsmåden.
4. Se pachymetri ved at placere sonden på overfladen of hornhinden at opnå tykkelse aflæsning (figur 4). Standardafvigelsen skal være mindre end 10. Hvis ikke, genvinde måling. Med den sterile behandskede hånd, der ikke blev brugt til at udføre pachymetri, passerer møllen slangen til den hånd, der udførte pachymetri og skru møllen slangen ind i styreenheden. Har den assisterende tekniker rekord pachymetri læsning.
5. Fjern forurenede handsker.
6. Brug steril markeringspen, en 4mm linje fra limbus mod centrum af hornhinden (eller ikke markerer, hvis kirurg foretrækker ikke mærkning) tegne. Anvende pipette til at placere fem dråber BSS oven på hornhinden.
7. Medmindre specifikke instruktioner tilvejebragt af kirurgen, vil 300 um skærehovedet anvendes, hvis den forskårne pachymetri måling er mindre end 600 um. Hvis mere end 600 um, vil 350 um skærehovedet anvendes.
8. Med gevind vender mod dig og antal opad, indlæse kniven i højre side af microkeratome hoved, spidse ende først, at undgå kontakt with bladet.
9. Hold hovedet i hver side, skru hovedet på vindmøllen. Spænd den kunstige kammeret med fingrene.
10. Skrue turbine på turbinen slange.
11. Teste bladet oscillation ved at trykke vakuum pedalen gang neddyppet skærehovedet i sterilt vand og puls turbinen i 5 sekunder.
12. Stram stempel.
13. Placer microkeratome på base med montering post og position klokken fem. Tryk og hold turbine pedal til at svinge kniven (figur 5a).
14. Brug pegefinger og tommelfinger, hold microkeratome midt mellem bunden og toppen af ​​møllen. Vende håndled at foretage en glat, jævn skåret igennem og på tværs af hornhinden. Frigivelse turbine pedal og løft microkeratome lige af enheden. Tryk vakuum pedalen for at slukke vakuum (fig. 5b).
15. Don en steril handske og kontrolleres igen pachymetri læsning efter hornhinde hætten er fjernet ved at anbringe probe på hornhindens overflade for at opnå anden tykkelse behandling værendeopmærksom på, at vævet er meget tynd og let beskadiget. Fjern forurenet handske. Har hjælpe tekniker rekord sekunder pachymetri læsning.
16. Brug steril markeringspen, et mærke sted, hvis anmodning fra kirurg, på midten af ​​perifere kant af den resterende stromal sengen i den kunstige kammeret. Læg et par dråber sterilt BSS på residual stromal sengen.
17. Fjerne den forreste hornhinde hætten fra mikrokeratom (fig. 6), og erstatte det på hornhinden før fjernelse cornea fra kunstige forkammeret. Cap bør centreres om hornhinden ved hjælp af perifer markering for at tilpasse den fælles landbrugspolitik korrekt hvis det er relevant. Brug vatpind spyd til forsigtigt at flytte hætten på hornhinden. Brug frisk spyd til at absorbere alle BSS under anterior cap.
18. Åben stophane, vend kammer hovedet og nedre stempel langsom nok til at forhindre hornhinden deformeres. Låse base og tillade trykket fra BSS flow for at skubbe den kunstige kammeret koppen fra basen. Med pincet, træk forsigtigt ent hornhindens kant 9, 12 og 3:00 positioner for at løsne den fra koppen. Når løsnet, skal du bruge pincet på klokken 12 position for at fjerne hornhinden. Placere hornhinden i visning kammeret, endotel opad (fig. 7). Sæt låget på visning kammer. Fjerne steril handske.
19. Spænd ser kammer låg.
20. Udfør post-cut spaltelampe evaluering og spektakulære mikroskopi af hornhinden og registrere resultaterne.
21. Place kammer (r) i relevante afsnit i køleskabet.
22. Pakke til transport til kirurgen (figur 8).

