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Intraoperatoria detección de endometriosis sutil: un nuevo paradigma para la detección y tratamiento del dolor pélvico asociado con la pérdida de la integridad Peritoneal

Published: December 21, 2012 doi: 10.3791/4313
Automatic Translation
1, 1, 2, 3
1Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Greenville Hospital System, 2Department of Pathology, Duke University Health System, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Duke University

Summary

La pérdida de integridad peritoneal proporciona un nuevo paradigma para entender y tratar el dolor pélvico crónico en mujeres con formas leves de endometriosis y puede ser fácilmente detectado usando la instilación intraoperatoria de colorante en el momento de la laparoscopia.

Abstract

La endometriosis es una enfermedad común que afecta a 40 a 70% de mujeres en edad reproductiva con dolor pélvico crónico (CPP) y / o infertilidad. El propósito de este estudio fue demostrar el uso de un colorante azul (azul de metileno) para teñir las superficies peritoneales durante la laparoscopia (L / S) para detectar la pérdida de la integridad peritoneal en pacientes con dolor pélvico y sospecha de endometriosis. Cuarenta mujeres con DPC y 5 mujeres sin dolor fueron evaluados en este estudio piloto. Durante L / S, colorante concentrado se pulveriza sobre las superficies peritoneales, entonces aspirado y se enjuagaron con solución de Ringer con lactato. Las áreas de absorción de colorante localizado fueron evaluados para la presencia de visibles lesiones de endometriosis. Zonas de coloración intensa peritoneal se resecaron y se fijaron algunos en 2,5% glutaraldehído tamponado y se examinaron por microscopía electrónica de barrido (SEM). La absorción de colorante azul era más común en las mujeres con endometriosis y dolor pélvico crónico que en los controles (85% vs 40%). La resección de la stai azuláreas ned reveló endometriosis mediante SEM y pérdida de peritoneal contacto célula-célula en comparación con el normal, que no mancha y peritoneo. Afectada peritoneo se asoció con implantes endometriales visibles en la mayoría pero no todos los pacientes. Alivio del dolor subjetivo fue reportado en 80% de los sujetos. En base a microscopía electrónica de barrido, llegamos a la conclusión de que las células endometriales se extienden mucho más allá de los implantes visibles de endometriosis y parecen alterar el mesotelio subyacente. Lesiones sutiles de la endometriosis pueden ser la causa del dolor pélvico por la ruptura de la integridad peritoneal, permitiendo que la sangre menstrual o la ovulación y el dolor asociado a factores subyacentes acceso nervios sensoriales. La resección completa del peritoneo afectada puede proporcionar un mejor tratamiento a largo plazo para la endometriosis y CPP. Esta sencilla técnica parece mejorar la detección de endometriosis sutil invisible o cerca de las mujeres con resultados visuales CPP y mínima en L / S y puede servir para elevar la precisión diagnóstica para la endometriosisen la laparoscopia.

Protocol

1. Selección de pacientes

  1. Las mujeres con dolor pélvico crónico someterse a una historia y examen físico.
  2. La localización del dolor, el tiempo en lo que respecta al ciclo menstrual, los síntomas asociados, incluyendo quejas del intestino irritable o quejas vejiga se observan y registran.
  3. Las mujeres sometidas a laparoscopia se consintió para la resección posible de la endometriosis y el uso de sus tejidos para investigación.

2. Las técnicas laparoscópicas

  1. La laparoscopia se realiza utilizando técnicas estándar a través de un puerto umbilical 5 mm y puertos adicionales 5 mm en la parte inferior del abdomen.
  2. La inspección cuidadosa de la pelvis se realiza para correlacionar las conclusiones de la endometriosis con la localización pre-operatorio del dolor, como se indica por el paciente.
  3. Colorante azul de metileno se mezcla 1:200 con solución salina estéril y se inyecta en las superficies pélvico usando una aguja de aspiración.
  4. Riego de succión se realiza para eliminar el exceso deteñir y lavar las superficies peritoneales.
  5. La pelvis es inspeccionado y las zonas de absorción de colorante azul se registran.
  6. Cuando sea posible, la resección de las áreas afectadas de peritoneo se realiza.

3. Microscopía Electrónica de Barrido

  1. Secciones peritoneales se sutura a una placa estéril Telfa para aplanar la muestra y mantener la orientación (lado hasta intraperitoneal) y se colocaron en fijador de glutaraldehído (Sigma, St. Louis, MO) para SEM.
  2. Las muestras fueron orientadas y post fija en 1% de tetróxido de osmio tamponado durante 1 hora y se deshidrataron con concentraciones de etanol secuenciales.
  3. Las muestras se secaron utilizando dióxido de carbono líquido y se montaron en aluminio de barrido talones de microscopio electrónico con pasta de plata coloidal y pulverización catódica recubierto de oro: aleación de platino con un espesor de 20 nM.
  4. Microscopía electrónica de barrido se realizó con un modelo JEOL JSM-6400 microscopía de barrido y fotomicrografías obtenido a partir de 12 áreas aleatorias.

