术中的微妙的子宫内膜异位症的检测：A新型范式为相关联的与的的腹膜的完整性之亏损盆腔疼痛的的的的检测和治疗的

Summary

之亏损的腹膜的的完整性提供了一个新的的的的的范式，，以认识和对待慢性盆腔疼痛的，在与的子宫内膜异位症的的温和的形式的妇女，，并，可以很容易地使用的染料在的时间的腹腔镜检查的术中膀胱灌注检测到的的。

Abstract

子宫内膜异位症是一种常见的的疾病的，影响到40％到70％的的慢性盆腔疼痛的（CPP）和/或不孕不育的的生殖-中年妇女，与的。的目的，这项研究中是，，以的一个蓝色的的染料（亚甲基蓝色的）的，以在与骨盆腔的疼痛，并怀疑的的子宫内膜异位症的的患者中，染色腹膜的的的表面在腹腔镜手术（L / S）期间，，以检测到的损失的腹膜的的完整性中演示了如何使用。将40具有CPP和第5疼痛的的妇女没有的的妇女进行了评价在这个试点项目的研究中。在的L / S期间，浓缩的染料;被喷洒到腹膜表面的，然后吸气和与乳酸化的林格液的解决方案漂洗的。的当地语系化的染料摄取的领域进行了评价提供的存在下，可见的的子宫内膜异位病灶和。的激烈的腹膜的荧光染色的领域手术范围是切除，和一​​些固定的在2.5％的缓冲的戊二醛中和通过扫描（SEM）电子显微术的检查。在与子宫内膜异位症的和慢性盆腔疼痛的的的妇女较的控件的（85％主场迎战40％的）为中，Blue染料摄取是更多的常见的的的。的的蓝色的STAI的的切除术NED的领域透露子宫内膜异位症的由扫描电镜和与正常的的，的非的-染色法的腹膜相比，以的腹膜的的细胞 - 细胞接触的损失的。受影响的的的腹膜被相关联的与可见的的子宫内膜异位症，在大多数，但并非所有的患者的的植入物的。据报道在80％的受试者中主观的的疼痛缓解。在扫描式电子显微镜的基础上，我们得出这样的结论子宫内膜细胞的远远超出了延伸，可见的植入物的的子宫内膜异位症的，，并出现，以扰乱的底层的的的间皮的的的。因此，，细微病变的子宫内膜异位症的的可能会会引起盆腔的疼痛，由的腹膜的的完整性的中断，允许月经来潮或排卵性的的的血液和，以底层的的的感官神经的相关联的的疼痛的因素访问的。完整的切除术的受影响的腹膜可能提供一个更好的的的的的为子宫内膜异位症的和CPP的的长的-长期的的治疗。这个简单的的的的技术的出现，以改善的微妙的的或不久的的无形的子宫内膜异位症的在与在L / S的CPP的和最小的的的视觉的调查结果的妇女中的检测，，，和可能会服务，以提升诊断的精确度为子宫内膜异位症的在腹腔镜检查JOURNAL。

Protocol

1。病人的选择

1. 慢性盆腔疼痛的的妇女与经过一个的历史和的物理的的考试。
2. 的。的疼痛，与的问候到了月经的周期的时序，相关联的的的症状，包括肠易激的投诉或膀胱的投诉的;的本地化顷记下并记录。
3. 有经历腹腔镜检查服务的妇女顷同意为的他们的的组织为的研究中的的子宫内膜异位症的和使用的可能的的切除术的中。

2。腹腔镜技术的

1. 腹腔镜检查是执行的出5毫米的的脐的端口的和额外的的5毫米端口，在的较低的的腹部的的“使用标准的的技术，通过。
2. 在盆腔的的经仔细检查被执行的疼痛的商品，以任何的子宫内膜异位症的调查结果关联起来与手术前的本地化的，。如由病人指示。
3. 亚甲基蓝色的染料是混合了1:200的用无菌生理盐水，，，，并注入到盆腔的的表面，使用一种美好的愿望针上。
4. 吸入灌溉被执行以除去过量的的染色和冲洗干净的腹膜的的的的表面。
5. 的骨盆被检查并且被的的蓝色的的染料的摄取的的地区被记录。
6. 在可能的情况下时，的受影响的领域的腹膜的切除术的被执行。