3. Repræsentative resultater

Passende mekanisk mikrokeratom dissektion af donorens hornhinde resulterer i glat, ensartet lamellar hornhinde donorvæv. Dette er vist ved en optisk kohærens-tomografi (OCT) billede af hornhinden i tværsnit (fig. 9). Den endelige posteriore hornhindevæv bør være af tilstrækkelig tykkelse som målt ved pachymetRy. Løbet af de seneste 6 måneder ved Michigan Eye banken, var den gennemsnitlige forbehandling hornhindetykkelse 558 mikron, og efterbehandling tykkelse af den bageste hornhindevæv var 158 mikrometer. Firs-syv procent af microkeratome-dissekeret donorvæv målt mellem 100-200 mikrometer, 10,9% målt> 200 mikron, og 2,1% målt <100 mikrometer.

Den bageste hornhindevæv skal bevare høj endothelcelle densitet (ECD) at tilvejebringe forbedret endotelfunktion til transplantatmodtageren. Speculum-mikroskopi bruges til at måle ECD. I de seneste 6 måneder, havde alle af hornhindevæv komme i betragtning til endothelial keratoplasti fra Michigan Eye Bank en ECD af> 2200 celler / mm ^2. Nioghalvfems procent af den foropskårede DSAEK vævet havde en efterbehandling ECD> 2400 celler / mm ² og 19% havde en ECD> 3000 celler / mm ^2. Den gennemsnitlige ændring i præ-til post-processing ECD var ubetydelig på 1,2% (p = 0,0003, parret to-sidet t-test).Komplikationer, som kan forekomme under fremgangsmåden omfatter tryktab, asymmetrisk dissektion, og signifikant væv fordybning (resulterende i hornhindeendothel celletab). Ukorrekt dissektion kan også resultere i væv perforering.

Figur 1. Generelle opbygning af hornhindevæv Forberedelse til Endothelial keratoplasti Tal 1a til 1e er tværsnit repræsentationer af donor-hornhinden præparatet. Figur 1F til 1i er tværsnit repræsentationer af transplantationen modtagerens hornhinde under DSAEK kirurgi.

1. Den donorens hornhinde er monteret på en kunstig forkammeret og dissekeret til mikrokeratom hovedet.
2. Efter væv dissektion, er de to lameller separate, men den forreste lamel (cap) er placeret tilbage på forblev hornhindens seng til transport til kirurgen.
3. Ioperationsstue, hvor kirurgen anvender en trepan at skære den centrale hornhindevæv vertikalt gennem både anteriore og posteriore lamel.
4. Efter trepanen skæring, er den perifere donorens hornhinde fjernes fra området.
5. Den bageste lamel forsigtigt fjernet fra den forreste lamel med en spatel. Donor posteriore lamel (DSAEK væv) erstatter den syge del af modtagerens hornhinden (1i).
6. Patienten har en sygdomstilstand posterior hornhinde, der skal fjernes.
7. Det syge posteriore hornhinden scores med en intraokulær instrument (revers Sinsky krog) i en stor diameter cirkel.
8. Efter scoring den syge hornhinden, er den bageste hornhinden membranen fjernet.
9. Donoren bageste lamel (DSAEK væv) er placeret i modtagerens øjne.

Figur 2. Hornhindevæv i Media. Hornhindevæv er i bevaring medier efter harvesting fra donor.

Figur 3. Hornhindevæv om kunstig forreste kammer.

1. Hornhindevæv er monteret på den kunstige forkammeret før basen låsering eller væv dissektion.
2. Hornhindevæv er monteret på kunstig forkammeret med base låsering forseglet over vævet.

Figur 4. Hornhindevævet Tykkelse check. Hornhindetykkelsen kontrolleres ved hjælp af ultralyd pachymetri sonde på overfladen af hornhinden.

Figur 5. Hornhindevæv dissektion.

1. Microkeratome kniven er placeret på basen med montering post og stilling på 05:00.
2. Microkeratomeledes gennem hornhinden for at gøre den lamelformede dissektion.

