Summary
אנו מציגים גרסה לא קל ליצור בטכניקה של שתי השרוול קלאסית השתלת כבד orthotopic בחולדה.
Abstract
התקדמות קלינית בתחום השתלת כבד נתמכה בעיקר על ידי 1,2 חיה מודלים. מאז פרסום השתלת כבד 1 orthotopic חולדה בשנת 1979 על ידי קמהדע et al. 3, מודל זה נותר תקן הזהב למרות שונים טכניקות חלופיות המוצעות 4. אף על פי כן, השימוש הרחב בו מוגבל על ידי עקומת למידה תלולה שלו 5.
במאמר זה וידאו, אנחנו מצביעים על גרסה פשוטה וקלה ליצור בטכניקה של קמהדע שתי השרוול. Suprahepatic הווריד הנבוב השקה מתבצעת באופן ידני עם תפר רץ, פורטה הווריד הנבוב ו infrahepatic anastomoses הנבוב מבוצעות תוך שימוש במערכת מהיר מקשר השרוול 6. ייצור ערכת מהיר מקשר מוצג במאמר וידאו נפרד.
Protocol
1. התורם מבצע
- להרדים חולדות זכרים במשקל של 200 ± 20 גרם עם isoflurane חרוט על המסכה (3% לזירוז, 2% במהלך המבצע, 1 ליטר / דקה זרימת אוויר, FiO2 70%).
- בצע laparotomy חציון רוחבי גדול לצרוב את כלי הבטן העליונים בשני הצדדים.
- חותכים רצועה falciform, ולהפריד את הווריד סרעפתי שמאל מ suprehepatic הווריד הנבוב. בסופו של דבר, לחלק את הווריד סרעפתי בין שני 7-0 ליגטורות משי.
- חותכים את המשולש השמאלי הכבד הקיבה הרצועות.
- לחלק את הרצועה hepato-הוושט ואת העורק בין 7-0 ליגטורות (קרישה היא אלטרנטיבה חוקית).
- לבודד את infrahepatic הווריד הנבוב עד וריד הכליה השמאלית. הפרד את הווריד כליות כבר מן הרקמות הסובבות ולחלק אותו בין 10-0 ו 7-0 ליגטורה, על קצות הפרוקסימלית ומ הדיסטלי שלה, בהתאמה.
- מחלקים את הווריד הנכון בין suprarenal ligatur 7-0es ללא תשלום כבד מן הרצועות האחוריים שלה על ידי חיתוך עדין תחת תאוצה.
- לבודד את הווריד gastrosplenic ולחלק אותו בין 10-0 ו 7-0 ליגטורה, על קצות הפרוקסימלית ומ הדיסטלי שלה, בהתאמה.
- מחלקים את עורק הכבד ראוי בין 7-0 קשרים.
- לבודד את הווריד duodeno-הלבלב לחלק אותו בין 10-0 ו 7-0 ליגטורה, בצד הפרוקסימלי ו הדיסטלי שלה, בהתאמה.
- הכנס 22g, 3.5 סטנט מ"מ לתוך צינור המרה המשותף על ידי תרגול חתך קטן במרחק 1 ס"מ מן hilum הכבד. להבטיח את סטנט בעמדה עם הקשירה 7-0.
- להזריק 10 UI של הפרין, בדילול אל מ"ל 1 של מלח רגיל, דרך וריד הגב של הפין.
- Cannulate פורטה הנבוב (במידת האפשר מן hilum) עם מחט 21G בעדינות לשטוף את הכבד עם 20 מ"ל של חומצת חלב קר הצלצול (או פתרונות שימור אחרים). יחד עם זאת, לחתוך את הווריד הנבוב מתחת ורידים כליות לאפשר outfl הולםאיי. זלוף כבד קר צריך להימשך בין שעה 2 דקות.
- חותכים את פורטה הנבוב וריד מתחת duodeno-הלבלב.
- חותכים את צינור המרה המשותף distally כדי התלייה סביב הסטנט.
- השלם את החתך של infrahepatic הווריד הנבוב.
- חותכים את הווריד הנבוב suprahepatic רזה כדי הסרעפת ולהסיר את הכבד.
- מניחים את הכבד לתוך הכיור מלא לקטט הצלצול קר להניח את הכיור על משטח קרח.
2. שתל הכנה
- הכנס את פורטה הנבוב לתוך השרוול שלה, אז אוורט כלי מסביב לקצה לחשוף את אינטימה. להבטיח את קטע everted על השרוול עם הקשירה 7-0.
- לחזור על אותה פעולה על infrahepatic הווריד הנבוב.