3。扫描式电子显微镜

1. 腹膜的各节顷逐层缝合到无菌的的telfa电路板，以扁平化的试样并和维持取向（腹腔内的一侧向上），，并放置在用于SEM的戊二醛固定液（Sigma公司，St。路易斯，MO）的。
2. 的取样品分别导向的和发表的文章-固定在1％，缓冲的四氧化锇用于1小时，并与序贯的浓度的乙醇脱水。
3. 的样品进行了干燥使用液体个碳二氧化和安装到铝扫描型型电子显微镜与胶态银膏的存根控件上上，并溅射涂覆有的黄金：铂金合金到一个厚度的20 nM的的的。
4. 利用扫描电子显微镜是使用一个JEOL的产品型号孖士打律师行-6400扫描显微镜和从12个随机的领域的获得的的的显微照片来执行的的。

Representative Results

一个例子的微妙的的子宫内膜异位症的那是几乎是看不见的的被中所示： 图1A中JOURNAL。在此之前到应用程序蓝色染料的一个不规则的点画腹膜的面积为受到了赞赏计算机辅助由的腹腔镜光的的反射。在图1B中，的外观后此相同的面积的染色示出了的膀胱（ 图1B）的相同的不规则的图案超过。一旦这个部腹膜的时间被手术切除（ 图1C）它被服从了的SEM，其中表明：上覆中的细胞-细胞的底层的间皮的的联系人的的子宫内膜细胞和中断。从一个非-蓝染色的面积中的正常腹膜示出完好无损的细胞-细胞的接触和没有异位子宫内膜细胞提出（ 图1D）。在其与CPP和一个诊断中的间质性膀胱炎的（IC）的另外的一个女人中，没有明显的的的子宫内膜异位症的被看见了之前到应用程序的：蓝色染料（ 图1E）的。随着的染料的的应用程序，的膀胱表明：明显的的蓝色的染色法（ 图1F）。她的的的症状的CPP和IC的得到显着改善为超过6个月内与的的蓝染的腹膜的这些领域的的切除术，，尽管一个事实，即没有子宫内膜异位症的被看见了视觉上。子宫内膜异位症被看见了上的从的左边的的宫骶穿刺活检的的病理报告，然而。

正如在表1中中 ，（的40例患者）与CPP所示的中，我们发现下几MB染色法在34个点。（85％）中，，相比，，以2/5（40％），的的妇女没有CPP。的年龄是相似的的在情况下，主场迎战控件的，，并，由的子宫内膜异位症的的阶段发现。 Blue染料摄取被看见了在大多数与子宫内膜异位症和只妇女地位的5分之2，无可见子宫内膜异位症的的样品中。子宫内膜异位症被的高度相关联的与的本地化的的蓝色的的染料的。从主观上说，疼痛救济被据报道，以被改善了在一个的大多数患者（32/40; 80％）获取中（，与）唯一的例外是，没有可见的子宫内膜异位症的的妇女的。

图1。在应用的蓝色染料之前中的。腹腔镜调查结果实施例顷中所示（A）和（E）在两个其与CPP，既是与在的月经的时间恶化的膀胱投诉，指的妇女。在（A）中中，只是的腹腔镜下的光的反射表现出可疑的为领域的子宫内膜异位症的的明确病变性质的（箭头所示）的的。 Blue染料施加到这些领域的，染色超过的膀胱，的截然不同的领域的（乙（箭头），和F）。的受影响的腹膜的后方交会的进行了检查通过扫描型电子，显微镜（SEM）。在从的膀胱（C）的切除的样本中，一个单一的的层的异位子宫内膜细胞可以被上看到的腹膜的页最上方，通过扫描电子显微镜（SEM）（D）的。的腹膜的间皮细胞的的有了在他们的的的细胞-的细胞接触露出下面的的细胞外基质中的缺口。在一个正常的腹膜的的情况下中没有蓝色的的染料的染色，TH东南偏东的的细胞顷紧紧地连接的，，作为在（G）所示。的大小的酒吧为SEM顷包括了底部的的的正确的（D和G），，。， 请点击请点击此处，，以查看较大的的的数字。 。

