Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Tilt Testen met combinatie Lower Body Negative Pressure: een "Gold Standard" voor het meten van Orthostatische Tolerantie

Published: March 21, 2013 doi: 10.3791/4315
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Biomedical Physiology and Kinesiology, Simon Fraser University

Summary

We beschrijven een "gouden standaard" voor het evalueren van orthostatische tolerantie (OT) met behulp van kantelen testen met gecombineerde onderlichaam negatieve druk (LBNP). Dit kan worden gecombineerd met niet-invasieve evaluatie van cardiovasculaire reflex controle. Normale en abnormale respons gedefinieerd.

Abstract

Orthostatische tolerantie (OT) verwijst naar het vermogen om cardiovasculaire stabiliteit verticale stand tegen de hydrostatische effecten van de zwaartekracht en dus voor cerebrale perfusie en voorkoming syncope (flauwvallen). Verschillende technieken zijn beschikbaar voor OT en de effecten van zwaartekracht spanning beoordelen op de circulatie, gewoonlijk door het reproduceren van een presyncopal event (bijna flauwvallen) in een gecontroleerde laboratorium omgeving. De tijd en / of hoeveelheid druk vereist om deze reactie uit te lokken verschaft de maatregel van OT. Elke techniek gebruikt om te bepalen moeten OT: toestaat onderscheid tussen patiënten met orthostatische intolerantie (verschillende oorzaken) en asymptomatische proefpersonen; zeer reproduceerbaar, waardoor evaluatie van de therapeutische interventies, voorkomen invasieve procedures, waarvan bekend OT 1 beïnvloeden.

In de late jaren 1980 hoofd-rechtop tilt test werd voor het eerst gebruikt voor de diagnose van syncope 2. Since dan is gebruikt om OT bij patiënten met syncope met onbekende oorzaak, en bij gezonde personen te bestuderen posturale cardiovasculaire reflexen 2-6. Kantelen protocollen omvatten drie categorieën: passief kantelsysteem; passief kantelsysteem vergezeld van farmacologische provocatie, en passief kantelsysteem met gecombineerde onderlichaam negatieve druk (LBNP). Echter, de effecten van tilt test (en andere orthostatische stress testing modaliteiten) zijn vaak slecht reproduceerbaar, met lage sensitiviteit en specificiteit voor orthostatische intolerantie diagnose 7.

Gewoonlijk omvat een passieve tilt 20-60 min. van orthostatische spanning voortgezet tot het begin van presyncope bij patiënten 2-6. De belangrijkste nadeel van deze procedure is het onvermogen om presyncope roepen in alle individuen de beproeving en bijbehorende lage gevoeligheid 8,9. Zo werden verschillende methoden onderzocht om de orthostatische spanning te verhogen en de gevoeligheid te verbeteren.

Farmacologische provocatie is gebruikt om de orthostatische uitdaging, bijvoorbeeld met isoprenaline 4,7,10,11 of sublinguale nitraat 12,13 verhogen. Echter, het belangrijkste nadeel van deze benaderingen toename in gevoeligheid ten koste van onaanvaardbare afname in specificiteit 10,14 met een hoge positieve respons onmiddellijk na toediening 15. Bovendien invasieve procedures in verband met een aantal farmacologische provocaties sterk toenemen van de valse meldingen 1.

Een andere benadering is passief kantelsysteem testen combineren met LBNP, een steviger orthostatische belasting zonder invasieve procedures of geneesmiddel bijwerkingen, met de techniek ontwikkeld door professor Roger Hainsworth in de jaren 1990 16-18. Deze benadering veroorzaakt presyncope in bijna alle vakken (rekening houdend met symptoom herkenning bij patiënten met syncope), terwijl onderscheid tussen Patiegen met syncope en gezonde controles, met een specificiteit van 92%, sensitiviteit van 85%, en de herhaalbaarheid van 1,1 ± 0,6 min. 16,17. Dit maakt niet alleen de diagnose en pathofysiologische assessment 19-22, maar ook de evaluatie van behandelingen voor orthostatische intolerantie vanwege de hoge herhaalbaarheid 23-30. Om deze redenen pleiten we dit de "gouden standaard" voor orthostatische stress testen zijn, en dus zal dit de methode die is beschreven in dit document zijn.

Protocol

Tijdens het testen, continue beat-to-beat bloeddruk en elektrocardiogram (ECG) monitoring van het grootste belang. Dit zorgt onderwerp veiligheid en snelle beëindiging van de proef met het begin van presyncope. Beat-to-beat bloeddruk opnamen kunnen worden verkregen door middel van arteriële katheterisatie, of vinger plethysmografie 31-33. Deze laatste wordt in dit protocol omdat het niet-invasief en kan het ontstaan ​​van presyncope beoordelen met dezelfde nauwkeurigheid als catheterisatie 31,34, zonder de schadelijke effecten van invasieve monitoring op OT 1. Met de Modelflow techniek veranderingen in slagvolume, hartminuutvolume en totale perifere weerstand kan worden afgeleid uit de vinger arteriële drukcurve 35,36. Aanvullende niet-invasieve maatregelen die de hemodynamische evaluatie kan helpen kan ook worden uitgevoerd, en zal hier worden beschreven. Continu end tidal zuurstof (P ET O 2) en koolstofdioxide (P ET CO 2 20. Uiteindelijk is dit protocol maakt beoordeling van de posturale cardiovasculaire reflex controle in een gecontroleerde en reproduceerbare instelling.

