Summary
Vi beskriver en forskningsteknik för fiberoptisk bronkoskopi och lungsköljning under lågtryck sug. Tekniken används för att skörda immunceller från lunga bronkoalveolära ytor. Lokalbedövning och mild sedering (midazolam) används. Ämnen tolerera de minimala biverkningar förfarande väl och erfarenhet.
Abstract
Vi beskriver en forskningsteknik för fiberoptisk bronkoskopi med bronkoalveolär lavage (BAL) med användning av manuell handhållen sugning för att avlägsna icke-adherenta celler och lung lining fluid från slemhinneytan. I forskningsmiljöer, medger BAL provtagning av medfödd (lungmakrofager), cellulära (B-och T-celler), och humorala (immunglobulin) svar i lungan.
BAL är internationellt accepterat för forskningsändamål och sedan 1999 tekniken har utförts i> 1000 patienter i Storbritannien och Malawi med vår grupp.
Vår teknik använder skonsam handhållen sugning av instilleras fluidum, vilket är utformat för att maximera BAL volym återvände och tillämpa minsta skjuvkraft på cilierade epitel, för att bevara strukturen och funktionen av celler i BAL-vätskan och för att bevara livskraften för att underlätta tillväxt av celler i ex vivo-kultur. Forskningen tekniken använder därför en större volym insdestillat (typiskt i storleksordningen av 200 ml) och utnyttjar manuell sugning för att minska cellskador.
Patienterna får lokalbedövning, erbjöd sedering (midazolam), och tolererar proceduren väl med minimala biverkningar. Muntlig och skriftlig ämnesinformation förbättrar tolerans och skriftligt informerat samtycke är obligatoriskt. Säkerhet i ämnet är av största vikt. Ämnen är noga utvalda med hjälp av tydliga kriterier för intagning och uteslutning.
Detta protokoll innehåller en beskrivning av de potentiella riskerna och de åtgärder som vidtagits för att mildra dem, en lista med kontraindikationer, före och efter-förfarande kontroller, liksom exakta bronkoskopi och laboratorietekniker.
Introduction
Bakgrund
Den fiberoptiska bronkoskopi utvecklades för klinisk praxis, det är allmänt används både diagnostiskt och terapeutiskt 1,2. Lungsköljning (BAL) avlägsnar icke-vidhäftande celler och lung foder vätska från slemhinneytan, biopsi används för att ta prov på slemhinnor och submukosala vävnader. I forskningsmiljöer, medger BAL provtagning av medfödd (lungmakrofager 3-5), cellulär (B-och T-celler 6), och humorala (immunglobulin 7) svar i lungan.
BAL är internationellt accepterade för forskningsändamål 8 och sedan 1999 tekniken har utförts i> 1000 patienter i Storbritannien och Malawi med vår grupp. Vi använder denna teknik i studier av medfödda, cellulära och humorala immunsvar mot pneumokock-antigen, inklusive experimentell mänsklig pneumokock vagn 9,17, biomassa rök 5, HIV och vaccinering, och tilläggsbehandling studör i återhämtning från lunginflammation. Vår teknik använder skonsam handhållen sugning av instilleras fluidum, vilket är utformat för att maximera BAL volym återvände och tillämpa minsta skjuvkraft på cilierade epitel, för att bevara strukturen och funktionen av celler i BAL-vätskan.
I forskningssammanhang BAL använder en annan teknik från den som praktiseras av andnings-och intensivvårdsläkare (ofta benämnt bronkial tvätt, skölj lavage eller BAL) som siktar på att få diagnostisk eller terapeutisk fördel. Forskningen tekniken är utformad för att skörda celler och bevara livskraften för att underlätta tillväxten av celler i ex vivo-kultur. Av dessa skäl har forskning teknik använder en större volym instillate (typiskt i storleksordningen av 200 ml) och utnyttjar manuell sugning för att minska cellskador. Patienterna får lokalbedövning, erbjöd sedering (midazolam), och tolererar proceduren väl med minimala biverkningar. Muntlig och skriftlig utsättst informationen förbättrar tolerans och skriftligt informerat samtycke är obligatoriskt 1.
Mål
Det övergripande målet är att förfarandet ska vara säker och effektiv. Ämnen bör inte uppleva några fysiologiska störningar och operatörer bör konsekvent samla över 100 ml BAL från ämnen. Efter ingreppet, bör patienter uppleva minimala biverkningar.
