Bloqueio Neuromuscular profunda leva a um volume maior intra-abdominal durante a laparoscopia

Summary

Este artigo apresenta um método para medir o volume abdominal de trabalho durante a miomectomia laproscopic usando a pinça cirúrgica, e se aplica esta técnica para obter dados piloto sobre se o bloqueio neuromuscular profundo (NMB) pode permitir a utilização de menor pressão de insuflação. A pressão de insuflação reduzida durante a cirurgia Laproscopic foi mostrado para reduzir a dor pós-operatória, e, assim, o uso de BNM durante a cirurgia pode permitir melhores resultados para os pacientes.

Abstract

A dor no ombro é um sintoma vulgarmente relatados seguindo procedimentos laparoscópicos, como miomectomia ou histerectomia, e estudos recentes têm demonstrado que a redução da pressão de insuflação durante a cirurgia pode reduzir o risco de dor pós-operatória. Neste estudo piloto, é apresentado um método para a medição do espaço intra-abdominal à disposição do cirurgião durante laparóscopia, a fim de averiguar se o relaxamento produzido por bloqueio neuromuscular profundo possível aumentar o espaço de trabalho cirúrgico suficiente para permitir uma redução das emissões de CO ₂ A pressão de insuflação. Usando a pinça Laproscopic, a distância entre o promontório para a pele é medido em duas diferentes pressões de insuflação: 8 mm de Hg e 12 mm Hg. Após as medidas iniciais, um agente de bloqueio neuromuscular (rocurónio) é administrado ao paciente e o volume intra-abdominal é novamente medido. Dados piloto coletados de 15 pacientes mostra que o espaço intra-abdominal em 8 mm Hg com bloqueio é comparável à do espaço intra-abdominal, medida a 12 mm de Hg, sem bloqueio. O impacto do bloqueio neuromuscular não se correlacionou com a altura do paciente, peso, IMC e idade. Assim, utilizando um bloqueio neuromuscular para manter um volume constante enquanto que a redução da pressão de insuflação podem produzir melhores resultados para os pacientes.

Introduction

Os bloqueadores neuromusculares são geralmente usadas para facilitar a intubação traqueal, e, durante a anestesia, para facilitar a cirurgia. A utilização de agentes farmacológicos para atingir relaxamento profundo ao longo do procedimento laparoscópico permite que o cirurgião, quer para prosseguir com o mesmo nível de CO ₂ insuflação enquanto beneficia de melhores condições cirúrgicas, ou diminuindo a pressão a insuflação para reduzir o risco de complicações cirúrgicas. Vários estudos têm mostrado o efeito positivo de reduzir a pressão de trabalho ^5,6,7. Um sintoma que muitas vezes é visto após histerectomias laparoscópicas é dor no ombro, que muitas vezes se afirma como um grande problema ea questão mais importante quando se fala ao paciente em acompanhamento ^8.

Laproscopic miomectomia ou histerectomia geralmente é recomendada quando os métodos mais conservadores não conseguem controlar os sintomas causados ​​por miomas uterinos. Em nossa instituição, estes procedimentos sãorealizado a uma pressão de insuflação ₂ de 12 mm de Hg de CO. Há dois ginecologistas altamente experientes realizando todos os casos ginecológicos. Todos os nossos casos são anestesiados com propofol e remifentanil e intubação é muitas vezes facilitada com uma dose baixa de rocurônio (15 mg).

A partir do nosso trabalho clínico diário, identificamos dor no ombro como um dos efeitos colaterais mais preocupantes após histerectomias laparoscópicas, que é apoiado pela literatura ^8. Estudos têm demonstrado que a redução da pressão intra-abdominal, também pode reduzir a dor no ombro. Em um esforço para reduzir a pressão de insuflação de CO _2, uma das nossas preocupações anteriores foi, se o campo cirúrgico e visibilidade durante o procedimento seria comprometida. Tentando determinar a visão durante o procedimento, montamos um método para comparar o espaço de trabalho intra-abdominal. No entanto, pode ser muito difícil de controlar o volume intra-abdominal exacta dentro de um paciente durante surGery. Num estudo belga, a relação volume de pressão tem sido descrita, mas os autores do estudo concluíram que existem grandes variações inter-individuais ^9. A fim de obter uma indicação mais fiável do espaço intra-abdominal, usamos a distância do promontório para a pele como a métrica.

