Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

בדיקת הטיה עם לחץ גוף שלילי תחתון משולב: "תקן זהב" למדידת סובלנות Orthostatic

Published: March 21, 2013 doi: 10.3791/4315
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Biomedical Physiology and Kinesiology, Simon Fraser University

Summary

אנו מתארים "תקן זהב" להערכת סובלנות orthostatic (OT) באמצעות בדיקות להטות עם לחץ נמוך בשילוב גוף שלילי (LBNP). זה יכול להיות בשילוב עם הערכה לא פולשנית של לב וכלי דם שליטת רפלקס. תגובות נורמליות ותקינות מוגדרות.

Abstract

סובלנות orthostatic (OT) מתייחסת ליכולת לשמור על יציבות כאשר לב וכלי דם זקוף, מפני השפעות ההידרוסטטי של כוח המשיכה, ולכן כדי לשמור על הפרפוזיה מוחית ולמנוע סינקופה (התעלפות). טכניקות שונות זמינות כדי להעריך OT ואת ההשפעות של לחץ הכביד על מחזור הדם, בדרך כלל על ידי שחזור אירוע presyncopal (הפרק עילפון קרוב) בסביבת מעבדה מבוקרת. הזמן ו / או מידת לחץ הנדרש כדי לעורר התגובה הזאת מספק מידה של שטחים כבושים. כל טכניקה המשמשת לקביעת OT צריכה: לאפשר הבחנה בין חולים עם אי סביל לorthostatic (מסיבות שונות) ונושאי שליטה אסימפטומטיים; להיות לשעתקו מאוד, מה שמאפשרת הערכה של התערבויות טיפוליות; להימנע מהליכים פולשניים, אשר ידוע לפגוע OT 1.

בשנתי ה -1980 מאוחרות בדיקת הטית הראש זקופה נוצלה ראשונה לאבחון סינקופה 2. סיNCE אז זה כבר נעשה שימוש כדי להעריך OT בחולים עם התעלפות של גורם לא ידוע, כמו גם בנבדקים בריאים ללמוד רפלקסים קרדיווסקולריים יציבה 2-6. פרוטוקולי הטיה יורכבו משלוש קטגוריות: הטיה פסיבית: להטות פסיבי מלווה בפרובוקציה תרופתית; והטיה פסיבית עם לחץ נמוך בשילוב גוף שלילי (LBNP). עם זאת, ההשפעות של בדיקות הטיה (ושיטות בדיקה אחרות orthostatic לחץ) הן לעתים קרובות גרוע לשחזור, ברגישות וסגולית לאבחון אי סביל orthostatic 7 נמוכות.

בדרך כלל, נטייה פסיבית כוללת 20-60 דקות של מתח orthostatic נמשכה עד תחילת presyncope בחולים 2-6. עם זאת, החסרון העיקרי של הליך זה הוא חוסר יכולתו להפעיל presyncope בכל האנשים שעברו את המבחן, ורגישות נמוכה מקבילה 8,9. לפיכך, שיטות שונות נחקרו כדי להגדיל את הלחץ ולשפר את רגישות orthostatic.

פרובוקציה תרופתית נעשתה שימוש כדי להגביר את אתגר orthostatic, למשל באמצעות isoprenaline 4,7,10,11 או חנק sublingual 12,13. עם זאת, החסרון העיקרי של גישות הללו הם עלייה ברגישות במחיר של ירידות בלתי קבילות בסגולי 10,14, עם שיעור תגובה חיובית גבוה מייד לאחר 15 בממשל. יתר על כן, הליכים פולשניים הקשורים עם כמה פרובוקציות תרופתיות להגדיל באופן משמעותי את השיעור החיובי הכוזב 1.

גישה נוספת היא לשלב בדיקת הטיה פסיבית עם LBNP, לספק מתח orthostatic חזק ללא הליכים פולשניים או תופעות לוואי תרופתיים, תוך שימוש בטכניקת החלוץ ידי פרופ 'רוג'ר Hainsworth ב1990 16-18. גישה זו מעוררת presyncope כמעט בכל הנושאים (המאפשר זיהוי תסמינים בחולים עם סינקופה), בעוד להיפלות בין patieNTS עם פקדי סינקופה ובריאים, עם סגוליות של 92%, רגישות של 85%, ואת דירות של 1.1 ± 0.6 דקות 16,17. זה מאפשר לא רק אבחון והערכת pathophysiological 19-22, אלא גם ההערכה של טיפולים לחוסר סובלנות orthostatic בשל ההדירות הגבוהה 23-30. מסיבות אלה, אנו טוענים שזו צריכה להיות "תקן הזהב" לבדיקת לחץ orthostatic, ובהתאם לזה יהיה בשיטה המתוארת במאמר זה.

Protocol

במהלך בדיקת לחץ, קצב רציף להכה דם ורל (אק"ג) ניטור הוא בעל חשיבות עליונה. הדבר מבטיח בטיחות נושא, וסיום מהיר של הבדיקה עם תחילתה של presyncope. Beat-to-הכה הקלטות לחץ דם ניתן להשיג באמצעות צנתור עורק, או plethysmography האצבע 31-33. האחרונים משמשים בפרוטוקול זה, כי זה אינו פולשני ויכול להעריך את הופעת presyncope באותו דיוק כמו צנתור 31,34, ללא השפעה המזיקה של ניטור פולשני ביום 1 בשטחים כבושים. באמצעות שינויי Modelflow הטכניקה בנפח פעימה, תפוקת לב וההתנגדות היקפית כוללת ניתן לגזור מלחץ דם אצבע הגל 35,36. אמצעים בלתי פולשניות נוספים שעשויים לסייע להערכת haemodynamic גם יכולים להתנהל, ושיפורטו כאן. חמצן רציף סוף הגאות (P ET O 2) ופחמן דו חמצני (CO 2 P ET 20. בסופו של פרוטוקול זה מאפשר הערכה של שליטת רפלקס לב וכלי דם בעמידה בהגדרה מבוקרת ושחזור.