参数	壳类产品组（n = 40）	控制（N = 5）	意义*（对<0.05）
年龄（的意思±SD）	30.17±4.65	32.0±2.55	p值= 0.39
由第一阶段的年龄 O（N = 6） I-II组（n = 29）， III-IV（N = 5的）	33.16±3.82 29.2±4.85 32.0±3.03	N / A
MB的吸收 O（N = 6） I-II组（n = 29）， III-IV（N = 5的）	（34/40）85％ （2/6）33.3％ （28/29）96.5％ （4/5）80％	（2/5）40％	p值= 0.2
MB相关联的W /子宫内膜异位症的 O（N = 6） I-II组（n = 29）， III-IV（N = 5的）	（0/6）0％ （28/29）96.5％ （5/5）100％	N / A
主观疼痛救济	（32/40）80％	N / A
第一阶段的疼痛救济由（％） O（N = 6） I-II组（n = 29）， III-IV（N = 5的）	（1/6）16.7％ （27/29）93.1％ （4/5）80％	N / A

表1中。与蓝色的染料的染色在与慢性盆腔疼痛的的妇女中中的的经验。

• 进行了利用豌豆统计的的比较者之前，，“气”平方测试。

Discussion

在的妇女的慢性盆腔疼痛的的是一个代价高昂的的和管理不善理解的的的的问题的^，1。痛经的的盆腔疼痛的是的最常见的的的的形式，，，影响的的妇女^2的的60％，，的青少年^3有和72％的的。子宫内膜异位症是一种炎症性的的条件，影响正常的妇女的的5％的，，，但是中存在的多达至与骨盆腔疼痛的的妇女的的70％的。虽然的子宫内膜异位症的作出贡献，以慢性的盆腔疼痛的（CPP），一个病变的的事业疼痛仍然是不确定的的的^4的机制，通过其中机制，，。荒谬的是的是，疼痛的严重程度没有关联的与的严重程度的子宫内膜异位症的^5,6。 ，慢性疼痛症的症状，包括相关联的易怒的的肠易激综合征（IBS）和IC可能会去未确诊的的的的，为年来^7,8。的，估计所需费用的子宫内膜异位症的往往都超过$ 22亿美元仅在美国就有^9的 ，虽然真实的会计是难以，以评估的的的，因为的子宫内膜异位症的是相关联的与其他慢性疾病，包括偏头痛的头痛，慢性的疲劳综合征的，②超声及其背向散射及IC ^10,1的1。建立的一个子宫内膜异位症的诊断为，需要腹腔镜手术中，，，但这种疾病是经常确诊晚的的^12。超过是什么构成子宫内膜异位症的，和一个缺乏的专门的的培训的论断的异议作出贡献，以延迟的检测部^13。一旦可视化的的是，而不是所有的怀疑存在的损害可以被验证的由的病理学家进行判读^，14，和在CPP的许多情况下，，子宫内膜异位症的是不赞赏的^15日 ，或许是由于，以的的疾病的^{16日至19日的}微妙或不可见的的的形式。显然，这是一个新的的的范式是必要的，，以解决之间的这种差距的为这显着的疾病中的的的疼痛和我们的的的诊断方法的的临床症状。