Protocol

1. Apresentação do caso

1. O paciente está configurado para uma visita na clínica ginecológica, muitas vezes devido à ocorrência de distúrbios hemorrágicos. Um exame físico será executada.
   1. Se for considerado adequado, o paciente está agendado para uma histerectomia. A documentação é preparada, e o paciente recebe a medicação prévia para o dia da cirurgia.
   2. Pacientes com 60 anos ou mais deve primeiro enviar amostras de sangue e monitorada por eletrocardiograma (ou ECG) antes do procedimento.
2. No dia da cirurgia, o paciente não é permitido consumir nada pela boca durante seis horas antes da admissão.
   1. Uma exceção é feita para bebidas claras doce sem polpa, que são permitidas até duas horas antes da admissão.
   2. O paciente toma a medicação pré-anestésica (t.Paracetemol 1 g + 300 mg + t.Etodolac t.Dexamethason 8 mg), com a última bebida.
3. O paciente é admitido aplicativo. uma hora antes dada hora marcada da cirurgia.
   1. A enfermeira da ala primeiro prepara o paciente para a cirurgia.
   2. O anestesiologista examina o paciente e prepara os documentos para a anestesia.
4. Quando a sala de operação é preparada ea equipe está pronta, o ginecologista transporta o paciente para a sala de cirurgia.
   1. O paciente deita-se na mesa de operação e é coberto com um cobertor cirúrgico.
   2. Uma linha IV é colocada no lado esquerdo e 1.000 ml de solução salina é iniciado. O equipamento de monitorização está conectado.
   3. A anestesia é induzida com propofol e remifentanil até perda de consciência (LOC) ocorre, e mantido usando TOF.
   4. Para facilitar a intubação, uma pequena dose de rocurónio (15 mg) é administrado.
   5. Laringoscopia direta é realizada. Se for difícil de visualizar a corda vocal, o McGrath videolaryngoscop é usado. Intubação é realizado posteriormente.
5. Insuflaçãodo abdómen é iniciada a 12 mm de Hg de CO _2.
   1. As portas estão colocados.
   2. O processo é iniciado.
   3. Os cirurgiões dizem quando Train Of relação Quatro (TOF) é> 90%, o que corresponde ao bloqueio neuromuscular é desmamados.
   4. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
   5. A pinça é colocada na mesa cirúrgica. Com a fita de medida, a distância entre a extremidade da pinça e do gargalo da pinça (pelo dedo do cirurgião) é marcado, e, em seguida, calculada a distância é medida em centímetros.
6. A pressão de insuflação de CO ₂ é reduzido a 8 mm Hg.
   1. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
   2. A pinça é colocada na mesa. Com a fita métrica a distância marcada é interpretado centímetros.
2 A pressão de insuflação é ajustada a 12 mm Hg.
1. Bloqueio neuromuscular profundo é aplicado a um pós Tetânica Contagem (PTC) <2.
2. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
3. A pinça é colocada na mesa. Com a fita métrica a distância marcada é medida para centímetros.
7. A pressão de insuflação ₂ CO é reduzido a 8 mm Hg.
   1. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
   2. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
8. O procedimento é finalizado.
   1. Infusões de propofol e remifentanil são terminadas.
   2. O paciente está acordado e se mudou para sua cama.
   3. O paciente é transferido para a sala de recuperação.

Representative Results

Este estudo piloto de 15 pacientes foi realizada para avaliar o impacto do bloqueio neuromuscular profundo durante a cirurgia laparoscópica.

O método ilustrado aqui foi utilizada para obter medições do espaço intra-abdominal em pacientes submetidas a histerectomia laparoscópica (Figura 1). Em cada paciente, as medições do espaço intra-abdominal foram levados sob as seguintes condições: 12 mm Hg de pressão sem bloqueio neuromuscular profundo, 12 mmHg com o bloqueio, a 8 mmHg, sem bloqueio e 8 mm Hg com bloqueio.