1. ציוד

  1. שולחן ההטיה ידנית מתכוונן מסוגל לנוע מ -15 עד 60 מעלות בהפרשים קבועים של 10 מעלות (איור 1). הוא כולל מנוחת מתכווננת זרוע ימנית עם מחזיק מתכוונן לבדיקת אולטרסאונד זרוע (1D איור), אדן מתכווננת לנושא לעמוד עליו, וחגורת בטיחות להבטחתו של הנושא leGS (האיור 1E).
  2. קאמרי LBNP עם מד לחץ מצורף מתאים בחריץ עץ ממולא ניאופרן על החצי התחתון של טבלת ההטיה ומאובטחת במקום על ידי ארבע רצועות מתכווננות (איור 1). חומרי פרספקס ברורים יכולים להיות מועסקים לחדר אם רוצה, כדי לאפשר הדמיה של רגליו "הנושאים, ולכן מעקב חזותי של כל שרירי שלד שאיבת פעילות.
  3. לוח עץ מותן מחובר לחלקו העליון של קאמרי עם ניאופרן מקיף ברמה של רכס כסלו של נבדק כדי לספק חותם אוויר חזק עם קאמרי (1B איור). הרמה של רכס הכסל נבחרה כי זה ימנע את היישום של LBNP על הבטן, שיכול להיות לא נוח, אבל מבטיח גירוי סטנדרטי עבור יחידים של statures השונה.
  4. לבצע רכישת פעימה להכתה נתונים רציפות עם תדר דגימה של 1 קילוהרץ באמצעות ממיר אנלוגי לדיגיטלי. דמיינו את כל דהת"א בו זמנית בזמן אמת בכל בדיקה באמצעות LabChart (Powerlab 16/30, מכשירי מודעה, קולורדו ספרינגס, CO).
  5. לערוך בדיקות בחדר טמפרטורה מבוקרת (20-22 ° C), כדי למנוע את ההשפעה הידועה של עומס חום על שטחים 37. בדיקות נערכות באופן אידיאלי בבוקר בגלל ההשפעה של מקצבים יומיים בbaroreflex שליטת 38. במקרים מסוימים, פגישת היכרות מומלצת כדי למזער את ההשפעה של "תגובת לחץ" בהליך.
  6. הדרך את הנושאים שיש רק ארוחת בוקר קלה, כדי למזער ערפלנים אפשריים בשל ירידה בלחץ דם לאחר סעודה, ולהימנע מפעילות גופנית מאומצת והקפאין בבוקר הבדיקה. נושאים צריכים מהר ל2 שעות לפני הבדיקה. הם צריכים גם להימנע משתיית אלכוהול במשך 24 שעות לפני הבדיקה, כדי למנוע השפעה המשתנה של אלכוהול והפחתות נובעות מכך בנפח פלזמה, אשר ידועים לצמצום שטחי 39.
  7. איור 2 מתארפרוטוקול. עמוד את הנושא על השולחן וצלחת הרגל להעביר אותם למצב שכיבה (איור 1). ברגע שכיבה, ליישר את קו רכס הכסל במרכז השולחן. זה מאפשר נוחות של הטיה, ומבטיח מיצוב תקני של חדר LBNP. התאם אדן בהתאם. תמיכת צלחת רגל עדיפה מכיוון שולחנות עם תומך אוכף קשורים עם עלייה בתגובות חיוביות כוזבות, קרוב לוודאי בשל דחיסה עולה על הרגל וורידי אגן 6.
  8. Loosley למקם רצועה בדיוק מעל הברך לקידום מעמדה פסיבית ולספק תמיכה בעמידה. הדרך את נושאים שלא להזיז את רגליהם במהלך בדיקה. מקם את זרועו של נבדק ימין מונח על מסעד המושב, מותאמת כך שהוא נתמך בנוחות בגובה לב. צרף ציוד ניטור.
  9. לנהל הכה לפעימת ניטור לחץ דם באמצעות Finometer, על פי הוראות היצרן 40. בחר שרוול האצבע שמתאים כראוי on בשדרה האמצעית של האצבע האמצעית הנכונה של הנושא. השתמש שרוול זרוע פנימית כדי לכייל את Finometer לפני איסוף נתונים. הזן את מינו של נבדק, הגיל, גובה והמשקל לFinometer כדי לאפשר הנחות מתאימות לאלגוריתמי Modelflow 35,36.
  10. ניטור אק"ג רציף חשוב לקביעה המדויקת של תגובות קצב לב, וזיהוי מהיר של כל הפרעות קצב לב, צריך שהם מתרחשים. החל אלקטרודות א.ק.ג. בתצורה שונה להוביל שנייה, להבטיח כי באתרים אלקטרודה לא מתערבים במיצוב של לוח מותני ניאופרן.
  11. קבע תגובות כלי דם היקפיות באמצעות אולטרסאונד דופלר של עורק הזרוע של יד ימין הנתמך בגובה לב (כדי למנוע ההשפעה של שינויים בלחץ ההידרוסטטי על לחץ דם ואת המהירות בזרוע). למשש את העורק עד הדופק ממוקם. החל ג'ל אולטרסאונד לאזור זה ומיקום בדיקת אולטרסאונד 8 מגהרץ, כך שbrachiגל מהירות עורק אל מתקבל (איורים 3 א, ב).
  12. ברגע שהאות מזוהית, לייעל את העומק ורווח, ולהדק את מחזיק מתכוונן לשמור על הזווית של insonation קבועה לתקופת המבחן (איור 3 ב '). זה חשוב כי, על פי משוואת היסט דופלר, שינויים במהירות יהיו פרופורציונליים לשינויים בזרימה אם הזווית של insonation וקוטר עורק הן קבועה 19,21.
  13. קבע תגובות כלי דם מוחיות באופן דומה (איורים 4 א ', ב'). אבטח את בדיקת אולטרסאונד המוחית (2 מגה) במקום שימוש בדיבורית אישית או פלסטיק הבנדנות בד (איור 4 ב), כדי להבטיח איתור נאמן אות וזווית קבועה של insonation לאורך בדיקה.
  14. קבע מהירות דם ברציפות מעורק המוח האמצעי. כלי זה נבחר בשל נוחותה של הזדהות, תרומה גדולה לזלוף מוחות הגלובליים, וconstקוטר נמלה במהלך מתח orthostatic 41, מה שמבטיח שינויים במהירות הוא פרופורציונלי לשינויים בזרימה. החל ג'ל אולטרסאונד לרקתו של הנושא ולאתר את הכלי (איור 4 א). לאחר שזוהה, לייעל את הגדרות עומק ורווח.
  15. צרף צינורית האף. דגימת אף עדיף מכיוון שהוא מאפשר לנושא לדבר בחופשיות במהלך בדיקה (שלא כמו בשימוש בשופר). זה חשוב כדי לאפשר לדיווח עצמי והכרה בסימפטומים, תוך הימנעות דגימת דם פולשנית שעלולים להשפיע לרעה על שטחים כבושים. עם זאת, במהלך נאומו, או כאשר הנושא הוא נושם דרך פיהם, דיוק של הקריאות הללו עלולים להיות מושפעים. עודד נושאים לנשום דרך האף שלהם.
  16. הנח הקאמרי LBNP על השולחן ולאבטח ברצועות. בחר לוח מותנים שמתאים בנוחות, כך שחותם אטום עם ניאופרן ניתן להשיג (1B איור). רכיב העץ של לוח המותנים לא צריך להיות toucהינג הנושא. מאבטח את לוח המותנים לקאמריים. חבור לתא למקור לחץ שלילי, באמצעות נגד משתנה (התרשים 1C).