- מקם מהדק מיקרו (4-6 מ"מ אורך) מצד הפרוקסימלי של infrahepatic הווריד הנבוב. פעולה זו נמנע איבוד דם לאחר reperfusion הפורטל.
- להפוך את הכבד להוסיף שני prolene 8-0 תפריםבקצוות מנוגדים של לרוחב suprahepatic הווריד הנבוב, מהחוץ אל הפנים.
- אחסן את השתל (שקוע בפתרון לקטט הצלצול) במקרר ב 0-4 ° C.
3. המקבל מבצע
- להרדים חולדות זכרים במשקל של 200 ± 20 גרם עם isoflurane חרוט על המסכה (3% לזירוז, 2% במהלך המבצע, 1 ליטר / דקה זרימת אוויר, FiO2 70%) ולשמור על משטח חם. ראוי לציין, משקולות הנמען התורם צריך להתאים (± 40 גרם).
- להזריק 10 מ"ל של תמיסת מלח רגיל תת עורית ו 0.03 גרם של piperacillin / tazobactam שרירית לפני laparotomy.
- ביצוע פיום בטן קו האמצע xipho-הערווה.
- להפוך את התהליך עם xiphoid אוטומטי סטטי מלקחיים כדי להיטיב לחשוף את הכבד.
- חותכים את הרצועות הקדמי ולחלק את הווריד סרעפתי השמאלי בין שני 7-0 קשרים.
- לחלק את הרצועה hepato-הוושט ואת העורק בין 7-0 ליגטורות (coagulation היא אלטרנטיבה חוקית). לא רואים בסרט (זהה לפעולת התורם).
- לבודד את infrahepatic הווריד הנבוב עד וריד הכליה הימנית.
- מחלקים את הווריד suprarenal הנכון בין 7-0 ליגטורות והכבד חינם מן הרצועות האחוריים שלה על ידי חיתוך עדין תחת תאוצה (לא רואים בסרט (זהה לפעולת התורם)).
- מניחים תחבושת סביב 7-0 בצינור המרה המשותף, ממש מתחת וחלוקתו. במילים אחרות ליגטורה מילימטר אחד מתחת וחותכים באמצע.
- לבודד את עורק הכבד על hilum ולחלק אותו בין 7-0 ליגטורות.
- בעדינות להפריד סניפים פורטל על ימין ועל שמאל. שימו לב לא לפגוע בעורק הכבד הנפוצה או וריד הטחול הקיבה.
- מקם את טבעת caval סביב הווריד הנבוב, cranially אל וריד הכליה הימנית. ואז להבטיח את הקיר כלי לזירה על ידי הצבת ארבעה היסוד 9-0 תפרים.
- לחזור על הפעולה גם עם טבעת על הפורטל פורטה הנבוב. להזריק 10 UI של הפרין, בדילול אל מ"ל 1 של מלח רגיל, דרך וריד הגב של הפין.
- הגדר את ההרדמה על 0.25% ו FiO2 על 100%.
- הצמד infrahepatic הווריד הנבוב בדיוק מעל עורק הכליה הימנית, ואז לצבוט פורטה הנבוב בדיוק מעל עורק הקיבה הטחול. לבסוף לצבוט suprahepatic הווריד הנבוב להיות בטוח לכלול לפחות 2 מ"מ של הסרעפת.
- חותכים את suprahepatic הנבוב קאווה קרוב ל parenchyma.
- חותכים שמאלה הענפים פורטל הנכונות לחלק את מחיצת באמצע.
- חותכים את infrahepatic הנבוב קאווה קרוב ל parenchyma, לשים לב שלא לחתוך כל אחד התפרים ממוקמים בעבר. הסר את הכבד ומניחים שתל לתוך חלל הבטן.
- ביצוע השקה קצה לקצה בין קאווה suprahepatic הנבוב של השתל לבין הנמען. התחל עם תפר את ניהול הקיר האחורי משמאל לימין, ואז להמשיך על הקיר הקדמי מימין להמטר שמור תפר הקדמי רופף עד תום על מנת לאפשר שטיפה נדיבה של לומן הפנים לפני הידוק הקצוות.
- הכנס את הסניף הזנב של approximator לתוך ידית טבעת פורטל, ואז להכניס את פורטה הנבוב של השתל לתוך החריץ של הסניף הגולגולת של approximator, עם השרוול פורטל למצוא את מעמדה לחריץ.
- סגור את approximator בזמן השטיפה הנבוב של הנמען פורטה עם מלח רגיל ולאפשר השרוול כדי להכניס לתוך כלי. אבטחת הנבוב של הנמען פורטה סביב השרוול שלה עם עניבה 7-0 ההיקפי.
