Summary
Contínua de 12 derivações monitorização eletrocardiográfica (ECG) pode identificar isquemia miocárdica transitória, mesmo quando assintomáticos, entre os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Neste artigo vamos descrever nosso método para iniciar a monitorização do paciente utilizando um dispositivo de Holter, o download dos dados de ECG para análise off-line, e como utilizar o software do ECG para identificar isquemia transitória.
Abstract
Cada ano, cerca de 785.000 americanos terão um novo ataque coronária, ou síndrome coronariana aguda (SCA). A fisiopatologia do ACS envolve a ruptura de uma placa aterosclerótica, portanto, o tratamento destina-se a estabilização da placa, a fim de evitar a morte celular. No entanto, há um debate considerável entre os médicos, sobre qual caminho é o melhor tratamento: invasiva precoce com intervenção coronária percutânea (ICP / stent), quando indicado ou uma abordagem conservadora (ou seja, a medicação só com PCI / stent se os sintomas recorrentes ocorrer).
Existem três tipos de ACS: elevação do ST infarto do miocárdio (IAM), sem elevação de ST MI (NSTEMI) e angina instável (AI). Entre os três tipos, NSTEMI / UA é quase quatro vezes mais comum que STEMI. As decisões de tratamento para NSTEMI / UA são amplamente baseado em sintomas e eletrocardiograma de repouso ou exercício (ECG). No entanto, por causa da natureza dinâmica e imprevisível da atherosclerotic placa, esses métodos muitas vezes sob detectar isquemia miocárdica, porque os sintomas não são confiáveis, e / ou monitorização ECG contínua não foi utilizado.
Contínua 12 derivações do ECG, que é barato e não-invasiva, pode identificar episódios transitórios de isquemia do miocárdio, um precursor de MI, mesmo quando assintomáticos. No entanto, contínua 12 derivações do ECG não é uma prática hospitalar habitual, mas sim, apenas dois cabos normalmente são monitorados. As informações obtidas com 12 derivações do ECG pode fornecer informações úteis para decidir o melhor tratamento ACS.
Propósito. Portanto, usando 12 derivações do ECG, o Estudo COMPARE (electro C ardiographic evaluati O n de isquemia M ia com P aring inv Um sive para pha R farmacológicas tr E tamento) foi desenhado para avaliar a freqüência e conseqüências clínicas de transienteisquemia miocárdica, em pacientes com NSTEMI / UA tratados com PCI invasiva precoce / stent ou os que são geridos de forma conservadora (medicamentos ou PCI / stent seguintes sintomas recorrentes). O objetivo deste artigo é descrever a metodologia utilizada no estudo de comparação.
Método. Permissão para prosseguir com este estudo foi obtida a partir do Conselho de Revisão Institucional do hospital e da universidade. Enfermeiras da pesquisa identificar pacientes hospitalizados do departamento de emergência e unidade de telemetria com suspeita de SCA. Uma vez consentido, uma 12-ECG Holter é aplicado, e permanece no local durante a estadia do paciente no hospital inteiro. Os pacientes também são mantidas no sistema de monitorização de rotina de acordo com o protocolo de cabeceira ECG hospital. Análise off-line ECG é feito usando software sofisticado e supervisão humana cuidado.
Introduction
De acordo com as estatísticas mais recentes da American Heart Association, a doença arterial coronariana (DAC) foi estimada para ser responsável por 1,2 milhões de hospitalização e foi a condição mais caro médica tratada. 1 Mais da metade do tempo de internação para CAD estavam entre os pacientes que também recebeu intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), durante a sua estadia. Por causa da prevalência de DAC, os médicos que trabalham em hospitais é provável encontrar esses pacientes freqüentemente. O objetivo deste artigo é descrever a aplicação de ECG e metodologia de análise utilizados no estudo COMPARE (electro C ardiographic evaluati O n de isquemia M ia com P aring sive A inv para pha farmacológicas tr R tamento E; (R21 NR-011202) , que pode ser utilizado por outras pesquisas que exploram este problema clínico.