Säkerhet
Säkerhet i ämnet är av största vikt. Ämnen är noga utvalda med hjälp av tydliga kriterier för intagning och uteslutning. Detta protokoll innehåller en beskrivning av de potentiella riskerna och de åtgärder som vidtagits för att mildra dem.
Kontraindikationer för forsknings bronkoskopi kan uttryckas som absolut eller relativ, och ingår i vår studieprotokoll som uteslutning och inklusionskriterier. Våra ämnen är alla kontrolleras för att säkerställa full hälsa.
Absoluta kontraindikationeromfattar instabil halsryggen, svarar hypoxi, instabil angina, blödningsbenägenhet, och malign hjärtarytmi.
Relativa kontraindikationer, inklusive de villkor som är förknippade med ökade komplikationer, inkluderar:
Allmänt: dåligt kooperativ ämne 1, varje betydande allmän medicinskt problem t.ex. epilepsi, tidigare dåligt tolereras bronkoskopi, kända biverkningar av lidokain eller midazolam, graviditet, dålig kost.
Andningsskydd: hypoxi [mätt (sats) på luft <94%], hyperkapni, instabil astma 1, signifikant försämrad lungfunktion 1 (FEV 1 <1 L), pulmonell hypertension.
Kardiovaskulära: uremi, inom 6 veckor efter hjärtinfarkt 1, övre hålvenen obstruktion.
Övrigt: immunsuppression (vår grupp utför regelbundet detta förfaranderande i HIV-positiva patienter).
Se Tabell 1 - Risker förknippade med BAL för forskning.
Protocol
1. Ämnena är uppfyllda vid ankomsten av den Respiratory Research Nurse
- Ämnet har fastat i> 4 h för fast föda och 2 tim för klara vätskor 1.
- Proceduren utförs som en dag fall med lämpliga pre-och post-förfarande kontroller (enligt sjukhusets policy).
- Ämnet bär ett sjukhus klänning.
- En liten mätare kanyl (helst i den vänstra) och förblir på plats till slutet av efterförfarandet återhämtningsperiod 1.
- Preprocedure observationer görs (blodtryck, hjärtfrekvens, syremätt [sats]).
- Ämnet överförs till bronkoskopi sviten.
2. Motivet är Förberedd för rättegångs i sviten med en Respiratory Research läkare med erfarenhet Bronkoskopi
- Övervakningsutrustning är ansluten inklusive, 3-avlednings EKG, pulsoximeter 1,10 och blodtrycksmätare. Anesthetbehövs inte ic stöd inklusive skriftligt informerat samtycke.
- Syre kan tillföras via nasal kanyl vid upp till 4 L / min, för att uppnå SATS> 90% 1.
- Operatören kontrollerar bronkoskopet, detta ingår att säkerställa en effektiv sug genom att aspirera steril fysiologisk koksaltlösning.
- Aktuell anestesi med lidokain uppnås i näsgångarna (med Instillagel 1) och munslemhinnan (med Xylocain)
- Om sedering är lämpligt och på begäran av det ämnet, är intravenöst midazolam administreras 1. Ett lämpligt reverseringsmedel (flumazenil) är omedelbart tillgänglig.
- Återupplivningsutrustning bör vara lätt tillgänglig 1,10.
3. Bronkoskopet införes och position
- Intubation är oftast via näsan. Om detta inte är möjligt på grund av näspolyper, inflammerade näsmusslan eller obehag då motivet är intuberade via munnen (en mun-vakt används för att förhindraskador på omfattningen eller patientens tänder).
- Topisk anestesi i struphuvudet är klar att använda 4% lidokain, vanligtvis totalt från 4 till 6 ml. Vanligen detta orsakar hosta på instillation.
- Stämbanden är passerat, och ytterligare slemhinnor anestesi använder 2 ml 2% lidokain vid carina, vid uppdelningen av den högra nedre lob (RLL) och högra mitt lob (RML) och i RML entrén.
- Den bronkoskopet är placerad inom RML, helst i den mediala segmentet, i ett läge där det är distal nog att vara i en säker position, men inte alltför distalt så att luftvägarna kollapsar när sug appliceras ('Blink-test "med hjälp av sug-knappen ).
- Bra placering indikeras under blinkning testet genom ett bronkoskop som till fullo kan upprätthållas i läge av bronchoscopist och en luftväg som inte helt stänga omedelbart på skonsam sugkraft.