1. Uitrusting

  1. De handmatig instelbare kanteltafel kan bewegen -15 tot 60 ° in stappen van 10 ° (figuur 1). Het omvat een verstelbare rechter arm rust met een verstelbare houder voor een brachiale ultrasone sonde (Figuur 1D), een instelbare voetplaat voor de onder staan, en een gordel om het onderwerp le verzekerengs (figuur 1E).
  2. Een LBNP kamer met een bijgevoegd manometer past in een houten groef gevuld met neopreen op de onderste helft van de tilt tafel en is vastgezet in plaats van vier verstelbare bandjes (figuur 1). Een duidelijke Plexiglas materiaal kan worden gebruikt voor de kamer indien gewenst, om visualisatie van de proefpersonen benen en dus visuele controle van elke skeletspier pompactiviteit toestaat.
  3. Een houten middel is aangebracht aan de bovenkant van de kamer met een neopreen omringen op het niveau van het subject iliac crest van een luchtdichte afdichting met de kamer (Figuur 1B). De hoogte van de crista iliaca is gekozen omdat het voorkomt de toepassing van LBNP aan de buik, die kan worden ongemakkelijk, maar zorgt voor een gestandaardiseerde stimulans voor individuen van verschillende gestalten.
  4. Er continue slag-op-slag data acquisitie met een bemonsteringsfrequentie van 1 KHz via een analoog-digitaal omzetter. Visualiseer alle data gelijktijdig in real time tijdens het testen met behulp van LabChart (Powerlab 16/30, AD Instruments, Colorado Springs, CO).
  5. Testen of in een temperatuur-geregelde kamer (20-22 ° C) van het bekende effect van hittestress voorkomen op OT 37. Tests worden ideale omstandigheden is verricht in de ochtend als gevolg van het effect van circadiane ritmes op baroreflex controle 38. In sommige gevallen wordt een vertrouwd sessie aangeraden om de invloed van een "stress response" de procedure minimaliseren.
  6. Instrueer proefpersonen slechts een licht ontbijt te hebben, om mogelijke confounders als gevolg van postprandiale hypotensie te minimaliseren, en om cafeïne en zware lichamelijke inspanning op de ochtend van testen te voorkomen. Onderwerpen moeten vasten gedurende 2 uur voor de test. Zij moeten ook onthouden van alcohol gedurende 24 uur vóór de test, het diuretisch effect van alcohol en daaruit voortvloeiende vermindering in plasmavolume, waarvan bekend verminderen OT 39 elimineren.
  7. Figuur 2 schetst deprotocol. Sta het onderwerp op tafel voetplaat en zet ze in een liggende positie (figuur 1). Eenmaal rugligging, lijnt u de crista iliaca met het midden van de tafel. Dit maakt gemakkelijke kantelen en zorgt voor uniforme positionering van de LBNP kamer. Dienovereenkomstig aan te passen de voetplaat. Een voetplaat steun voorkeur omdat tafels met zadel steunen gepaard gaan met hogere valse positieve reacties, waarschijnlijk als gevolg van overmatige compressie van het been en bekken aders 6.
  8. Loosley de positie van een riem net boven de knie tot passieve staande bevorderen en posturale ondersteuning. Instrueer patiënten niet aan hun benen te bewegen tijdens het testen. Plaats het recht van de betrokkene arm op de armsteun, zodanig aangepast dat het comfortabel wordt ondersteund hoogte van het hart. Bevestig bewakingsapparatuur.
  9. Voeren net-to-beat bloeddrukmeting met de Finometer volgens de fabrikant 40. Kies de vinger manchet die past op de juiste wijze onto het midden falanx van rechts van het onderwerp middelvinger. Gebruik een arm manchet om intern kalibreren van de Finometer voorafgaand aan het verzamelen van gegevens. Voer het onderwerp geslacht, leeftijd, lengte en gewicht in de Finometer om deugdelijke hypothesen in te schakelen voor de Modelflow algoritmen 35,36.
  10. Continue ECG bewaking is belangrijk voor de nauwkeurige bepaling van reacties van de hartslag, en snelle identificatie van hartritmestoornissen, die optreedt. Toepassing ECG elektroden in gewijzigde lead II configuratie, zodat de elektrodeplaatsen niet storen positionering van de neopreen taille board.
  11. Bepalen perifere vasculaire reacties met Doppler van de arteria brachialis van de rechterarm ondersteund op harthoogte (de invloed van hydrostatische drukverschillen op bloeddruk en snelheid in de arm vermijden). Palperen de slagader tot de puls zich bevindt. Breng ultrasound gel op dit gebied en de positie van een 8 MHz echografie sonde zodat een Brachial slagader snelheid golfvorm verkregen (figuren 3A, B).
  12. Zodra het signaal is geïdentificeerd, het optimaliseren van de diepte en versterking, en draai de verstelbare houder om de hoek van insonation constant te houden voor de duur van de test (Figuur 3B). Dit is belangrijk omdat, volgens het Doppler verschuiving vergelijking veranderingen in snelheid evenredig aan veranderingen in de stroom, wanneer de hoek van insonation en arteriële diameter constant 19,21.
  13. Bepalen cerebrale vasculaire respons vergelijkbaar (figuren 4A, B). Verzeker cerebrale ultrasone probe (2 MHz) vast met een plastic of stof headset hoofdbanden (Figuur 4B) om getrouw signaaldetectie en een constante hoek van insonation in controle.
  14. Bepaal bloedsnelheid continu uit het midden cerebrale slagader. Dit schip is gekozen vanwege het gemak van identificatie, grote bijdrage tot de wereldwijde cerebrale perfusie, en constant diameter tijdens orthostatische belasting 41, zodat veranderingen in snelheid evenredig aan veranderingen in stroom. Breng ultrasound gel naar de tempel van het onderwerp en zoek het vat (Figuur 4A). Eenmaal geïdentificeerd, het optimaliseren van de diepte en gain-instellingen.
  15. Bevestig de neuscanule. Nasale bemonstering voorkeur omdat het toelaat het onderwerp vrijuit tijdens het testen (in tegenstelling tot gebruik van een mondstuk). Dit is belangrijk om zelfrapportage en erkenning van de symptomen mogelijk te maken, terwijl het vermijden van invasieve bloedafname die een negatieve invloed kunnen OT. Echter, tijdens spraak of wanneer het onderwerp ademen door de mond, kan de nauwkeurigheid van deze metingen worden beïnvloed. Moedig onderwerpen om te ademen door hun neus.
  16. Plaats de LBNP kamer op de tafel en zet hem met de riemen. Selecteer een taille boord die goed past, zodat een luchtdichte afdichting met het neopreen kan worden bereikt (Figuur 1B). De houten onderdelen van de taille raad van bestuur mag niet Touching het onderwerp. Bevestig de taille bord naar de kamer. Verbinding de kamer tot een negatieve drukbron via een variabele weerstand (Figuur 1C).