，虽然参与在的病因学的与子宫内膜异位症的相关联的的盆腔疼痛的的的的神经通路顷越来越多地被研究了了^20-25令人惊讶的的是已知的甚少，约如何温和的的的子宫内膜异位症的作出贡献，以本地化的的慢性盆腔疼痛的（CPP）时。外科手术和的医疗的管理人员经常失败了，以解决的相关联的的疼痛与这种疾病的的的的⁴和复发是常见的的的。基于上的提交的研究报告在这项研究中中，我们推测，那本地化的的，重复性的的的月经和经前期的与子宫内膜异位症的相关联的的盆腔疼痛的，是有可能是由于，以一个在腹膜的的完整性受到干扰，继发，以上覆子宫内膜异位症的的的。的子宫内膜异位症的患者的的腹膜腔的炎性的的细胞因子和血液之内将有的底层的的神经支配的的在的腹膜的的中断点的盆腔组织的直接的的的访问，，以。虽然P物质的已被测量，，，并没有发现，以是不同的的在子宫内膜异位症中患者的与对照组相比^月26日 ，TNF-α和glycodelin的是两个已被与在子宫内膜异位症中患者的^27的疼痛相关联的的的候选人，。虽然神经纤维的已被描述在子宫内膜和子宫子宫内膜异位病灶^25,28-30中 ，这些的研究结果并不占到为本地化的的与微妙或最小的的的疾病相关联的的疼痛。

提供的使用的亚甲基提单和的报告UE的的日期回到年至1994年，时，Manhes报告了其的的实用工具在确定的子宫内膜异位症的^31日的微妙的形式。亚甲基蓝色的染料是没有美国FDA批准的，用于检测的子宫内膜异位症的和因此，的是，我们认识到，则是代表的这的产品的一个关断-标签的使用情况。我们已经使用的腹膜的亚甲基蓝色的染色的，，，以帮助识别微妙的或以其他方式无形的的子宫内膜异位症的，（刘易斯和Lessey文章摘要信息AAGL / AGES布里斯本的。，澳大利亚。2008年）。最近的是，Rauh-上海恩和劳费尔报告了类似的的的在靛蓝胭脂红的使用，，以检测到细微的的这种疾病的的形式的^32。在我们的的的经验中，靛蓝胭脂红染料不会没有执行的相同的的，在一些患者不会溅污的子宫内膜异位症的，MB认识到中的领域。的基础的染料的摄取可能会与以下被相关联的的上皮的表面受到干扰，如在大鼠膀胱模型的所示由Morrison ^二十二日 。在这里，，我们报告为的第一的的时间证据，，腹膜的染料的摄取被与间皮的中断相关联，和相关联的的微妙的或内心看不见的子宫内膜异位症，通过扫描式电子显微镜。在此外，我们请注意，的染色的的腹膜表面的出现了，以与的的的预-评估的的的本地化了的痛苦之与CPP的妇女相关联。对于的例如，如果一个病人状态，她的的疼痛是典型的上的的的的权利，这是的侧，我们通常会看到蓝染色法中。进一步的，，我们发现显着的的的的改善，在的后的了的痛苦之一个大多数的在他们来说，这些腹膜病灶手术范围是切除，或烧蚀的患者的-手术报告中。我们相信，，，同时提供了一个更完整的的的治疗的与CPP相关联的的子宫内膜异位症的，这个简单的的技术将允许为的识别的微妙的子宫内膜异位症的的更好的诊断的准确度。的之间的关联的阶段，子宫内膜异位症的，和的对疼痛的感知的的似是而非的的缺乏的，可能会终于被理解在腹膜的的要远得多地延伸的的缺陷，比的可见的的子宫内膜异位症的病变的的的条款的中。

外科手术的的管理人员经常导致在symptoma香港旅游业议会的改善^33,34，但40％到50％的接受谁的治疗的的妇女有不完整的的的的的他们的的症状^[35,36]的救济或快速的的复发。看不见的子宫内膜异位症的或为的疾病的的亚临床型形式的已被描述了^16-19,37。因此，非常微妙的或单一的的的的的细胞层的子宫内膜异位症的可能会不很容易地的确定的，领先的，以误诊，漏诊的CPP患者的的，和机遇的丧失，以减轻疼痛。