2. איסוף נתונים

  1. לרשום נתונים ל20 דקות במצב שכיבה. תקופות מנוחה קצרות יותר קשורות לנפילות גדולות יותר בלחץ דם בעת זקופה, כנראה משום שהספיגה של כל נוזלים שנאספו בגפיים התלויים לפני השכיבה עדיין לא הסתיימה 20.
  2. בסופו של שלב תמרון פרקדן על השולחן לזווית הטיה של 60 מעלות. זווית זו עדיפה מכיוון שהוא מעניק לכמעט 90% מהתזוזה האנכית המקסימלי, תוך מתן אפשרות לנושא להישאר רגוע ונתמך על השולחן הנטוי (מזעור ההשפעה המבלבלת של שריר שלד שאיבת פעילות עם זוויות הטיה גבוהות יותר). זוויות תלולות פחות עשויות להגדיל את השיעור השלילי הכוזב; למרות ההשפעות הפיזיולוגיות של הטיה דומות לזוויות≥ 60 מעלות, זוויות הטיה גבוהות יותר קשורות לירידה בסגוליות 6.
  3. השלם את המעבר לזקוף תוך שלושים שניות. זמן המעבר אינו ידוע להשפיע OT וזה נעים יותר לנושא אם ההטיה היא לא באופן מוגזם מהירה. עם זאת, תמרונים להטות מאוד איטיים יכולים להיות קשורים להפעלה נמוכה יותר של פעילות עצבית הסימפתטית שרירים ויש להימנע 42.
  4. ברציפות לפקח פרמטרים קרדיווסקולריים של הנושא, כמו גם החוויה הסובייקטיבית שלהם. הבדיקה יש להפסיק באופן מיידי, והנושא חזר למצב שכיבה, אם כל אחד מהקריטריונים הבאים נקודת סיום מתקיימים: לחץ דם הוא 80 מ"מ כספי או מתחת, קצב לב נמוך יותר מ 50 פעימות לדקה (BPM) ומעלה מ 170 פעימות לדקה, ואת סימפטומי בכפוף חוויות כמו סחרחורות, חום, ובקשות להפסקה; או הפרוטוקול הושלמו.
  5. אלא אם כן יש רצון ספציפי ליזום סינקופה, לסיים את הבדיקה במהירותבתחילת סימנים ותסמינים presyncopal, הימנעות סינקופה הכנה.
  6. לאחר 20 דקות של הטיה להחיל LBNP, ועדיין נטויים, במ"כ -20 במשך 10 דקות נוספות. חשוב ליידע את הנושא של ההופעה הממשמשת והבאה של LBNP כדי למנוע תגובה בהלה לתחושה והצליל של LBNP.
  7. אחרי 10 דקות, להגביר את LBNP למ"כ -40 דקות לעוד 10.
  8. אחרי 10 דקות, להגביר את LBNP ל-60 מ"מ כספי ולהמשיך לעוד 10 דקות. בסופו של שלב זה, כבה את LBNP ולהחזיר את הנושא למצב שכיבה.
  9. תיאורטית, להגדיל את מקור הוואקום כדי להשיג LBNP מ"כ -80 אם נקודת סיום presyncopal לא הגיע בסופו של שלב זה. עם זאת, בפועל זה רמה גבוהה של LBNP היא לא נוחה לנושא, ומתרחש בדרך כלל בpresyncope רמות נמוכות יותר של לחץ orthostatic, גם בנבדקים בריאים. OT שנרשמנו הגדולים ביותר היה 50 דקות (סוף -60 מ"מ כספי) וזה היה בHIG פרואניתושב גובה h עם מחלה כרונית והר נפח דם גבוה מאוד 43.
  10. OT מוגדר כזמן presyncope בדקות ממועד תחילתו של השלב מטה את הראש למעלה.
  11. כדי להבטיח סיום המהיר של תסמינים וסימנים של presyncope, וכדי למזער את הסיכוי להתעלפות או asystole, החזר מהיר לפרקדן הוא רצוי (באופן אידיאלי ~ 1 שניות). מסיבה זו, שולחן הטיה ידנית עשוי להיות עדיף ל1 אוטונומי, שייתכן שאין לו את היכולת למעברים מהירים כאלה. חוזר לשולחן לעמדת הראש קצת למטה (-15 מעלות) עשוי לקדם פתרון מהיר של אירוע presyncopal. ברגע שכל המשתנים שבו לרמות פרקדן וכל סימפטומים נפתרים, להסיר את ציוד הניטור.
  12. לאחר הסרה הקאמרית LBNP, להסיר את הרצועה על הרגליים של הנושא ולהפחית את אדן למקומו המקורי. להבטיח את הנושא ממוקם ברגליהם על הצלחת.
  13. לפני החזרהשולחן לתנוחה זקופה, להורות את הנושא למתיחות שרירי רגליהם ברחבי המעבר כדי למנוע מסימפטומי reoccurring כשולחן מוטה כדי להקל עליהם יורדים 44,45. שאל את הנושא לשבת לאחר שיצא מהשולחן כדי להבטיח שהם סימפטום חינם לפני שעזב את המעבדה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