2. Data Collection

  1. Noteer de gegevens gedurende 20 min in rugligging. Kortere rusttijden worden geassocieerd met een grotere daling van de bloeddruk bij rechtop vermoedelijk, omdat de reabsorptie van een vloeistof die is in de afhankelijke ledematen verzameld voorafgaand aan liggen is nog niet 20 invullen.
  2. Aan het einde van de fase liggende manoeuvre de tabel een hellingshoek van 60 °. Deze hoek heeft de voorkeur omdat zij biedt bijna 90% van de maximale verticale verplaatsing, terwijl het onderwerp ontspannen blijven en steunt tegen de kanteltafel (minimaliseren van de verstorende effect van skeletspieren pompactiviteit met hogere hellingshoeken). Minder steile hoeken kan het vals-negatieve waarden, hoewel de fysiologische effecten van kanteling zijn vergelijkbaar voor hoeken≥ 60 °, hogere hellingshoeken geassocieerd met een verlaging van specificiteit 6.
  3. Voltooi de overgang naar rechtop binnen dertig seconden. De overgangstijd is niet bekend dat OT beïnvloeden en het is prettiger voor het onderwerp als kantelen is niet overdreven snel. Kan echter zeer traag tilt manoeuvres worden bij lagere activering van spier sympathische zenuw-activiteit en moeten worden vermeden 42.
  4. Continu de proefpersoon cardiovasculaire parameters en hun persoonlijke ervaring. De test moet onmiddellijk worden gestopt, en het onderwerp terug naar een liggende positie, indien een van de volgende eindpunt criteria wordt voldaan: de bloeddruk is 80 mm Hg of lager; hartslag is lager dan 50 slagen per minuut (hsm) of hoger dan 170 bpm, en het onderwerp ervaringen symptomen zoals duizeligheid, warmte, en verzoeken om te stoppen, of het protocol is voltooid.
  5. Tenzij er een specifieke wens om syncope te starten, snel te beëindigen de testbij het begin van presyncopal tekenen en symptomen, het vermijden van frank syncope.
  6. Na 20 min kantelen toepassing LBNP, terwijl gekanteld, bij -20 mmHg gedurende 10 minuten. Het is belangrijk om het onderwerp van het naderende begin van LBNP hoogte een schrikreactie de sensatie en geluid van de LBNP voorkomen.
  7. Na 10 min, verhogen LBNP tot -40 mmHg nog 10 minuten.
  8. Na 10 min, verhogen LBNP tot -60 mmHg en verder nog 10 minuten. Aan het einde van deze fase, schakelt u de LBNP en terug te keren het onderwerp naar de rugligging.
  9. Het is theoretisch mogelijk om de vacuümbron te verhogen tot -80 mmHg LBNP bereiken als een presyncopal eindpunt wordt bereikt aan het einde van deze fase. Echter, in de praktijk is dit hoge niveau van LBNP is ongemakkelijk voor het onderwerp, en presyncope meestal gebeurt bij veel lagere niveaus van orthostatische stress, zelfs bij gezonde controles. De grootste OT Wij hebben geregistreerd was 50 min (het einde van -60 mmHg) en dit was in een Peruaanse high hoogte ingezetene met chronische Mountain Sickness en een extreem hoge bloedvolume 43.
  10. OT wordt gedefinieerd als de tijd in minuten presyncope vanaf het begin van het head-up fase kantelen.
  11. Om de snelle beëindiging van de symptomen en tekenen van presyncope te garanderen, en dus de kans op syncope of asystolie te minimaliseren, is een snelle terugkeer naar rugligging gewenste (idealiter ~ 1 sec). Daarom kan een handmatige kanteltafel voorkeur een autonome, wat niet kan de vermogens voor een dergelijke snelle overgangen. Het terugbrengen van de tafel een licht hoofd naar beneden (-15 °) kunnen bevorderen snellere oplossing van de presyncopal evenement. Als alle variabelen zijn teruggekeerd naar de liggende niveaus en symptomen die worden opgelost, verwijdert u de bewakingsapparatuur.
  12. Na het verwijderen van de LBNP kamer, verwijder de riem over de benen van het onderwerp en laat de voetplaat in de oorspronkelijke positie. Zorg ervoor dat het onderwerp zich met hun voeten op de plaat.
  13. Voordat detafel om rechtop, instrueren het onderwerp gespannen hun beenspieren in de overgang naar eventuele symptomen van terugkerende als de tabel voorkomen wordt gekanteld te vergemakkelijken hen afstappen 44,45. Vraag het onderwerp te gaan zitten na de intensivering van de tafel om ervoor te zorgen dat ze zijn vrij van symptomen voor het verlaten van het laboratorium.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Met behulp van dit protocol, alle vakken ervaring presyncope, en de definitie van normale of abnormale respons is grotendeels gemaakt op basis van de tijd die nodig is voor het induceren van deze reactie. OT wordt gedefinieerd als de tijd in minuten presyncope vanaf het begin van rechtop kantelen. Typische waarden voor OT bij gezonde vrijwilligers naar leeftijd en geslacht is te zien in tabel 1. Patiënten met orthostatische intolerantie vertonen presyncope eerder in de test, met 85% het beëindigen van de test binnen de -20 mmHg fase in vergelijking met 23% van de controles 17. De drempel van normale genomen als het 20% incidentie van syncope 17.