. t "> A cada ano, cerca de 700.000 americanos terão um novo ataque coronária, ou síndrome coronariana aguda (SCA) 1 A fisiopatologia da ACS envolve ruptura de uma placa aterosclerótica, daí, o tratamento visa a estabilização da placa, a fim de evitar a morte celular . No entanto, há um debate considerável entre os médicos, sobre qual caminho é o melhor tratamento:. invasiva precoce com intervenção coronária percutânea (ICP / stent), quando indicado ou uma abordagem conservadora (ou seja, apenas medicamentos ou PCI / stent se os sintomas recorrentes ocorrer) 2 -5Existem três tipos de ACS:. Elevação do ST infarto do miocárdio (IAM), sem elevação de ST MI (NSTEMI) e angina instável (AI) 6 Entre os três tipos, NSTEMI / UA é quase quatro vezes mais comum que STEMI 7. , 8 decisões de tratamento para NSTEMI / UA são amplamente baseado em sintomas e eletrocardiograma de repouso ou exercício (ECG). No entanto, devido à natu dinâmica e imprevisívelre da placa aterosclerótica, esses métodos muitas vezes sub-detecção de isquemia do miocárdio, porque os sintomas não são confiáveis, e / ou monitorização ECG contínua não foi utilizado.
As manifestações de NSTEMI / UA podem incluir (1) sintomas (peito, braço, mandíbula ou dor de garganta, sudorese, náuseas), (2) a liberação de biomarcadores cardíacos no caso de NSTEMI (troponina I, troponina T, ou creatnine quinase MB) e (3) eletrocardiograma (ECG) mudanças (intermitente ST inversão de elevação / depressão, ou da onda T). Embora os sintomas podem ocorrer em ACS, é bem documentado que episódios transitórios de isquemia ECG detectados são clinicamente silenciosos em mais de 70% dos pacientes. 9-12 importante, muitos estudos encontraram que os pacientes com ECG-isquemia detectada, em comparação com pacientes sem tais eventos, estavam em maior risco de desfechos desfavoráveis, tanto no curto prazo 11-13 e longo prazo. 14-16 Por isso, os sintomas são um indicador fiável de isquemia em NSTEMI / UA, que éproblemático já que as decisões de tratamento para uma estratégia invasiva precoce ou estratégia medicação inicial são muitas vezes impulsionado por sintomas do paciente. 2-5 Além disso, os biomarcadores identificar NSTEMI / UA pacientes muito tarde porque a sua presença no soro indica que a morte celular já ocorreu.
Alterações eletrocardiográficas de isquemia ocorre dentro de segundos de diminuição do fluxo sanguíneo coronário 10,17 A parte do complexo de ECG que se altera durante a isquemia aguda é a do segmento ST, o que é medido em um dos três pontos,. (1) J-ponto, (2) o ponto J, mais 60 milissegundos (ms), ou, (3) J-ponto mais 80 (ms) (Figura 1).
O ECG de 12 derivações tem vantagens importantes relativamente a ambos os sintomas e na identificação de biomarcadores em MI que é não invasivo, de baixo custo, e se manteve continuamente pode identificar isquemia transitória, mesmo quando é clinicamente silenciosa. Enquanto 12 derivações do ECG é ideal porque multiple áreas do coração são avaliados, prática hospitalar típico incorpora monitoramento com apenas dois cabos de ECG. O ECG dois leva mais comumente monitorada por enfermeiros no ambiente hospitalar são V1 e II. 18 Infelizmente, estas duas ligações não são sensíveis para a detecção de isquemia transitória em muitos pacientes com SCA. 10,19 Portanto isquemia, que ocorre fora desses dois terminais monitorados fará falta.
