Summary
この記事では、手術グラスパーを使って腹腔鏡筋腫摘出時に作業腹部の体積を測定するための方法を提示し、深い筋弛緩（NMB）が低く通気圧力の使用を有効にすることができますかどうかにパイロットデータを取得するためにこの技術を適用します。腹腔鏡手術中に低減通気圧力は、術後の痛みを軽減することが示されているので、手術中NMBの使用が改善された患者の予後を可能にすることができる。
Abstract
肩の痛みは、例えば筋腫または子宮摘出などの腹腔鏡手順に従って一般的に報告症状であり、最近の研究では、手術中にガス注入圧力を下げると、術後の痛みのリスクを減らすことが示されている。このパイロット研究では、この方法は、深い筋弛緩によって生成された緩和CO 2の削減を可能にするのに十分な作業スペース手術を増加させることができるかどうかを調べるために、laproscopy間に外科医に提供腹腔内のスペースを測定するために提示される通気圧力。 8ミリメートルHgの、12 mmHgで：腹腔鏡把持器を用いて、皮膚への岬までの距離は、2つの異なる通気圧力で測定される。初期測定の後に、神経筋遮断剤（筋弛緩）が患者に投与され、腹腔内容積が再度測定される。 15人の患者から採取されたパイロットデータがBLOと8ミリメートルHgのでその腹腔スペースを示していckadeは封鎖せずにHgの12ミリメートルで測定された腹腔内の空間に匹敵する。神経筋遮断の影響は、患者の身長、体重、BMI、年齢と相関しなかった。従って、通気圧力を低減しつつ安定した体積を維持するために筋弛緩を使用して改善された患者の転帰を生成することができる。
Introduction
神経筋遮断薬は、一般に気管挿管を容易にするために、そして、麻酔中、手術を容易にするために使用される。腹腔鏡手順を通して深いリラクゼーションを達成するための薬剤の使用は、より良い手術条件の恩恵を受け、または外科的合併症のリスクを下げるために通気圧力を下げながらどちら外科医がCO 2ガス注入と同じレベルで進行することができます。いくつかの研究は、作動圧力を低下させる5,6,7の正の効果を示している。しばしば腹腔鏡下子宮摘出後に見ているものの症状は、フォローアップで患者に話すとき、多くの場合、主要な問題は、最も重要な課題として記載されて肩の痛み、です。8
より保守的な方法は子宮筋腫によって引き起こされる症状を制御するために失敗したときに腹腔鏡筋腫摘出術または子宮摘出術は、通常は推奨されます。当院では、これらの手順があります12ミリメートルHgの通気CO 2圧力で実施。すべての婦人科症例を行う2経験豊富な産婦人科があります。すべての私たちのケースは、プロポフォールとレミフェンタニルで麻酔され、挿管はしばしばロクロニウムの低用量（15mg）をで促進される。
私たちの毎日の臨床業務から、我々は文献8でサポートされている腹腔鏡下子宮摘出後の最も不穏な副作用の一つとして、肩の痛みを同定した。研究では、腹腔内圧を低減することも肩の痛みを減らすことができることが示されている。手順中に手術野と視認性が損なわれるならばCO 2通気圧力を減らすための努力で、我々の前に懸念のひとつだった。手順中に概要を決定しようとすると、我々は腹腔内作業スペースを比較する方法を設定します。しかし、シュル中に患者内の正確な腹腔ボリュームをモニターすることは非常に困難であり得るゲリー。ベルギーの研究では、ボリュームの圧力の関係は説明するが、著者らは、主要なインター個人差が9あると結論されています。腹腔内のスペースのより信頼性の高い文を得るために、私たちは、岬からメトリックなどの皮膚までの距離を使用しています。
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Protocol
1。症例提示
- 患者は出血性疾患の発生により、多くの場合、婦人科クリニックでの訪問のために設定されています。身体検査が行われます。
- 適切と判断した場合、患者は子宮摘出のために予定されています。書類が調製され、患者は手術の日の前投薬が与えられる。
- 患者は60歳以上では、最初の血液サンプルを提出し、手続きの前に心電図（ECGまたは）によって監視されなければなりません。
- 手術当日、患者はアドミタンス前に6時間、口から何を消費することはできません。
- 例外はアドミタンスの前に2時間まで許可されている果肉なしの甘い明確なドリンク、のために作られます。
- 患者は最後のドリンクを飲みながら前投薬（t.Paracetemol 1グラム+ t.Etodolac 300mgの+ t.Dexamethason 8 mg）を取ります。
- 患者はアプリを認めている。一時間前に手術のスケジュールされた時間。
- 病棟看護師は、最初の手術のために患者を準備します。
- 麻酔科医は、患者を検査し、麻酔のための書類を準備します。
- 手術室を調製し、チームの準備ができているときに、婦人科医は、手術室に患者を搬送する。
- 患者は手術台上に横たわり、外科ブランケットで覆われている。
- 四線は左手に配置され、生理食塩水1,000 mlを開始する。監視装置が装着されている。
- 麻酔は意識消失（LOC）が発生するまで、プロポフォールとレミフェンタニルで誘導し、TOFを使用して維持されている。
- 挿管を容易にするため、ロクロニウム（15mg）を少量の用量が投与される。
- 直接喉頭鏡検査が行われます。それは声帯を視覚化することは困難である場合には、マクvideolaryngoscopが使用される。挿管は、続いて行われる。
- 吹送腹部の12ミリメートルHgのCO 2で開始されます。
- ポートが配置されます。
- プロシージャが開始される。
- 外科医は4（TOF）の比の列車>神経筋封鎖に対応する90％が、離乳あるオフのときに言われた。
- グラスパーの首には岬から臍の皮膚の表面までの距離がマークされています。