- הסר את approximator. פתח את מהדק על suprahepatic הווריד הנבוב ו פורטה הנבוב על מנת: זרימת פורטל כעת מחדש.
- הסר את הטבעת הפורטל על ידי חיתוך של 9-0 ליגטורות עם תוספת עדין מספריים.
- הכנס את הסניף הזנב של approximator לתוך ידית טבעת caval, ואז להכניס את infrahepatic הווריד הנבוב של השתל לתוך החריץ של הגולגולת סניף של approximator, עם השרוול caval למצוא את מעמדה לחריץ.
- סגור את approximator בזמן השטיפה infrahepatic הנבוב של הנמען קאווה עם מלח רגיל ולאפשר השרוול כדי להכניס לתוך כלי. אבטחת הנבוב של הנמען קאווה סביב השרוול שלה עם עניבה 7-0 ההיקפי.
- הסר את approximator. פתח את microclamps על infrahepatic הווריד הנבוב של השתל לבין הנמען על מנת: זרימה ורידית כעת מחדש.
- מבצעים חתך חלקי של צינור המרה המשותף של הנמען, חל המתיחה עדינה כלפי הראש, להכניס את הצד ללא סטנט מוכנס לתוך בעבר בצינור המרה של השתל. להבטיח את סטנט עם עניבה 7-0 ההיקפי.
- סגור את בעלי החיים על ידי שכבות עם 5-0 תפרים. אפשר מים אוכל חופשי מ התעוררות.
- ניהול כאבים יעיל פי פרוטוקולים מוסדיים מקומיים. תקופת מינימום של 24 שעות מומלץ.
4. נציג תוצאות
הטכניקה המתוארת ניתן לשלוט בהצלחה לאחר כ -10 ניתוחים על ידי צוות ההדרכה שלנו. זה מותר 100% לטווח ארוך (> 21 יום) על הישרדות 36 ברציפות לואיס אל לואיס כהים agouti אל לואיס השתלות, לאחר תקופת אימונים קצרה (מספר מקבלי שוחד syngeneic כבד נשמרו בחיים במשך 12 חודשים). לאחר syngeneic יום השתלת כבד 1 בדיקות תפקוד הראה טרנסאמינזות aspartate החציוני (AST): 84 U / L (51.7-92.7) ו החציוני טרנסאמינזות אלאנין (ALT): 172.5 U / L (127.5-240.2). בשלב anhepatic ממוצע (מ הנבוב פורטה מהדק את השתל מחדש זלוף) היה 14 ± 2 דקות, בצעד הארוך ביותר להיות suprahepatic הווריד הנבוב השקה (ריצה שלuture) הזמן 9 ± 2 דקות.
המערכת מהירה מקשר מותר המיקום של 1.55 מ"מ, נשא האזיקים על הנבוב פורטה ו 2.40 מ"מ, נשא האזיקים על הווריד הנבוב (מקבלי במשקל 200 ± 20 גרם). לעומת זאת, כאשר ניסינו השתלה באמצעות טכניקה של קמהדע, הם לא יכלו לעלות על 1.40 מ"מ ו 2.16 מ"מ, בהתאמה (חולדות תואמים עבור מתח ומשקל). כפי שניתן לראות בתרשים 7, מהיר מקשר הטבעות נועדו לשמור על כלי המקבל על מתיחה אופטימלית, המאפשרת קליפר מינימום בזבוז אורך, שתוצאתה קרוב יותר אל פיזיולוגיים תוצאות המודינמים.
באיור 1. אמצעים טבעות.
איור 2. אמצעים Microclamps.
באיור 3. מהיר מקשר קיט.
איור 4. מהיר מקשר מזוין.
איור 5. מהיר מקשר סגור.
איור 6. מהדק SHVC.
איור 7. קלאסיקה לעומת מהיר מקשר בסיוע השרוול, השקה ופרמטרים המודינמיים.
איור 8. תורמים והכנת העור של הנמען ואת החתך.
Discussion
עכברוש הנוכחי הכבד השתלת המודל ניתן לקבוע בקלות. מניסיוננו, כמה נקודות מפתח למזער את הסיכון למוות (≤ 20%). מקרי המוות הראשונים, המתרחשים בתוך שלוש השעות הראשונות של reperfusion, הם בדרך כלל עקב אוטם שריר המעי, כתוצאה של פורטל לחיצה ארוכה. לכן מומלץ לשמור את השלב anhepatic בתוך מגבלת האידיאלי של 15 דקות (20 דקות עדיין מקובל). תסחיף אוויר מרכזי יכול להיות גם הגורם למוות פתאומי וזה חובה לשטוף את כל הוורידים לפני השקה.