Usando 12 derivações do ECG o Estudo COMPARE foi concebido para avaliar a freqüência e conseqüências clínicas da isquemia miocárdica transitória, em doentes com NSTEMI / UA tratados com invasiva precoce PCI / stent em comparação com aqueles tratados com uma abordagem conservadora inicial, que inclui medicamentos sozinho , com a transição para PCI / stent seguintes sintomas recorrentes. No nosso estudo, contínuo de 12 derivações ECG Holter gravador é usado para capturar a isquemia. O objetivo deste estudo descritivo é avaliar a freqüência e conseqüências clínicas de transisquemia miocárdica ient, em pacientes com NSTEMI / UA tratados com PCI invasiva precoce / stent ou os que são geridos de forma conservadora (medicamentos ou PCI / stent seguintes sintomas recorrentes).
Desafios metodológicos
Enquanto assistida por computador software do segmento ST funciona bem para a detecção de isquemia transitória, análise precisa requer cuidado, supervisão especialista humano. Fatores importantes a considerar na análise incluem (1) artefato, (2) a coerência ea colocação do eletrodo, precisão (3) mudanças de posição do corpo, os efeitos (4) de drogas, e (5) alterações de formas súbitas. 20 cada um desses fatores será discutido abaixo.
Artefato: Porque clinicamente significativas alterações do segmento ST são tão pequenas quanto 100 microvolts (uma pequena caixa no papel ECG), sinal ruidoso de artefato muscular pode prejudicar significativamente a análise. A maioria dos artefatos são relacionados com a preparação da pele imprópria. 21 O problema can ser facilmente resolvidos com a preparação para a pele cuidadosa do torso do paciente no início da monitorização e conforme necessário durante todo o período de monitorização. 21-23 Preparação da pele deve incluir a remoção do cabelo nos locais de eléctrodos, a remoção do óleo da pele vigoroso / detritos, e uso de uma compressa de álcool de preparação e / ou uma toalhinha 23,24.
Consistência e precisão da colocação de eléctrodos:. Falsos positivos alterações do segmento ST pode ocorrer quando os eletrodos são movidos ou removidos durante o monitoramento 20 Isso pode ser gerenciado através da marcação de cada local do eletrodo com tinta indelével no início do monitoramento para garantir que os eletrodos são reaplicadas ao localização correcta, se caem ou são removidos por procedimentos (por exemplo, ecocardiograma, raios-X) 25. Recomendamos uma avaliação do torso do paciente, pelo menos, a cada 4 h para assegurar a eléctrodos cutâneos são sobre o peito.
Corpo muda de posição: Studies usando monitoramento contínuo do segmento ST mostraram que alguns pacientes podem apresentar QRS concomitante e alterações do segmento ST de amplitude durante as mudanças de posição do corpo (ou seja, da esquerda ou do lado direito mentindo), que podem ser confundidos com isquemia miocárdica 26,27. Nossa equipe de pesquisa descobriu que mudanças de posição do corpo foram a causa mais comum de falsos positivos do segmento ST alarmes. 20 Usando ecocardiografia, Feldman e colaboradores 28 encontraram que quando os pacientes passaram de uma posição supina para a lateral esquerda, posição deitada, o ventrículo esquerdo aproximou-se da parede torácica lateral. Isto teve um efeito directo sobre a distância entre o ventrículo esquerdo a partir dos eléctrodos de tórax e resultou em um aumento da amplitude da onda R do ECG leva sobre esse território do miocárdio. Essas alterações foram confirmadas por outros. 26,27 Em geral, as alterações posicionais ECG são suspeitos quando onda ECG amplitudes aumentar com concomitantes alterações do segmento ST. Uma estratégia útil épara obter «ECGs modelo de posição com os pacientes assumindo supino, de esquerda e do lado direito posições deitado quando a vigilância é iniciada, para posterior comparação durante a análise.