באמצעות פרוטוקול זה, כל ניסיון presyncope הנושאים, והגדרה של תגובות נורמליות או לא נורמליות מורכב מבוסס במידה רבה על הזמן שנדרש כדי לגרום לתגובה הזאת. OT מוגדר כזמן presyncope בדקות ממועד תחילת הטיה זקופה. ערכים אופייניים עבור OT במתנדבים בריאים על פי גיל ומין שניתן לראות בטבלת 1. חולים עם אי הסביל לpresyncope התערוכה orthostatic מוקדם יותר בבדיקה, עם 85% שהסתיימו הבדיקה בתוך שלב המ"כ -20 לעומת 23% בקבוצת ביקורת 17. הסף נורמלי נלקח כשכיחות 20% מתוך 17 סינקופה.

בסיומו של המבחן את תגובות haemodynamic נופלות בעצם שלוש קטגוריות: סינקופה הגלית מופיעה; תסמונת יציבה טכיקרדיה (POTS); או כישלון אוטונומי 46. התגובה הגלית מופיעה מאופיינת כירידה בלחץ דם וקצב לב איטי התקפה פתאומית, למרות שאת התרומה היחסית של כל אחד componאף אוזן גרון יכול להשתנות במידה רבה, והתאפיינה בהתאם לסיווג VASIS 46,47. תגובת נציג בפיקוחם של מבוגרים מתוארת באיור 5. בהטיה, baroreflex מפצה על הדם שהצטבר בגפיים התחתונים באמצעות vasoconstriction, המתבטא בזרימת הדם המופחתת הזרוע והגביר את הלחץ הדיאסטולי, וטכיקרדיה. תגובה זו נשמרה עד presyncope, ובנקודה יש ​​מעבר פתאומי לvasodilatation וברדיקרדיה. במקרה זה הנושא חווה תגובה גלית מופיעה בpresyncope, קשורה בתסמינים של סחרחורות וחום. זוהי התגובה הנפוצה ביותר להטיה בקבוצת ביקורת בריאה.

בחולים עם אי ספיקה אוטונומית יש העדר ההתאמה של לחץ דם לתנוחה הזקופה, עם ירידה איטית והדרגתית בלחץ דם, קצב לב ותגובה קטנה או ייעדר ללחץ orthostatic. חולים יפתחו תסמינים פעם ac רמת ritical של לחץ דם מגיעה (בדרך כלל באו מתחת לחץ הסיסטולי של 80 מ"מ כספי 46, למרות שחולים רבים עם אי ספיקה אוטונומית לסבול לחצים נמוכים בהרבה מזה בדם) המייצגים את הגבול התחתון לautoregulation מוחות. תגובה זו מתרחשת, בדרך כלל רק בחולים מבוגרים עם סינקופה, שלעתים קרובות מציגים עם הפרעות נלוות אחרות 46.

סירים מתאפיינים בעליית קצב לב של 30 פעימות לדקה בתוך 10 דקות של הטיית הראש כלפי מעלה, או עם לב זקוף בעודף של 120 פעימות לדקה 48,49, קשורה בתסמינים של presyncope. לחץ דם נשמר בדרך כלל היטב. הפרעה זו בדרך כלל משפיעה נקבות צעירות (<40 שנים), ובדרך כלל מציגה עם presyncope, ורק מדי פעם בסינקופה 48. תגובות קצב לב למתח orthostatic הן נמרצות בילדים ובני נוער, ולכן קריטריונים לאבחון חלופיים לסירים מומלצים באוכלוסיית 50 זה.

ss = "jove_content"> ללא קשר לתגובת haemodynamic, יש ירידה במהירות זרימת דם במוח בגיל 51 presyncope. אולי יש ליקויים בautoregulation המוחי בחולים עם סינקופה הגלית מופיעה 22 וסירים 52.

באלו עם שליטת baroreflex שלמה של התנגדות כלי דם יהיה ירידה הדרגתית במהירות זרימת דם בזרוע מתח orthostatic, הקשור עם תנגודת כלי דם זרוע מוגברת. בנבדקים בריאים תגובה מרבי כלי דם התנגדות של 100 ± 12% נחשב נורמלים 21. תגובות קטנות יותר מעידות על תגובות התנגדות כלי דם לקויה 19,21, עם 60% מחולים עם presyncope ועני OT יש תגובות התנגדות כלי דם מקסימליים מתחת 80%, ו 83% מביקורות שיש תשובות שתעלינה ערך 19 זה. חולים עם POTS יש לעתים קרובות תגובות קטנות במיוחד כלי דם היקפיות התנגדות 21. שם היא קשר חיובי מובהק בין תגובת כלי הדם מרבי התנגדות והשטחים 19. תגובות אופייניות קצב לב בנבדקים בריאים בסוף הראש עד שלב הטיה וקצב לב במהלך שיא מתח orthostatic הם 71-82 פעימות לדקה ו98-133 פעימות לדקה, בהתאמה 16,21.