מקרי מוות שאירעו בין יום לאחר הניתוח 1 ו 3 הם בדרך כלל בשל אי ספיקת כבד או פקקת של הווריד הנבוב. יש אפוא להימנע מכל שתל אגרסיבי שטיפה לפני explantation של התורם (אנחנו שטוף עם 20 מ"ל במשך כ 60 שניות) ולהבטיח שמירה קר המתאים (טבילה מלאה תוך 0-4 מעלות צלזיוס פתרון הצלצול לקטט). הסיכון של פקקתניתן לצמצם על ידי צמצום מניפולציה של אינטימה ושמירה על שלמותו. אנחנו לא ממליצים להשתמש קרישה לאחר הניתוח.
מקרי המוות בין יום לאחר הניתוח 4 ו 9 קשורות לעיתים קרובות cholangitis חיידקי 7. בהתבסס על הניסיון שלנו, מנה בודדת של piperacilline / tazobactam (0.03 גר ') ניתן לפני laparotomy מספיקה כדי למזער את הסיכון לזיהום צינור המרה המשותף.
המוות הוא אירוע נדיר אחרי יום 10. עם זאת, בשל היעדר זרימת עורקים, הדביק כמה בעיות המרה ניתן לראות עם cholastasis 8. בהתאם לצרכים של החוקר arterialization ניתן לשקול 9. ראוי לציין, זמן איסכמיה קר עד 24 שעות יכול להיחשב 10 מקובלת.
המערכת מהירה מקשר תוכנן במקור כדי לבצע השתלת כבד עם שלושה anastomoses השרוול (שלב anhepatic קצר מאוד). עם זאת, שלושה השרוול technique מחייב שימוש מחוגה קטנים מאוד השרוול suprahepatic הנבוב (SHVC) קאווה ואת זה לא היה מקובל בשל הסיכון של זרם בעיות בכבד 11-14. לפיכך, אנו מעדיפים מהיר מקשר טכניקה בסיוע שלושה השרוול רק כאשר לעתים איסכמיה חמים קצר יותר מעשר דקות נדרשים. במרבית המחקרים לעומת זאת, שלבי ההשתלה עד 15-18 דקות מקובלים, המאפשר את השימוש בטכניקה של שתי השרוול, ואת ניקוז SHVC פיזיולוגי יותר. כפי שניתן לראות במאמר זה וידאו, אנחנו משתמשים באופן שגרתי מערכת מהיר מקשר בחלק השני של ההשתלה בלבד. בעוד זמן כירורגית נוספת נדרש למקם את מהיר מקשר ידיות, בחלק זה של ההליך קשורה סיכונים מינימליים ומאפשר קיצור של השלב תודה קריטיים anhepatic ל הוספות חפתים קל. יתרונות נוספים של המערכת מהיר מקשר הם טובים יותר שתל הנמען יישור כלי ושימוש באזיקים רחב יותר עם תוצאות טובות יותר בהשוואה המודינמיםהטכניקות המתוארות לעיל (כולל אחד שתואר על ידי קמהדע et al.) 6 (איור 7).
Disclosures
אין ניגוד עניינים הצהיר.
Acknowledgments
CT נתמך על ידי השוויצרי הקרן הלאומית למדע (דירוג מענק 3,232,230-126233). המחקר נתמך על ידי קרן Artères, קרן Astellas אירופה וקרן Boninchi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Porter, K. A. Experimental and clinical observation after homotransplantation of the whole liver. Revue internationale d'hepatologie. 15, 1447 (1965).
- Starzl, T. E. Evolution of liver transplantation. Hepatology. 2, 614S-636S (1982).
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28, 47 (1979).
- Kashfi, A. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation proceedings. 37, 185-188 (2005).
- Hori, T. Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats: A surgical guide. World Journal of Gastroenterology: WJG. 16, 3120 (2010).
- Oldani, G. A novel technique for rat liver transplantation using Quick Linker system: a preliminary result. Journal of Surgical Research. 149, 303-309 (2008).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surg. Today. 29, 963-965 (1999).
- Li, G. L. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it. World J. Gastroenterol. 17, 3140-3144 (2011).
- Peng, Y., Gong, J. P., Yan, L. N., Li, S. B., Li, X. H. Improved two-cuff technique for orthotopic liver transplantation in rat. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 3, 33-37 (2004).
- Urata, K. Decreased survival in rat liver transplantation with extended cold preservation: role of portal vein clamping time. Hepatology. 28, 366-373 (1998).