4. BAL utförs
- Fyra 60 ml sprutor är prefyllda med värmt normal saltlösning - 60 ml, 50 ml, 50 ml och 40 ml i successiva sprutor. När motivet och bronchoscopist är redo första spruta med saltlösning instilleras genom bronkoskopi assistent medan bronchoscopist bibehåller positionen i RML.
- Gentle handen sug sedan utförs av assistenten använder samma port och 50 ml spruta.
- Detta förfarande upprepas sedan med ytterligare 3x, med en maximal volym på 200 ml som används i vårt specifika teknik.
- Den hämtade BAL vätska drivs ut försiktigt i märkta behållare som redan hölls den smältande is. Glasbehållare kan presiliconized för att inhibera cellvidhäftning och maximera cell avkastning.
- BAL vätska verkar dimmig mot ljuset med ytan såpbubblor som bildas av tensider.
- Den bronkoskopet långsamt helt tillbaka.
- BAL-vätskan transporteras omedelbart på is för omedelbar behandling.
5. Ämne Recovery
6. Celler Isolerade i laboratoriet - Utför på smältande is där det är möjligt
- Volymen av BAL-vätska registreras och filtreras genom ett dubbelt skikt av steril gasväv svabbatt ta bort slem pluggar i förkyld, sterila 50 ml centrifugrör.
- Celler pelleterades genom centrifugering vid 500 x g vid 4 ° C under 5-10 min och tvättades genom att vortexa i 50 ml kall normal saltlösning. Centrifugeringen upprepades en gång.
- Cellerna resuspenderades i odlingsmedium (RPMI-1640 + 10% fetalt bovint serum + 2 mM L-glutamin + penicillin [40 lU / ml], streptomycin [75 lU / ml], och amfotericin B [0,5 lU / ml]) och differentialräkning utfördes med användning av en lika stor volym av trypanblått och en hemocytometer.
- Cellsuspensionen normaliseras till den erforderliga densiteten (vi använder 1 x 10 6 celler / ml), som infördes genom pipettering in i lämpliga vävnadsodlingsplattor och inkuberades vid 37 ° C under 3 h för att tillåta makrofag adherence. 1 ml av denna cellsuspension per brunn är lämplig för 24-brunnars odlingsplattor.
- För lymfocyt arbete, efter 3 h inkubation, odlingsmediet försiktigt pipetteras upp och ner 3 gånger, och uppsamlades. Detta medium innehåller lymfocyteroch icke-vidhäftande makrofager och kan användas för att bedöma lymfocytfunktion, det kan också användas i reningssteg, t.ex. med CD14 magnetiska kulor för att avlägsna makrofager.
- För makrofag arbete, efter 3 h inkubation, mediet avlägsnas försiktigt med minimal pipettering och ersattes med färskt, varmt medium utan antibiotika (RPMI 1640 + 10% fetalt bovint serum + 2 mM L-glutamin). Makrofagema är vidhäftande till vävnadsodlingsplattan (se figur 1).
Representative Results
Goda kliniska resultat är en BAL volym på över 100 ml och ett ämne som har upplevt som mest, mindre obehag (se tabell 1). Detta kräver en avslappnad och samarbetsvillig ämne. Läkaren ska vara säker, fullt beredda (Material), och förståelse för volontären.
Inter-och intraindividuella variationer i cellulär avkastning (inklusive differentialräkning) har beskrivits. Differentialkroppar från friska försökspersoner är vanligtvis> 90% makrofager med litet antal neutrofiler (<2%) och lymfocyter (5-10%). BAL celler centrifuge på objektglas kan färgas med en differential nukleär fläck att få denna information (Figur 1). I figur 1, har BAL celler fastställts och färgas med Hemacolor färgning enligt tillverkarens anvisningar. Minst 300 celler bör räknas för att få tillförlitliga resultat för makrofager,neutrofiler och lymfocyter, 500 celler för sällsynta celltyper.