מידה מסוימת של נשימת יתר היא שכיחה במצבים של לחץ orthostatic, עם ירידות הקשורות בP ET CO 2 53. זה נוטה לייצר vasoconstriction מוחות hypocapnic והרחבת כלי דם היקפית, וכך תורם לירידה בלחץ דם וזרימת דם במוח בpresyncope. אנשים מסוימים באופן מוגזם רגישים לשינויים בP ET CO 2 וזה עשוי להיות גורם בpredisposing לאירועי syncopal 53.

d/4315/4315fig1highres.jpg "/>
איור 1. הידני, שולחן מתכוונן Head-Up הטיה וקאמרית LBNP. העיצוב הידני מאפשר מעברים מהירים בין פרקדן והטיה, הבטחת ההתאוששות המהירה של תסמיני presyncopal בסיום בדיקה. א הידית משמשת כדי להזיז את השולחן בתנוחות שונות. B . מד לחץ מנטר את רמת LBNP במהלך הפרוטוקול. ג מותני לוח עץ עם נאופרן מחובר לחלק העליון של החדר על מנת להבטיח הקאמרי הוא אטום לאוויר. ד משענת מתכווננת עם מהדק מצורף עבור הזרוע בדיקת אולטרסאונד. א חגורת בטיחות מעל הרגליים של הנושא ממזערת שריר שלד שאיבת פעילות במהלך מתח orthostatic. פ הידית המשמשת לכוונון השולחן מ -15 עד 60 מעלות. ג'אדן יכול להיות מותאם לגובה של הנושא אחת כסלם רכס ממוקם במרכז ת"אble.

איור 2
איור 2. . Head-Up פרוטוקול הטיה יש שלושה שלבים שונים בפרוטוקול: פרקדן למשך 20 דקות: להטות עבור 20 דקות; וLBNP למשך 10 דקות כל אחד ב -20 מ"מ כספי, מ"כ -40, ו-60 מ"מ כספי.

איור 3
איור 3. מדידת זרימת הדם brachial מהירות. א בדיקת אולטרסאונד הזרוע ממוקמת גבי עורק הזרוע כדי לאפשר מדידות של מהירות זרימת דם אמה, והחישוב של תגובות התנגדות כלי דם. ב הפעם במקום, הבדיקה מאובטחת באמצעות מהדק מתכווננת כדי להבטיח את זווית insonationאינו משתנה לאורך כל הבדיקה.

איור 4
איור 4. מדידת מוח אמצעית עורק זרימת דם מהירות. א בדיקת אולטרסאונד 2MHz ממוקמת על גבי חלון transtemporal עורק המוח האמצעי. דוגמה שמציגה את מהירות עורק מוח אמצעית, זרימת דם מוצגת בפנל העליון. נקודת birfurcation, עם עורק המוח הקדמי waveform פשוט נראית כסטייה שלילית, מאפשרת זיהוי בטוח של עורק המוח האמצעי. הפנל התחתון מציג דוגמה מעורק המוח האחורי. למרות פרופיל הזרימה דומה לעורק המוח האמצעי, המהירות הממוצעת היא נמוכה יותר וinsonation עומק רב יותר, המאפשרת הקלות של אפליה בין שני כלי השיט. ב פעם במקום בדיקה היא שניותured בעמדה או באמצעות אוזניות פלסטיק (העליון) או סרטי מצח בד (תחתון).

איור 5
איור 5. דוגמה מהמעקב מתנדב שליטה מבוגרת. מקציף להכה לחץ דם (BP), רל (אק"ג), זרוע (BBFV) ומהירות מוחות (CBFV) זרימת דם מוצג. במהלך לחץ orthostatic טכיקרדיה מתקדמת baroreflex תיווך, התכווצות כלי דם שניתן לראות. בpresyncope, baroreflex מתחיל להיכשל, ויש ירידה בלחץ דם ואת מהירות זרימת דם במוח.

סובלנות orthostatic (דקות)
זכרים נקבות
גיל (שנים) 20-35 36-50 > 50 20-35 36-50 > 50
ממוצע 35 ± 1.4 * 35 ± 1.7 35 ± 1.7 29 ± 1.5 31 ± 1.8 37 ± 2.3
20% שכיחות 30 34 32 24 28 30
50% שכיחות 34 37 36 29 32 38

טבלת 1. חזה פעמים לpresyncope במתנדבים בריאים על פי גיל ומין. ערכים ניתנים לסובלנות הממוצעת orthostatic ± שגיאה סטנדרטית, כמו גם את הזמנים שבי 20% ו 50% של האנשים expepresyncope rienced. * מציין הבדל משמעותי (p <0.05) בין זכרים ונקבות בתוך קבוצת הגיל. היה קשר מובהק בין הגיל לבין הופעת presyncope בנקבות (r = 0.63, p = 0.004), אך לא גברים. נתונים משולבים (n = 63) מאל Bedawi וHainsworth (1994), וClaydon, תצפיות שלא פורסמו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

טכניקה זו היא לשעתקו מאוד, יש לו את היכולת להבחין תגובות נורמליות ולא נורמליות עם רגישות גבוהה וספציפי, ויכול לעורר presyncope בכל המקצועות, ומאפשר להכרת סימפטום בחולים עם התעלפות חוזרת. בסביבה קלינית, סוגים שונים של סינקופה ניתן להבחין, ומאפשרים טיפול מותאם וגישות ניהול. ההשפעה של התערבויות בקלות ניתן להעריך. עם ניטור לב וכלי דם נוסף, תגובות רפלקסיביות יכולות גם להיות מוערכות.