Efeitos farmacológicos: Mesmo em doses terapêuticas drogas podem afetar ondas de ECG. Drogas que alteram o segmento ST são particularmente importantes, uma vez que levam a um diagnóstico de isquemia miocárdica. 29 Essas drogas incluem digitálicos, antiarrítmicos, e fenotiazinas. O "efeito de digitalis" é utilizado para descrever as características alterações no segmento ST e onda T, que podem ocorrer com este fármaco, incluindo "côncavo" depressão do segmento ST, a onda T achatado e curto intervalo QTc. 30 Outras drogas, tais como os anti-arrítmicos (ex., quinidina, sotalol e amiodarona) 30 e fenotiazina, usado para tratar a esquizofrenia / psicótico transtornos, aumentar o intervalo QTc, e diminuir a amplitude da onda T 31.
Nevertheless, os pacientes que tomam estes medicamentos podem ser monitorados para agudos alterações do segmento ST que podem indicar isquemia miocárdica aguda. As anormalidades iniciais observados com as drogas são crônicas, daí qualquer desvio do segmento ST (depressão ou elevação), que ocorre a partir de base do paciente nível do segmento ST deve ser avaliada para isquemia aguda.
Mudanças bruscas de onda: condições transitórias, como arritmias, bloqueio de ramo direito ou esquerdo pacote (BBB), e batidas ventriculares intermitentes ritmo, pode distorcer o segmento ST e levar a um diagnóstico falso-positivo isquemia 20.
Em resumo, a monitorização contínua do segmento ST é uma excelente ferramenta para a identificação de isquemia miocárdica transitória em pacientes com suspeita de SCA. No entanto, este método requer que a aplicação cuidadosa de eléctrodos e conduz os fios é executada no início e ao longo de monitorização. Este método também requer uma supervisão cuidadosa em humanospara eliminar falsos positivos alterações do segmento ST.
Passo-a-Passo Metodologia
No estudo COMPARE, um gravador de Holter digital é usada (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), que regista os potenciais eléctricos amostrados a intervalos de 4 mseg, durante um período de 10 seg para identificar um batimento mediana. Todas as 12 derivações (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) estão simultaneamente adquiridos com uma taxa de amostragem digital de 1.000 amostras por segundo por canal que é armazenado num cartão de memória flash compacto. Além disso, as características + H12 eléctrodo de medição de impedância para garantir uma preparação apropriada da pele antes de se iniciar a gravação de Holter. A tela indica se um ECG tornou-se isolada e também fornece um relógio interno para gravação de eventos diários. Os dados do monitor Holter flashcard é então transferido para o H-Scribe, um off-line Sistema de Análise de Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). O software permite a análise de registro de ECG contínuomentos para determinar a qualidade do sinal, a presença de arritmias e isquemia.
Assistentes de pesquisa com experiência de trabalho com a população doente cardíaco coletar os dados de ECG de Holter. A sessão de treino, no início do estudo, foi programado para assegurar a qualidade e a consistência do protocolo de estudo. Uma sessão de treinamento que abrange o processo de monitorização de ECG, incluindo como aplicar ECG equipamentos de monitoramento, iniciar / manter ECG, monitorização e download de dados de ECG de Holter para o computador pesquisa foi feita. Manifestações de retorno foram realizadas e confiabilidade inter-avaliadores é feito ao longo do estudo por acaso avaliar 10% dos indivíduos atualmente matriculados. Bi-semanais reuniões da equipe de pesquisa assegurar que as metas de recrutamento estão sendo cumpridos, os desafios são discutidos, e os resultados dos testes de confiabilidade entre avaliadores podem ser compartilhados.
A metodologia de pesquisa utilizada no estudo COMPARE tem dois passos importantes; preparação do paciente e off-line análise do ECG. Ambos estes métodos irão ser explicados de uma maneira passo-a-passo na secção subsequente.
Protocol
1. Preparação do paciente
- Obtenção do consentimento informado.
- Identificar marcas de terra no peito para a colocação de chumbo precisa. A fim de minimizar o ruído e ECG artefacto a configuração do eléctrodo de Mason-Likar é usado no qual eléctrodos de chumbo membros sejam colocados no torso do que as extremidades distais (Figura 2) 23.