与唯一的一个的描述的生物学的腹膜的的愈合的^{38的的的的}几篇论文，，腹膜，的人类生物学是一个下-研究的的的的面积，，，。 ，，以研究腹膜的-子宫内膜的的相互作用的的模型已表现出的承诺^39胜43负 。正如先前由Witz的⁴²所示的那样，我们发现，子宫内膜细胞与腹膜的细胞-细胞中断相关联的对机体腹腔内的表面的顷本的的。使用外植体，的人类的的腹膜和孤立的的子宫内膜的的上皮细胞细胞和间质细胞Witz的和他的同事们已经证明，子宫内膜细胞的很容易坚持，以腹膜间皮^42的 ，，，，并侵入通过的间皮在18〜24小时来的^44，。 在活体内 ，，我们发现，子宫内膜细胞的坚持，以的外表面的腹膜不显然是入侵的的情况下。因此，的，非-入侵的的的的表面子宫内膜异位症的可能是一个稳定的的和持久性的的的的的子宫内膜异位症的形式的。的表面“红色的”的的病变的可能是相似的的，，，，并已公认的作为一个的子宫内膜异位症的^45的有更强的生物学活跃的的形式。

的Koks描述的唯一的附件，和扩散的影响的月经细胞的，，以等领域的被损坏了的腹膜，或缺席的的^46，，但由这个组的进一步的工作建议的可溶性因子的引起的腹膜间皮的的细胞的分离，类似的，以什么我们观察到了^47的 ，其中包括“回缩，萎缩的和的差距的形成的“。虽然他们的的研究和的更高版本的的的的由Witz的^40的研究得出结论该市场扰乱中的，都会的的附着力和侵袭能力为的网站可携带，我们的的的调查结果的的差距在的间皮的并和en的患者中与MB的吸收相关联的的dometriosis表明，子宫内膜异位症越传越远从最初的发病灶的病变的，，并扰乱的表面腹膜，而不入侵的。由子宫内膜或子宫内膜异位症表示的细胞-细胞接触的的已知的干扰物包括：TNF-α的⁴⁸和Ephrin A1 ^49,50 JOURNAL。

后方交会或消融术治疗的的MB染色的腹膜的是尚未的的护理为子宫内膜异位症的和CPP的的标准的。如果的腹膜是涂与异位子宫内膜细胞的的微层的的在的事实的的等领域的中，然后的使用的染料的技术，，以识别受影响的的的地区可能改善的诊断的的的的的子宫内膜异位症的准确度为，，，并允许为一个的以其他方式无形的植入物的的更完整的的切除术。在这初步的的的CPP的研究手术之前和手术后，中中，，我们顺便提一句发现，最例患者报告的的改善在痛苦中症状的。 ·赫德建议的使用有三个条件，即可，，以证明的痛苦和子宫内膜异位症的的之间的关联：1），，的痛苦会不会的环状，2），endometriosis被诊断在腹腔镜检查，，和3），医疗的或外科手术的治疗可提高的痛苦^51的 。虽然进一步的的需要进行验证，，以确认我们的的的的调查结果，的的最小的疾病的的关联，，CPP和腹膜的缺陷的适合的·赫德的标准的，，并提供，的思维的与子宫内膜异位症的相关联的的盆腔疼痛的约的的评估和治疗一个新的的方式。这研究是有限的由的一个正式的的疼痛调查中的缺乏。未来的的研究顷现在正在计划中，，，以使用验证的盆腔疼痛的手术之前和手术后，的的的调查和的视觉的的模拟秤（VAS），，以量化的长的-长期的的的分辨率了的痛苦之与微妙的与的相关联的与的蓝色的-染色面积的切除术治疗的的子宫内膜异位症的和CPP的的这些妇女子宫内膜异位症。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Methylene blue	American Reagent	NDC0517-0310-110	Mixed 1:200 in saline