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Representative Results

Un ejemplo de endometriosis sutil que era casi invisible se muestra en la Figura 1A. Antes de la aplicación de tinte azul una superficie irregular de peritoneo punteado fue apreciada con la ayuda de la reflexión de la luz laparoscópica. En la Figura 1B, la aparición de esta misma área después de la tinción muestra el mismo patrón irregular sobre la vejiga (Figura 1B). Una vez que esta porción del peritoneo fue resecado (fig. 1C) Han sido sometidos a SEM mostró que recubre las células del endometrio y la interrupción de los contactos célula-célula del mesotelio subyacente. Peritoneo normal de una zona manchada no azul muestra intactas contactos célula-célula y no células endometriales presentes (Figura 1D). En otra mujer con la CPP y el diagnóstico de cistitis intersticial (CI), no hay endometriosis obvio fue visto antes de aplicar el tinte azul (Figura 1E). Con la aplicación de tinte, la vejiga se mostrótinción azul claro (Figura 1F). Sus síntomas de CPP y IC mejorado dramáticamente durante más de 6 meses con resección de estas áreas de peritoneo manchado azul, a pesar del hecho de que no se observó visualmente la endometriosis. La endometriosis se observó en el informe de patología de la izquierda biopsia uterosacros, sin embargo.

Como se muestra en la Tabla 1, de 40 pacientes con CPP, se encontró tinción MB en 34 (85%) en comparación con 2/5 (40%) de las mujeres sin CPP. La edad fue similar en los casos frente a los controles y encontrado por la etapa de la endometriosis. La absorción de colorante azul fue visto en la mayoría de las muestras con endometriosis y sólo 2/5 de las mujeres sin endometriosis visible. La endometriosis fue muy asociado con la localización de la tinción azul. Subjetivamente, el alivio del dolor se informó que se mejoró en un paciente de la mayoría (32/40; 80%), con la excepción de las mujeres sin endometriosis visible.

"Figura Figura 1. Ejemplos de hallazgos laparoscópicos antes de la aplicación del colorante azul se muestran en (A) y (E) en dos mujeres con CPP, tanto con quejas vejiga que empeoraron en el momento de la menstruación. En (A), sólo la reflexión de la luz laparoscópica mostró áreas sospechosas de lesiones claras de endometriosis (flechas). Colorante azul se aplica a estas áreas manchadas áreas distintas de la de la vejiga (B (flechas), y F). La resección del peritoneo afectada fue examinada por microscopía electrónica de barrido (SEM). En la muestra resecada de la vejiga (C), una sola capa de células del endometrio se puede ver en la parte superior del peritoneo por microscopía electrónica de barrido (SEM) (D). Las células mesoteliales del peritoneo tienen lagunas en sus contactos célula-célula la exposición de la matriz extracelular subyacente. En un caso de peritoneo normal sin tinción con colorante azul, thEse células están estrechamente conectados como se muestra en la (G). Barras de tamaño para SEM se incluyen abajo a la derecha (D y ​​G). Haga clic aquí para ampliar la cifra .

Parámetro Los casos (n = 40) Los controles (n = 5) Importancia * (p <0,05)
Edad (media ± DE) 30,17 ± 4,65 32,0 ± 2,55 p = 0,39
Edad de Stage
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		33,16 ± 3,82
29,2 ± 4,85
32,0 ± 3,03 		N / A
La captación MB
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(34/40) 85%
(6.2) 33.3%
(28/29) 96,5%
(4/5) 80% 		(5.2) 40% p = 0,2
MB asociado w / endometriosis
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(0/6) 0%
(28/29) 96,5%
(5.5) 100% 		N / A
Alivio del dolor subjetivo (32/40) 80% N / A
Alivio del dolor por el escenario (%)
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(1/6) 16,7%
(27/29) 93.1%
(4/5) 80% 		N / A

Tabla 1. La experiencia con la tinción de colorante azul en mujeres con dolor pélvico crónico.

  • Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante Pearson chi cuadrado.

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Discussion

El dolor pélvico crónico en las mujeres es un problema costoso y poco comprendida 1. La dismenorrea es la forma más común de dolor pélvico que afecta al 60% de las mujeres 2 y 72% de los adolescentes 3. La endometriosis es una enfermedad inflamatoria que afecta al 5% de las mujeres normales, pero está presente en hasta el 70% de las mujeres con dolor pélvico. Aunque la endometriosis contribuye al dolor pélvico crónico (CPP), un mecanismo por el cual el dolor lesiones causa sigue siendo incierto 4. Paradójicamente, la severidad del dolor no se correlaciona con la severidad de la endometriosis 5,6. Los síntomas crónicos como el síndrome de dolor asociado del intestino irritable (IBS) e IC puede ir sin diagnosticar durante años 7,8. El costo estimado de la endometriosis es más de $ 22 mil millones en los EE.UU. solamente 9, aunque la contabilidad real es difícil de evaluar ya que la endometriosis se asocia con otras enfermedades crónicas, como la migraña, el síndrome de fatiga crónica, el SII y 10,1 IC1. Establecimiento de un diagnóstico de la endometriosis requiere la laparoscopia, pero esta enfermedad suele diagnosticarse tarde 12. El desacuerdo sobre lo que constituye la endometriosis y la falta de formación especializada contribuye a la detección tardía 13. Una vez visualizado, no todas las lesiones sospechosas puede ser verificada por un patólogo 14 y en muchos casos de CPP, la endometriosis no se aprecia 15, quizás debido a las formas sutiles o invisible de la enfermedad 16-19. Es evidente que un nuevo paradigma que se necesita para hacer frente a esta brecha entre los síntomas clínicos de dolor y nuestro enfoque diagnóstico para esta enfermedad significativa.

Mientras que las vías neurales que intervienen en la etiología del dolor pélvico asociado con endometriosis son cada vez más estudiado 20-25 sorprendente poco se sabe acerca de cómo contribuye a endometriosis leve localizada dolor pélvico crónico (CPP). El tratamiento quirúrgico y médico a menudo no tiene en cuenta el dolor asociadocon este trastorno 4 y la recurrencia es común. Con base en estudios presentados en este estudio, que postula que el dolor localizado, repetitivo pélvico menstrual y premenstrual asociado con la endometriosis es probable debido a una interrupción en la integridad peritoneal, secundaria a endometriosis suprayacente. Las citocinas inflamatorias y la sangre dentro de la cavidad peritoneal de pacientes con endometriosis que tienen acceso directo a los tejidos inervados pélvicos subyacentes en los puntos de interrupción peritoneal. Mientras que la sustancia P se ha medido y no resultaron ser diferentes en pacientes con endometriosis en comparación con controles 26, TNF-α y glicodelina son dos candidatos que han sido asociados con el dolor en 27 pacientes con endometriosis. Mientras que las fibras nerviosas se han descrito en el endometrio y las lesiones de endometriosis 25,28-30, estos resultados no tienen en cuenta el dolor asociado con la enfermedad localizada sutil o mínima.

Informes para el uso de metileno blue se remontan a 1994, cuando Manhes informó su utilidad en la identificación de formas sutiles de endometriosis 31. Metileno colorante azul no está aprobado por la FDA para la detección de endometriosis y, por tanto, reconocemos que se representa un uso fuera de etiqueta de este producto. Hemos utilizado tinción con azul de metileno del peritoneo para ayudar a identificar endometriosis sutil o invisible de otro modo (Lewis y Lessey Resumen AAGL / Brisbane AGES, Australia 2008). Recientemente, Rauh-Hain y Laufer informó de un uso similar de índigo carmín para detectar sutiles formas de esta enfermedad 32. En nuestra experiencia, el índigo carmín colorante no realiza la misma y en algunos pacientes no mancha las áreas de endometriosis que reconoce MB. La base de la absorción de colorante puede estar asociada con la interrupción de las superficies epiteliales, como se muestra en el modelo de vejiga de rata por Morrison 22. Aquí mostramos por primera vez pruebas de que la absorción de colorante peritoneal se asocia con una interrupción mesotelial y sutil asociadoo endometriosis invisible por microscopía electrónica de barrido. Además, observamos que las superficies peritoneales teñidas parecía correlacionarse con la localización pre-evaluación del dolor en mujeres con DPC. Por ejemplo, si un paciente afirma que el dolor es característicamente a la derecha, que es el lado que normalmente ver tinción azul. Además, se encontró una mejoría significativa en los informes post-operatorio del dolor en la mayoría de los pacientes en los que estas lesiones peritoneales fueron resecados o ablación. Creemos que esta técnica simple permitirá una mejor exactitud de diagnóstico para la identificación de la endometriosis sutil mientras que proporciona un tratamiento más completo de la endometriosis asociada con CPP. La paradójica falta de asociación entre la etapa de la endometriosis y la percepción del dolor finalmente puede entenderse en términos de defectos peritoneales que se extienden mucho más allá de la lesión visible de la endometriosis.

El tratamiento quirúrgico a menudo da lugar a sintomatologíatic mejora 33,34 pero 40 a 50% de las mujeres que se someten a tratamiento tienen alivio incompleto o rápida recurrencia de los síntomas 35,36. Endometriosis invisibles o formas subclínicas de la enfermedad se han descrito 16-19,37. Por lo tanto, la endometriosis célula capa muy sutil o individual no podrá ser fácilmente identificados, lo que lleva a un mal diagnóstico de los pacientes del CPP y pérdida de oportunidades para aliviar el dolor.

Peritoneo es un área poco estudiada de la biología humana con sólo unos pocos artículos que describen la biología de la curación peritoneal 38. Modelos para el estudio de la interacción de endometrio-peritoneal han demostrado ser prometedores 39-43. Como se indica anteriormente por Witz 42, encontramos que las células endometriales se encuentran presentes en las superficies peritoneales peritoneal asociados con la célula-célula interrupción. Usando explantes de peritoneo humano y aisladas células endometriales epiteliales y del estroma Witz y sus colegas han demostrado que las células endometriales fácilmenteadhieren a mesotelio peritoneal 42, e invadir a través del mesotelio en 18 a 24 h 44. In vivo, se encontró que las células endometriales se adhieren a la superficie exterior del peritoneo sin aparentemente invasor. Por lo tanto, no invasora endometriosis superficie puede ser una forma estable y persistente de la endometriosis. Superficies "rojo" lesiones pueden ser similares y se han reconocido como una forma más biológicamente activa de la endometriosis 45.

Koks descrito apego y la propagación de las células menstruales sólo a las áreas de peritoneo que fueron dañadas o ausentes 46, pero la labor futura de este grupo sugirió factores solubles causado la separación de células mesoteliales, similar a lo observado 47, incluyendo "retracción, la reducción y la brecha de formación ". Aunque su estudio y el estudio posterior de Witz 40 llegó a la conclusión de que la interrupción permitida para los sitios de adhesión y la invasión, nuestros resultados de las brechas en el mesotelio de los pacientes con en-endometriosis asociada a la absorción MB sugiere que las lesiones de endometriosis se extendió lejos de la lesión inicial y perturbar el peritoneo superficie sin invadir. Disruptores conocidas de contacto célula-célula expresada por endometrio o endometriosis incluyen TNF-α 48 y Efrina A1 49,50.

La resección o ablación del peritoneo manchado MB no es todavía el estándar de tratamiento para la endometriosis y CPP. Si tales áreas de peritoneo son, de hecho, recubierta con microcapas de células endometriales, entonces el uso de técnicas de teñido para identificar las áreas afectadas puede mejorar la exactitud de diagnóstico para la endometriosis y para permitir una resección más completa de implantes de otra manera invisibles. En este estudio preliminar del CPP, antes y después de la cirugía, que por cierto se encuentra que la mayoría de los pacientes reportaron una mejoría en los síntomas de dolor. Hurd propuso tres criterios se utilizan para probar la asociación entre el dolor y la endometriosis: 1) que el dolor de ser cíclico, 2) que endometriosis ser diagnosticados en la laparoscopia y 3) que el tratamiento médico o quirúrgico mejora el dolor 51. Mientras mayor validación es necesaria para confirmar nuestros hallazgos, la asociación de la enfermedad mínima, CPP y defectos peritoneales ajustan a los criterios de Hurd y ofrece una nueva manera de pensar acerca de la evaluación y tratamiento del dolor pélvico asociado con la endometriosis. Este estudio estuvo limitado por la falta de una encuesta dolor formal. Los estudios futuros se están planificando utilizar encuestas validadas de dolor pélvico y escalas visuales analógicas (EVA) antes y después de la cirugía para cuantificar la resolución a largo plazo del dolor en estas mujeres con endometriosis sutil y CPP tratados con resección de áreas de color azul-tinción asociados con endometriosis.

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Disclosures

No hay conflictos de interés declarado.

Acknowledgments

Nos gustaría agradecer la excelente ayuda técnica de Angela Houwing y ayudar con la recolección de datos de Greta Bushnell.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Methylene blue American Reagent NDC0517-0310-110 Mixed 1:200 in saline

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Lessey, B. A., Higdon III, H. L., Miller, S. E., Price, T. A. Intraoperative Detection of Subtle Endometriosis: A Novel Paradigm for Detection and Treatment of Pelvic Pain Associated with the Loss of Peritoneal Integrity. J. Vis. Exp. (70), e4313, doi:10.3791/4313 (2012).

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