- 把持器は、手術台上に載置される。テープを測定すると、グラスパの端部と把持器のネック（外科医の指で）との間の距離がマークされ、次いで、算出された距離をセンチメートル単位で測定される。
- CO 2のinsufflations圧力は、8ミリメートルHgのに下げた。
- グラスパーの首には岬から臍の皮膚の表面までの距離がマークされています。
- グラスパーは、テーブルに置かれます。測定テープが付いている距離はセンチメートルに解釈されます。
- 深い筋弛緩はポストテタヌスカウント（PTC）<2に適用されます。
- グラスパーの首には岬から臍の皮膚の表面までの距離がマークされています。
- グラスパーは、テーブルに置かれます。測定テープが付いている距離がセンチメートルに測定されます。
- CO 2ガス注入圧力は、8ミリメートルHgのに下げた。
- グラスパーの首には岬から臍の皮膚の表面までの距離がマークされています。
- グラスパーの首には岬から臍の皮膚の表面までの距離がマークされています。
- 手順は終了する。
- プロポフォールとレミフェンタニルの注入が終了します。
- 患者は目覚め、彼または彼女のベッドに移動されます。
- 患者が回復室に転送される。
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Representative Results
15人の患者のこのパイロット研究は腹腔鏡手術中に深い筋弛緩の影響を評価するために行った。
ここに示す方法は、腹腔鏡下子宮摘出（ 図1）を受けている患者における腹腔内空間の測定値を得た。封鎖せずに8ミリHgの、封鎖の12のmm Hgの、深い筋弛緩せず12ミリメートルHgの圧力、および封鎖の8ミリメートルHgの：それぞれの患者では、腹腔内のスペースの測定は以下の条件で撮影された。
12ミリメートルHgのと8ミリメートルHgの両方で、神経筋遮断は大幅に腹腔スペース増加した（ 図2;ウィルコクソンはランクの検定、p <0.001、それぞれW = 1と0を締結）。確かに、深い筋弛緩の8ミリメートルHgので測定作業腹腔距離は封鎖せずに12ミリメートルの水銀（P> 0.2、W = 54.5）に匹敵するものであった。
Tここに患者人口統計データと筋弛緩なし/（; R2 <0.1報告されたすべての人口統計の基準については、図3）腹腔内空間の違いの間で検出されない相関はなかった。したがって、患者の年齢、BMI、身長、体重又はの差はこの試験で観察された体積の差を考慮することができない。
図1。腹腔鏡手術の間、腹腔内作業空間が臍の皮膚の表面に岬までの距離として、把持器を用いて、測定される。
図2。 12ミリメートルHgの少なくとも8mmと水銀で腹腔内空間の測定は、15人の患者のために採取した。測定は、各患者のための神経筋遮断の存在下または非存在下で繰り返した。 *はp <0.001、W = 0;**はp <0.001、W = 1、＃P> 0.2、W = 54.5。
図3。患者データ及び腹腔内空間との間の相関。ブロック及び非ブロック状態の間に腹腔空間における差は、人口統計患者の年齢に関するデータ（）、BMI（B）、高さ（C）、および重量と比較した（D）。有意な相関は（R2値は各プロットに表示）検出されなかった。 3Aでの伝説はADに適用されますより大きい数字を表示するには、ここをクリックしてください 。
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Discussion
直接腹腔鏡手術の使用可能な作業量を算出することは困難であるが、吹込みCO 2圧力および腹部の容積との関係は9を測定することが容易である。ここでは、ガス注入されたCO 2の量を記録する方法の代替手段として、通気中に腹部内の 領域を推定するために外科用グラスパーを使用する方法を提案する。 これらの測定は、通気圧力を下げ、深い筋弛緩を誘発するときに安定した量を維持することが可能であることを実証した。
明らかな限界がある この技術は、直接2D距離よりもむしろ3Dボリュームを測定すること。距離は、手順を実行するために使用されるのと同じ外科用ツールで測定されるのでしかし、この特定の直線距離測定は、外科医が使用できる作業空間に直接関連性を有している。
中および腹腔鏡手術後ENT ">問題。5-8,10下吹送圧力が望ましいこと、一般的にCO 2ガス注入により誘発される気腹によるものであると同時に、制限された作業スペースは、腹腔鏡下解剖が長く動作では困難との結果ステップにすることができ潜在的合併症12,13のリスクが増加する時間はあるので、下の通気圧力で大きな作業スペースを有効にするには、神経筋遮断薬の使用は同時に腹腔鏡手術への関心の主要なソースの2つに対処することができる。残存神経筋遮断は麻酔4から出現するため長時間、残留麻痺4、呼吸11および肺合併症2を含むいくつかの術後合併症のリスクを増大させる。改善された特異性、可逆性、速く動態とブロッキング剤の開発を縮小したりさえeliminatありこれらの懸念1の多くの電子。今後の研究は、他の腹腔鏡手順の過去の研究は強く、これはケース8になることを示唆しているものの、通気圧力を小さくすると、腹腔鏡筋腫摘出または子宮摘出後の疼痛スコアと疲労の減少につながるかどうかを示すために実施されます。術後鎮痛に神経筋遮断の影響の詳細な調査はまた、神経筋封鎖自体が疼痛管理の有効性と術後の回復の過程に影響を与えているかどうかを明確にするのに役立ちます。
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Disclosures
利害の衝突は宣言されていない。
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