- Prep a pele do tronco com almofadas de preparação do álcool e secar rapidamente, com compressas de gaze para garantir o contacto óptimo do eléctrodo da pele.
- Se necessário, corte de cabelo no peito nos locais tronco específicas a fim de fazer contato adequado com o eletrodo pele. Execute esta etapa com cuidado como muitos desta população de pacientes recebem terapia anticoagulante e, portanto, são propensos a hemorragia.
- Use tinta indelével, se possível, para marcar os locais de eléctrodos cutâneos de assegurar eléctrodos são retornados para a localização correcta no caso de elas caem ou são removidos por procedimentos (ie, echocardiograms, radiografia de tórax, etc.)
- Nas mulheres, V3 eléctrodo deverá ser colocada na parte superior do tecido da mama e eléctrodos V4 e V5 deve ser colocado imediatamente abaixo da mama pendular, de modo que o peito encontra-se na parte superior do eléctrodo, a fim de assegurar o posicionamento preciso e evitar artefactos.
- Controlo duplo é utilizado no presente estudo, o monitor de cabeceira do hospital e o gravador de Holter pesquisa. Assim, dois eléctrodos de ECG de pele são aplicadas ao torso.
- Conectar cabos de ECG para os eléctrodos da pele antes da colocação dos eléctrodos no peito do paciente para evitar a desnecessária pressão sobre os eléctrodos cutâneos chest.Radiolucent são aplicados a fim de evitar a remoção por procedimentos radiográficos.
- Digite o número do paciente identificação única de pesquisa (de-identificado) no aparelho Holter ECG e iniciar o monitoramento.
- Coloque o gravador de Holter em uma bolsa de monitor, e local por meio de uma corda ao redor do pescoço ou colocar no bolso do vestido.
- Obter posicional ECGs para uso durante a análise off-line dos dados de ECG. As três posições a serem incluídos são: 1) supino, 2) do lado direito, e 3) do lado esquerdo mentindo.
- Avaliar o doente, pelo menos, a cada 2 horas, quando a equipe de pesquisa está presente no hospital e no fim do turno diurno para assegurar o controlo é mantida durante a noite. A educação da equipe de enfermeiros e pessoal auxiliar (ou seja, raios-X, ecocardiograma, cateterismo e técnicos) é feito para garantir eletrodos de pele são substituídos se retirado para um procedimento. Um diagrama de torso com a colocação do eletrodo correto é deixado à beira do leito como um recurso para que a equipe pode substituir os eletrodos de pele, se necessário, bem como eletrodos de pele extra.
- Se o paciente vai para o laboratório de cateterização cardíaca, conectar os cabos radiolúcidas aos eletrodos da pele de modo que a monitorização do ECG pode ser mantida durante o procedimento de cateterização para garantir um acompanhamento contínuo.
- Quando a monitorização estiver concluída, o equipamento élimpo com toalhetes antimicrobianos.
2. ECG Procedimento de análise
- Na conclusão de monitoramento (pode variar de duração), coloque o flashcard compacto da Holter ECG gravador para o leitor flashcard de H-Scribe computador de pesquisa.
- Preparar os dados para análise por identificação e rotulagem de cada complexo QRS como ventricular, normal, supraventricular ou artefato com o software de análise de H-Scribe arritmia.
- A avaliação inicial dos dados de ECG é feito sem o conhecimento dos dados clínicos, para minimizar o viés.
- O software H-Scribe é programado para identificar isquemia miocárdica transitória utilizando a definição padrão,. Desvio ST (elevação ou depressão) ≥ 100 microvolts em ≥ 2 ECG de chumbo (s) com a duração de 60 segundos ≥ 32 Neste estudo, o desvio do segmento ST é medidos a 60 ms passado, o J-ponto.