Figur 6. Anterior Cap af hornhinden efter dissektion. Den forreste hornhinde hætten er fri efter mikrokeratom dissektion er fuldført.

Figur 7. Dissekeret hornhinden i Visning salen. Efter dissektion er afsluttet, hornhinden returneres til visning kammer til transport.

Figur 8. Cornea i emballage til transport. Hornhinden på den visning Prøvelokalet forsvarligt emballeret for transport til kirurgen.

Figur 9. Oktober Udseende af hornhinden. OLT afendelig dissekeret hornhinden (i tværsnit) viser, at hornhinden er opdelt i to halvdele. Interfacet er mere intenst reflekterende end det omgivende væv som angivet ved pilen.

Discussion

Det inderste lag af hornhinden, endothelet, fastholder den optiske klarhed af hornhinden ved at opretholde corneal dehydrering. Talrige sygdomstilstande specifikt påvirker sundhed og levedygtighed af hornhindeendothelet herunder dystrofier, infektioner, inflammatoriske processer og degeneration. Indtil for nylig, som kræves hornhindetransplantation at erstatte syge hornhindeendothelet fulde tykkelse transplantation af hornhinde. I det seneste årti har målrettet erstatning af den posteriore hornhinden ved partiel tykkelse hornhinde-transplantation, såsom DSAEK kirurgi, været i stand til at nå det samme mål med en kortere restitutionstid. Uanset teknik, skal transplanterede væv bevare en sund hornhindeendothelet at opretholde optisk klarhed i transplanterede hornhinden, som et resultat har alle væv bearbejdningsteknikker yderligere trin til beskyttelse af hornhindeendothelet.

Automatiseret mikrokeratom dissektion øjeblikket the standard for hornhindevæv præparat til endotel keratoplasti. Brug af microkeratome viste sig at nedsætte donorvæv perforering og fremskynde visuelle opsving i forhold til manuel dissektion ^5. Når DSAEK blev oprindeligt indført nogle kirurger indkøbt mikrokeratom udstyr og udføres donor lamellar dissektion i operationsstuen ved begyndelsen af ​​operationen. Hvis vævspræparatet ikke ville operationen skal trækkes tilbage forårsager ulemper og omkostninger for patienten og lægen. I 2006 eye bankerne begyndte at optræde microkeratome dissektion "off-site" under kontrollerede forhold i øjet banken laboratoriet en dag forud for operationen ^12. Hvis vævspræparat ikke i denne indstilling, er der tid til at udføre en anden dissektion med frisk væv.

Mikrokeratom dissektion af donor posteriore lamellar hornhindevæv kræver milde og præcis teknik for at minimere komplikationer. Hornhinden skal placeres gently på den kunstige forkammeret (AAC) for at undgå beskadigelse af de skrøbelige endotelceller. Når hornhinden er monteret og tilpasset den AAC skal låseringen placeres og justeret til en tæt forsegling til at opretholde højt tryk inden i kammeret og mindske risikoen for vævskollaps under mikrokeratom dissektion. At sikre en ensartet dissektion bør mikrokeratom hovedet roteres i en konstant jævn måde. Efter dissektion skal vævet igen håndteres forsigtigt for at minimere endothelial cellebeskadigelse. Endvidere er det vigtigt at bekræfte, at den lamelformede snit er centreret og fuldstændig for at sikre, at den bageste lamellen vil være egnet til anvendelse i kirurgi ^13.