Em ambos a 12 mm de Hg e de 8 mm de Hg, o bloqueio neuromuscular aumentou significativamente o espaço intra-abdominal (Figura 2; teste de Wilcoxon, p <0,001, W = 0 e 1, respectivamente). De fato, a distância de trabalho intra-abdominal medido em 8 mm Hg com bloqueio neuromuscular profundo era comparável a 12 mm Hg, sem bloqueio (p> 0,2, W = 54,5).

Taqui houve correlações detectadas entre os dados demográficos do paciente e as diferenças no espaço intra-abdominal com / sem bloqueio neuromuscular (Figura 3; R2 <0,1 para todos os critérios demográficos relatado). Assim, as diferenças de idade dos pacientes, o IMC, altura ou peso não pode explicar as diferenças de volume observados neste estudo.

Figura 1. O espaço de trabalho intra-abdominal durante a cirurgia laparoscópica, é medida, usando a pinça, como a distância entre o promontório à superfície da pele no umbigo.

Figura 2. Medições do espaço intra-abdominal, a 12 mm de Hg e de 8 mm de Hg foram levados para 15 pacientes. As medições foram repetidas na presença ou ausência de bloqueio neuromuscular para cada paciente. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0,2, W = 54,5.

Figura 3. A correlação entre os dados do paciente e do espaço intra-abdominal. A diferença no espaço intra-abdominal entre o bloco e as condições de não-bloqueio foi comparado com os dados demográficos do paciente em idade (A), o IMC (B), a altura (C), eo peso (D). Nenhuma correlação significativa foi detectada (valores de R2 mostrados em cada parcela). Legenda em 3A aplica-se a AD. Clique aqui para ver a figura maior .

Discussion

Directamente calcular o volume de trabalho disponível para cirurgia Laproscopic é difícil, mas a relação entre a pressão de insuflação de CO ₂ do volume abdominal e é mais fácil de medir ^9. Apresentamos aqui um método para utilizar a pinça cirúrgica para estimar o espaço dentro do abdómen durante a insuflação, como uma alternativa ao método de gravar o volume de CO ₂ insuflado. Estas medições demonstraram que é possível manter um volume constante durante a descida da pressão de insuflação e induzir um bloqueio neuromuscular profundo.

Uma limitação é óbvio que esta técnica mede directamente distância 2D, em vez de volume 3D. No entanto, uma vez que a distância é medida com o mesmo instrumento cirúrgico usado para realizar o procedimento, tal medição de distância linear particular tem relevância directa para o espaço de trabalho disponível para o cirurgião.

ENT "> problemas durante e após a cirurgia laparoscópica são geralmente devido a pneumoperitônio induzida por insuflação de CO _2, fazendo as pressões de insuflação inferiores desejável ^5-8,10. Ao mesmo tempo, o espaço de trabalho pode fazer a dissecção restrita laparoscópica difíceis passos e resulta em mais operando tempo, aumentando potencialmente o risco de complicações ^12,13. Consequentemente, a utilização de bloqueio neuromuscular, para permitir uma maior área de trabalho com baixa pressão de insuflação pode tratar simultaneamente dois do grande fonte de preocupação para os procedimentos laparoscópicos.

O bloqueio neuromuscular residual aumenta o risco de algumas complicações pós-operatórias, incluindo o tempo prolongado para sair da anestesia ^4, paralisia residual ^{4, 11} e respiratórias e complicações pulmonares ^2. O desenvolvimento de agentes de bloqueio com maior especificidade, a reversibilidade, cinéticas mais rápidas e pode reduzir ou mesmo eliminate muitas dessas preocupações ^1. Estudos futuros serão realizados para mostrar se diminuir a pressão de insuflação levará a uma redução nos escores de dor e fadiga após laproscopic miomectomia ou histerectomia, embora estudos anteriores de outros procedimentos Laproscopic sugerem fortemente que este será o caso ^8. A investigação detalhada do impacto do bloqueio neuromuscular em analgesia pós-operatória também vai ajudar a esclarecer se a si bloqueio neuromuscular está afetando a eficácia do tratamento da dor e do curso de recuperação pós-operatória.