- Alterações do segmento ST que satisfazem estes critérios são identificadas e rotuladas com o H-Scribe e indicado no analresumo Ysis. Supervisão humana para verificar se a isquemia está presente deve ser feito para qualquer evento gerado por computador, a fim de garantir falsos positivos alterações do segmento ST são identificadas corretamente. Este processo será descrito a seguir.
- Do segmento ST tendências são avaliadas para alterações sugestivas de isquemia aguda um método eficiente de avaliar horas de ECG adquiridos continuamente dados (Figura 3).
- A fim de identificar a isquemia miocárdica verdade, qualquer tendência sugestiva de isquemia aguda é avaliada através da obtenção de três ECGs:
- ECG de base antes das alterações do segmento ST, identificados como "pré-evento ECG '
- Um ECG durante o ponto máximo de ST desvio segmento, identificado como 'max evento ECG'
- Um ECG quando o desvio do segmento ST foi completamente resolvido, identificado como "pós-evento ECG '
- Avaliar cada uma das três ECGs para assegurar que as alterações do segmento ST não são devidos a alterações falsos positivos (por exemplo, ventr aceleradoicular ritmo, ritmo ritmo ventricular intermitente, bloqueio de ramo intermitente pacote, ou mudanças de posição do corpo). 20
- Os dados em falta de ECG, dados de qualidade insuficiente e alterações falso-positivos ST são excluídas da análise. Estes problemas serão minimizados utilizando várias estratégias. Estes incluem (1) a utilização de eléctrodos radiolúcidas ECG, eliminando a necessidade de remover os eletrodos para raios-X, (2) preparação de pele de alta qualidade por enfermeiras de investigação realizadas no início do monitoramento, (3) o arredondamento horas a cada 2 pacientes em todo o dia, e (4) a disponibilidade por telefone para responder a dúvidas ou preocupações da enfermagem e equipe médica. Além disso, a equipe de pesquisa se comunica com enfermagem e equipe médica em uma base regular.
- Depois que os dados de ECG é analisado prontuário do paciente é usado para identificar as datas / horários de tratamentos, medicamentos e sintomas durante o período de monitoramento.
- Verificação da análise do ECG é assegurada por ter um segundoperito analisar os dados de ECG, utilizando a mesma metodologia descrita acima, em uma proporção designada da amostra. Nossa equipe faz isso para 20% dos pacientes inscritos.
- Para fins de pesquisa, arquivo de dados de ECG-identificados em um disco rígido externo e / ou numa unidade de rede para garantir que os dados são guardados de forma adequada.
Representative Results
A análise inicial dos dados de ECG inclui uma avaliação das tendências do segmento ST em cada um dos 11 condutores que utilizam o software H-Scribe. De nota, aVR não é exibido na tendência, porque isso é uma vantagem invertida e não é considerado útil para a análise de tendência, no entanto, essa liderança é visível na impressão de ECG de 12 derivações. Este método é uma avaliação fácil e rápida para avaliar horas de dados de ECG para a presença de isquemia transiente possível miocárdio. Uma mudança na tendência do segmento ST requer uma análise mais aprofundada das impressa ECG de 12 derivações, antes, durante e depois da mudança de tendência e será explicado abaixo.
. Figura 1 O painel A mostra um normal do segmento ST, o qual é estável em relação ao segmento PR; showsST B elevação do segmento, tipicamente indicando oclusão coronária total;e C mostra depressão do segmento ST, normalmente indicando oclusão coronária parcial. Desvio do segmento ST pode ser medida no ponto J, J-point + 60 ms, ou do ponto J + 80 ms. (Fonte: Pelter, M. & Carey, M. em AACN Manual de Procedimentos para Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, com permissão).