Corneal donor perforation er en frygtet komplikation af denne procedure, og det bliver mindre hyppige med erfaring. Hvis der gentagne perforeringer opstår under microkeratome afleveringer, er det vigtigt at tjekke flere trin i proceduren. Kornetea skal være ordentligt monteret og justeret på AAC. En tæt forsegling og højt tryk skal indhentes inden microkeratome passet og vedligeholdt hele proceduren. Den lejlighed, findes resterende bindehinde på sclera kanten og skal dissekeres ud før montering. Den microkeratome kniv skal være skarp og uden hak. Den korrekte mikrokeratom Hovedet tykkelse bør vælges baseret på den estimerede hornhindetykkelse. Den microkeratome Hovedet skal være oscillerende ordentligt før passet. Med yderligere problemer med denne teknik, skal du kontakte microkeratome udbyderen at kontrollere, at alt udstyr fungerer korrekt.

Selv når den udføres perfekt, der er nogle begrænsninger for denne teknik. Mikrokeratom hoveder er tilgængelige til at skære hornhindevæv ved forskellige tykkelser, men forholdet mellem mikrokeratom hovedet til den endelige vævstykkelse upræcise med samme hoved tilvejebringer en bred vifte af den endelige væv tykkelser^7. Hertil kommer, at en betydelig learning curve eksisterer og komplikationer i forberedelse hyppigere for nye brugere. Udførelse af lamelform dissektion i øjet banken indstilling giver uddannede teknikere, der udfører denne procedure mange gange om dagen for at optimere deres teknik, og derved minimere komplikationer på grund af uerfarenhed.

Modifikationer af teknikken for mikrokeratom-assisteret corneal dissektion for endothelial keratoplasti eksisterer. Nogle foretrækker at anvende viskoelastiske materiale eller hornhinden lagermedier og ikke balanceret saltopløsning under hornhindens knappen på kunstige forkammeret med den hensigt at tilvejebringe bedre beskyttelse for hornhindeendothelet. Der er også variationer i fremgangsmåden til bestemmelse af positionen, i hvilken mikrokeratom snittet skal initieres. Forskellige øje banker og forskellige cornea kirurger kan have særlige præferencer til, hvordan hornhinden er markeret til identifikation afden forreste hornhinde hætten eller posterior lamellar orientering. Det skal bemærkes, at producenter gør lignende udstyr, der anvendes i denne protokol. Den særlige producentens anvisninger skal følges med uanset hvilken udstyr der anvendes.

Pålidelig øje bank forberedelse af dissekeret hornhindevæv for DSAEK kirurgi har været gavnlig for den udbredte accept af denne relativt nye kirurgisk teknik. Når kirurger blev sikker i øjet bankerne udfører den "første skridt" i hornhinde transplantation - nemlig vævspræparat, mange praktiske begrænsninger for DSAEK blev lettet. Eye banker har været i stand til pålideligt at holde trit med efterspørgslen efter forarbejdede væv med sikker, effektiv og rettidig levering af donorvæv. Høj kvalitet DSAEK væv kan nu bestilles på forhånd og operationsstuen tid og vævspræparat komplikationer er faldet ^{9, 14-15.}

Denne protokol beskriver preparatiom af DSAEK podninger fra perspektivet af øjet bank behandling af hornhinde donorvæv, men denne teknik er direkte anvendelig på kirurger er interesseret i at forberede deres egen lamellær hornhinde donorvæv såvel som dem interesseret i at udføre laboratorie-baserede eller kliniske undersøgelser af gråt hornhindens transplantation.

Fremtidige retningslinjer for hornhindens lamellær forberedelsen omfatter brug af femtosekund laser til vævsbehandling, oprettelse af "ultra-tynde" DSAEK hornhindevæv, eller udarbejdelse af hornhindeendothelceller ruller for Descemets membran endotel keratoplasti (DMEK) kirurgi. Endothelial keratoplasti er en kirurgisk område i udvikling, og det symbiotiske forhold mellem øjet banken og cornea kirurg vil fortsætte med at ændre sig som kirurgiske teknikker er optimeret.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microkeratome	Moria	1021174
Artificial Anterior Chamber base	Moria	19161-562
Artificial Anterior Chamber cap	Moria	19172-220
Microkeratome Head 300	Moria	O304
Microkeratome Head 350	Moria	N791
Console	Moria	19360-3482