| Hazard | Risk | Minskad i detta protokoll genom att: |
| Effekt av bronkoskopi och BAL 1, 14 | ||
| Milt obehag | <25% 14, # | Lämplig smärtlindring och sedering. Säkra och vårdande förhållningssätt till ämnet. |
| Näsblod | <1% # | Mild tryck under endast nasal intubation. Om ämnet obehag eller smalare öppning - oral intubation istället. |
| Endobronkial blödning (hemoptys) | <0,1% * 15 | Inga biopsier tas. Noggrann kontroll under bronkoskopi - undvika luftvägsslemhinnan. |
| Nausea, kräkningar och aspirationspneumoni | <0,02% 14, # | Fasta för fast föda> 4 tim preprocedure 1. Adekvat topisk anestesi. Semirecumbent läge under förfarandet. Noggrann efterförfarande observation. |
| Feber | 0.01 14-1% #, 16 | Avser inflammation och kan minimeras genom maximal insamling av BAL. Bara enstaka lob BAL. # |
| Ont i näsa / hals och heshet | <25% 14, # | Tillräckliga aktuella anestesi i näsa, svalg och struphuvud (minimering hosta). |
| Infektion | <0,1% i HIV-negativ, 1% av hiv-positiva 14 # | Standard bronkoskop tvättförfarande 1. Bara enstaka lob BAL. # Tidig upptäckt av infektion: klinisk undersökning inom 1 timme end klinisk kontakt 1-5 dagar efter bronkoskopi. |
| Bröstsmärta / hosta | <0,2% 14, # | Single lob BAL bara. Maximal BAL samling. # |
| Effekter av droger: lidokain, midazolam | ||
| Arytmi | Mycket sällsynta * | Högst 5 mg / kg 14 lidokain används. Uppvärmd normal saltlösning instilleras. # Pulsoximetri (SATS> 90% med syrgastillskott), hjärtövervakning under hela proceduren. Bensodiazepin-antagonist (flumazenil) omedelbart tillgänglig. |
| Desorientering / agitation | <0,1% † # | |
| Cardio andningsdepression | Mycket sällsynta * | |
* Inte upplevt i vår grupp på över 1500 forskningsförfaranden.
† idiosyncratic stället dosberoende reaktionen.
# Vår grupps erfarenhet av över 1500 forskningsförfaranden.
Tabell 1. Risker förknippade med BAL för forskning. Detta inkluderar fara eller risk och hur detta minskas med hjälp av den beskrivna tekniken. Effekter av bronkoskopi / BAL och även effekterna av eventuella medicinska läkemedel som används ingår.
Figur 1. Ett objektglas visas BAL Makrofager och Enstaka neutrofiler. BAL celler rättats i metanol och färgades med Hemacolor röd (eosin Y) och blå (azurblå B).
Discussion
För att uppnå bra resultat är följande användbara:
- God anesthetisation vid basen av tungan och bakre orofarynx. Detta är viktigt eftersom det förbättrar patientens förfarande tolerans och komfort generellt.
- Antingen en pediatrisk (ytterdiameter 3,4-3,6 mm) eller en vuxen bronkoskop (ytterdiameter 4,8-5,9 mm) kan användas.
- Om det finns något obehag under nasal intubering, är oral intubation föredra. Generellt nasal intubation är antingen en enkel teknik eller bör överges.
- Efter inledande instillation av lidokain i orofarynx, kan ämnet föredrar bronkoskop som ska upphävas i avvaktan på anestesi, särskilt om bronkoskop införes oralt.
- Se till minst 10 x 10 ml sprutor förfyllda med endast 2-4 ml lidokain. Luft bör lämnas i sprutorna som möjliggör förbättrad leverans av anestesi direkt på sladdar och endobronkial mucoSA.
- Eftersom hosta under förfarandet avsevärt minskar BAL avkastning, med hjälp av uppvärmd saltlösning och ha bra slemhinnor anestesi är viktiga för att minska denna.
- De 50 ml sprutor måste förifyllt med uppvärmd saltlösning. Det är vanligt att de första 50 ml av normal saltlösning ingjutit att ge mellan 10-20 ml på grund av dead-space förlust och resten körs i terminalen luftvägarna. Ytterligare alikvoter returnera en större andel av vätskan.
- Föraren bör alltid kontrollera bronkoskopet före intubation, däribland säkerställa effektiv sugning genom att aspirera steril fysiologisk koksaltlösning. Förlust av sugning kan vanligen uppträda på grund av kinkning av röret eller läckor kring anslutningarna med bronkoskop eller suganordning.
- Vid manuell sugning, idealt luftvägen bör inte kollapsa. Om sugning kollapsar återkommande luftvägarna, är BAL avkastning reduceras till en ventilmekanism, och lokal inflammation och blödning är mer troligt: detta i sin tur gör att luftvägarna mmalm irriterad och hosta mer troligt. Att välja den mest lämpliga RML subsegmental gren och med hjälp av låga sugtryck är därför både viktigt.