על מנת לבדל את משנה מסוימת סוגים של סינקופה באוכלוסיות חולות, הניתוח של תגובות פלזמה קטכולאמינים במהלך מתח orthostatic עשוי להיות שימושי. עם זאת, האופי הפולשני של הליך זה עלול להפריע לקביעה המדויקת של 1 OT.

פרוטוקול זה בקלות יכול להיות שונה לחשבון לשאלות ספציפיות או מחקר קליניים, או את הצרכים של popul הספציפיations. הזווית של הטבלה ניתן לשנות במצבים כאשר 60 מעלות עשויות להיות קשות לקיים, למשל בעת הערכת חוסר סובלנות orthostatic באוכלוסיות שנפגעו בעמוד שדרה. במקרים כאלה, נוטה על 30-35 מעלות עשויים להיות מתאים יותר ונסבל 54-56. אם תרצה, הפרוטוקול עשוי להתקצר באוכלוסיות ספציפיות על ידי עצירה לאחר השלמת LBNP ב -20 מ"מ כספי - אנשים שמגיעים בסופו של שלב זה למעשה יש OT רגיל (טבלה 1). זה עשוי להיות רלוונטי אם המטרה היא לקבוע אם התגובה היא נורמלית או לא, אבל לא בהכרח להגדרה המדויק OT. זה עשוי להיות רלוונטי במיוחד באוכלוסיות ילדים.

לעתים קרובות עם שולחן אוטומטי, המעבר חזרה לשכיבה הוא איטי וזה עלול להגביר את הסיכוי לברדיקרדיה העמוקה או asystole, ואובדן קצר של תודעה, המתרחש ביחד עם תגובה גלית מופיעה 57. כ, יתרון כזה של manuאל השולחן הוא שתגובות pathophysiological וסימפטומטי קשורים presyncope הם התאוששו במהירות.

הפיזיולוג מנוסה, טכנאי או אחות חייב להיות נוכח במהלך בדיקה. יש חוסר ההסכמה באשר לשאלה האם רופא צריך להיות גם בהווה או זמין (בתורנות) במקרה של asystole או סיבוכים אחרים 3,6,58. המעבדה צריכה להיות גישה לאטרופין צריך asystole להתרחש, כמו גם דפיברילטור. תופעות לוואי רציניות הן נדירות ואין מקרי מוות דווחו 58. תקופות קצרות של ברדיקרדיה או asystole העמוקה עלולות ללוות תגובות גליות מופיעות 4,24,46, אבל הם בדרך כלל להתאושש באופן ספונטני עם ההחזרה לתנוחת שכיבה. כמו פעילות התקף עלולה ללוות סינקופה 59, אך ניתן להימנע עם סיום הבדיקה בpresyncope. אין דו"ח אחד של החייאה שתידרש במקרה של vasospasm כלילית הטיה מושרה בw מטופלith ידוע אנגינה vasospastic כלילית 60.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

אין ניגודי האינטרסים הכריזו.

Acknowledgments

ברצוננו להודות פרופסור רוג'ר Hainsworth, שפתח את הטכניקה הזו. אנו מודים למר קינג האנג צ'או ומר וואנג-ג'ו וו לסיוע שלהם עם צילום.

עבודה זו נתמכת על ידי אוניברסיטת סיימון פרייזר וקרן הלב ושבץ של קנדה.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Tilt Table Custom-build Leeds, United Kingdom
Finometer Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Doppler Box Compumedics Singen, Germany
Doppler software The DWL Doppler Company Singen, Germany
Aquasonic Ultrasound gel Parker Laboratories, Inc. Fairfield, USA
Headbands Lululemon Burnaby, Canada
Headset Canadian Tire Burnaby, Canada
ECG Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Electrodes Red Dot Ontario, Canada
Antiseptic Isopropyl Alcohol Pads Lernapharm Quebec, Canada
O2Cap-Oxygen Analyser Oxigraph Inc. California, USA
Airlife Nasal Oxygen Cannula Cardinal Health Mountainview, USA
Powerlab 16/30 AD Instruments Colorado Springs, USA