Bij het ​​beëindigen van de test wordt de hemodynamische reacties vallen in wezen drie categorieën: vasovagale syncope; posturale tachycardie syndroom (POTS), of autonoom falen 46. De vasovagale reactie wordt gekarakteriseerd als plotse hypotensie en bradycardie, hoewel de relatieve bijdragen van elke compolende kan sterk variëren, en zijn gekenmerkt volgens de vasis classificatie 46,47. Een representatieve reactie van volwassene control is afgebeeld in figuur 5. Bij tilt de baroreflex compenseert bloedophoping in de onderste ledematen door vasoconstrictie, weerspiegeld in de verminderde brachialis verhoogde bloedstroom en diastolische druk, en tachycardie. Deze reactie wordt gehandhaafd totdat presyncope, waarna er een plotselinge switch vasodilatatie en bradycardie. In dit geval proefpersonen ondervond een vasovagale reactie op presyncope, geassocieerd met symptomen van duizeligheid en warmte. Dit is de meest voorkomende reactie op kantelen in gezonde controles.

Bij patiënten met autonoom falen is er een gebrek aan aanpassing van de bloeddruk in de verticale stand, met een langzame en geleidelijke daling van de bloeddruk, en kleine of afwezige hartslag respons op orthostatische stress. Patiënten zullen symptomen ontwikkelen na acritical hoogte van de bloeddruk is bereikt (meestal op of onder een systolische druk van 80 mmHg 46, hoewel veel patiënten met autonoom falen tolereren veel lagere bloeddruk dan dit), die de ondergrens voor cerebrale autoregulatie. Deze reactie treedt meestal alleen bij oudere patiënten met syncope, die vaak presenteren met andere geassocieerde aandoeningen 46.

POTS wordt gekenmerkt door een verhoging van hartslag 30 bpm binnen 10 min van hoofd rechtop kantelen of met een opstaande hart dan 120 bpm 48,49, geassocieerd met symptomen van presyncope. De bloeddruk is meestal goed onderhouden. Deze aandoening treft meestal jonge vrouwen (<40 jaar), en typisch presenteert met presyncope, en slechts af en toe met syncope 48. Hartslag reacties op orthostatische stress zijn stevige bij kinderen en adolescenten, zodat alternatieve diagnostische criteria voor POTS worden aanbevolen bij deze populatie 50.

51. Er kunnen stoornissen in de cerebrale autoregulatie bij patiënten met vasovagale syncope 22 en POTS 52.

In deze met intacte baroreflex controle vaatweerstand er een geleidelijke vermindering van brachialis bloedstroomsnelheid in de orthostatische stress, geassocieerd met verhoogde vaatweerstand onderarm zijn. Bij gezonde controles een maximale vaatweerstand reactie van +100 ± 12% wordt als normaal beschouwd 21. Kleinere reacties zijn indicatief voor een verminderde vasculaire weerstand reacties 19,21, met 60% van de patiënten met presyncope en slechte OT met maximale vaatweerstand reacties onder +80%, en 83% van de controles die reacties die deze waarde 19 overschrijden. Patiënten met een POTS hebben vaak bijzonder kleine perifere vasculaire weerstand reacties 21. Er is een significante positieve correlatie tussen de maximale vasculaire resistentie en OT 19. Typische reacties van de hartslag bij gezonde controles aan het einde van de hoofd omhoog tilt fase en piek hartslag tijdens de orthostatische stress zijn éénenzeventig-tweeentachtig bpm en 98 tot 133 slagen per minuut, respectievelijk 16,21.