- När luft kontinuerligt aspireras kontrollera igen anslutning av sprutan till bronkoskop och även positionen för bronkoskop i den distala luftvägar. Om detta är ett återkommande problem, post-förfarande så att det inte finns några hål i bronkoskopet självt.
- BAL från rökare är ofta mörkare på grund av närvaron av intracellulära partiklar. Rökare kan tolerera bronkoskopi mindre bra, och har ökad hosta.
- Den föredra BAL volym avkastning är> 100 ml. Ett utbyte av> 150 ml är utmärkt. Vi har inte upplevt några avkastningar> 170 ml. Det finns inget linjärt samband mellan cellutbyte och BAL volym utbyte.
- Utbyten av <100 ml är enligt vår erfarenhet, mer sannolikt att leda till biverkningar såsom hosta, bröstsmärtor och feber. Vi rekommenderar att patienter med utbyten av <100 ml vara recoVered i vänster lateral position, kan detta underlätta dränering av eventuellt kvarvarande lungvätska.
- Klinisk kontakt bör ske med motivet inom 1-5 dagar för att se till några biverkningar.
- Midazolam sedering används till <50% av personerna i Storbritannien och <5% i Malawi. Midazolam verkar inte direkt förbättra toleransen, vissa operatörer känner att sedering ibland kan vara kontraproduktivt att upprätthålla en konsekvent (och lugnande) dialog med ämnet.
- Enligt vår erfarenhet är det finns en betydande inlärningskurva med denna teknik. Exempelvis samordning mellan läkare och sjuksköterska tar tid och avkastning är ofta lägre i början av inlärningsprocessen.
- I HIV-positiva patienter, använder vi antibiotika profylaktiskt prebronchoscopy.
Disclosures
Andrea M. Collins finansieras av Bill och Melinda Gates Foundation, och inga potentiella intressekonflikter. Hon har fått medel från Merck (MSD) och GSK för att delta i konferenser och föreläsningsarvoden. 50 forsknings Bals utförs självständigt.
Jamie Rylance finansieras av Wellcome Trust, och har ingen intressekonflikt. Han har inte fått några andra fonder. 70 forsknings Bals utförs självständigt.
Daniel G. Wootton finansieras av en NIHR PhD Fellowship, och har inga intressekonflikter. 40 forsknings Bals utförs självständigt.
Angela D. Wright har inga potentiella intressekonflikter. Assisterad med över 100 forsknings Bals.
Adam KA Wright har inga potentiella intressekonflikter. Han har bearbetat över 50 BAL-prover.
Duncan G. Fullerton
Stephen B. Gordon har inga potentiella intressekonflikter. Han har fått medel från Merck (MSD) och Novartis att delta i konferenser. 400 forsknings Bals utförs självständigt.
Acknowledgments
Tack till Elena Mitsi (Forskarassistent) och Sr Carole Hancock (forskningssköterska) och teater personal för deras bidrag till att filma, och David Shaw (forskningssköterska) för hans stöd med våra forsknings bronchoscopies. Tack också till vår volontär Rebecca Dunphy för att låta detta förfarande som skall filmas.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
Fiberoptic bronchoscope, light, and suction source |
unspecified | ||
| Surgical gown, sterile gloves |
unspecified | ||
| Sphygnomanometer |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
| Pulse oximeter |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
3-lead ECG monitor |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
Nasal oxygen delivery 2-4 L/min |
unspecified | ||
| Lidocaine 10% spray (Xylocaine) |
AstraZeneca | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine hydrochloride 2% |
unspecified | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine gel (Instillagel) |
Farco-Pharma, Germany | Alternative products available from other suppliers |
|
Normal saline, sterile, 200 ml |
unspecified | Warm to 30 °C |
|
10 ml taper-end syringe (x10) |
unspecified | For administration of lidocaine |
|
Intravenous cannula 18 G |
unspecified | For administration of midazolam |
|
| Midazolam |
unspecified | For sedation |
|
| Flumazenil |
unspecified | Reversal of benzodiazepine sedation (emergency use only) |
|
60 ml taper-end syringes (x4) |
unspecified | For normal saline injection and BAL fluid withdrawal. May require connector to attach to the injection port of the bronchoscope. |
|
| Sterile gauze swab |
Vernaid, UK | Alternative products available from other suppliers |
|
| Sterile container for BAL fluid |