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Stevens, P. M. Cardiovascular dynamics during orthostasis and the influence of intravascular instrumentation. Am. J. Cardiol. 17, 211-218 (1966).
  2. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Bloch, T. homsen, van Dijk, P. E., Fitzpatrick, J. G., Hohnloser, A., Janousek, S., et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur. Heart J. 22, 1256-1306 (2001).
  3. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Thomsen, B. loch, Fitzpatrick, P. E., Hohnloser, A., Kapoor, S., Kenny, W., et al. Task force on syncope, European Society of Cardiology. Part 2. Diagnostic tests and treatment: summary of recommendations. Europace. 3, 261-268 (2001).
  4. Grubb, B. P., Temesy-Armos, P., Hahn, H., Elliott, L. Utility of upright tilt-table testing in the evaluation and management of syncope of unknown origin. Am. J. Med. 90, 6-10 (1991).
  5. Kapoor, W. N., Smith, M. A., Miller, N. L. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am. J. Med. 97, 78-88 (1994).
  6. Benditt, D. G., Ferguson, D. W., Grubb, B. P., Kapoor, W. N., Kugler, J., Lerman, B. B., Maloney, J. D., Raviele, A., Ross, B., Sutton, R., et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 28, 263-275 (1996).
  7. Barron, H., Fitzpatrick, A., Goldschlager, N. Head-up tilt testing: do we need to give an added push. Am. J. Med. 99, 689-690 (1995).
  8. Janosik, D. L., Genovely, H., Fredman, C., Bjerregaard, P. Discrepancy between head-up tilt test results utilizing different protocols in the same patient. Am. Heart J. 123, 538-541 (1992).
  9. Wahbha, M. M., Morley, C. A., al Shamma, Y. M., Hainsworth, R. Cardiovascular reflex responses in patients with unexplained syncope. Clin. Sci. (Lond). 77, 547-553 (1989).
  10. Kapoor, W. N., Brant, N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol. A nonspecific test. Ann. Intern. Med. 116, 358-363 (1992).
  11. Sheldon, R. Evaluation of a single-stage isoproterenol-tilt table test in patients with syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 22, 114-118 (1993).
  12. Aerts, A. J. Nitrate stimulated tilt testing: clinical considerations. Clinical Autonomic Research. 13, 403-405 (2003).
  13. Athanasos, P., Sydenham, D., Latte, J., Faunt, J., Tonkin, A. Vasodepressor syncope and the diagnostic accuracy of the head-up tilt test with sublingual glyceryl trinitrate. Clinical Autonomic Research. 13, 453-455 (2003).
  14. Del Rosso, A., Bartoli, P., Bartoletti, A., Brandinelli-Geri, A., Bonechi, A., Maioli, M., Mazza, F., Michelucci, A., Russo, L., Salvetti, E., et al. Shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope. Am. Heart J. 135, 564-570 (1998).
  15. Kurbaan, A. S., Franzen, A. C., Bowker, T. J., Williams, T. R., Kaddoura, S., Petersen, M. E., Sutton, R. Usefulness of tilt test-induced patterns of heart rate and blood pressure using a two-stage protocol with glyceryl trinitrate provocation in patients with syncope of unknown origin. Am. J. Cardiol. 84, 665-670 (1999).
  16. El Bedawi, K. M., Hainsworth, R. Combined head-up tilt and lower body suction: a test of orthostatic tolerance. Clinical Autonomic Research. 4, 41-47 (1994).
  17. Hainsworth, R., El Bedawi, K. M. Orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 239-244 (1994).
  18. Lelorier, P., Klein, G. J., Krahn, A., Yee, R., Skanes, A., Shoemaker, J. K. Combined head-up tilt and lower body negative pressure as an experimental model of orthostatic syncope. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 14, 920-924 (2003).
  19. Brown, C. M., Hainsworth, R. Forearm vascular responses during orthostatic stress in control subjects and patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 10, 57-61 (2000).
  20. Brown, C. M., Hainsworth, R. Assessment of capillary fluid shifts during orthostatic stress in normal subjects and subjects with orthostatic intolerance. Clinical Autonomic Research. 9, 69-73 (1999).
  21. Bush, V. E., Wight, V. L., Brown, C. M., Hainsworth, R. Vascular responses to orthostatic stress in patients with postural tachycardia syndrome (POTS), in patients with low orthostatic tolerance, and in asymptomatic controls. Clinical Autonomic Research. 10, 279-284 (2000).
  22. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Cerebral autoregulation during orthostatic stress in healthy controls and in patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 13, 321-329 (2003).
  23. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension. 43, 809-813 (2004).
  24. Claydon, V. E., Schroeder, C., Norcliffe, L. J., Jordan, J., Hainsworth, R. Water drinking improves orthostatic tolerance in patients with posturally related syncope. Clin. Sci. (Lond). 110, 343-352 (2006).
  25. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Effects of dietary salt on orthostatic tolerance, blood pressure and baroreceptor sensitivity in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 12, 236-241 (2002).
  26. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Head-up sleeping improves orthostatic tolerance in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 18, 318-324 (2008).
  27. El Bedawi, K. M., Wahbha, M. A., Hainsworth, R. Cardiac pacing does not improve orthostatic tolerance in patients with vasovagal syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 233-237 (1994).
  28. El Sayed, H., Hainsworth, R. Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Heart. 75, 134-140 (1996).
  29. Mtinangi, B. L., Hainsworth, R. Increased orthostatic tolerance following moderate exercise training in patients with unexplained syncope. Heart. 80, 596-600 (1998).
  30. Protheroe, C. L., Dikareva, A., Menon, C., Claydon, V. E. Are compression stockings an effective treatment for orthostatic presyncope? PLoS. One. 6, 28193 (2011).
  31. Guelen, I., Westerhof, B. E., Van Der Sar, G. L., van Montfrans, G. A., Kiemeneij, F., Wesseling, K. H., Bos, W. J. Finometer, finger pressure measurements with the possibility to reconstruct brachial pressure. Blood Press Monit. 8, 27-30 (2003).
  32. Imholz, B. P., Wieling, W., Langewouters, G. J., van Montfrans, G. A. Continuous finger arterial pressure: utility in the cardiovascular laboratory. Clinical Autonomic Research. 1, 43-53 (1991).
  33. Imholz, B. P., Wieling, W., van Montfrans, G. A., Wesseling, K. H. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring: assessment of the technology. Cardiovasc. Res. 38, 605-616 (1998).
  34. Jellema, W. T., Imholz, B. P., van Goudoever, J., Wesseling, K. H., van Lieshout, J. J. Finger arterial versus intrabrachial pressure and continuous cardiac output during head-up tilt testing in healthy subjects. Clinical Science. 91, 193-200 (1996).
  35. Harms, M. P., Wesseling, K. H., Pott, F., Jenstrup, M., van Goudoever, J., Secher, N. H., van Lieshout, J. J. Continuous stroke volume monitoring by modelling flow from non-invasive measurement of arterial pressure in humans under orthostatic stress. Clinical Science. 97, 291-301 (1999).
  36. Leonetti, P., Audat, F., Girard, A., Laude, D., Lefrere, F., Elghozi, J. L. Stroke volume monitored by modeling flow from finger arterial pressure waves mirrors blood volume withdrawn by phlebotomy. Clinical Autonomic Research. 14, 176-181 (2004).
  37. Wilson, T. E., Cui, J., Zhang, R., Crandall, C. G. Heat stress reduces cerebral blood velocity and markedly impairs orthostatic tolerance in humans. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 291, R1443-R1448 (2006).
  38. Cooper, V. L., Elliott, M. W., Pearson, S. B., Taylor, C. M., Hainsworth, R. Daytime variability in carotid baroreflex function in healthy human subjects. Clinical Autonomic Research. 17, 26-32 (2007).
  39. El Sayed, H., Hainsworth, R. Relationship between plasma volume, carotid baroreceptor sensitivity and orthostatic tolerance. Clin. Sci. (Lond). 88, 463-470 (1995).
  40. Roelandt, R. Finger pressure reference guide. , Finapres Medical Systems BV. Amsterdam, The Netherlands. (2005).
  41. Serrador, J. M., Picot, P. A., Rutt, B. K., Shoemaker, J. K., Bondar, R. L. MRI measures of middle cerebral artery diameter in conscious humans during simulated orthostasis. Stroke. 31, 1672-1678 (2000).
  42. Kamiya, A., Kawada, T., Shimizu, S., Iwase, S., Sugimachi, M., Mano, T. Slow head-up tilt causes lower activation of muscle sympathetic nerve activity: loading speed dependence of orthostatic sympathetic activation in humans. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 297, H53-H58 (2009).
  43. Claydon, V. E., Norcliffe, L. J., Moore, J. P., Rivera-Ch, M., Leon-Velarde, F., Appenzeller, O., Hainsworth, R. Orthostatic tolerance and blood volumes in Andean high altitude dwellers. Exp. Physiol. 89, 565-571 (2004).
  44. Krediet, C. T., van Dijk, N., Linzer, M., van Lieshout, J. J., Wieling, W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation. 106, 1684-1689 (2002).
  45. Krediet, C. T., Wieling, W. Manoeuvres to combat vasovagal syncope. Europace. 5, 503 (2003).
  46. Brignole, M., Menozzi, C., Del Rosso, A., Costa, S., Gaggioli, G., Bottoni, N., Bartoli, P., Sutton, R. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace. 2, 66-76 (2000).
  47. Sutton, R., Petersen, M., Brignole, M., Raviele, A., Menozzi, C., Giani, P. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur. J. Cardiac Pacing Electrophysiol. 2, 180-183 (1992).
  48. Mathias, C. J., Low, D. A., Iodice, V., Owens, A. P., Kirbis, M., Grahame, R. Postural tachycardia syndrome--current experience and concepts. Nat. Rev. Neurol. 8, 22-34 (2012).
  49. Freeman, R., Wieling, W., Axelrod, F. B., Benditt, D. G., Benarroch, E., Biaggioni, I., Cheshire, W. P., Chelimsky, T., Cortelli, P., Gibbons, C. H., et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical Autonomic Research. 21, 69-72 (2011).
  50. Singer, W., Sletten, D. M., Opfer-Gehrking, T. L., Brands, C. K., Fischer, P. R., Low, P. A. Postural Tachycardia in Children and Adolescents: What is Abnormal? J. Pediatr. 160, 222-226 (2012).
  51. Hainsworth, R., Claydon, V. E. Syncope and fainting. Autonomic. Bannister, R., Mathias, C. , Oxford University Press. (2012).
  52. Schondorf, R., Benoit, J., Stein, R. Cerebral autoregulation in orthostatic intolerance. Ann. N.Y. Acad. Sci. 940, 514-526 (2001).
  53. Norcliffe-Kaufmann, L. J., Kaufmann, H., Hainsworth, R. Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. Ann. Neurol. 63, 288-294 (2007).
  54. Bluvshtein, V., Korczyn, A. D., Akselrod, S., Pinhas, I., Gelernter, I., Catz, A. Hemodynamic responses to head-up tilt after spinal cord injury support a role for the mid-thoracic spinal cord in cardiovascular regulation. Spinal Cord. 49, 251-256 (2011).
  55. Groothuis, J. T., Boot, C. R., Houtman, S., Langen, H., Hopman, M. T. Leg vascular resistance increases during head-up tilt in paraplegics. Eur. J. Appl. Physiol. 94, 408-414 (2005).
  56. Groothuis, J. T., Rongen, G. A., Geurts, A. C., Smits, P., Hopman, M. T. Effect of different sympathetic stimuli-autonomic dysreflexia and head-up tilt-on leg vascular resistance in spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91, 1930-1935 (2010).
  57. Schroeder, C., Tank, J., Heusser, K., Diedrich, A., Luft, F. C., Jordan, J. Physiological phenomenology of neurally-mediated syncope with management implications. PLoS. One. 6, e26489 (2011).
  58. Moya, A., Sutton, R., Ammirati, F., Blanc, J. J., Brignole, M., Dahm, J. B., Deharo, J. C., Gajek, J., Gjesdal, K., Krahn, A., et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur. Heart J. 30, 2631-2671 (2009).
  59. Song, P. S., Kim, J. S., Park, J., Yim, H. R., Huh, J., Kim, J. H., On, Y. K. Seizure-like activities during head-up tilt test-induced syncope. Yonsei. Med. J. 51, 77-81 (2010).
  60. Wang, C. H., Hung, M. J., Kuo, L. T., Cherng, W. J. Cardiopulmonary resuscitation during coronary vasospasm induced by tilt table testing. Pacing Clin. Electrophysiol. 23, 2138-2140 (2000).

Tags

רפואה גיליון 73 אנטומיה פיזיולוגיה ההנדסה ביו רפואית נוירוביולוגיה קינסיולוגיה קרדיולוגיה מבחן הטיה לחץ שלילי גוף תחתון מתח orthostatic סובלנות סינקופה orthostatic התעלפות מתח הכביד ראש זקוף טכניקות שבץ קליני
בדיקת הטיה עם לחץ גוף שלילי תחתון משולב: &quot;תקן זהב&quot; למדידת סובלנות Orthostatic
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Protheroe, C. L., Ravensbergen, H.… More

Protheroe, C. L., Ravensbergen, H. R. J. C., Inskip, J. A., Claydon, V. E. Tilt Testing with Combined Lower Body Negative Pressure: a "Gold Standard" for Measuring Orthostatic Tolerance. J. Vis. Exp. (73), e4315, doi:10.3791/4315 (2013).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter