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Medicine

Tilt Testing Kombiniert mit Lower Body Negative Pressure: ein "Gold Standard" zur Messung orthostatische Toleranz

Published: March 21, 2013 doi: 10.3791/4315
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Biomedical Physiology and Kinesiology, Simon Fraser University

Summary

Wir beschreiben einen "Goldstandard" zur Beurteilung orthostatische Toleranz (OT) mit Neigung Tests mit kombinierten Unterkörper-Unterdruckkammer (LBNP). Dies kann mit nicht-invasiven Auswertungen von kardiovaskulären Reflexkontrolle kombiniert werden. Normale und abnormale Reaktionen definiert sind.

Abstract

Orthostatische Toleranz (OT) bezieht sich auf die Fähigkeit, Herz-Kreislauf-Stabilität bei aufrechter halten, gegen die hydrostatische Wirkung der Schwerkraft und damit die zerebrale Perfusion zu halten und zu verhindern, Synkope (Ohnmacht). Verschiedene Techniken stehen OT und die Auswirkungen der Schwerkraft Stress auf die Zirkulation zu beurteilen, in der Regel durch die Wiedergabe eines presyncopal Ereignis (in der Nähe ohnmächtig Folge), in einer kontrollierten Laborumgebung. Die Zeit-und / oder Grad der Belastung erforderlich, um diese Reaktion zu provozieren stellt das Maß OT. Jede Technik verwendet werden, um zu bestimmen sollten OT: ermöglichen Unterscheidung zwischen Patienten mit Orthostase-Intoleranz (verschiedener Ursachen) und asymptomatischen Kontrollpersonen; als hoch reproduzierbar, so dass die Auswertung des therapeutischen Eingriffen, zu vermeiden invasive Verfahren, die bekanntlich OT 1 beeinträchtigt werden.

In den späten 1980er Jahren den Kopf aufrecht Tilt Test wurde erstmals für die Diagnose von Synkopen 2 verwendet. Since dann wurde zur Beurteilung von Patienten mit Synkope unbekannter Ursache OT, sowie bei gesunden Probanden zu studieren posturalen kardiovaskulären Reflexe 2-6. Kipp-Protokolle umfassen drei Kategorien: passive Neigung; passive Neigung durch pharmakologische Provokation begleitet und passive tilt kombiniert mit Unterkörper-Unterdruckkammer (LBNP). Allerdings sind die Auswirkungen der Schrägstellung Test (und andere orthostatische Stresstests Modalitäten) oft schlecht reproduzierbar, mit geringer Empfindlichkeit und Spezifität zu diagnostizieren orthostatische Intoleranz 7.

Typischerweise umfasst ein passives Neigen 20-60 min von orthostatischer Belastung weiter bis zur beginnenden Präsynkope bei Patienten 2-6. Allerdings ist der größte Nachteil dieses Verfahrens ihre Unfähigkeit Präsynkope in allen Individuen sie der Prüfung, und entsprechende geringe Empfindlichkeit 8,9 aufzurufen. So wurden verschiedene Methoden erforscht, um die orthostatische Belastung erhöhen und Empfindlichkeit.

Pharmakologische Provokation wurde verwendet, um den Orthostase Herausforderung, beispielsweise mit Isoprenalin 4,7,10,11 oder sublinguale nitrat 12,13 erhöhen. Allerdings sind der Hauptnachteil dieser Ansätze Erhöhungen der Empfindlichkeit auf Kosten von unannehmbaren Abnahmen Spezifität 10,14, mit einem hohen positiven Ansprechrate 15 sofort nach der Verabreichung. Darüber hinaus invasive Verfahren mit einigen pharmakologischen Provokationen verbundenen stark erhöhen die Rate falsch positiver ein.

Ein weiterer Ansatz ist die passive tilt Tests mit LBNP kombinieren, bietet eine stärkere orthostatische Belastung ohne invasive Verfahren oder Medikamenten Nebenwirkungen, mit der Technik Pionierarbeit von Professor Roger Hainsworth in den 1990er Jahren 16-18. Dieser Ansatz provoziert in fast allen Fächern (unter Berücksichtigung der Erkennung der Symptome bei Patienten mit Synkope) Präsynkope, während die Unterscheidung zwischen Patients mit Synkopen und gesunden Kontrollen, bei einer Spezifität von 92%, Sensitivität von 85% und Wiederholbarkeit von 1,1 ± 0,6 min 16,17. Dies ermöglicht nicht nur eine Diagnose und pathophysiologischen Beurteilung 19-22, aber auch die Auswertung von Behandlungen für orthostatische Intoleranz aufgrund seiner hohen Wiederholgenauigkeit 23-30. Aus diesen Gründen argumentieren wir, sollte dies der "Goldstandard" für orthostatischen Stress-Tests sein, und dementsprechend wird dies die Methode in diesem Papier beschrieben werden.

Protocol

Während des gesamten Tests, kontinuierliche beat-to-beat Blutdruck und Elektrokardiogramm (EKG) ist von größter Bedeutung. Dadurch wird sichergestellt, unterliegen Sicherheit und prompt Beendigung des Tests mit dem Beginn der Präsynkope. Beat-to-Beat-Blutdruck-Aufnahmen durch arterielle Katheterisierung oder Finger Plethysmographie 31-33 erhalten werden kann. Letztere wird in diesem Protokoll verwendet werden, da sie nicht-invasiv ist und das Auftreten von Präsynkope mit der gleichen Genauigkeit wie Katheterisierung 31,34 bewerten, ohne die nachteiligen Auswirkungen von invasiven Überwachung auf OT 1. Verwendung der Technik Veränderungen in Modelflow Schlagvolumen, Herzminutenvolumen und des totalen peripheren Widerstandes kann von dem Finger Arteriendruckkurve 35,36 ableiten. Zusätzliche Maßnahmen, die den nichtinvasiven Auswertung hämodynamischen unterstützen kann auch durchgeführt werden, und wird hier beschrieben. Kontinuierliche endtidale Sauerstoff (P ET O 2) und Kohlendioxid (P ET CO 2 20 werden. Letztendlich können Protocol Assessment von Haltungsschäden Herz-Kreislauf-Reflex-Steuerung in einer kontrollierten und reproduzierbare Einstellung.

Ein. Ausrüstung

  1. Die manuell einstellbaren Kipptisch ist in der Lage, sich von -15 bis 60 ° in 10 °-Schritten (Abbildung 1). Es umfasst einen einstellbaren rechten Armlehne mit einem einstellbaren Halter für eine brachialis Ultraschallsonde (1D), eine Fußplatte für den Gegenstand zu stehen, und einen Sitzgurt, um der Testperson le sicherngs (1E).
  2. Ein LBNP Kammer mit einer angehängten Manometer passt in eine Nut Holz mit Neopren auf die untere Hälfte der Kipptisch gefüllt und wird durch vier verstellbaren Trägern (1) befestigt ist. Eine klare Plexiglas Material kann für die Kammer eingesetzt werden, falls gewünscht, zur Visualisierung der Themen 'Beine, und somit visuelle Überwachung aller Skelettmuskeln Pumptätigkeit ermöglichen.
  3. Ein hölzernes Taille Platine ist an der Oberseite der Kammer mit einem Neopren befestigt umgeben auf der Ebene des Subjekts Beckenkamm um eine luftdichte Abdichtung mit der Kammer (1B) zu schaffen. Die Höhe der Beckenkamm wird gewählt, weil es die Anwendung von LBNP vermeidet auf den Bauch, die unangenehm sein kann, aber sicher eine standardisierte Anreiz für Individuen verschiedener Statur.
  4. Führen kontinuierlichen Schlag-zu-Schlag-Datenerfassung mit einer Abtastfrequenz von 1 kHz unter Verwendung eines Analog-Digital-Wandler. Visualisieren Sie alle data gleichzeitig in Echtzeit während des Tests mit LabChart (Powerlab 16/30, AD Instruments, Colorado Springs, CO).
  5. Führen Sie Tests in einer temperierten Raum (20-22 ° C), um die bekannte Wirkung von Hitzestress auf OT 37 zu vermeiden. Tests sind ideal in den Morgen wegen der Wirkung der täglichen Rhythmen auf Baroreflex Steuerung 38 durchgeführt. In einigen Fällen wird eine Einarbeitung Sitzung empfohlen, den Einfluß eines "stress response" auf das Verfahren zu minimieren.
  6. Weisen Themen nur ein leichtes Frühstück haben, um mögliche Störfaktoren durch postprandiale Hypotonie minimieren und Koffein und anstrengende Übung am Morgen des Tests zu vermeiden. Themen sollten schnell für 2 Std. vor dem Test. Außerdem sollten sie das Trinken von Alkohol für 24 Stunden vor dem Testen zu enthalten, um die diuretische Wirkung des Alkohols und konsequente Senkung des Plasmavolumens, das bekanntermaßen OT 39 reduzieren eliminieren.
  7. Abbildung 2 skizziert dieProtokoll. Stellen Sie das Thema auf den Tisch Fußplatte und verschieben Sie sie in Rückenlage (Abb. 1). Sobald Rückenlage, richten Sie den Beckenkamm mit der Mitte des Tisches. Dies ermöglicht eine einfache Kippen, und ein standardisierter Positionierung des LBNP Kammer. Stellen Sie die Fußplatte entsprechend. Eine Fußplatte Träger ist bevorzugt, da Tabellen mit Sattel Trägern mit erhöhter falschen positiven Reaktionen, wahrscheinlich aufgrund übermäßiger Kompression von Bein und Becken-Adern 6 zugeordnet sind.
  8. Loosley positionieren einen Gurt knapp oberhalb des Knies zu passiven Stellung zu fördern und Haltungsschäden Unterstützung. Weisen Sie Themen, die nicht ihre Beine während des Tests zu bewegen. Positionieren Sie das Motiv den rechten Arm auf der Armlehne, so dass es bequem ist auf Herzhöhe unterstützt angepasst. Bringen Überwachungseinrichtungen.
  9. Führen beat-to-beat Blutdruckmessung mit dem Finometer nach den Anweisungen des Herstellers 40. Wählen Sie die Fingermanschette, die entsprechend o passtnto das mittlere Fingerglied des Subjekts rechten Mittelfinger. Verwenden Sie ein brachial Manschette intern kalibrieren Finometer vor der Datenerfassung. Geben Sie den Betreff Geschlecht, Alter, Größe und Gewicht in die Finometer angemessene Annahmen für die Modelflow Algorithmen 35,36 ermöglichen.
  10. Kontinuierliche EKG-Überwachung ist für die genaue Bestimmung der Herzfrequenz Reaktionen wichtig und zeitnahe Identifizierung aller Herzrhythmusstörungen, sollten sie auftreten. EKG-Elektroden in einem modifizierten Blei II-Konfiguration wird sichergestellt, dass die Elektrode Websites nicht mit Positionierung des Neopren-Bund Bord stören.
  11. Bestimmen periphere vaskuläre Reaktionen mit Doppler-Ultraschall der Oberarmarterie des rechten Armes in Herzhöhe (um den Einfluss der hydrostatische Druckänderungen auf den Blutdruck und die Geschwindigkeit in den Arm zu vermeiden) unterstützt. Ertasten Sie die Arterie bis der Puls befindet. Bewerben Ultraschallgel auf diesem Gebiet und die Position ein 8 MHz Ultraschallsonde, so dass ein Brachial Arterie Geschwindigkeit Wellenform erhalten wird (3A, B).
  12. Sobald das Signal erkannt wird, optimieren die Tiefe und Gewinn, und ziehen Sie die verstellbare Halterung, damit die Winkel Beschallungswinkel Konstante für die Dauer des Tests (Abbildung 3B). Dies ist wichtig, weil nach der Dopplerverschiebung Gleichung, Veränderungen in der Geschwindigkeit proportional zu Änderungen im Fluss, wenn der Winkel Beschallungswinkel und arteriellen Konstante 19,21 Durchmesser sind.
  13. Bestimmen zerebrale vaskuläre Reaktionen ähnlich (4A, B). Sichern Sie die zerebrale Ultraschallsonde (2 MHz) an Ort und Stelle mit einem Kunststoff-Headset oder Stoff Stirnbänder (4B), treue Signalerfassung und einen konstanten Winkel Beschallungswinkel während des Tests zu gewährleisten.
  14. Bestimmen Blutgeschwindigkeit kontinuierlich aus dem mittleren Hirnarterie. Dieses Gefäß ist wegen seiner Bequemlichkeit der Identifizierung, großen Beitrag zur globalen Hirndurchblutung und const gewähltenant Durchmessers während orthostatischer Belastung 41, Änderungen in der Geschwindigkeit gewährleistet sind proportional zu Änderungen im Fluss. Bewerben Ultraschallgel des Subjekts Tempel und suchen Sie das Gefäß (Abbildung 4A). Einmal identifiziert, optimieren die Tiefe und Gain-Einstellungen.
  15. Bringen Sie die Nasenbrille. Nasal Probenahme wird bevorzugt, weil sie das Subjekt erlaubt, frei zu sprechen während des Testens (anders als bei Verwendung eines Mundstücks). Dies ist wichtig, um Self-Report und die Anerkennung der Symptome zu ermöglichen, bei gleichzeitiger Vermeidung invasive Blutentnahme, die sich negativ auswirken können OT. Jedoch beim Sprechen oder wenn die Person durch den Mund atmen kann die Genauigkeit dieser Ablesungen beeinflusst werden. Ermutigen Untertanen durch die Nase atmen.
  16. Legen Sie die LBNP Kammer auf den Tisch und mit den Trägern. Wählen Sie eine Taille Bord, das passt, so dass eine luftdichte Abdichtung mit dem Neopren erreicht werden kann (Abbildung 1B) werden. Der hölzerne Komponente der Taille Bord sollte nicht toucHing das Thema. Sichern Sie die Taille Bord der Kammer. Verbinden der Kammer mit einer Unterdruckquelle über einen variablen Widerstand (Abbildung 1C).

2. Data Collection

  1. Notieren Sie für 20 min in der Rückenlage. Kürzere Ruhezeiten werden mit größerer Rückgänge Blutdruck, wenn aufrecht, vermutlich weil die Resorption von jeder Flüssigkeit, die in den abhängigen Gliedern vor sich hinlegt gesammelt hat ist noch nicht abgeschlossen 20 zugeordnet.
  2. Am Ende der Phase der Rückenlage Manövers die Tabelle auf einen Neigungswinkel von 60 °. Dieser Winkel wird bevorzugt, weil es fast 90% der maximalen vertikalen Verschiebung ergibt, während gleichzeitig der Gegenstand entspannt zu bleiben und sich gegen den Kipptisch (Minimierung der Wirkung der Verwechselung Skelettmuskel Pumptätigkeit mit höheren Neigungswinkeln). Weniger steilen Winkel erhöhen die falsch negative Rate, obwohl die physiologischen Wirkungen von Kippen sind ähnlich für Winkel≥ 60 °, werden höhere Neigungswinkeln mit einer Reduzierung der Spezifität 6 zugeordnet.
  3. Füllen Sie den Übergang zu aufrechten innerhalb von dreißig Sekunden. Die Übergangszeit ist nicht bekannt, OT beeinflussen und es ist angenehmer für das Thema, wenn Kippen nicht übermäßig schnell. Jedoch kann sehr langsam Neigung Manöver mit geringeren Aktivierung von Muskel-Sympathikus-Aktivität in Verbindung gebracht werden und sollte vermieden werden 42.
  4. Kontinuierliche Überwachung des Subjekts kardiovaskuläre Parameter sowie ihre subjektive Erfahrung. Der Test sollte sofort gestoppt werden, und das Thema wieder in Rückenlage, wenn eine der folgenden Endpunkt Kriterien erfüllt sind: Blutdruck 80 mmHg oder darunter; Herzfrequenz niedriger ist als 50 Schläge pro Minute (bpm) oder höher über 170 bpm und die Gegenstand Erfahrungen Symptome wie Schwindel, Wärme und Anfragen zu stoppen, oder das Protokoll abgeschlossen ist.
  5. Es sei denn, ein bestimmtes Verlangen, Synkopen zu initiieren, brechen Sie den Test schnellbeim Einsetzen des presyncopal Anzeichen und Symptome, die Vermeidung frank Synkope.
  6. Nach 20 min des Kippens gelten LBNP, während noch gekippt wird, bei -20 mmHg für weitere 10 min. Es ist wichtig, den Gegenstand der bevorstehenden Beginn LBNP informieren, eine Schreckreaktion auf die Empfindung und Ton des LBNP verhindern.
  7. Nach 10 min erhöhen LBNP um -40 mmHg noch 10 min.
  8. Nach 10 min, erhöhen die LBNP bis -60 mmHg und weiterhin für weitere 10 min. Am Ende dieser Phase, schalten Sie die LBNP und wieder das Thema der Rückenlage.
  9. Es ist theoretisch möglich, die Vakuumquelle zu erhöhen bis -80 mmHg LBNP erreichen, wenn ein presyncopal Endpunkt nicht am Ende dieser Phase erreicht. Doch in der Praxis diese hohe LBNP ist unbequem für das Thema, und Präsynkope tritt in der Regel bei wesentlich geringeren Mengen der orthostatischen Stress, auch bei gesunden Kontrollen. Die größte OT wir aufgenommen haben war 50 min (das Ende von -60 mmHg) und das war in einer peruanischen high Höhe Bewohner mit chronischen Höhenkrankheit und eine extrem hohe Blutvolumen 43.
  10. OT wird als die Zeit in Minuten bis Präsynkope vom Einsetzen des Head-up-Kipp-Phase definiert.
  11. Um die schnelle Beendigung der Symptome und Anzeichen von Präsynkope zu gewährleisten und so die Wahrscheinlichkeit von Synkopen oder Asystolie zu minimieren, ist eine schnelle Rückkehr in die Rückenlage gewünschte (idealerweise ~ 1 sec). Aus diesem Grund kann eine manuelle Kipptisch auf eine autonome ein, die möglicherweise nicht die Fähigkeit für eine solche schnelle Übergänge vorzuziehen. Rücksendung der Tabelle leicht Kopfüber-Position (-15 °) kann die Förderung schneller Auflösung des presyncopal Veranstaltung. Wenn alle Variablen auf die Rückenlage Ebenen zurückgekehrt sind und keine Symptome behoben werden, entfernen Sie die Überwachungseinrichtungen.
  12. Nach dem Entfernen der Kammer LBNP, entfernen den Riemen über Beine des Subjekts und Senken der Fußplatte in ihre ursprüngliche Position. Stellen Sie sicher, das Thema mit den Füßen auf der Platte positioniert ist.
  13. Vor der Rückkehr derTabelle in eine aufrechte Position, weisen den Gegenstand zu spannen ihrer gesamten Beinmuskeln des Übergangs zu keinerlei Symptome aus wiederkehrenden wie die Tabelle zu vermeiden gekippt zu erleichtern sie Aussteigen 44,45. Ersucht den Patienten, nach seinem Rücktritt vom Tisch, um sicherzustellen, dass sie symptomfrei vor dem Verlassen des Labors sitzen.

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Representative Results

Mit diesem Protokoll Alle Themen Erfahrungen Präsynkope und die Definition der normalen oder anormalen Reaktionen wird weitgehend von der Zeit es braucht, um diese Reaktion zu induzieren basiert. OT wird als die Zeit in Minuten bis Präsynkope vom Einsetzen des aufrechten Kippen definiert. Typische Werte für OT bei gesunden Probanden nach Alter und Geschlecht sind in Tabelle 1 ersichtlich. Patienten mit orthostatischer Intoleranz Ausstellung Präsynkope früher im Test mit 85% Beendigung des Tests innerhalb der -20 mmHg Phase im Vergleich zu 23% der Kontrollen 17. Die Schwelle der normalen als 20% Inzidenz von Synkopen 17 genommen.

Bei Beendigung des Tests werden die hämodynamischen Reaktionen fallen in wesentlichen drei Kategorien: vasovagale Synkope; Haltungsschäden Tachykardie-Syndrom (POTS) oder autonomen Versagen 46. Die vasovagal Ansprechen ist definiert als plötzliche Hypotonie und Bradykardie gekennzeichnet, obwohl die relativen Beiträge der einzelnen Kompoent kann stark variieren und sind nach dem VASIS Klassifizierung 46,47 geprägt. Eine repräsentative Antwort in einem erwachsenen Kontrolle in Abbildung 5 dargestellt. Bei Neigung kompensiert die Baroreflex für Blut-Pooling in den unteren Extremitäten durch Vasokonstriktion, spiegelt sich in der reduzierten brachial Durchblutung und erhöhte diastolische Druck und Tachykardie. Diese Antwort wird bis Präsynkope gehalten, an welcher Stelle es eine plötzliche Umstellung auf Vasodilatation und Bradykardie. In diesem Fall das Subjekt erlebt vasovagal Resonanz auf Präsynkope mit Symptomen von Schwindel und Wärme assoziiert. Dies ist die häufigste Reaktion auf Kippen in gesunden Kontrollen.

Bei Patienten mit autonomen Versagen gibt es ein Fehlen der Anpassung des Blutdrucks in die aufrechte Position, mit einer langsamen und allmählichen Rückgang des Blutdrucks und kleine oder fehlende Herzfrequenz Reaktion auf orthostatische Belastung. Die Patienten werden Symptome entwickeln, sobald acritical Höhe des Blutdrucks erreicht ist (in der Regel bei oder unter einem systolischen Druck von 80 mmHg 46, obwohl viele Patienten mit autonomer Fehler tolerieren viel niedrigeren Blutdruck als diese), die die untere Grenze für die zerebrale Autoregulation. Diese Antwort tritt in der Regel nur bei älteren Patienten mit Synkopen, die oft mit anderen assoziierten Erkrankungen präsentieren 46.

POTS wird durch einen Anstieg der Herzfrequenz 30 bpm innerhalb von 10 min der Kopf aufrecht Kippen, oder mit einer aufrechten Herzen über 120 bpm 48,49, mit Symptomen von Präsynkope zugeordnet ist. Der Blutdruck wird in der Regel gut gepflegt. Diese Störung in der Regel bei jungen Frauen (<40 Jahre alt), und in der Regel präsentiert mit Präsynkope, und nur gelegentlich mit Synkopen 48. Herzfrequenz Antworten auf orthostatische Stress bei Kindern und Jugendlichen rege, so alternativen diagnostischen Kriterien für POTS sind in dieser Population 50 empfohlen.

51. Es kann Störungen in der zerebralen Autoregulation bei Patienten mit vasovagal Synkopen 22 und POTS 52 sein.

In jenen mit intakten Baroreflex Kontrolle der vaskulären Widerstands wird es eine progressive Verringerung der brachial Blutflussgeschwindigkeit während der orthostatischen Stress mit einer erhöhten Unterarm Gefäßwiderstand verbunden sein. In gesunden Kontrollpersonen eine maximale Gefäßwiderstand Antwort +100 ± 12% wird als normal angesehen 21. Kleinere Reaktionen sind bezeichnend für beeinträchtigte Gefäßwiderstand Reaktionen 19,21, mit 60% der Patienten mit Präsynkope und schlechte OT mit maximaler Gefäßwiderstand Antworten unter +80%, und 83% der Kontrollen mit Antworten, die diesen Wert 19 nicht überschreiten. Patienten mit POTS haben oft besonders kleine peripheren vaskulären Widerstands Antworten 21. Da ist eine signifikante positive Korrelation zwischen der maximalen Gefäßwiderstand Reaktion und OT 19. Typische Herzfrequenz Reaktionen bei gesunden Kontrollen am Ende des Kopfes bis tilt Phase und Peak Herzfrequenzen während der orthostatischen Stress sind 71-82 bpm und 98-133 bpm bzw. 16,21.

Ein gewisses Maß an Hyperventilation während der orthostatischen Stress üblich, mit verbundenen Reduzierung der P ET CO 2 53. Dieser neigt dazu, eine hypocapnic zerebralen Vasokonstriktion und periphere Vasodilatation zu produzieren, und so trägt der Blutdrucksenkung und der zerebralen Durchblutung bei Präsynkope. Manche Individuen sind übermäßig empfindlich gegenüber Veränderungen in P ET CO 2, und dies kann ein Faktor bei der prädisponierende sie Synkopen auf 53.

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Abbildung 1. Das Handbuch, verstellbarem Kopf-up Kipptisch und LBNP Kammer. Das Handbuch Design ermöglicht schnelle Übergänge zwischen Rückenlage und Neigung, die rechtzeitige Erholung presyncopal Symptome Test Kündigung. A. Der Griff verwendet, um die Tabelle in verschiedene Positionen bewegen. B . ein Manometer überwacht den Füllstand des LBNP während des Protokolls. C. Eine hölzerne Brett Taille mit Neopren an die Spitze der Kammer befestigt ist, um sicherzustellen, dass die Kammer luftdicht ist. D. Die verstellbare Armlehne mit aufgesetzter Klemme für die brachialis Ultraschallsonde. E. Ein Sicherheitsgurt über das Thema Beine minimiert Skelettmuskulatur Pumptätigkeit während der orthostatischen Stress. F. Der Hebel benutzt, um die Tabelle von -15 bis 60 ° einstellen. G. Die Fußplatte kann für das Thema in der Höhe eingestellt werden, sobald ihre iliaca Wappen befindet sich im Zentrum der ta positioniertBLE.

Abbildung 2
Abbildung 2. . Head-up tilt-Protokoll gibt es drei verschiedene Phasen im Protokoll: Rückenlage für 20 min; Neigung für 20 min und LBNP für jeweils 10 Minuten bei -20 mmHg, -40 mmHg und -60 mmHg.

Abbildung 3
Abbildung 3. Brachial Blutflussgeschwindigkeit Messung. A. brachialis Die Ultraschallsonde angeordnet ist, die über der Oberarmarterie um Messungen des Unterarms Blutflussgeschwindigkeit, und die Berechnung des Gefäßwiderstandes Reaktionen ermöglichen. B. Nach der Positionierung wird die Sonde befestigt mit Hilfe einer einstellbaren Klemme um den Winkel des Beschallungswinkel sicherzustellennicht während des Tests zu ändern.

Abbildung 4
Abbildung 4. Mittleren Hirnarterie Blutflussgeschwindigkeit Messung. A. A 2MHz Ultraschallkopf wird auf dem transtemporal Fenster über der mittleren zerebralen Arterie positioniert. Ein Beispiel, bei mittleren zerebralen Arterie Blutflussgeschwindigkeit in der oberen Platte dargestellt. Die birfurcation Punkt, mit dem vorderen Hirnarterie Wellenform gerade sichtbar als negative Auslenkung, ermöglicht zuversichtlich Identifizierung der mittleren zerebralen Arterie. Das untere Feld zeigt ein Beispiel aus der Arteria cerebri posterior. Obwohl das Strömungsprofil ist ähnlich der Arteria cerebri media, ist die mittlere Geschwindigkeit unteren und Beschallungswinkel Tiefe größer, wodurch eine einfache Unterscheidung zwischen den beiden Gefäßen. B. Sobald an Ort und Stelle die Sonde s istured in Position entweder unter Verwendung eines Kunststoff-Headset (oberen) oder Gewebe Stirnbänder (niedriger).

Abbildung 5
Abbildung 5. Beispiel Tracing von einem erwachsenen Kontrolle Freiwilligen. Beat-to-Beat-Blutdruck (BP), Elektrokardiogramm (EKG), brachial (BBFV) und zerebrale (CBFV) Blutflussgeschwindigkeit dargestellt. Während der orthostatische Belastung eine progressive Baroreflex Tachykardie und Vasokonstriktion zu sehen ist. Am Präsynkope, beginnt die Baroreflex zu scheitern und es ist ein Tropfen auf den Blutdruck und zerebrale Blutflussgeschwindigkeit.

Orthostatische Toleranz (min)
Males Frauen
Alter (Jahre) 20-35 36-50 > 50 20-35 36-50 > 50
Bedeuten 35 ± 1,4 * 35 ± 1,7 35 ± 1,7 29 ± 1,5 31 ± 1,8 37 ± 2,3
20% Inzidenz 30 34 32 24 28 30
50% Inzidenz 34 37 36 29 32 38

Tabelle 1. Prognostizierte Zeiten Präsynkope bei gesunden Probanden nach Alter und Geschlecht. Werte für die mittlere orthostatische Toleranz ± Standardabweichung sowie den Zeiten gegeben, bei dem 20% und 50% der Personen, Erfahrungenrienced Präsynkope. * Kennzeichnet signifikanten Unterschied (p <0,05) zwischen Männern und Frauen in der Altersgruppe. Es bestand eine signifikante Korrelation zwischen dem Alter und dem Einsetzen der Präsynkope bei Frauen (r = 0,63, p = 0,004), aber nicht Männer. Kombinierte Daten (n = 63) von El-Bedawi und Hainsworth (1994) und Claydon, unveroffentlicht.

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Discussion

Diese Technik ist gut reproduzierbar, hat die Fähigkeit, normale und abnormale Reaktionen mit hoher Empfindlichkeit und Spezifität zu unterscheiden, und kann in allen Fächern Präsynkope provozieren, so dass für die Erkennung der Symptome in Patienten mit rezidivierendem Synkope. In einer klinischen Umgebung, können verschiedene Arten von Synkopen unterschieden werden, so dass maßgeschneiderte Behandlung und Management-Ansätze. Die Auswirkungen von Interventionen kann leicht beurteilt werden. Mit zusätzlichen kardiovaskulären Überwachung können Reflexe ausgewertet werden.

Um bestimmte Subtypen von Synkopen in Patientenpopulationen zu differenzieren, kann die Analyse der Plasma-Katecholamin-Reaktionen während der orthostatischen Stress nützlich sein. Jedoch kann die invasive Natur dieses Verfahrens mit der genauen Bestimmung von OT 1 eingreifen.

Dieses Protokoll kann leicht zur Berücksichtigung spezifischer klinischer oder Fragestellungen oder die Bedürfnisse bestimmter popul geändert werdenations. Der Winkel der Tabelle kann in Situationen verändert werden, wenn 60 ° sein kann schwer aufrechtzuerhalten, beispielsweise bei der Auswertung orthostatische Intoleranz Rückenmarksverletzungen Populationen. In solchen Fällen kann Kippen auf 30-35 ° besser geeignet und verträglich 54-56. Individuen, die am Ende dieser Phase erreicht im wesentlichen einen normalen OT (Tabelle 1) - wenn gewünscht, kann das Protokoll in spezifischen Populationen durch Stoppen nach Abschluß der LBNP bei -20 mmHg verkürzt werden. Dies kann anwendbar sein, wenn das Ziel ist, um zu bestimmen, ob die Antwort anormal oder nicht, aber nicht unbedingt die genaue OT definieren. Dies kann besonders relevant bei pädiatrischen Populationen.

Oft mit einem automatischen Tisch ist der Übergang zurück in Rückenlage langsam und kann die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Bradykardie oder Asystolie und kurzzeitigen Verlust des Bewusstseins zu erhöhen, auftretende mit einer vasovagal Antwort 57 zusammenfallen. Als solche zugunsten des manual Tisch ist, dass die pathophysiologischen und symptomatischen Reaktionen mit Präsynkope assoziiert schnell erholt.

Ein erfahrener Physiologen, Techniker oder eine Krankenschwester anwesend sein während der Prüfung. Es ist ein Mangel an Einigkeit darüber, ob ein Arzt sollte auch vorhanden sein oder verfügbar (auf Abruf) im Falle von Asystolie oder anderen Komplikationen 3,6,58. Das Labor sollte Zugang zu Atropin Asystolie auftreten sollte, sowie ein Defibrillator. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse sind selten und keine Todesfälle wurden 58 gemeldet. Kurze Zeiträume tiefer Bradykardie oder Asystolie kann begleiten vasovagale Reaktionen 4,24,46, sondern sie in der Regel spontan erholen mit der Rückkehr zu einer Rückenlage. Beschlagnahme-ähnliche Aktivität begleiten können Synkopen 59, kann aber mit der Beendigung des Tests bei Präsynkope vermieden werden. Es gibt einen Bericht von kardiopulmonaler Reanimation, daß im Fall der Neigung induzierte koronarer Vasospasmus bei einem Patienten erforderlich with bekannter koronarer vasospastische Angina 60.

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Disclosures

Keine Interessenskonflikte erklärt.

Acknowledgments

Wir möchten Professor Roger Hainsworth, die diese Technik entwickelt, anzuerkennen. Wir sind dankbar, dass Mr. King Hang Chao und Herr Wang-Joe Woo für ihre Unterstützung mit der Fotografie.

Diese Arbeit wird von der Simon Fraser University und der Heart and Stroke Foundation of Canada unterstützt.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Tilt Table Custom-build Leeds, United Kingdom
Finometer Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Doppler Box Compumedics Singen, Germany
Doppler software The DWL Doppler Company Singen, Germany
Aquasonic Ultrasound gel Parker Laboratories, Inc. Fairfield, USA
Headbands Lululemon Burnaby, Canada
Headset Canadian Tire Burnaby, Canada
ECG Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Electrodes Red Dot Ontario, Canada
Antiseptic Isopropyl Alcohol Pads Lernapharm Quebec, Canada
O2Cap-Oxygen Analyser Oxigraph Inc. California, USA
Airlife Nasal Oxygen Cannula Cardinal Health Mountainview, USA
Powerlab 16/30 AD Instruments Colorado Springs, USA

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References

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Tilt Testing Kombiniert mit Lower Body Negative Pressure: ein &quot;Gold Standard&quot; zur Messung orthostatische Toleranz
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Protheroe, C. L., Ravensbergen, H.… More

Protheroe, C. L., Ravensbergen, H. R. J. C., Inskip, J. A., Claydon, V. E. Tilt Testing with Combined Lower Body Negative Pressure: a "Gold Standard" for Measuring Orthostatic Tolerance. J. Vis. Exp. (73), e4315, doi:10.3791/4315 (2013).

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