See text and comments | Siliconized glass bottles reduce macrophage adherence. Alternatively, 50 ml centrifuge tubes may be used (total capacity 200 ml) |
|
| Sigmacote |
Sigma, UK | SL2 |
Only if siliconised glass bottles used. NB: Harmful and flammable. If used, follow precautions detailed in manufacturer’s MSDS |
| Centrifuge |
unspecified | At least 4 x 50 ml tube capacity. Refrigeration to 4 °C preferred. |
|
| Shandon Cytospin centrifuge |
Thermo Scientific, UK | For differential count only |
|
| RPMI 1640 medium with L-glutamine |
Sigma, UK | R8758 |
Alternative products available from other suppliers |
| Fetal bovine serum |
Sigma, UK | F6178 |
Alternative products available from other suppliers |
| Penicillin-Streptomycin |
Sigma, UK | P4333 |
Alternative products available from other suppliers |
| Amphotericin B |
Sigma, UK | A2942 |
Alternative products available from other suppliers |
| Tissue culture plates |
Greiner Bio-One, UK | 662160 |
Alternative products available from other suppliers |
| Glass microscope slides |
unspecified | For differential count only |
|
| Shandon cytofunnel |
Thermo Scientific, UK | A78710003 |
For differential count only |
| Shandon cytoclip |
Thermo Scientific, UK | 59910052 |
For differential count only |
| Hemacolor staining set (fixative, red and blue reagents) |
Merck, Germany | 111661 |
Use according to manufacturer’s instructions |
References
- BTS, The British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee - A sub-Committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. Thorax. 56 (Suppl I), 1-21 (2001).
- Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL) report of the European Society for Pneumology Task Group. Eur. Respir. , 561-585 (1989).
- Gordon, S. B., Irving, G. R., Lawson, R. A., Lee, M. E., Read, R. C. Intracellular trafficking and killing of Streptococcus pneumoniae by human alveolar macrophages are influenced by opsonins. Infect. Immun. 68, 2286-2293 (2000).
- Gordon, S. B., et al. Pulmonary immunoglobulin responses to Streptococcus pneumoniae are altered but not reduced in human immunodeficiency virus-infected Malawian adults. J. Infect. Dis. 188, 666-670 (2003).
- Fullerton, D. G., et al. Domestic smoke exposure is associated with alveolar macrophage particulate load. Trop. Med. Int. Health. 14, 349-354 (2009).
- Jambo, K. C., et al. Bronchoalveolar CD4+ T cell responses to respiratory antigens are impaired in HIV-infected adults. Thorax. 66, 375-382 (2011).
- Eagan, R., et al. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci. Clin. Infect. Dis. 44, 1632-1638 (2007).
- Rose, A. S., Knox, K. S. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Sem. Respir. Crit. Care Med. 28, 561-573 (2007).
- Wright, A. K. A., et al. Human Nasal Challenge with Streptococcus pneumoniae is Immunising in the Absence of Carriage. PLoS Pathog. , (2012).
- Bolliger, C. T., et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur. Respir. J. 19, 356-373 (2002).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Duncan, P. G., Lalor, P. A. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. I. Technical aspects and intersubject variability. Chest. 94, 275-280 (1988).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Redondo, A. A., Duncan, P. G. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. 2. Safety and results of repeated BAL, and use in the assessment of intrasubject variability. Chest. 94, 281-285 (1988).
- De Brauwer, E. I., Jacobs, J. A., Nieman, F., Bruggeman, C. A., Drent, M. Bronchoalveolar lavage fluid differential cell count. How many cells should be counted. Anal. Quant. Cytol. Histol. 24, 337-341 (2002).
- Mtunthama, N., et al. Malawians permit research bronchoscopy due to perceived need for healthcare. J. Med. Ethics. 34, 303-307 (2008).
- Pereira, W., Kovnat, D. M., Snider, G. L. A prospective cooperative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest. 73, 813-816 (1978).
- Huang, Y. C., Bassett, M. A., Levin, D., Montilla, T., Ghio, A. J. Acute phase reaction in healthy volunteers after bronchoscopy with lavage. Chest. 129, 1565-1569 (2006).
- Gritzfeld, J. F., et al. Experimental Human Pneumococcal Carriage. J. Vis. Exp. (72), (2013).