Een zekere mate van hyperventilatie komt vaak voor tijdens de orthostatische stress, met bijbehorende vermindering van de P ET CO 2 53. Dit geeft meestal een hypocapnic cerebrale vasoconstrictie en perifere vasodilatatie, en dus bijdraagt ​​tot de afname van bloeddruk en cerebrale bloedstroom op presyncope. Sommige mensen zijn extreem gevoelig voor veranderingen in P ET CO 2 en dit kan een factor zijn in die predisponeren tot syncopeachtige gebeurtenissen 53.

d/4315/4315fig1highres.jpg "/>
Figuur 1. De handleiding, verstelbare head-up tilt tafel en LBNP kamer. De handleiding ontwerp zorgt voor een snelle overgangen tussen liggende en kantelen, zorgen voor een snelle herstel van presyncopal symptomen bij de test worden bepaald. A. Het handvat wordt gebruikt om de tafel te verplaatsen naar verschillende posities. B . Een drukmeter bewaakt het niveau van LBNP tijdens het protocol. C. Een houten plank met neopreen middel is bevestigd aan de bovenkant van de kamer te zorgen voor de kamer luchtdicht. D. De verstelbare armleuningen met aangehechte klem voor de brachiale ultrageluidsonde. E. Een gordel over de benen van het onderwerp minimaliseert skeletspieren pompen activiteit tijdens orthostatische stress. F. De hendel wordt gebruikt om de tabel aan te passen -15 tot 60 °. G. De voetplaat kan worden aangepast in hoogte van het onderwerp als hun iliacale kam is in het midden van de taBle.

Figuur 2
Figuur 2. . Head-up tilt protocol Er zijn drie verschillende fasen in het protocol: rugligging gedurende 20 min; tilt gedurende 20 min, en LBNP gedurende 10 min. elk bij -20 mmHg, -40 mmHg, en -60 mmHg.

Figuur 3
Figuur 3. Brachialis bloedstroom snelheidsmeting. A. De arm ultrasone sonde wordt bovenop de brachiale slagader metingen van onderarm bloedstromingssnelheid, en de berekening van vaatweerstand reacties mogelijk. B. Na plaatsing wordt de sonde vastgezet met een verstelbare klem de hoek van insonation waarborgenverandert niet gedurende de hele test.

Figuur 4
Figuur 4. Midden cerebrale slagader bloedstroom snelheidsmeting. A. Een 2MHz ultrasone sonde wordt op het transtemporal venster bovenop de middelste cerebrale slagader. Een voorbeeld geeft middelste cerebrale slagader bloedstromingssnelheid wordt in het bovenpaneel. De birfurcation punt, met de voorste cerebrale slagader golfvorm net zichtbaar als een negatieve uitslag, maakt vertrouwen identificatie van de arteria cerebri media. Het onderste paneel toont een voorbeeld van de achterste cerebrale slagader. Hoewel het stromingsprofiel is vergelijkbaar met de midden cerebrale slagader, de gemiddelde snelheid lager en insonation diepte groter, waardoor gemakkelijke discriminatie tussen beide schepen. B. Na plaatsing de sonde secreerd in positie met behulp van een plastic headset (bovenste) of stof hoofdbanden (lager).

Figuur 5
Figuur 5. Voorbeeld traceren van een volwassen vrijwilligers control. Klop tot slag bloeddruk (BP), elektrocardiogram (ECG), brachiale (BBFV) en cerebrale (CBFV) bloedstromingssnelheid getoond. Tijdens de orthostatische spanning geleidelijk baroreflex tachycardie en vasoconstrictie te zien. Op presyncope, de baroreflex begint te raken en er is een daling van de bloeddruk en cerebrale doorbloeding snelheid.

Orthostatische Tolerantie (min)
De mannetjes Teven
Leeftijd (jaar) 20 tot 35 36 tot 50 > 50 20 tot 35 36 tot 50 > 50
Betekenen 35 ± 1,4 * 35 ± 1,7 35 ± 1,7 29 ± 1,5 31 ± 1,8 37 ± 2,3
20% incidentie 30 34 32 24 28 30
50% incidentie 34 37 36 29 32 38

Tabel 1. Tijden presyncope in gezonde vrijwilligers voorspelde naar leeftijd en geslacht. Waarden gegeven voor de gemiddelde orthostatische tolerantie ± standaardfout, evenals de tijdstippen waarop 20% en 50% van de personen ervarienced presyncope. * Geeft significante verschillen (p <0,05) tussen mannen en vrouwen in de leeftijdsgroep. Er was een significante correlatie tussen de leeftijd en het begin van presyncope bij vrouwen (r = 0,63, p = 0,004), maar niet mannen. Gecombineerde gegevens (n ​​= 63) van El-en Bedawi Hainsworth (1994), en Claydon ongepubliceerde waarnemingen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Deze techniek is zeer reproduceerbaar, heeft de mogelijkheid om normale en abnormale respons onderscheid met hoge gevoeligheid en specificiteit, en kunnen presyncope veroorzaken in alle vakken, waardoor symptoomherkenning bij patiënten met terugkerende syncope. In een klinische setting, kunnen verschillende types van syncope te onderscheiden, waardoor op maat gesneden behandeling en het beheer benaderingen. De impact van interventies kunnen gemakkelijk worden beoordeeld. Met extra cardiovasculaire monitoring, kan reflexen ook geëvalueerd worden.

Om bepaalde subtypes syncope onderscheiden in patiëntenpopulaties, kan de analyse van plasma catecholamine reacties tijdens orthostatische stress nuttig. Echter kan het invasieve karakter van deze procedure interfereren met de nauwkeurige bepaling van OT 1.

Dit protocol kan eenvoudig worden aangepast om rekening te houden voor specifieke klinische of onderzoeksvragen, of de behoeften van specifieke Populaties. De hoek van de tabel kan worden gewijzigd in situaties waarin 60 ° kan moeilijk te houden bijvoorbeeld bij het evalueren orthostatische intolerantie in ruggemerglaesie populaties. In dergelijke gevallen kan kantelen tot 30-35 ° passender en aanvaardbaar 54-56. Desgewenst kan het protocol worden verkort in specifieke populaties door het stoppen na afloop van LBNP bij -20 mmHg - personen die het einde van deze fase in hoofdzaak een gewone OT (tabel 1). Dit kan van toepassing als het doel is om te bepalen of het antwoord abnormale of niet, maar niet noodzakelijkerwijs de exacte OT definiëren. Dit kan met name relevant bij pediatrische populaties.

Vaak met een automatische tafel, de overgang terug naar rugligging is traag en dit kan de kans op diepe bradycardie of asystolie en kort bewustzijnsverlies te verhogen, die zich samenvalt met een vasovagale reactie 57. Als zodanig, het voordeel van de fabrikantAl tabel is dat de pathofysiologische en symptomatische respons, geassocieerd met presyncope snel worden hersteld.

Een ervaren fysioloog, technicus of verpleegkundige moet aanwezig zijn tijdens het testen. Er is een gebrek aan overeenstemming over de vraag of een arts moet ook aanwezig zijn of beschikbaar (op afroep) in geval van asystolie of andere complicaties 3,6,58. Het laboratorium moet beschikken over atropine moet asystolie voordoen en een defibrillator. Ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam en er geen doden zijn gemeld 58. Korte periodes van diepe bradycardie of asystolie kan gepaard gaan met vasovagale reacties 4,24,46, maar ze meestal spontaan herstellen met de terugkeer naar een liggende houding. Inbeslagneming-achtige activiteit kan gepaard gaan met syncope 59, maar kan worden voorkomen met de beëindiging van de test presyncope. Er is een verslag van reanimatie vereist bij tilt-geïnduceerde coronaire vaatspasmen in een patiënt wet bekend coronaire vasospastische angina 60.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Geen belangenconflicten verklaard.

Acknowledgments

We willen graag Professor Roger Hainsworth, die ontwikkelde deze techniek te erkennen. We zijn dankbaar voor de heer Koning Hang Chao en de heer Wang-Joe Woo voor hun hulp bij fotografie.

Dit werk wordt ondersteund door Simon Fraser University en het Hart en Stroke Foundation van Canada.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Tilt Table Custom-build Leeds, United Kingdom
Finometer Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Doppler Box Compumedics Singen, Germany
Doppler software The DWL Doppler Company Singen, Germany
Aquasonic Ultrasound gel Parker Laboratories, Inc. Fairfield, USA
Headbands Lululemon Burnaby, Canada
Headset Canadian Tire Burnaby, Canada
ECG Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Electrodes Red Dot Ontario, Canada
Antiseptic Isopropyl Alcohol Pads Lernapharm Quebec, Canada
O2Cap-Oxygen Analyser Oxigraph Inc. California, USA
Airlife Nasal Oxygen Cannula Cardinal Health Mountainview, USA
Powerlab 16/30 AD Instruments Colorado Springs, USA

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Stevens, P. M. Cardiovascular dynamics during orthostasis and the influence of intravascular instrumentation. Am. J. Cardiol. 17, 211-218 (1966).
  2. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Bloch, T. homsen, van Dijk, P. E., Fitzpatrick, J. G., Hohnloser, A., Janousek, S., et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur. Heart J. 22, 1256-1306 (2001).
  3. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Thomsen, B. loch, Fitzpatrick, P. E., Hohnloser, A., Kapoor, S., Kenny, W., et al. Task force on syncope, European Society of Cardiology. Part 2. Diagnostic tests and treatment: summary of recommendations. Europace. 3, 261-268 (2001).
  4. Grubb, B. P., Temesy-Armos, P., Hahn, H., Elliott, L. Utility of upright tilt-table testing in the evaluation and management of syncope of unknown origin. Am. J. Med. 90, 6-10 (1991).
  5. Kapoor, W. N., Smith, M. A., Miller, N. L. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am. J. Med. 97, 78-88 (1994).
  6. Benditt, D. G., Ferguson, D. W., Grubb, B. P., Kapoor, W. N., Kugler, J., Lerman, B. B., Maloney, J. D., Raviele, A., Ross, B., Sutton, R., et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 28, 263-275 (1996).
  7. Barron, H., Fitzpatrick, A., Goldschlager, N. Head-up tilt testing: do we need to give an added push. Am. J. Med. 99, 689-690 (1995).
  8. Janosik, D. L., Genovely, H., Fredman, C., Bjerregaard, P. Discrepancy between head-up tilt test results utilizing different protocols in the same patient. Am. Heart J. 123, 538-541 (1992).
  9. Wahbha, M. M., Morley, C. A., al Shamma, Y. M., Hainsworth, R. Cardiovascular reflex responses in patients with unexplained syncope. Clin. Sci. (Lond). 77, 547-553 (1989).
  10. Kapoor, W. N., Brant, N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol. A nonspecific test. Ann. Intern. Med. 116, 358-363 (1992).
  11. Sheldon, R. Evaluation of a single-stage isoproterenol-tilt table test in patients with syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 22, 114-118 (1993).
  12. Aerts, A. J. Nitrate stimulated tilt testing: clinical considerations. Clinical Autonomic Research. 13, 403-405 (2003).
  13. Athanasos, P., Sydenham, D., Latte, J., Faunt, J., Tonkin, A. Vasodepressor syncope and the diagnostic accuracy of the head-up tilt test with sublingual glyceryl trinitrate. Clinical Autonomic Research. 13, 453-455 (2003).
  14. Del Rosso, A., Bartoli, P., Bartoletti, A., Brandinelli-Geri, A., Bonechi, A., Maioli, M., Mazza, F., Michelucci, A., Russo, L., Salvetti, E., et al. Shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope. Am. Heart J. 135, 564-570 (1998).
  15. Kurbaan, A. S., Franzen, A. C., Bowker, T. J., Williams, T. R., Kaddoura, S., Petersen, M. E., Sutton, R. Usefulness of tilt test-induced patterns of heart rate and blood pressure using a two-stage protocol with glyceryl trinitrate provocation in patients with syncope of unknown origin. Am. J. Cardiol. 84, 665-670 (1999).
  16. El Bedawi, K. M., Hainsworth, R. Combined head-up tilt and lower body suction: a test of orthostatic tolerance. Clinical Autonomic Research. 4, 41-47 (1994).
  17. Hainsworth, R., El Bedawi, K. M. Orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 239-244 (1994).
  18. Lelorier, P., Klein, G. J., Krahn, A., Yee, R., Skanes, A., Shoemaker, J. K. Combined head-up tilt and lower body negative pressure as an experimental model of orthostatic syncope. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 14, 920-924 (2003).
  19. Brown, C. M., Hainsworth, R. Forearm vascular responses during orthostatic stress in control subjects and patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 10, 57-61 (2000).
  20. Brown, C. M., Hainsworth, R. Assessment of capillary fluid shifts during orthostatic stress in normal subjects and subjects with orthostatic intolerance. Clinical Autonomic Research. 9, 69-73 (1999).
  21. Bush, V. E., Wight, V. L., Brown, C. M., Hainsworth, R. Vascular responses to orthostatic stress in patients with postural tachycardia syndrome (POTS), in patients with low orthostatic tolerance, and in asymptomatic controls. Clinical Autonomic Research. 10, 279-284 (2000).
  22. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Cerebral autoregulation during orthostatic stress in healthy controls and in patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 13, 321-329 (2003).
  23. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension. 43, 809-813 (2004).
  24. Claydon, V. E., Schroeder, C., Norcliffe, L. J., Jordan, J., Hainsworth, R. Water drinking improves orthostatic tolerance in patients with posturally related syncope. Clin. Sci. (Lond). 110, 343-352 (2006).
  25. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Effects of dietary salt on orthostatic tolerance, blood pressure and baroreceptor sensitivity in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 12, 236-241 (2002).
  26. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Head-up sleeping improves orthostatic tolerance in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 18, 318-324 (2008).
  27. El Bedawi, K. M., Wahbha, M. A., Hainsworth, R. Cardiac pacing does not improve orthostatic tolerance in patients with vasovagal syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 233-237 (1994).
  28. El Sayed, H., Hainsworth, R. Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Heart. 75, 134-140 (1996).
  29. Mtinangi, B. L., Hainsworth, R. Increased orthostatic tolerance following moderate exercise training in patients with unexplained syncope. Heart. 80, 596-600 (1998).
  30. Protheroe, C. L., Dikareva, A., Menon, C., Claydon, V. E. Are compression stockings an effective treatment for orthostatic presyncope? PLoS. One. 6, 28193 (2011).
  31. Guelen, I., Westerhof, B. E., Van Der Sar, G. L., van Montfrans, G. A., Kiemeneij, F., Wesseling, K. H., Bos, W. J. Finometer, finger pressure measurements with the possibility to reconstruct brachial pressure. Blood Press Monit. 8, 27-30 (2003).
  32. Imholz, B. P., Wieling, W., Langewouters, G. J., van Montfrans, G. A. Continuous finger arterial pressure: utility in the cardiovascular laboratory. Clinical Autonomic Research. 1, 43-53 (1991).
  33. Imholz, B. P., Wieling, W., van Montfrans, G. A., Wesseling, K. H. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring: assessment of the technology. Cardiovasc. Res. 38, 605-616 (1998).