Figura 2. Torso ilustra locais de chumbo utilizadas para a configuração do eléctrodo de Mason-Likar. Braço direito (AD) fossa infraclavicular perto do ombro direito; Braço Esquerdo (LA) fossa infraclavicular perto do ombro esquerdo; perna direita (RL) inferior do abdome, logo abaixo do umbigo; perna esquerda (LL) abdômen inferior esquerdo abaixo do umbigo; V1 quarto espaço intercostal direito da pensionista esternal; espaço quarto V2 intercostal esquerda da fronteira esternal; forma V3 Mid entre V2 e V4; V4 5 intercostal linha hemiclavicular espaço; V5 Reta da linha axilar V4 anterior; V6 linha reta desde axilar média V4. (Fonte: Pelter, M. & Carey, M. em AACN Manual de Procedimentos para Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, com permissão).
Figura 3. Ilustra um 'normal', ou não-isquêmica tendência do segmento ST em um paciente com 23 ½ horas do segmento ST-monitoramento. No eixo Y, são as 11 derivações, com V1 mostrado na parte superior e conduzir III, na parte inferior. A 0,0 no eixo dos Y indica a normal ou isoeléctrico do segmento ST. O eixo X apresenta um período de tempo de 24 h. Neste exemplo, a monitorização ECG foi iniciado pouco antes de 0900 e terminou em 0800, na manhã seguinte. Os segmentos ST-neste paciente permanecer na0.0 pontos ao longo do período de acompanhamento (linha a cheio), o que indica que não havia desvios do segmento ST indicativos de isquemia miocárdica transitória. Um ECG de 12 derivações podem ser obtidas a partir de qualquer ponto no tempo, durante o período de monitorização simplesmente seleccionando um tempo específico e impressão do ECG. É possível salvar qualquer ECG (s) em formato de relatório para o arquivo de documentação de pesquisa. Clique aqui para ver maior figura .
Figura 4. Neste exemplo, um evento de elevação transitória do segmento ST é ilustrado. A monitorização é iniciado imediatamente antes de 1200 e é mantido de forma contínua até 1000 no dia seguinte (eixo X). Em 1230, menos do que 1 hora após a monitorização foi iniciado, segmento ST elevatina é visto nas derivações II, aVF e III (ver fundo três do segmento ST tendências). 4A, 4B e 4C são impressos de 12 derivações de ECG pré-evento, durante máximas alterações do segmento ST, e pós-evento e mostrar abrupta elevação do segmento ST na derivação II, aVF e III sugestivos de oclusão coronária completa, que desaparece após a 1 hora. De notar que este paciente era assintomático e as alterações do segmento ST não foram detectados pela equipe do hospital. A tendência do segmento ST também mostra duas pequenas adicionais, mas breve alterações do segmento ST nestas derivações mesmos em 1500 e antes de 1800. Como essas alterações do segmento ST não exceder o limiar de 100 microvolt necessário para um evento ST não foram contados como eventos isquémicos transitórios. Na manhã seguinte, em 0800 esses pacientes foi levado para o laboratório de cateterização cardíaca com base em seus sintomas e troponina (2,5 mg / L). A lesão de 90% foi encontrada na artéria coronária direita e um stent foi colocado. A elevação do segmento ST, no final do período de acompanhamento occurred durante o processo de intervenção coronária percutânea, incluindo a colocação de stent e resolvidos após o procedimento. 4A. Pré-evento evento isquêmico transitório ECG. 4B. elevação do ST máxima no evento isquêmico. Nota elevação do segmento ST de 200 microvolts em derivações II, III e aVF. 4C. ECG de 12 derivações após o evento isquêmico. Note que elevação do segmento ST foi resolvido nas derivações II, III e aVF (setas). Clique aqui para ver maior figura .
Figura 5 A figura ilustra dois problemas que podem ocorrer durante o Holter, interrupção do monitoramento contínuo devido a,. (1) destacados cabos ou pele eletrônodes, e (2) de artefatos de movimento. Em ambos os casos, os dados do ECG não está disponível para a análise. Pouco antes de 1400, a tendência do segmento ST desaparece em todos os condutores, quando o eléctrodo de perna direita (eléctrodo de terra) tornou-se separado. Quando o fio foi substituído em 1600 monitoramento retomada. Infelizmente, este mesmo problema ocorre apenas depois de 0100 e continuou até o fim da gravação. para ver figura maior .
Também ilustrado nesta figura quando o monitoramento retoma pouco antes de 1600 é uma mudança abrupta no ST-tendência. Um padrão semelhante de alterações irregulares do segmento ST de tendência são vistas em cerca de 1200, e 1830-2000. 5A mostra artefactos como as fontes das mudanças do segmento ST, e também foi a fonte das mudanças de tendência outros irregulares. Em mudanças gerais, abrupta e ou errático da tendência do segmento ST geralmente indicam artefato de movimentoe ou mudanças de posição do corpo, em vez de isquemia miocárdica. No entanto, a partir de ECG antes, durante e depois da mudança do segmento ST tendência devem ser impressos e cuidadosamente avaliados para possível isquemia.
Figura 6. Esta tendência do segmento ST mostrar falsos positivos alterações do segmento ST devido a pacer ventricular intermitente. Pouco antes de 0100 as alterações do segmento ST de tendência mostrando elevação do segmento ST em V3 chumbo, V4, V5, II, III e aVF. 6A é um eletrocardiograma de 12 derivações obtido 00:51:02 pouco antes da mudança de tendência. De nota, são pontos marcapasso atrial visível nos últimos quatro batidas da fita de ritmo de 10 segundos na derivação II (ver parte inferior da figura). Nota depressão do segmento ST em derivações II, III, aVF, V5 e V6 provavelmente devido às digitalis droga, que este paciente estava a tomar. Estesalterações são crônicas e estavam presentes durante todo o período de monitoramento. 6B mostra um ECG obtido em 01:20:39 onde a estimulação ventricular está presente, a estimulação auricular é visível também. O resultado de estimulação ventricular é uma alteração do segmento ST de predominantemente negativos para predominantemente positiva nas derivações V3, V4, V5, II, aVF, resultando na elevação do segmento ST. No entanto, essas mudanças não são devido a isquemia, mas sim despolarização anormal e repolarização ventricular associada com pacer. Clique aqui para ver maior figura .
Discussion
Neste artigo uma metodologia de pesquisa usando holter que a captura contínua de 12 gravações de ECG é descrito. Enquanto assistida por computador software do segmento ST funciona bem para a detecção de isquemia transitória, análise precisa requer cuidado, supervisão especialista humano. Fatores importantes a considerar na análise incluem (1) artefato, (2) a coerência ea colocação do eletrodo, precisão (3) mudanças de posição do corpo, os efeitos (4) de drogas, e (5) alterações de formas súbitas. 20
Em resumo, a monitorização contínua do ECG de 12 derivações, o qual é simultaneamente barata e não-invasiva, pode identificar episódios transitórios de isquemia do miocárdio, um precursor para a MI, mesmo quando assintomáticos. 10,12,33,34 No entanto, 12 derivações do ECG não é uma prática hospitalar habitual, mas sim, apenas dois cabos normalmente são monitorados. As informações obtidas com 12 derivações do ECG pode fornecer informações úteis para decidir sobre o melhor tratamento em pacientes com SCA. No entanto, ensaios clínicos randomizados que avaliam respostas clínico de isquemia são necessários para determinar o valor desta tecnologia para identificação de pacientes de alto risco que poderiam se beneficiar de estratégias mais agressivas de gestão durante a ACS.
Disclosures
Os autores não competindo interesses financeiros a declarar.
Acknowledgments
Este estudo foi financiado por uma doação do Instituto Nacional de Pesquisa em Enfermagem R21 NR-011202 (MMP); R21 NR-009716 (MGC).
Os autores gostariam de agradecer a Debbie Ganchan, RN, BSN para sua coleção de dados cuidadosa e ponderada. Gostaríamos também de agradecer Hospital de Santa Maria, bem como os enfermeiros e médicos do hospital que generosamente ofereceram a sua ajuda com o estudo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