  34. Jellema, W. T., Imholz, B. P., van Goudoever, J., Wesseling, K. H., van Lieshout, J. J. Finger arterial versus intrabrachial pressure and continuous cardiac output during head-up tilt testing in healthy subjects. Clinical Science. 91, 193-200 (1996).
  35. Harms, M. P., Wesseling, K. H., Pott, F., Jenstrup, M., van Goudoever, J., Secher, N. H., van Lieshout, J. J. Continuous stroke volume monitoring by modelling flow from non-invasive measurement of arterial pressure in humans under orthostatic stress. Clinical Science. 97, 291-301 (1999).
  36. Leonetti, P., Audat, F., Girard, A., Laude, D., Lefrere, F., Elghozi, J. L. Stroke volume monitored by modeling flow from finger arterial pressure waves mirrors blood volume withdrawn by phlebotomy. Clinical Autonomic Research. 14, 176-181 (2004).
  37. Wilson, T. E., Cui, J., Zhang, R., Crandall, C. G. Heat stress reduces cerebral blood velocity and markedly impairs orthostatic tolerance in humans. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 291, R1443-R1448 (2006).
  38. Cooper, V. L., Elliott, M. W., Pearson, S. B., Taylor, C. M., Hainsworth, R. Daytime variability in carotid baroreflex function in healthy human subjects. Clinical Autonomic Research. 17, 26-32 (2007).
  39. El Sayed, H., Hainsworth, R. Relationship between plasma volume, carotid baroreceptor sensitivity and orthostatic tolerance. Clin. Sci. (Lond). 88, 463-470 (1995).
  40. Roelandt, R. Finger pressure reference guide. , Finapres Medical Systems BV. Amsterdam, The Netherlands. (2005).
  41. Serrador, J. M., Picot, P. A., Rutt, B. K., Shoemaker, J. K., Bondar, R. L. MRI measures of middle cerebral artery diameter in conscious humans during simulated orthostasis. Stroke. 31, 1672-1678 (2000).
  42. Kamiya, A., Kawada, T., Shimizu, S., Iwase, S., Sugimachi, M., Mano, T. Slow head-up tilt causes lower activation of muscle sympathetic nerve activity: loading speed dependence of orthostatic sympathetic activation in humans. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 297, H53-H58 (2009).
  43. Claydon, V. E., Norcliffe, L. J., Moore, J. P., Rivera-Ch, M., Leon-Velarde, F., Appenzeller, O., Hainsworth, R. Orthostatic tolerance and blood volumes in Andean high altitude dwellers. Exp. Physiol. 89, 565-571 (2004).
  44. Krediet, C. T., van Dijk, N., Linzer, M., van Lieshout, J. J., Wieling, W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation. 106, 1684-1689 (2002).
  45. Krediet, C. T., Wieling, W. Manoeuvres to combat vasovagal syncope. Europace. 5, 503 (2003).
  46. Brignole, M., Menozzi, C., Del Rosso, A., Costa, S., Gaggioli, G., Bottoni, N., Bartoli, P., Sutton, R. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace. 2, 66-76 (2000).
  47. Sutton, R., Petersen, M., Brignole, M., Raviele, A., Menozzi, C., Giani, P. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur. J. Cardiac Pacing Electrophysiol. 2, 180-183 (1992).
  48. Mathias, C. J., Low, D. A., Iodice, V., Owens, A. P., Kirbis, M., Grahame, R. Postural tachycardia syndrome--current experience and concepts. Nat. Rev. Neurol. 8, 22-34 (2012).
  49. Freeman, R., Wieling, W., Axelrod, F. B., Benditt, D. G., Benarroch, E., Biaggioni, I., Cheshire, W. P., Chelimsky, T., Cortelli, P., Gibbons, C. H., et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical Autonomic Research. 21, 69-72 (2011).
  50. Singer, W., Sletten, D. M., Opfer-Gehrking, T. L., Brands, C. K., Fischer, P. R., Low, P. A. Postural Tachycardia in Children and Adolescents: What is Abnormal? J. Pediatr. 160, 222-226 (2012).
  51. Hainsworth, R., Claydon, V. E. Syncope and fainting. Autonomic. Bannister, R., Mathias, C. , Oxford University Press. (2012).
  52. Schondorf, R., Benoit, J., Stein, R. Cerebral autoregulation in orthostatic intolerance. Ann. N.Y. Acad. Sci. 940, 514-526 (2001).
  53. Norcliffe-Kaufmann, L. J., Kaufmann, H., Hainsworth, R. Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. Ann. Neurol. 63, 288-294 (2007).
  54. Bluvshtein, V., Korczyn, A. D., Akselrod, S., Pinhas, I., Gelernter, I., Catz, A. Hemodynamic responses to head-up tilt after spinal cord injury support a role for the mid-thoracic spinal cord in cardiovascular regulation. Spinal Cord. 49, 251-256 (2011).
  55. Groothuis, J. T., Boot, C. R., Houtman, S., Langen, H., Hopman, M. T. Leg vascular resistance increases during head-up tilt in paraplegics. Eur. J. Appl. Physiol. 94, 408-414 (2005).
  56. Groothuis, J. T., Rongen, G. A., Geurts, A. C., Smits, P., Hopman, M. T. Effect of different sympathetic stimuli-autonomic dysreflexia and head-up tilt-on leg vascular resistance in spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91, 1930-1935 (2010).
  57. Schroeder, C., Tank, J., Heusser, K., Diedrich, A., Luft, F. C., Jordan, J. Physiological phenomenology of neurally-mediated syncope with management implications. PLoS. One. 6, e26489 (2011).
  58. Moya, A., Sutton, R., Ammirati, F., Blanc, J. J., Brignole, M., Dahm, J. B., Deharo, J. C., Gajek, J., Gjesdal, K., Krahn, A., et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur. Heart J. 30, 2631-2671 (2009).
  59. Song, P. S., Kim, J. S., Park, J., Yim, H. R., Huh, J., Kim, J. H., On, Y. K. Seizure-like activities during head-up tilt test-induced syncope. Yonsei. Med. J. 51, 77-81 (2010).
  60. Wang, C. H., Hung, M. J., Kuo, L. T., Cherng, W. J. Cardiopulmonary resuscitation during coronary vasospasm induced by tilt table testing. Pacing Clin. Electrophysiol. 23, 2138-2140 (2000).

Tags

Geneeskunde Anatomie Fysiologie Biomedische Technologie Neurobiologie Kinesiologie Cardiologie tilt test onderlichaam negatieve druk orthostatische stress syncope orthostatische tolerantie flauwvallen zwaartekracht stress hoofd rechtop beroerte klinische technieken
Tilt Testen met combinatie Lower Body Negative Pressure: een &quot;Gold Standard&quot; voor het meten van Orthostatische Tolerantie
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Protheroe, C. L., Ravensbergen, H.… More

Protheroe, C. L., Ravensbergen, H. R. J. C., Inskip, J. A., Claydon, V. E. Tilt Testing with Combined Lower Body Negative Pressure: a "Gold Standard" for Measuring Orthostatic Tolerance. J. Vis. Exp. (73), e4315, doi:10.3791/4315 (2013).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter